anemia del pretermino

Anemia del PretérminoAnemia del PretérminoDr. Marco Rivera Meza Dr. Marco Rivera Meza

Medico PediatraMedico Pediatra

Hospital Berta Calderón RoqueHospital Berta Calderón Roque

Managua NicaraguaManagua Nicaragua

Anemia del PretérminoAnemia del Pretérmino

Alteración caracterizada por disminución Alteración caracterizada por disminución

anormal de la masa de glóbulos rojos que se anormal de la masa de glóbulos rojos que se

mide como concentración de hemoglobina mide como concentración de hemoglobina

(Hb).(Hb).


Los valores de Hb y Hto que se reportan hacia Los valores de Hb y Hto que se reportan hacia el 1er año de vida extrauterina,se ven el 1er año de vida extrauterina,se ven modificados por factores:modificados por factores:

AmbientalesAmbientales IndividualesIndividuales AlimentariosAlimentarios


Presentacion de acuerdo a la edad:Presentacion de acuerdo a la edad: Anemia neonatalAnemia neonatal Anemia del pretérminoAnemia del pretérmino Anemia temprana del lactanteAnemia temprana del lactante Anemia tardía del lactanteAnemia tardía del lactante


Recién Nacido de términoRecién Nacido de término Al nacer, Hb en sangre Al nacer, Hb en sangre

de cordón de cordón ± 16.9 ±1.6 g/± 16.9 ±1.6 g/dl.dl.

Anemia fisiológica 9.5 – Anemia fisiológica 9.5 – 11 g/dl, de las 8 – 12 11 g/dl, de las 8 – 12 semanas.semanas.

Estimulación de la Estimulación de la eritropoyetina eritropoyetina prácticamente ausenteprácticamente ausente

Recién Nacido Recién Nacido PretérminoPretérmino

Al nacer, Hb en sangre Al nacer, Hb en sangre de cordón 15.9 de cordón 15.9 ±2.4 g/dl.±2.4 g/dl.

Anemia fisiológica el Anemia fisiológica el valor más bajo se valor más bajo se alcanza a las 6 semanas alcanza a las 6 semanas de vida de 7- 10 g/dl.de vida de 7- 10 g/dl.


AL NACERAL NACER Saturación Hb sube a un 95%Saturación Hb sube a un 95% Disminuye la eritropoyetina a Disminuye la eritropoyetina a

niveles indetectablesniveles indetectables Ocasionando una disminución Ocasionando una disminución

progresiva de reticulocitos y Hbprogresiva de reticulocitos y Hb A pesar de lo anterior la A pesar de lo anterior la

oxigenación tisular es mejor, oxigenación tisular es mejor, aumenta la Hb A, disminuye aumenta la Hb A, disminuye Hb FHb F

Aumenta el 2-3 difosfoglicerato Aumenta el 2-3 difosfoglicerato eritrocitarioeritrocitario

EN UTEROEN UTERO La saturación de oxigeno de la La saturación de oxigeno de la

Hb es de 45-50% Hb es de 45-50% Valores de eritropoyetina Valores de eritropoyetina

elevadoselevados Aumento de reticulocitos y Aumento de reticulocitos y

glóbulos rojos.glóbulos rojos.


Disminución de sobrevida de glóbulos rojos de 60 Disminución de sobrevida de glóbulos rojos de 60 – 80 días.– 80 días.

Crecimiento proporcional es mayor.Crecimiento proporcional es mayor. Estimula eritropoyetina a valores menores de Hb Estimula eritropoyetina a valores menores de Hb

que el RN de término:que el RN de término:

Pretérmino: 7 – 9 g/dl.Pretérmino: 7 – 9 g/dl.

Término: 10 – 11 g/dl.Término: 10 – 11 g/dl. A los 5 meses de edad, el RN pretérmino alcanza A los 5 meses de edad, el RN pretérmino alcanza

valores hemotológicos iguales que el RN término.valores hemotológicos iguales que el RN término.


