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ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA VESICULA BILIAR.

La vescula biliar, es una pequea bolsa de 7 a 10 cm de longitud y de 3 a 5cm de ancho, con capacidad de 35 a 50ml, tiene la forma de una pera con su fondo dirigido hacia abajo y hacia delante y su cuello que desemboca en los conductos biliares, dirigidos hacia atrs y hacia arriba. Se encuentra adherida por el peritoneo al parnquima heptico. Se divide en cuatro porciones anatmicas: Fondo, Cuerpo, infundbulo y cuello.El fondo representa el extremo ciego y redondeado que normalmente se extiende ms all del borde heptico, puede estar muy acodado y tener el aspecto de un gorro frigio; es la parte del rgano que contiene mayor cantidad de musculo liso, a diferencia del cuerpo que es la zona principal de almacenamiento y contiene en su mayor parte tejido elstico. El cuerpo de la vescula se reduce de dimetro hasta formar el cuello, que tiene forma de embudo y se contina con el cstico, corresponde a la segunda porcin del duodeno o colon transverso. El cuello por lo general hace una curva suave, cuya conexidad puede distenderse para formar una dilatacin que se conoce como infundbulo o bolsa de Hartman. El cuello de la vescula corresponde por arriba a la rama derecha de la vena porta, por debajo descansa sobre la primera porcin del duodeno. CONSTITUCION ANATOMICA.La pared de la vescula est constituida por musculo liso, musculo elstico y tejido fibroso y su luz esta revestida de epitelio columnar alto que contiene colesterol y lbulos de grasa. El moco secretado hacia la vescula biliar se origina en las glndulas tubulares alveolares que contienen las clulas globulares de la mucosa, los cuales revisten el infundbulo y el cuello. CIRCULACION E INERVACIONEs irrigada por la arteria cstica, una rama de la arteria heptica derecha que se bifurca por detrs del conducto cstico. Tiene un dimetro aproximado de 2mm y sigue un trayecto de longitud variable por arriba del cstico, hasta que de desciende a la superficie peritoneal de la vescula y se ramifica.La circulacin venosa ocurre a travs de pequeas venas con desembocaduradirecta en el hgado desde la vescula y una vena cstica grande, que regresa la sangre hacia la vena porta derecha. La linfa fluye directamente desde la vescula hasta el hgado y drena en varios ganglios que se encuentran sobre la superficie de la vena porta. Los nervios tienen su origen en el plexo celiaco y estn localizados a la largo de la arteria heptica. Los nervios motores estn constituidos por fibras vegetales mezcladas con fibras posgaglionares del ganglio celiaco. El nivel simptico pre ganglionar se encuentra en las vrtebras torcicas (T8, T9). Los estmulos sensoriales provienen de fibras de los nervios simpticos que llegan al plexo celiaco por el ganglio de la raz posterior a (T8,T9)La vescula entra al coldoco a travs del cstico, el cual tiene una longitud variable, en promedio 4cm y este a su vez se une al conducto heptico comn formando un ngulo agudo, y la rama derecha de la arteria heptica se encuentra inmediatamente detrs del mismo. Las variaciones del cstico tienen importancia quirrgica y guardan relacin con el punto de unin y el conducto heptico comn. Puede seguir un trayecto paralelo al conducto heptico comn y de hecho adherirse al mismo, o puede estar muy largo y unirse al coldoco al nivel del duodeno. Por otra parte puede haber agenesia del cstico o este estar demasiado corto y darse una unin muy alta con el conducto heptico.El coldoco tiene una longitud aproximadamente de 8 a 11.5cm y un dimetro de 6 a 10 mm. La porcin superior est situada en el borde libre del ligamento hepatoduodenal, a la derecha de la arteria heptica propia y por delante de la vena porta. El tercio medio del coldoco forma una curva a la derecha por detrs de la primera porcin del duodeno, donde se separa de la vena porta y de las arterias hepticas. El tercio inferior se curva mas a la derecha por detrs de la cabeza del pncreas, en el que forman un surco, y desemboca en el duodeno a travs del ampular de vter, donde a menudo se le une al conducto pancretico. A las porciones del coldoco tambin se les denomina de acuerdo a sus relaciones con las vsceras intestinales, se les han aplicado los trminos suprapancreatico, intrapancreaticos e intraduodenal. FISIOLOGIA DE LA VESICULA BILIAR.La vescula biliar almacena y concentra la bilis. En ella se absorben en forma selectiva sodio, cloro y agua, en tanto que la absorcin del potasio y calcio es menos completa y la concentracin de bicarbonato en la bilis de la vescula es el doble que en el plasma. Esta absorcin de agua y electrolitos da lugar a una concentracin diez veces mayor de sales biliares, pigmentos biliares y colesterol que las correspondientes en la bilis heptica. La mucosa de la vescula tiene mayor capacidad de absorcin por rea unitaria que cualquier estructura del organismo y en circunstancias normales esta rpida absorcin impide que eleve la presin en el sistema biliar.La secrecin de moco en cantidades de 20mm en 24 horas, protege a la mucosa de la accin ltica y facilita el paso de estas a travs del cstico. Este moco constituye la bilis incolora que se encuentra en el hidrocolecisto.La actividad motora es una funcin decisiva, ya que el paso de la bilis hacia el duodeno requiere de la contraccin vesicular coordinada y la relajacin del esfnter de ODDI. La vescula se vaca despus de la estimulacin humoral o nerviosa. El principal estimulo es la colecistocinina, la cual es liberada por la mucosa intestinal en respuesta al contacto con alimentos, sobre todo las grasas que entran al duodeno. Tras la inyeccin de colecistocinina, la vesicula comienza a contraerse en un lapso de 2 a 2cm y a los 30 min. Ya se evacuaron dos tercios del contenido de la misma.La colecistectocinina tambin relaja la porcin terminal del coldoco, y el esfnter de ODDI Y LA MUSCULARIDAD DUODENAL. La estimulacin simptica esplecnica inhibe la actividad motora vescula; en tanto que el vago estimula la contraccin. Una vescula que contiene clculos, debe extirparse al mismo tiempo que se realiza la vagotoma en vista de la frecuencia significativa de colecistitis postoperatoria temprana en estas condiciones.

