PARTO PRETERMINO

GUIA DE PRACTICA CLINICA

ANDRES RICAURTE S MDPontificia Universidad Javeriana

Especialista GinecobstetriciaHospital Universitario Departamental de Nariño ESE

Academia Nacional de Medicina – Colombia

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION

Generalidades

• El parto pretérmino es la principal causa de mortalidad en recién nacidos sin malformaciones congénitas

• La mitad de las muertes perinatales se producen en recién nacidos de menos de 32 semanas

• Es la principal causa de secuelas a largo plazo• Se calculan 13 millones de PP en el mundo por

año y el 85% de estos son en Asia y Africa

JUSTIFICACION

JUSTIFICACION

• ¿De depende la supervivencia de un prematuro?• Peso• Edad gestacional• Sexo • Donde nazca, entorno cultural• Patologías asociadas• Calidad de atención en todos los niveles: Guías de

atención Obstetras y pediatras(reanimación, transporte, surfactante,etc)

• Disponibilidad de UCI neonatal

DEFINICION

Según la OMS y la FIGO es el parto que se produce entre las semanas 22- 37 de la gestación es decir fetos con pesos mayores de 500 gr.

Se denomina parto inmaduro si ocurre antes de las 28 sem.

Clasificación

OMS SEGÚN EL PESO• Prematuro general: < 37

semanas.• Prematuro tardío: de la

semana 34 a la semana 36 con 6 días.

• Muy prematuro: aquellos nacidos antes de las 32 semanas.

• Extremadamente prematuro: menores de 28 semanas

• Peso bajo: menor de 2.500 g independientemente de la edad gestacional.

• Peso muy bajo al nacimiento: menor de 1.500 g.

• Peso extremadamente bajo: menor de 1.000 g.

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

• Presencia de contracciones uterinas regulares (4 en 20 min u 8 en 60 min)

• No se acompaña de modificaciones cervicales o estas son inferiores a 3 cm de dilatacion y 70% de borramiento

TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

• Presencia de contracciones uterinas regulares (4 en 20 min u 8 en 60 min)

• Acompañada de cambios cervicales. Si la dilatación es igual o mayor a 4 cm – Borramiento > 70% se considera trabajo parto pretermino.

EPIDEMIOLOGIA

• Contribuye al 70% de las muertes perinatales

• Asociado a una morbilidad inmediata y a largo plazo donde se incluyen:

A.-Síndrome de dificultad respiratoriaB.-Enterocolitis necrotizanteC.-Hemorragia intraventricularD.-Enfermedad pulmonar crónicaE.-Parálisis cerebral F.-Retardo mental

EPIDEMIOLOGIA

• Principal causa de mortalidad en recién nacido sin malformaciones.

• Incidencia de 8- 12% de los partos.

• El parto pretermino es riesgo para el neonato por las complicaciones producidas por la inmadurez, o por el efecto de las drogas utilizadas para su manejo

Sobrevida en PP

Sobrevida según peso RN (Chile)

ETIOLOGIA

20% surge como

indicaciones medicas

50% por infección endouterina (infección

intraamniotica)

30% su causa es desconocida

FACTORES DE RIESGO• Parto pre término previo embarazo o episodio en actual embarazo – 1 o mas abortos

previos• Incompetencia cervical• Aborto a repetición• Anomalías uterinas (utero septado,bicorne)• Miomatosis• Bajo peso al nacer, RCIU• Proceso infeccioso sistémico o genital.• Bajo nivel socioeconómico.• Edad menor de 17 o mayor de 35 años• Raza negra• Exposición al DES• Polihidramnios• Pielonefritis• Amnionits• Bacteriuria asintomática• Vaginosis• Colonización por Streptococo del grupo B

• Tabaquismo - Alcoholismo• Drogadicción• Estrés - Actividad física exagerada• Difícil acceso a lo servicios de salud• Antecedente de Ruptura prematura de membranas • Hemorragia 2da mitad del embarazo• Anemia• Hipertensión crónica o antecedente de preclampsia• Gemelares• Antecedente de conización• Defectos de la placentación• Haber quedado embarazada con DIU • Desnutrición• Traumas de abdomen• Cirugías abdominales• Anomalías congénitas fetales

PREVENCION

• Primaria: Control preconcepcional (corregir hábitos alimentarios, consumo de toxicos, control sobrepeso y de enfermedad periodontal) (D) Consumo de Acido Fólico 1 año antes (C) , Identificación de factores de riesgo (Urocultivo semana 12 para descartar bacteriuria asintomática (A) y Control prenatal desde 1er trimestre (Cervicometría en semanas 14 a 24 cada 2 semanas) (B) En pacientes de bajo riesgo se considera CUELLO CORTO si es menor a 15 mm, en las de alto a riesgo menor a 25 mm.

