clase parto pretermino

Parto pretérmino

Dr Carlos JamesGineco Obstetra [email protected]

2011

Introducción

• PP corresponde al 10-15% de todos los nacimientos.

• La prematurez continúa siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de secuelas neurológicas del recién nacido.

• El PP espontáneo y la rotura prematura de membranas (RPM) son los responsables de aproximadamente del 80% de los nacimientos pretérminos

Secuelas Menores SegSecuelas Menores Segúún n Peso de Nacimiento Peso de Nacimiento

0

5

10

15

20

25

30

Funcióncognitiva

DestrezaAcadémica

FunciónvisualMotora

FunciónMotoraGruesa

FunciónAdaptativa

N.Engl.J.Med 1994;331:753-9

Grupo de

niños (%)

Menor 750 grs

750-1499 grs

Nacidos a térmno

Definiciones

• Recien nacido pretérmino: -EG menos de 37 sem.• Recién nacido de bajo peso al nacer: - más de 500 y menos de 2500grs

Definiciones

Recién nacido … PT AT PT

PEG

AEG

GEG

Definiciones

RCIUBPN

Pre Término

Definiciones

PP: entre 22 y 36 6/7 semanas (ACOG)P inmaduro: entre 22 y 28 semPara neonatología:• P. extremo : < de 28 sem• P. severo: entre 28 y 32 sem• P. moderado : 32 y 36 sem

Problema importante…

• Contribuye al 70% de las muertes perinatales • Asociado a una morbilidad inmediata y a largo

plazo donde se incluyen: • Síndrome de dificultad respiratoria • Enterocolitis necrotizante • Hemorragia intraventricular • Enfermedad pulmonar crónica • Parálisis cerebral • Retardo mental

Preterm Labor, Preterm Premature Rupture of Membranes, and ChorioamnionitisClin Perinatol 32 (2005) 571– 600

Morbimortalidad y prematuridadGilbert, et al. Obstet Gynecol 2003;102:488–92.5

Preterm Labor, Preterm Premature Rupture of Membranes, and ChorioamnionitisClin Perinatol 32 (2005) 571– 600

Mortalidad neonatal según peso al nacer

Peso al nacer (g)Peso al nacer (g) Mortalidad neonatal (%)Mortalidad neonatal (%)

500-750500-750 8585

750-999750-999 5656

1000-12491000-1249 2424

1250-14991250-1499 88

1500-19991500-1999 7,97,9

2000-24992000-2499 7,57,5

2500-29992500-2999 7,57,5

+ 3000+ 3000 11,611,6

Cali Colombia año 2004

Factores de riesgo : Maternos

• Bajo nivel socioeconómico• Edad menor de 15 años• Más de 10 cigarrillos x día• Peso pregravídico menor de 40kg• Menor de 4 controles prenatales• CPN tardío• Analfabetismo• Drogadicción• Estrés psicosocial• Violencia familiar• Alcoholismo


• Infecciones cervicovaginales, ITS

• Intraamniotica • Infección del tracto urinario• TORCH.• Sepsis


• Anomalías uterocervicales: incompetencia itsmicocervical, malformaciones uterinas, miomatosis.

• Patologías que producen hipoxia: cardiopatías, asma, alteraciones hematológicas, diabetes vascular, HTA crónica.


• Antecedentes de abortos repetidos• Partos prematuros• Exceso de actividad sexual• Fidelidad de pareja incierta• Cambio de pareja (últimos 12

meses)• Iatrogenia

Factores de riesgo : Fetales

• Embarazo múltiple• Malformaciones congénitas• RCIU• Óbito fetal

Factores de riesgo : Placentarios

• De implantacion: placenta previa-abruptio placenta

• Morfológicas: placenta circunvalata, hemangiomas, inserción marginal del cordón umbilical, tumores placentarios.

• Funcionales: HTA, infartos.

Esquema simplificado para mostrar producción de prostaglandinas a partir de los fosfolípidos en las membranas ovulares

Diagnóstico

• Síntomas tempranos sugestivos de APPT:• Dolor abdominal bajo (hipogastrio)• Dolor lumbar.• Presión pélvica.• Flujo vaginal aumentado.• Manchado o sangrado transvaginal.