PATOLOGAS DE LA VESCULA BILIAR

1.-COLECISTITIS AGUDA.La patologa de la colecistitis aguda est en relacin generalmente con la obstruccin del flujo biliar, causada por un clculo enclavado en el cuello o en el cstico que desencadena el cuadro inflamatorio agudo con distensin vesicular, edema y compromiso de la irrigacin, a lo que se agrega proliferacin bacteriana; la progresin puede llevar al empiema vesicular o a la necrosis y gangrena con perforacin en cavidad libre (peritonitis) o perforacin a la va digestiva con la formacin de fstulas e incluso producir obstruccin intestinal (leo biliar) por el pasaje de clculos grandes. En algunos casos puede suceder la movilizacin del clculo que obstrua la vescula y regresionar el cuadro clnico si la patologa no est muy avanzada, pero permanecen latentes las condiciones para un nuevo cuadro agudo. CUADRO CLNICO

En el 80% de los casos de colecistitis aguda existe historia previa de sintomatologa vesicular, el cuadro agudo se presenta generalmente en forma brusca y en otros casos puede ser progresivo. El sntoma ms comn es el dolor intenso en cuadrante superior derecho o en epigastrio con irradiacin escapular en el 40% de los casos, se acompaa de nuseas y vmitos en el 85%.

Al examen clnico se encuentra dolor en hipocondrio derecho con hiperestesia y defensa muscular; en algunos casos puede palparse la vescula y en otros la presencia de un plastrn vesicular despus de varias horas. Es comn la presencia de fiebre con o sin escalofros previos. La ictericia es relativamente poco frecuente, as como la coluria, generalmente se deben a edema u otra forma de obstruccin de las vas biliares.

El diagnstico diferencial debe hacerse con otros cuadros de abdomen agudo y con algunos procesos dolorosos extra abdominales.