• Secundaria: Pacientes de riesgo se envían a nivel II. Control semana 20-24. Búsqueda de Vaginosis: tratamiento Metronidazol 2 g 1 dosis o 500 mg c/8 h x 5 dias.

• Pacientes con cuello corto(control semana 20-24): progesterona 200 mg/día vaginal hasta semana 36 o que haya ruptura de membranas o inicio de trabajo de parto; reposo y maduración pulmonar fetal (A) RR, 0.59;95% IC 0.36- 0.86)

• Caproato de 17 alfa- hidroxiprogesterona 250 mg IM semanales o Progesterona 200 mg día vía vaginal en pacientes de alto riesgo y antecedente de PP desde la semana 16 (B). Caproato 17alfaHP no se recomienda en Gemelares.

• El uso de progesterona no es recomendable en pacientes con trabajo de parto prematuro o en embarazos gemelares (B).

• En pacientes con riesgo de isquemia placentaria, pre eclampsia y RCIU: Doppler de arterias uterinas entre semanas 20-24 Riesgo con IP > percentil 95% (B)

• La aplicación de cerclaje en población asintomática sin antecedentes de parto prematuro y cuello acortado en examen de 20 a 24 semanas, no reduce la incidencia de parto prematuro comparado con el grupo control (B)

• En pacientes con antecedente de parto prematuro espontáneo < 34 semanas y cuello acortado <15 mm antes de las 23 semanas la aplicación de cerclaje disminuye significativamente la incidencia de parto prematuro (B)

J Obstet Gynaecol Can 2008;30(1):67–71

CERCLAJE(en pacientes con incompetencia cervical)

PREVENCION• Terciaria: Pacientes con APP: • Control clínico, control de fetocardia• Cervicometría ( si hay cérvix corto usar corticoides para MPF)• Laboratorios: CH, P de orina, FFV, Urocultivo, Cultivo para Estreptococo

grupo B• Descartar contraindicaciones para uso de tocolíticos o para prolongar el

embarazo• Monitoreo fetal si corresponde• Eco obstétrica, Perfil biofísico• Maduración pulmonar fetal(A)• Sulfato de Magnesio (Neuroprotección) • Amniocentesis en caso de: No respuesta a tocolisis, fiebre, taquicardia

materna o fetal persistente o leucocitosis materna > 15.000 x mm3

Sulfato de Mg y Neuroprotección

• Disminuye el riesgo de:• Parálisis cerebral (RR 0.68; 95% IC, 0.54-0.87)• Disfunción motora severa (RR 0.6; 95% IC, 0.43

- 0.83), sin cambios en la mortalidad perinatal(RR 1.01, 95% CI 0.89-1.14).(A)

• Dosis: 4 g en 30 minutos y seguir por 12 horas 1 g / hora

Patogenia

• La teoría mas aceptada es la activación decidual temprana (bacterias en el tracto genital superior) con liberación de prostaglandinas que provocan estimulación del miometrio.

Complicaciones a corto plazo

Síndrome de dificultad

respiratoria

Hemorragia intraventricular

Enterocolitis necrosante

Sepsis Ductus persistente

Complicaciones a largo plazo

Parálisis cerebral

Retardo mental

Retinopatía del prematuro

Ceguera, sordera Epilepsia

DIAGNOSTICO

• EDAD GESTACIONAL: 22 a 36 semanas por amenorrea conocida o ecografía temprana.