Diagnóstico

• Síntomas y signos definitivos:• Actividad uterina regular acompañada de

borramiento y dilatación del cervix.

Diagnóstico: criterios diagnósticos

• Amenaza de Parto Pretérmino (A.P.P.):

• Presencia de contracciones uterinas después de la semana 22 y antes de la 37 sem, con membranas intactas, más una actividad uterina documentada consistente en contracciones uterinas con una fr de 4 / 20 min u 8 / 60 minutos, de 30 seg de duración, con borramiento del cervix de 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm.

Diagnóstico: criterios diagnósticos

• Trabajo de Parto Pretérmino (T.P.P.):

• Dinámica uterina igual o mayor a la descrita para la definición de APP, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm o más, o un borramiento de 80% con dilatación de 2 cm o más.

Ultrasonido

Evaluación más precisa de los cambios. Mucho antes de que se inicie el trabajo de parto. Su valoración puede llevar a una mínima variación y a la adquisición de datos más precisos y reproducibles.Económico

Examen digital

No se puede evaluar de manera precisa la longitud ni el borramiento. Subjetividad muy importante, varía intraobservador.

Evaluación US transvaginal

• Tunelización (funneling)• Largo , ancho• Cervix remanente

• Longitud cervical• Medido de OCI a OCE

US Transvaginal: Longitud cervical

• Owen y col.• Relación inversa entre longitud cervical y PPT• Valor predictivo es bajo en pob. general y alto

en pob. de alto riesgo• Evaluación inicial (16-19 sem) LC < 25 mm → PPT RR 3 (IC 95% 2.1 – 5.0)• Evaluaciones seriadas (> 23 sem) LC < 25 mm → PPT RR 4,5 (IC 95% 2.7 –

7.6)

JAMA 2001; 286:1340-8.

US Transvaginal: Funneling

Fibronectina fetal

• Proteína: adhesivo entre las membranas fetales y la decidua materna (implantación del saco)

• >20°sem es poco común en secreciones cérvicovaginales (10% hasta la 24 sem)

• Si ocurre disrupción de las membranas, la fibronectina fluye a través del cérvix: prueba directa de injuria (infecciones)

Fibronectina fetal

• Chien y col. (meta-análisis)• 27 estudios, dosaje 22,24,26 y 28

sem• PPT < 34 sem: S=61%, E=84%• PPT antes de 7 días: S=89%,

E=86%, RP=5.0• Su excelente VPN es tranquilizador

dentro de 15 días• Descarta PPT en pacientes

sintomáticas.• Evita tratamientos innecesarios.

BJOG. Vol 104 (4) 436–444, April 1997

Para la valoración de la fibronectina:

• Tomar muestra con un aplicador en el OCE y medir por Elisa.

• Se considera positiva con valor 50 ng/mL.• Muy caro : no aplicable

Fibronectina fetal

Estriol salival

• Estriol sérico materno es un indicador de actividad adrenal fetal.

• Sus niveles aumentan progresivamente durante el embarazo.

• Un aumento importante precede 3-4 sem al parto.

• Estriol salival se correlaciona bien con niveles séricos.

Estriol salival

• Mc Gregor y col. (meta-análisis)• E3 > 2.0 ng/ml predijo nacimientos <

37 sem (p<0.0003; OR 3.4 IC: 95% 1.7 – 6.8)

• Si la repetición del test a la semana era de nuevo E3 >2.0 ng/ml, el RR se incrementa a 6.86 (p<0.0001, 3.2-14.5)

• Dos test + consecutivos fue asociado con un nacimiento en 2.3 sem (VPN 97%)

Prim Care Update Ob Gyns 1998; 5(4):179.

Otros estudios …

• Citocinas cervico-vaginales:• Il 1ß• Il 6• Il 8• Il 10• FNT• phIGFBP

Prim Care Update Ob Gyns 1998; 5(4):179.