Los valores de Hb y Hto al nacimiento Los valores de Hb y Hto al nacimiento dependen fundamentalmente:dependen fundamentalmente:

Transfusiones fetoplacentariasTransfusiones fetoplacentarias Enfermedades asociadas al nacimientoEnfermedades asociadas al nacimiento Pérdidas iatrogénicas por la toma de Pérdidas iatrogénicas por la toma de

muestras sanguineasmuestras sanguineas


La disminución de las concentraciones de Hb La disminución de las concentraciones de Hb se debe a una disminucion de la masa se debe a una disminucion de la masa eritrocitaria:eritrocitaria:

Se produce durante la reducción de la vida Se produce durante la reducción de la vida ½ eritrocitaria½ eritrocitaria

En el momento de menor actividad En el momento de menor actividad hematopoyeticahematopoyetica

Se evidencia por bajo recuento Se evidencia por bajo recuento reticulocitarioreticulocitario

Anemia del PretérminoAnemia del PretérminoCaracterísticaCaracterística

ClínicasClínicas

No. De No. De NiñosNiños

Porcentaje de neonatos Porcentaje de neonatos con masa eritrocitaria con masa eritrocitaria

inferior a 25 ml/kginferior a 25 ml/kg

Pérdida hemática en el último trimestre yo antes del partoPérdida hemática en el último trimestre yo antes del parto

Desprendimiento de placentaDesprendimiento de placenta

Placenta previaPlacenta previa

Operación cesárea no selectivaOperación cesárea no selectiva

Parto Laborioso con probable compresión del cordónParto Laborioso con probable compresión del cordón

Hto central Hto central <45% sin incompatibilidad ABO O Rh<45% sin incompatibilidad ABO O Rh

Disminución temprana (en las primeras 6 horas) del Disminución temprana (en las primeras 6 horas) del hamatócrito superior al 10%hamatócrito superior al 10%

Presión arterial promedio inferior a 30 mm Hg al ingresoPresión arterial promedio inferior a 30 mm Hg al ingreso

Palidez extremaPalidez extrema

Sin antecedentes, sognos o síntomas de hemorragia Sin antecedentes, sognos o síntomas de hemorragia perinatalperinatal

5656

1111

1212

4747

5151

7474

2727

2828

2424

9595

30.330.3

27.227.2

16.616.6

27.727.7

35.335.3

43.243.2

40.740.7

5050

54.254.2

11.811.8


Mayor gasto cardiacoMayor gasto cardiaco Mejor capacidad de liberación de oxigenoMejor capacidad de liberación de oxigeno Redistribución del flujo sanguineo Redistribución del flujo sanguineo Mayor extracción de oxigeno que se manifiesta Mayor extracción de oxigeno que se manifiesta

por una diferencia de tensión venosa central mixta por una diferencia de tensión venosa central mixta de oxigenode oxigeno..

Respuestas compensatorias que acompañan a la anemia:


Volumen perdidodel adulto

Volumen perdido del neonato

Cambios hemodinámicosobservados

7.5%15

2025

10%20

3040

Frecuencia cardiacaResistencia periféricaPVC,TAPaO2

Choque, muerte


Peso Kg. 3días

1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 6 sem 8 sem 10 sem

< 1.5 54(5) 48(5) 42(4) 35 (4) 30(3) 25(2) 25(2) 28(3)

1.5 - 2.0 59(6) 51(5) 44(5) 39(4) 36(4) 28(3) 28(3) 29(3)

2.0 – 2.5 59(6) 51(5) 45(5) 43(4) 37(4) 31(3) 31(3) 33(3)

> 2.5 59(6) 51(5) 46(5) 43(4) 37(4) 33(3) 34(3) 36(3)

Hematocrito (%)Promedio +/- (1DE)


Causas de anemia en el período neonatal:Causas de anemia en el período neonatal:

Menor produción de glóbulos rojosMenor produción de glóbulos rojos Mayor destrucción de glóbulos rojos o Mayor destrucción de glóbulos rojos o

hemólisis. Anemia hemolítica inmunehemólisis. Anemia hemolítica inmune Pérdida de sangre o hemorragiaPérdida de sangre o hemorragia


1er día1er día 1- 30 días1- 30 días 1-3 días1-3 días

Isoinmunización Isoinmunización Rh o ABORh o ABO

HemorrágicaHemorrágica

HemorrágicaHemorrágica

InfecciosaInfecciosa

Esferocitosis Esferocitosis hereditariahereditaria

Hemolítica no Hemolítica no esferocíticaesferocítica

FisiológicaFisiológica

Déficit de folatoDéficit de folato

Congénita Congénita hipoplasicahipoplasica

Anemia Neonatal. Momento de aparición


Anemia del neonato

Deficit De Hierro

DéficitÁcidofólico

DeficitVitamina E


El lapso en el cual la deficiencia de hierro El lapso en el cual la deficiencia de hierro limita la síntesis de Hb depende de:limita la síntesis de Hb depende de:

Nivel inicial de Hb del neonatoNivel inicial de Hb del neonato

Velocidad de crecimiento del niñoVelocidad de crecimiento del niño


Niño ANiño A Niño BNiño B Niño CNiño C

Peso al nac. (g)Peso al nac. (g)

Volemia (ml)Volemia (ml)

Hemoglobina (g/dl)Hemoglobina (g/dl)

Hierro hemoglobínico (mg)Hierro hemoglobínico (mg)

Hierro de deposito (mg)Hierro de deposito (mg)

Hierro totalHierro total

Nivel máximo de Hb cuando el Nivel máximo de Hb cuando el niño alcanza un peso de 2000g.niño alcanza un peso de 2000g.