Los exmenes de laboratorio casi siempre demuestran leucocitosis; el aumento de bilirrubina corrobora la ictericia lo mismo que la deteccin de elementos biliares en la orina.

El examen auxiliar ms til para el diagnstico es la ecografa o la TAC, a falta de estos puede ser til la radiografa simple de abdomen e incluso una colangiografa endovenosa, estos estudios pueden demostrar clculos radiopacos, presencia de gas en vescula (infeccin por Clostridium) o aire por la presencia de una fstula.

Antecedente de litiasis vesicular. Mayor incidencia en adultos 30-80 aos, en la mujer mas frecuente (multiparidad, hernia umbilical, colelitiasis). Impactacion de clculos en el cstico o bacinete ocasiona obstruccin. Presin directa del calculo sobre la pared, produce isquemia, ulceracin, edema, perforacin. Inflamacin perivesicular. Perforacin. Fistula biliar. Infeccin de la bilis y la pared vesicular. 75%.

MANIFESTACIONES CLNICA

Fiebre Nauseas, vomitos Dolor abdominal: HCD. Signo de Murphy Vesicula palpable Ictericia Reaccin peritoneal: rebote positivo.

TRATAMIENTO

Desde hace muchos aos se discute sobre la necesidad de una intervencin quirgica de urgencia; se han esgrimido mltiples razones por uno y otro lado; sin embargo est plenamente aceptado que el tratamiento operatorio, sea de urgencia o electivo es el procedimiento ms adecuado; como conclusin de esta discusin se puede afirmar que la oportunidad de la operacin debe estar con relacin a la evolucin del cuadro clnico; si progresa en su gravedad se impone la ciruga de urgencia, pero si la evolucin es satisfactoria la operacin puede ser postergada. La ciruga laparoscpica es la mayormente utilizada. El tratamiento mdico debe iniciarse de inmediato con hidratacin y antibiticos.

Colecistectoma temprana en las primeras 72 horas. Colecistectoma diferida 4-6 semanas despus, cuando tienen ms de 72 horas. Antibitico. Hidratacin Analgsicos.

COMPLICACIONES En la evolucin de las colecistitis agudas pueden presentarse complicaciones como perforacin en cavidad libre (peritonitis aguda) o perforacin crnica al ser bloqueada, generalmente por epiplon con formacin de abscesos subhepticos o intrahepticos. Fstulas, las ms frecuentes son al duodeno, le siguen con menos frecuencia al colon y al estmago; por las fstulas pueden pasar clculos desde la vescula, si son de gran tamao producen obstruccin al detenerse en la vlvula iliocecal, cuando se trata de fstulas colecistoduodenales. Las colangitis y pancreatitis se presentan por la obstruccin del coldoco terminal al migrar los clculos.

2. COLECISTITIS CRNICALa colecistitis crnica asociada con litiasis o sin clculos, es la patologa ms frecuente por la que se practican intervenciones quirrgicas de la vescula y vas biliares. Se Presenta en pacientes por encima de los 40 aos de edad, ms raramente en menores, es ms frecuente en el sexo femenino en proporcin de 3 a 1, especialmente en mujeres obesas y multparas.

El estudio anatomopatolgico demuestra inflamacin crnica de la mucosa y frecuentemente de las otras capas de la pared vesicular, secundaria a litiasis o a infecciones repetidas; en ms del 90% de los casos la colecistitis crnica se acompaa de clculos vesiculares. Debido a la inflamacin, en ocasiones la vescula puede estar distendida y en otras retradas por fibrosis (vescula escleroatrfica).

CUADRO CLNICO:

El cuadro clnico suele ser muy variable y confundirse con otros trastornos, puede presentarse con un ataque de dolor inicial o con sntomas poco manifiestos e incluso algunos casos pueden cursar asintomticos; la sintomatologa a menudo se presenta por episodios peridicos variables en acentuacin y regresin.