• CUELLO UTERINO: Determinar cambios cervicales en dilatación, borramiento, consistencia, posición y estado de las membranas

• CONTRACCIONES UTERINAS: hay aumento de la intensidad y frecuencia de la actividad uterina espontanea, las contracciones se vuelven dolorosas y pueden palparse fácilmente

Frecuencia contráctil normal 2 contracciones /hora por debajo

de las 32 semanas

Entre las 33 y 36 semanas, 3 contracciones

PREDICTORES DE PARTO PRETERMINO

• Fibronectina fetal > 50 ng/ml (OR 6,6)• Fosfatasa alcalina > percentil 90 (OR 4,0)• Historia de parto pretermino (OR 4,0)• Cervicometria < 25 mm (OR 3,9)• Alfafetoproteína suero materno > perc. 90 (OR

3,9)• Granulocito CSF > perc.75 (OR 3,1)

CERVICOMETRIA

Cambios cervicales en Parto pretermino

SINTOMATOLOGIA

• Dolores abdominales, suprapúbicos, sacrolumbares difusos (continuos o esporádicos).

• Contracciones uterinas (10 min).

• Sensación de presión fetal

• Perdida de líquido por vagina (claro o sanguíneo)

• Flujo vaginal

Diagnóstico

Anamnesis y un examen físico detallados PARACLINICOS Hemograma Uroanálisis Urocultivo* Frotis vaginal Ecografía obstétrica – Cervicometría Fibronectina* > 50 ng/ml Proteína C reactiva* VDRL Monitoreo fetal si edad gestacional es > 32 semanas

PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR FETAL

PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR FETAL

Pruebas de madurez fetal

TRATAMIENTO

• Para el manejo del parto pretermino se debe tener un enfoque preventivo y otro terapéutico siendo primordial el preventivo por la reducción de costos.

• Educación al paciente

Paciente con factores de riesgo

ReposoHidratación oral

Educación sobre ETS Consulta preconcepcional prenatal

Adecuado aporte nutricional

Ecografías seriadas. Crecimiento, peso fetal, características de placenta y líquido

amniótico.

Objetivos del tto de PP

• Uteroinhibir si es posible• Mejorar el pronóstico fetal con la maduración

pulmonar• Evitar las consecuencias de la prematurez• Evitar las complicaciones maternas

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

1. Hospitalizar

2. Hidratación

3. Reposo en cama en decúbito lateral

4. Inducir la madurez pulmonar fetal (12 mg Betametasona IM y otros 12 mg a las 24 hr) de la semana 24 a la 34, 6 dias.

5. Administrar uteroinhibidores (nifedipina 10 mg c/6 hr)

6. Vigilar el bienestar fetal

7. Ecografía obstétrica ( peso, anatomía, crecimiento, ILA, placenta, cervicometría).

8. Paraclínicos: cuadro hemático, BUN, creatinina, glicemia, PCR, uroanálisis, frotis de flujo, fibronectina fetal.

9. Descartar corioamnionitis e identificar signos de SIRS.

10. Detección y tratamiento del foco infeccioso (no ATB profiláctico- Cerclaje)

Corioamnionitis

• La Corioamnionistis clínica se define como: temperatura materna igual o mayor a 37.8 y dos o más de los siguientes signos:

• Taquicardia materna (100 latidos/min.)• Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/min.)• Frecuencia respiratoria > 24 x• Dolor a la palpación abdominal uterina.• Líquido amniótico mal olor .• Leucocitosis materna (mayor de 15000)• Cayademia > 10%• PCR > 2

Manejo del TPP• Realizar lo descrito anteriormente para la APP

1. Si se controla las contracciones uterinas:

- Se deja a la madre en OBSERVACIÓN. - Reposo en decúbito lateral - Monitoreo materno - fetal permanente

2. Si el parto progresa a fase activa:- Vigilancia materno fetal estricta- Evitar la amniotomia precoz- Atención del parto- Tomar cultivo de sangre de cordón y cultivo liquido amniótico - Informar al pediatra y a la unidad de neonatos

UTEROINHIBICION

• TERBUTALINA

- Produce relajación uterina

- B- adrenergicos

- EA: Taquicardia, hiperglucemia, aumento de lactato e hipopotasemia, arritmias, edema pulmonar, retención sodio, íleo paralitico.