1.0001.000

100100

1313

44.244.2

1515

59.259.2

8.78.7

10001000

100100

1717

57.857.8

1515

73.873.8

10.910.9

10001000

100100

2222

74.874.8

1515

89.889.8

13.213.2


En útero:En útero: El feto acumula hierro en cantidades El feto acumula hierro en cantidades

proporcionales a su aumento de peso yproporcionales a su aumento de peso y Logra un contenido de hierro corporal total Logra un contenido de hierro corporal total

de aproximadamente 75 mg/kgde aproximadamente 75 mg/kg


RN con niveles RN con niveles normales Hb,normales Hb, alimentados con leche alimentados con leche sin hierro sin hierro suplementario suplementario generalmente agotan generalmente agotan sus reservas de hierro sus reservas de hierro cuando duplican su cuando duplican su peso.peso.

En RN no anémico En RN no anémico el el 75% aprox. De su 75% aprox. De su hierro corporal se hierro corporal se encuentra como Hb.encuentra como Hb.

Los neonatos con Los neonatos con disminución de su disminución de su masa eritrocitaria masa eritrocitaria tendrán un contenido tendrán un contenido de hierro menor.de hierro menor.


Lundstron, SiimesLundstron, Siimes Estudio longitudinal, 117 neonatosEstudio longitudinal, 117 neonatos Peso al nacer 1000 – 2000 gPeso al nacer 1000 – 2000 g Alimentados con leche materna Alimentados con leche materna El 50% de los neonatos recibió suplemento El 50% de los neonatos recibió suplemento

de sulfato ferroso de 2mg/kg/día, desde el de sulfato ferroso de 2mg/kg/día, desde el 15vo. Día de vida.15vo. Día de vida.


Se realizarón determinaciones seriadas Se realizarón determinaciones seriadas de:de:

HemoglobinaHemoglobina Volumen corpuscular medioVolumen corpuscular medio Hierro séricoHierro sérico Capacidad fijadora de hierroCapacidad fijadora de hierro Ferritina séricaFerritina sérica


2 meses de edad2 meses de edad Sólo fue Sólo fue menor el nivel de ferritina sérica menor el nivel de ferritina sérica

en el grupo sin suplementaciónen el grupo sin suplementación 3 de los 41 lactantes tenían niveles 3 de los 41 lactantes tenían niveles

sugestivos de deficiencia de hierro (ferritina sugestivos de deficiencia de hierro (ferritina sérica <10 ng/ ml)sérica <10 ng/ ml)


3 meses de edad3 meses de edad La ferritina sérica, la concentración de Hb, La ferritina sérica, la concentración de Hb,

VCM y el porcentaje de saturación de hierro VCM y el porcentaje de saturación de hierro

eran significativamente menor en el grupoeran significativamente menor en el grupo

sin suplementación.sin suplementación. Mas de la ½ de los niños con peso al nacer Mas de la ½ de los niños con peso al nacer

inferior a 1500g tuvieron a esta edad nivelesinferior a 1500g tuvieron a esta edad niveles

de ferritina sérica diagnóstica de ferropenia de ferritina sérica diagnóstica de ferropenia


6 meses de edad6 meses de edad Sólo 11 niños de los 57 que inicialmente no Sólo 11 niños de los 57 que inicialmente no

recibieron suplemento no manifestaron recibieron suplemento no manifestaron deficiencia de hierro y anemiadeficiencia de hierro y anemia

Estos niños no tenían deficiencia de Vit EEstos niños no tenían deficiencia de Vit E


El RN tiene una deficiencia relativa de El RN tiene una deficiencia relativa de tocoferol (vitamina E)tocoferol (vitamina E)

Cuanto menor es el niño mayor es el grado Cuanto menor es el niño mayor es el grado de deficiencia:de deficiencia:

• RN 3500g, depositos corporales de Vit E es RN 3500g, depositos corporales de Vit E es de 20 mgde 20 mg

• RN con peso RN con peso <1000g , es de 3mg.<1000g , es de 3mg.