El dolor es el ms frecuente de los sntomas, de intensidad variable que va desde una leve dolorabilidad hasta muy intenso (clico biliar), acompaado a veces de nuseas y vmitos; el dolor se produce por distensin vesicular o por espasmos de la musculatura del rgano, se localiza en epigastrio e hipocondrio derecho, se irradia con frecuencia hacia la regin escapular y al hombro derechos; cuando se manifiesta como una dolorabilidad persistente se presenta generalmente el signo de Murphy positivo que indica dolor en el punto cstico.

Otra manifestacin sintomatolgica es la dispepsia desencadenada o agravada por ingestin de alimentos grasos; los sntomas de la dispepsia son distensin abdominal postprandial, a menudo con eructos, digestin lenta, flatulencia y halitosis; nuseas y vmitos suelen acompaar a la dispepsia aunque generalmente se presentan con el dolor clico.

El examen clnico no demuestra mayores signos, en algunos pacientes puede encontrarse el signo de Murphy positivo; ocasionalmente se observa ictericia y coluria, sin embargo en la mayora de estos casos existe patologa de vas biliares asociada.

DIAGNSTICO

El diagnstico de colecistitis crnica se basa en la historia clnica sobre todo en la anamnesis; la ecografa es el examen auxiliar ms utilizado en la actualidad para confirmar el diagnstico precisando el contenido vesicular y el estado de su pared. La TAC es otro examen de gran importancia para el diagnstico, pero menos utilizada que la ultrasonografa, sobre todo por motivos econmicos. Los estudios radiogrficos de colecistografa y colangiografa an son utilizados en lugares donde no se cuenta con equipos y/o especialistas en ecografa y TAC.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las colecistitis crnicas es esencialmente quirrgico, la colecistectoma es la tcnica por excelencia, siendo la ciruga laparoscpica la que ha ido desplazando en la actualidad a la laparotoma o ciruga convencional, que ha quedado reducida para algunos casos muy especiales o cuando se presentan complicaciones con la ciruga laparoscpica. El tratamiento mdico es solamente sintomtico y temporal, salvo algunos casos cuya ciruga es de gran riesgo.

3.-DISCINESIAS

Son alteraciones de las funciones de almacenamiento y vaciamiento de la vescula que incluye el flujo biliar hasta el intestino. Su origen puede ser funcional (hormonal, neurovegetativo, etc.) o por causas orgnicas que producen subobstruccin del cstico o de la ampolla de Vater, que ocasiona trastornos de la evacuacin. La sintomatologa es parecida a la colecistitis crnica. El tratamiento es en principio mdico, si no hay respuesta debe ser sometido a colecistectoma.

4. COLECISTOSISSe refieren a diversas colecistopatas crnicas proliferativas y/o degenerativas sin mayor compromiso inflamatorio. La coles-terosis consiste en la precipitacin de steres de colesterol en la mucosa vesicular, llamada vescula fresa por el aspecto parecido a esta fruta; otras veces toma el aspecto de poliposis por la misma causa. Otra forma de colecistosis es la hialinocalcinosis llamada vescula en porcelana o vescula calcrea por su aspecto de cscara de huevo.

Las colecistosis se asocian con litiasis e inflamacin de la mucosa en 50% de los casos. El cuadro clnico tiene similitud con la colecistitis crnica y el tratamiento recomendable es la cole-cistectoma.

5. TUMORES DE LA VESCULA BILIAR

Tumores BenignosLos adenomas son los ms frecuentes, asientan principalmente en el fondo vesicular y en muchos casos se asocian con litiasis. Por su similitud con adenomas de otras porciones del tubo digestivo hacen pensar que sean precancerosos. Otros tumores benignos pero de muy rara presentacin son los miomas, fibromas, lipomas y mixomas.Generalmente los tumores benignos son asintomticos, pero cuando son detectados es preferible su extirpacin mediante una colecistectoma.

Tumores MalignosEl carcinoma primario de la vescula biliar es la neoplasia maligna ms frecuente; los sarcomas son muy raros y los pocos casos descritos corresponden a linfosarcoma, angiosarcoma, miosarcoma y endotelioma.