Prevención PP

CPN adecuado y oportunoApoyo socialProgesterona ?Cerclaje cervicalUrocultivo trimestralTto de infecciones genitales

Manejo de laAmenaza de Parto Pretérmino

• Identificar y tratar la causa• Reposo en cama• Hidratación y sedación• Tocolíticos• Maduración pulmonar fetal• Exámenes auxiliares:

• Confirmar diagnóstico• Identificar causa• Bienestar materno - fetal

Manejo de la APPT: Reposo en cama

• Goldenberg (1994): reposo hospitalario / ambulatorio no es útil por sí solo.

• Kovacevich (2000): reposo por más de 3 días aumentó complicaciones tromboembólicas (de 1 a 16 por 1000).

Manejo de la APPT: Hidratación/sedación

Manejo de la APPT: Tocolíticos

• Agonistas de los receptores adrenérgicos beta

• Sulfato de magnesio• Inhibidores de prostaglandinas• Bloqueadores de los canales de calcio• Análogos de la oxitocina• Donadores de óxido nítrico• Otros: alcohol

Fin de la tocólisis

• Inhibir el TPP por 24-48 horas para permitir la maduración pulmonar (corticoterapia) o derivar a la paciente a un lugar con mejores condiciones para la madre o el neonato

Contraindicacionespara tocólisis

RPM con evidencia infección corioamniótica.Hemorragias de la 2°mitad del embarazo.Diabetes descompensada.Neuropatías graves. Obito fetal o feto con MF grave.

Preeclampsia severa o eclampsia.RCIU.Cardiopatía descompensada.TPavanzado (D =4 o >).Madurez pulmonar documentada.Sufrimiento fetal

Betamiméticos

• Sistema nervioso autónomo• Simpático• Parasimpático

Receptores ß adrenérgicos

Betamiméticos • Agonistas de recep Beta adrenérgicos• Ritodrina , Fenoterol, Salbutamol,

Terbutalina, Isoxsuprina.• Actúan directamente sobre músculo uterino

con menos efectos colaterales. Reducen los niveles de Ca intracel y disminuyen la sensibilidad de la unidad contráctil actina-miosina a través del AMP ciclico.

Ritodrina

• Su aplicación EV actúa en 20-30 min y pueden prolongar el T de P 48 horas

• Dosis: 5 ampollas de 50 mg (250 mg) en un fco de dextrosa al 5%

• Iniciar con 50-100 μg/min• Aumentar 50 μg/min c/20 min hasta cese de

DU• Dosis máxima 350 ug/min, luego ir

disminuyendo hasta < dosis efectiva por 12 h

• Mantener la terapia tocolítica por 12 horas EV mientras se va iniciando la terapia oral.

• Antídoto: betabloqueadores• Mantener FC materna < 120/min

Ritodrina

Efectos no deseados (Ritodrina)

• Taquicardia, hipotensión, >fuerza contráctil, excitabilidad, depresión ST

• Relaja intestino (ileo)• Hiperglicemia, hipokalemia• Aumenta consumo de O2• Ansiedad, dolor precordial,• Cetoacidosis, acidosis láctica• Náuseas, cefalea, temblores, fiebre• Edema pulmonar

Betamiméticos : Contraindicaciones

• Arritmia materna o cardiopatía descompensada, diabetes no controlada.

• Tirotoxicosis • Hipertensión no controlada• DPP

Inhibidores de la síntesis y liberación de PG

• AINES: Indometacina, ketorolaco, Sulindac• Indometacina 50-100 mg dosis carga.• Luego 25-50 mg c/6h por 48h máx.• Siempre EG<32sem.• Contraindicaciones:

• Enfermedad renal o hepática• Úlcera péptica• HTA mal controlada• Trastornos de la coagulación• Asma sensible a AINES

Ductus arterioso (Pg E2)

Bloqueadores de canales de Ca ++

Nifedipino, NicardipinoRelaja la musculatura uterinaReduce la resistencia vascular y produce hipotensión materna → IUPDosis de ataque 10- 20 mg VO, luego administrar c/ 20 minutos hasta cese de DU, luego cada 4-6 h.Otro: dosis ataque 20-30 mg, luego 10-20 mg c/ 4-6 h.Dosis máxima 90 mg/día.

Antagonistas de la Oxitocina

Atosibán: nonapéptido análogo de la oxitocina, actúa por competitividadMenos efectos colaterales que los B2 agonistasDosis de ataque 6.75 mg EV en boloLuego 300 ug/min EV durante 3 horas, luego 100 ug/min EV. (máximo 45 h).