- Presentacion: BRYCANIL AMP. 0.5 mg/ml, Tab 5 mg

- Dosis: 5 a 10 mcg/min.Diluir 5 amp en 500c de Dextrosa al 5% y pasar a 10 gotas por minuto.

Nueva evidencia

• “The Cochrane analysts concluded that β2-agonist drugs, such as ritodrine and terbutaline, can delay delivery by 48 h, but carry greater side-effects than other agents, and that magnesium sulphate is ineffective”

• Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD004352.

• 170 Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2002; 4: CD001060

• FDA drug safety communication: New warnings against use of terbutaline to treat preterm labor. February 17, 2011. Available online at: www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm243539.htm. Last accessed March 2, 2011.

Nueva evidencia• Based on animal studies, the FDA reclassified terbutaline sulfate from pregnancy

risk category B to pregnancy risk category C. In addition, the FDA required a boxed warning stating that injectable terbutaline should not be used for prevention or prolonged (beyond 2-3 days) treatment of preterm labor and oral terbutaline should not be used for acute or maintenance tocolysis. The labeling change is based on a review of post-marketing safety reports submitted to the FDA’s Adverse Event Reporting System (AERS) of maternal death and serious maternal cardiovascular events associated with use of terbutaline.

• FDA drug safety communication: New warnings against use of terbutaline to treat preterm labor. February 17, 2011. Available online at: www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm243539.htm. Last accessed March 2, 2011.

• NIFEDIPINA

- Bloqueante de canales de calcio y relajan musculo liso uterino.

- RA: Hipotensión, edema, taquicardia, cefalea, problemas acústicos.

- Presentación: capsulas o tabletas x 10- 30 mg

- Dosis:Inicio 20 mg oral(primera hora y según respuesta cada 20 minutos 20 mg hasta maximo 80 mg) y mantenimiento: 10 -20 mg c/6 hr máx. 120 mg/día

Nifedipino

• CONTRAINDICACIONES:• Hipotensión materna (tensión arterial <

90/50)• Fallo cardiaco congestivo• Estenosis aórtica• Alergia conocida al fármaco

Nifedipino• VENTAJAS DE LA NIFEDIPINA SOBRE beta MIMETICOS:• Cómoda vía de administración oral • Mayor prolongación del embarazo.• Menor incidencia de efectos secundarios maternos y fetales:

– No produce taquicardia materna ni fetal, por tanto no se enmascara un posible cuadro de corioamnionitis, en especial en la Ruptura Prematura de Membranas.

– No afecta el gasto cardiaco materno.– No hay riesgo de edema agudo de pulmón (entre las muertes maternas producidas por los

betamiméticos hay un incremento en la incidencia en embarazos múltiples, por tanto sería el de elección en Embarazos Múltiples).

– Ausencia de efectos secundarios sobre el metabolismo hidrocarbonado, por tanto sería una buena alternativa en caso de amenaza de parto prematuro en pacientes Diabéticas.

– Es el único tocolítico de los que disponemos que mejora el resultado neonatal (menos niños tuvieron distress respiratorio e ictericia neonatal).

King JF, 2002, Slattery MM, 2002; Tsatsaris SV et al, 2001

• INDOMETACINA

- Inhibe la enzima ciclooxigenasa disminuyendo las prostaglandinas.

- RA: Cierre prematuro ductus, < diuresis fetal,

oligoamnios, Broncoespasmo, gastritis materno.

- Presentacion: INDOCID cap 25-50 mg supositorio 100 mg.

- Dosis: 100 mg vía rectal seguido 25-50 mg c/6 hr por 2-3 dias solo en menor de 32 semanas, por riesgo de cierre del ductus.

ATOSIBAN

• Bloqueador de receptores de oxitocina• Presentaciones: Vial de 0,9 ml x 6,75 mg y 4

viales de 7,5mg/ml (cada uno de 5ml)• Se puede diluir en 100 ml de SSN, Lactato de

Ringer o DAD 5%

ATOSIBAN• Se administra por vía intravenosa: • Paso 1: inyección iv en bolo durante 1 min.. Emplear la presentación de

“Tractocile solución inyectable vial con 0.9 ml y 6.75 mg”• • Paso 2: infusión iv de carga a dosis alta. 2 viales de 5 ml diluidos en 100

ml*. Perfusión 7.5 mg/ml durante 3 horas. Velocidad de infusión 24 ml/h =300μg/min.