El carcinoma se presenta con mayor frecuencia entre los 50 y 70 aos de edad, en una proporcin de 4 a 1 para las mujeres. Ocupa el quinto lugar entre los cnceres gastroin-testinales. En el 90% o ms de los casos est asociado a colelitiasis, lo cual lleva a considerar que los clculos tienen sustancias cancergenas.

Entre los tipos de cncer la mayor proporcin corresponde a adenocarcinomas con el 90% y los epidermoides son el 10%. La forma de presentacin ms comn es el infiltrante que puede extenderse hasta las vas biliares adoptando la forma de escirro; otras formas menos frecuentes son el papilfero y el gelatinoso.

El cncer vesicular rpidamente invade el hgado siguiendo las vas linfticas y venosas. Tambin son relativamente precoces las metstasis al ganglio cstico, del hiato de Winslow y ganglios retroduodenopancreticos, periportales y de la arteria heptica.

La sintomatologa est enmascarada por la colelitiasis, cuando existe baja de peso e ictericia el tumor ya est muy avanzado.El carcinoma temprano es hallazgo operatorio al hacer el estudio histopatolgico de la vescula extirpada, la lesin est localizada en la mucosa o levemente en la submucosa; en estos casos podra ser suficiente la simple colecistectoma, pero por la agresividad del tumor es aconsejable la reseccin en cua del lecho vesicular en el mismo acto operatorio.

En los casos de cncer ms avanzado se recomienda adems el vaciamiento linftico del pedculo heptico e incluso una hepatectoma derecha; pero las posibilidades de curacin son mnimas segn las estadsticas de los diversos autores, por esta razn se recomienda practicar la colecistectoma en los pacientes mayores de 50 aos con colelitiasis asintomtica o con cuadro clnico; salvo los casos en que el riesgo operatorio sea muy alto ya sea por la edad o enfermedades inter-currentes.

La quimioterapia tiene efecto muy leve en el carcinoma de vescula biliar, por lo que no se le considera como alternativa de tratamiento con los medicamentos que existen en la actualidad.

6.-CLCULOS BILIARESSon depsitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vescula biliar. Estos clculos pueden ser tan pequeos como un grano de arena o tan grandes como una pelota de golf. CAUSASLos clculos biliares de colesterol se forman por alteracin en el metabolismo de los cidos biliares y del colesterol, mientras que los pigmentarios por anomala del metabolismo de la bilirrubina. Existen una serie de factores claramente asociados a un mayor riesgo de produccin de clculos biliaresLa causa de los clculos biliares vara. Hay dos tipos principales de estos clculos:

CLCULOS COMPUESTOS DE COLESTEROL:Los cuales son de lejos el tipo ms comn. Estos clculos no tienen nada que ver con los niveles de colesterol en la sangre. Pueden desarrollarse a partir de tres vas: A travs de los alimentos ingeridos Procedente de la circulacin y de otros tejidos Mediante las sntesis de colesterol en el propio organismo a partir del acido actico.Cuando hay un exceso de colesterol, el hgado lo elimina de varias formas: Es transformado en steres de colesterol y liberado a la circulacin sangunea mediante la secrecin de VLDL. Es convertido en cidos biliares. Es excretado directamente en la bilis como colesterol libre.En la bilis, el colesterol es transportado mediante dos vehculos: vesculas y micelas formadas por colesterol y lecitina. Cuando en la bilis existe un exceso de colesterol, las vesculas son inestables y tienden a fusionarse, dando lugar a cristales lquidos que son muy inestables y pueden convertirse en cristales slidos, originando los clculos. CLCULOS PIGMENTADOS:Se forman cuando la bilis contiene un exceso de bilirrubina, por el defecto de las bacterias sobre la bilirrubina, por destruccin excesiva de glbulos rojos. Se pueden manifestar: Negros:Suelen ser pequeos, de forma irregular y de aspecto amorfo al corte. Se forman en la vescula y estn compuestos por bilirrubinato clcico, polmeros de bilirrubina, carbonato clcico y fosfato clcico. Ocre:(clculos de bilirrubinato clcico) poseen capas alternantes de bilirrubinato clcico y sales clcicas de cidos grasos. Pueden formarse en la vescula y/o los conductos biliares. La sobresaturacin de la bilis por bilirrubina libre desempea un papel central en la formacin de los clculos pigmentarios. Si bien el hgado excreta en la bilis casi exclusivamente bilirrubina conjugada, existe tambin una pequea fraccin de bilirrubina libre, insoluble en agua, que est aumentada en la bilis de pacientes con colelitiasis. Los clculos biliares son ms frecuentes en las mujeres, obesos, embarazo , dieta y en personas mayores de 40 aos de edad. Estos clculos tambin pueden ser hereditarios.Los siguientes factores tambin pueden hacerlo a uno ms propenso a la formacin de clculos biliares: Trasplante de mdula sea o de rganos slidos. Diabetes. Insuficiencia de la vescula biliar para vaciar la bilis apropiadamente (ms probable durante el embarazo). Cirrosis heptica e infecciones de las vas biliares (clculos pigmentarios). Afecciones mdicas que provocan que el hgado produzca demasiada bilirrubina, como anemia hemoltica crnica, con inclusin de anemia drepanoctica. Prdida rpida de peso, particularmente consumir una dieta muy baja en caloras o despus de una ciruga baritrica. Recibir nutricin a travs de una vena por tiempo prolongado (alimentaciones intravenosas). SNTOMASMuchas personas con clculos biliares nunca han tenido ningn sntoma. Los clculos biliares con frecuencia se descubren cuando se toman radiografas de rutina, en una ciruga abdominal u otro procedimiento mdico.Sin embargo, si un clculo grande bloquea el conducto cstico o el conducto coldoco (coledocolitiasis), se puede presentar un dolor de tipo clico desde la mitad hasta la parte superior derecha del abdomen, lo cual se conoce como clico biliar. El dolor desaparece si el clculo pasa hacia la primera parte del intestino delgado (el duodeno).Los sntomas que se pueden presentar abarcan: Dolor en la parte superior derecha o media del abdomen que: Puede ser constante; Puede ser agudo, tipo calambre o sordo; Puede irradiarse a la espalda o debajo del omplato derecho. Fiebre Coloracin amarillenta de la piel y de la esclertica de los ojos (ictericia)Los sntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad comprenden: Heces color arcilla Nuseas y vmitosEs importante acudir a un mdico si usted tiene sntomas de clculos biliares. PRUEBAS Y EXMENESLos exmenes para detectar la presencia de clculos biliares o inflamacin de la vescula biliar abarcan: Ecografa abdominal Tomografa computarizada abdominal Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) Gammagrafa de la vescula biliar con radionclidos Ecografa endoscpica Colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) Colangiografa transheptica percutnea (CTHP) El mdico puede ordenar los siguientes exmenes de sangre: Bilirrubina Pruebas de la funcin heptica Enzimas pancreticas

TRATAMIENTO CIRUGAAlgunas personas tienen clculos biliares y nunca han tenido ningn sntoma. Es posible que no se encuentren clculos biliares hasta que se haga una ecografa por otra razn. La ciruga por lo regular no es necesaria, a menos que empiecen los sntomas. Una excepcin es en los pacientes que se someten a ciruga para bajar de peso.En general, los pacientes que tengan sntomas necesitarn ciruga ya sea inmediatamente o despus de un corto perodo de tiempo. En la actualidad, se utiliza con mayor frecuencia una tcnica llamada colecistectoma laparoscpica.En este procedimiento, se hacen incisiones quirrgicas ms pequeas que permiten una recuperacin ms rpida. Es la extirpacin de la vescula biliar mediante un laparoscopio que se introduce en la cavidad abdominal acerca el ombligo a travs de una pequea incisin. A los pacientes a menudo se les da salida del hospital el mismo da de la ciruga o a la maana siguiente. Equipo necesario:Comprende un sistema de imagen integrado por una Video Cmara y un Procesador, un Laparoscopio, una fuente de luz fra y un monitor de alta resolucin.Un insuflador de CO2 (de flujo mayor a 9 l... x minuto).