En 1967 se informó por 1ra. Vez la En 1967 se informó por 1ra. Vez la deficiencia de Vit E se asociaba con anemia deficiencia de Vit E se asociaba con anemia hemolitica.hemolitica.

El Sd se manifiesta en neonatos con peso El Sd se manifiesta en neonatos con peso <1500g al nacer a las 4 a 6 semanas de vida<1500g al nacer a las 4 a 6 semanas de vida

Valores de Hb 7 y 10 g/dl con un aumento Valores de Hb 7 y 10 g/dl con un aumento del recuento reticulocitariodel recuento reticulocitario


Leche IndustrializadaLeche Industrializada Acidos grasos poliinsaturados, variando Acidos grasos poliinsaturados, variando

22-35%22-35% Causa desequilibrio en el contenido ácidos Causa desequilibrio en el contenido ácidos

grasos / Vit E, alto contenido de Hierro grasos / Vit E, alto contenido de Hierro (12mg)(12mg)

Provoca mayor suceptibilidad a la hemólisis Provoca mayor suceptibilidad a la hemólisis del globulo rojo neonataldel globulo rojo neonatal


Leche Materna:Leche Materna: Contiene 11% de ácidos grasosContiene 11% de ácidos grasos Contiene 1.0 a 2.0 mg/dl de Vit EContiene 1.0 a 2.0 mg/dl de Vit E Alimentación temprana:Alimentación temprana: Promueve el crecimiento de la mucosa intestinalPromueve el crecimiento de la mucosa intestinal Replicación de las células pancreáticasReplicación de las células pancreáticas Aumento de la formación de secreción biliarAumento de la formación de secreción biliar Aumenta la absorción de Vit E.Aumenta la absorción de Vit E.


Acido Fólico:Acido Fólico: Produce anemia megaloblásticaProduce anemia megaloblástica Su deficiencia se ha observado en:Su deficiencia se ha observado en: Neonatos pretérminosNeonatos pretérminos Niños con diarreaNiños con diarrea Infecciones cronicasInfecciones cronicas Niños alimentados con leche de cabraNiños alimentados con leche de cabra DifenilhidantoinaDifenilhidantoina


Sólo presentan deficiencia al nacimiento los Sólo presentan deficiencia al nacimiento los hijos de madres con carencia severa de hijos de madres con carencia severa de folato.folato.

Después del nacimiento los niveles séridos Después del nacimiento los niveles séridos disminuyen rápidamente, la caida más disminuyen rápidamente, la caida más acelerada la presentas los RN con PBN.acelerada la presentas los RN con PBN.

Se observado anemia megaloblástica en los Se observado anemia megaloblástica en los 1ros 3 meses de vida, en RNPr.1ros 3 meses de vida, en RNPr.


Criterios diagnósticos:

1- Si la causa es pérdida sanguínea:• Hto y/o Hb pueden estar normales ó disminuidos, • Reticulocitos aumentados• Nivel de bilirrubinas por lo general sin alteraciones.

2- Si el sangrado es reciente y agudo:• Hto y reticulocitos pueden estar normales• Presentar síntomas de choque;


3- Si la pérdida sanguínea es crónica:

• Hto disminuido,

• Reticulocitos altos

• Neonato Normovolémico.

4- En hemólisis:

• Hto disminuido

• Incremento de los reticulocitos y niveles de bilirrubinas.

5- En producción disminuida de los eritrocitos

Descenso es del hematocrito y reticulocitos

Bilirrubinas normales.


Profilaxis:Profilaxis:

1. Reducir la toma de muestras para laboratorio considerando los que sean de máxima utilidad y por técnica de micrométodo.

2. Si se extrae más del 5% de su volumen sanguineo, este debe ser repuesto con la transfusión de paquete globular.

3. Se debe alimentar con leche materna


RN pretérmino tomando como base proveer sustratos para la producción de eritrocitos y prevenir su destrucción adicional:

ierro elemental: 1 – 2 mg/Kg./día una vez alcanzada la vía enteral a capacidad gástrica

itamina E: 15 a 25 UI id hasta alcanzar 38 a 40 semanas corregidas.

cido fólico: 1 a 2 mg/semana.

ritropoyetina humana recombinante: 300 a 500 U/Kg./sem. en dosis divididas dos a tres veces por semana subcutánea por un total de 6 semanas acompañado de hierro.

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