• • Paso3: infusión iv de mantenimiento a dosis baja. 2 viales de 5 ml

diluidos en 100 ml*. Perfusión 7.5 mg/ml al menos 18 h y como máximo 45 horas, velocidad de infusión de 8ml/h=100 μg/min.

• • La duración completa del tratamiento no debe superar 48 h.

ATOSIBAN

• EFECTOS ADVERSOS: • MATERNOS: nauseas, vómitos, cefalea, dolor torácico y

taquicardia• RECIÉN NACIDO: no se han observado (estudios limitados)• • PRECAUCIONES: si la madre presenta arritmia o

hipertensión moderada-grave, insuficiencia hepática o renal.

• • CONTRAINDICACIONES: hipersensibilidad al Atosiban

Contraindicaciones para uso de tocoliticos

CORTICOIDESEsta terapia se la utiliza para inducir de la maduración

pulmonar fetal y disminuir la mortalidad, el síndrome de distréss respiratorio y la hemorragia intraventricular en niños prematuros entre las 24 y 34 semanas 6

días de edad gestacional

Mecanismo de acción:Induce la producción de fosfolipidos que constituyen el surfactante por los

neumocitos tipo II.

Betametasona: 12 mg IM c/24 Horas, 2 dosis

Dexametasona: 6 mg IM c/12 horas, 4 dosis

BENEFICIOS

• Protección:• Apgar <3 a los 5 min: OR 0.25 (0.11 -- 0.52)• HIV / LMPV: OR 0.30 (0.18 -- 0.49) • Días ventilados > 7: OR 0.46 (0.26 -- 0.83) • Mortalidad: OR 0.28 (0.18 -- 0.46)

GPC Prevención Parto pretermino Chile 2010

Contraindicaciones para administrar corticoides para Maduración pulmonar fetal

Enfermedades virales. Tuberculosis. Síndrome febril de etiología desconocida. Hemorragia genital severa Ulcera péptica. Diabetes no compensada. Hipertiroidismo. Insuficiencia placentaria

Control ambulatorio

• A la paciente se le citará en la semana siguiente a la indicación del alta hospitalaria

• Se le advertirán signos de alerta para reingresar a urgencias

• Control paraclínico pertinente según riesgo• Se le indicará reposo e incapacidad médica de

ser necesario

GRACIAS

Heparinas de Bajo peso molecular en Parto pretermino

Criterios de búsqueda

Estudios analizados

Primary outcome analysis.

Marc A. Rodger et al. Blood 2014;123:822-828

©2014 by American Society of Hematology

CONCLUSIONES

“For prevention of recurrent severe placenta-mediated pregnancy complications, we suggest antepartum prophylactic dose LMWH (GRADE 2B–weak recommendation, moderate-quality evidence [inconsistent results]).For the prevention of recurrent nonsevere placenta-mediated pregnancy complications, we suggest no antepartum prophylactic dose LMWH (GRADE 2B–weak recommendation, moderate-quality evidence [inconsistent results])”

Para la prevención de complicaciones en el embarazo asociadas a la placenta severas recurrentes, sugerimos preparto (evidencia grado de recomendación 2B-débil, de calidad moderada [resultados inconsistentes]) dosis profiláctica de HBPM.Para la prevención de complicaciones en el embarazo asociadas a la placenta no severas recurrentes, le sugerimos no usar preparto dosis profiláctica de HBPM (grado de recomendación 2B-débil, pruebas de calidad moderada [resultados inconsistentes]).

CONCLUSIONES

Conclusiones Cochrane• “Treatment with heparin for women considered at particularly

high risk of adverse pregnancy complications secondary to placental insufficiency was associated with a statistically significant reduction in risk of perinatal mortality, preterm birth before 34 and 37weeks’gestation, and infant birth weight below the 10th centile for gestational age, when compared with no treatment.

• However, important information about infant and long-term childhood growth and development is currently unavailable. Furthermore, the interpretation of these findings and potential clinical use of heparin should be confined to women who are considered to be at par-ticularly high risk of adverse pregnancy outcomes, often based on past pregnancy history”