Los materiales que se emplean:

Aguja de Veress Trcares con sistema de proteccin de 10 mm y de 5 mm Pinzas de diseccin endoscpica Pinzas de traccin endoscpica Electrodos de diseccin, con extremos o puntas de diferentes formasTijera endoscpica Clipera endoscpica Equipo de aspiracin e irrigacin

TCNICA QUIRRGICA:

Posicin del paciente y del Equipo QuirrgicoTradicionalmente se considera que existen 2 escuelas; La preferencia del cirujano al respecto estar dada por su entrenamiento y su experiencia.

Posicin-Europea

El paciente se encuentra en decbito dorsal con las piernas separadas, colocndose el cirujano entre ellas y sus ayudantes a la izquierda y a la derecha del cirujano.Posicin-Americana

El paciente est en decbito dorsal y el cirujano se ubica en el lado izquierdo del paciente junto a l, el ayudante que hace de camargrafo y un asistente al frente, esto es a la derecha del paciente.

TIEMPOS DE LA CIRUGA:

Instalacin del Neumoperitoneo.- Consiste en inyectar en la cavidad abdominal un gas CO2 a fin de crear un espacio real que permita trabajar con la mayor libertad de movimiento.

En-la-tcnica-cerrada

Se introduce la aguja de Veress a travs del ombligo y luego de comprobar que se encuentra en la cavidad, se inicia la insuflacin de CO2 en forma progresiva.

En la tcnica abierta

Se hace una diseccin en la pared abdominal llegando al plano peritoneal, posteriormente se introduce un trcar auto- esttico de HASSON y se inicia la insuflaccin del CO2 por dicho trcar.

POS-OPERATORIO:

Los pacientes toleran la va oral y deambulan luego de 6 horas de la ciruga y el dolor postoperatorio es bastante bien tolerado.

En general la evolucin de estos pacientes permite su alta del Hospital en las 24 48 horas postoperatorias

COMPLICACIONES:

1. En la introduccin de los trcares2. Complicaciones por el CO2 3. Lesiones de la va biliar 4. Hemorragias.

VENTAJAS:

1. Menos dolor luego de la intervencin 2. Ms rpida recuperacin 3. Ms precoz el inicio de la rutina laboral 4. Ms pequeas heridas quirrgicas 5. Menor impacto esttico por heridas quirrgicas 6. Ms rpida tolerancia a la ingesta 7. Menor tiempo de estancia en el hospital En el pasado, la colecistectoma abiertaEs la (extirpacin de la vescula biliar) era el procedimiento usual para los casos sin complicaciones. Sin embargo, ahora se realiza con menos frecuencia.Se pueden llevar a cabo una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y un procedimiento llamado esfinterotoma para encontrar o tratar clculos biliares en el conducto coldoco.

MEDICAMENTOSSe pueden administrar medicamentos en pldoras llamados cidos quenodesoxiclicos (AQDC) o cido ursodesoxiclico (AUDC, Ursodiol) para disolver los clculos de colesterol. Sin embargo, pueden tardar dos aos o ms en hacer efecto y los clculos pueden retornar despus de que el tratamiento termine.En raras ocasiones, se introducen qumicos dentro de la vescula biliar a travs de un catter. El qumico disuelve rpidamente los clculos de colesterol. Este tratamiento no se utiliza con mucha frecuencia, debido a que es difcil de llevar a cabo, los qumicos pueden ser txicos y los clculos biliares pueden reaparecer. POSIBLES COMPLICACIONESEl bloqueo del conducto cstico o conducto coldoco por clculos biliares puede causar los siguientes problemas: Colecistitis aguda Colecistitis crnica Colangitis Coledocolitiasis Pancreatitis

FUNCIONES DE LA VESICULA BILIAR.