Sulfato de magnesio (MgSO4)

• Suprime la transmisión de los impulsos nerviosos a la fibra miometrial y disminuye los niveles de calcio intracelular en la cél miometrial, necesario para la activación de la unidad contráctil actina-miosina.

• Puede utilizarse si los B2 agonistas están contraindicados

• Dosis: 5 gr de MgSO4 en 250 mg de dextrosa (1 amp 2 gr) EV en 20 minutos.

• Luego 2 – 4 gr por hora de acuerdo a la respuesta.

• Vigilar ROT que deben estar ptes.• FR materna < 15 resp / min• Diuresis > 30 cc/ hora• Antídoto: Gluconato de calcio 1gr EV en 3’

Sulfato de magnesio

Uso de corticoides

Maduracion pulmonar

Corticoide

Betametasona

12 mg IM C/24 hr. Por 2 dosis

Dexametasona6 mg IM C/12 hr. Por 4 dosis

• La terapia con corticoides es la intervención antenatal obstétrica más importante pues reduce la morbimortalidad neonatal precoz.

• Aplicar entre 24 y 34 semanas con o sin RPM

• No se ha demostrado que cursos repetidos de corticoides mejoren el pronóstico del RN.

¿Desarrollo psicomotor anormal?

Maduración pulmonar fetal

Fundamentos fisiológicos

• Aumento del surfactante tisular y alveolar• Aumento de la distensibilidad y del volúmen

pulmonar máximo• Disminución de la permeabilidad vascular• Estructura pulmonar más madura• Mejora en el clearence del líquido pulmonar• Mejora en la respuesta a la terapia con

surfactante• Mejora en la función respiratoria y en la

sobrevida

Beneficios

• Mortalidad neonatal: 40% - 80%• SDR en menores de 34 sem 40% - 60%• Enterocolitis necrotizante : 20%- 80%• Hemorragia intraventricular : 30% - 90%

Madurez pulmonar

• Previamente tomar Gram y cultivo de LA• Test Fosfatidilglicerol

• Positivo alto > 2.0 mg/LPositivo bajo > 0.5 mg/LNegativo < 0.5 mg/LEnzimático 19-83 mg/L

• Test de Lecitina/Esfingomielina• Inmaduro L/E <2 y ausencia de fosfatidilglicerol (PG)

Incompleto L/E >2 y ausencia de PGMaduro L/E >2 y presencia de PG

• Test de Clements

• Se usa 3 tubos LA etanol al 95% SF 1cc 1:1 1cc 0 0.5 cc 1:2 0.5 cc 0.5 cc 0.25cc 1:3 0.5 cc 0.75 cc

• Agitar los 3 tubos y dejar reposar por 15’• Resultados:

• Ausencia de anillo en los 3 : inmadurez pulmonar• Presencia de anillo en un tubo: inmadurez pulmonar• Anillo en 1:1 y en 1:2 : intermedio• Anillo en los 3 tubos: madurez pulmonar

Test de Clements

Manejo del parto

• De preferencia con M E . Confirmar si hay RPM: nitrazina, helecho, ecografía• Si el feto es > de 34 sem y la presentación es

cefálica: parto vaginal. Favorece la episiotomía amplia?: controversia• Si es pelviano se ha demostrado que la vía

alta es más adecuada .

Si hubo RPM

• Conducta expectante : < de 24 sem• O intervención con CORTICOIDES, antibióticos,

Tocolíticos para mejorar el pronóstico• A > EG el período de latencia entre RPM y

parto espontáneo es menor• OJO con la Corioamnionitis…

Antibióticoterapia

• Ampicilina EV 2gr/ 6h (Streptococo grupo B)

• Cefazolina 1 gr EV C/ 6h u otro. No se reportan mayores beneficios si no

hubo RPM

EL PARTO PRETERMINO …

Puede ser visto como un mecanismo adaptativo de defensa del huésped frente a una infección y el esfuerzo de la madre para eliminar un tejido infectado y del feto por ser expulsado de un ambiente hostil.

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