Almacenamiento de bilis. Concentracin de bilis: absorcin de agua y electrolitos, aumenta la concentracin hasta 10 veces. Secrecin de moco. Contracciones y secrecin de bilis.LA BILISEs una sustancia lquida verde y de sabor amargo producida por el hgado de muchos vertebrados. Interviene en los procesos de digestin funcionando como emulsionante (parecido a los catalizadores) de los cidos grasos (es decir, las convierten en gotitas muy pequeas que pueden ser atacadas con ms facilidad por los jugos digestivos). La bilis en ocasiones puede ser causada por corajes acumulados, preocupaciones, miedos, etc.Su secrecin es continua gracias al hgado, y en los periodos interdigestivos se almacena en la vescula biliar, y se libera al duodeno tras la ingesta de alimentos. La bilis est compuesta de agua, colesterol, lecitina (un fosfolpido), pigmentos biliares (bilirrubina y biliverdina), sales biliares (glicocolato de sodio y taurocolato de sodio) e iones bicarbonato.Se le conoce coloquial y vulgarmente con el nombre de hiel. PRODUCCION DE BILIS: 600-100 ml/dia.

COMPOSICION DE BILIS:

Electrolitos y agua. Pigmentos biliares. Protenas. Lpidos: fosfolpidos, colesterol, cidos biliares.

FUNCIONES FISIOLGICA DE LA BILISLa bilis acta hasta cierto punto como un detergente, ayudando a emulsionar las grasas (disminuyendo la tensin superficial de las grasas para ayudar a que acten las enzimas), y facilitar as su absorcin en el intestino delgado. Los compuestos ms importantes son las sales de cido tauroclico y cido deoxiclico. Las sales biliares se combinan con fosfolpidos para romper los glbulos de grasa en el proceso de emulsin, asociando su lado hidrofbico con los lpidos y su lado hidroflico con el agua. Las gotitas emulsionadas se organizan entonces en micelas que aumentan la absorcin. Ya que la bilis aumenta la absorcin de grasas, es importante tambin para la absorcin de las vitaminas liposolubles: D, E, K y A.Adems de su funcin digestiva y penetral, la bilis sirve como ruta de excrecin para el producto resultante de la ruptura de la hemoglobina (bilirrubina) creado por el bazo, que da a la bilis su color caracterstico. Tambin neutraliza cualquier cido en exceso del estmago antes de que entre en el leon, la seccin final del intestino delgado.Las sales biliares son bactericidas, y eliminan los microbios que entran con la comida y tambin son detoxificantes, en especial para el alcohol en exceso y para algunos frmacos.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1.-Alteracion del bienestar y confort: dolor r/c obstruccin del conducto cstico s/a la nucleacin del colesterol m/p clico biliar.2.-Ansiedad r/c sentimiento de aprensin m/p nerviosismo y expresin verbal tengo miedo.3.-Alteracion de la integridad cutnea r/c discontinuidad del tejido cutneo s/a colecistectoma m/p incisin de aproximadamente de 4cm. En hipocondrio derecho.4.-Alto riesgo a infeccin r/c lesin cutnea, exposicin ambiental. Procedimiento teraputicos invasivos.

PLAN DE TRABAJO.

1.- Alteracin del bienestar y confort: dolor r/c obstruccin del conducto cstico s/a la nucleacin del colesterol m/p clico biliar. Control de funciones vitales. Proporcionar reposo en cama en una posicin antalgica. Explicar al paciente las causas del dolor decirle que la sensacin es temporal. Hacer una estrecha valoracin. Evitar movilizar y fastidiar al paciente innecesariamente. Administrar medicamentos segn prescripcin medica: ketorolaco, metamizol. Verificar la programacin documentacin correspondiente y exmanes auxiliares estn completos para el ingreso a SOP. Verificar si los materiales y farmacos se encuentran listos y completos. Prepara al paciente y familia fsica y psicolgica para su ingreso a SOP. Realizar las notas de enfermera detallada y correspondiente.

2.- -Ansiedad r/c sentimiento de aprensin m/p nerviosismo y expresin verbal tengo miedo. Valorar el estado emocional en el que se encuentra el paciente. Mantener un entorno tranquilo. Sosegado. Responder las preguntas y dudas del paciente frente a la enfermedad y procedimiento. Brindar informacin verdica a cerca del diagnnostico, intervencin y el pronostico. Brindar actividades recreativas como la msica e incentivar a compartir experiencias con compaeros. Estimular la conversacin mediante preguntas cortas y concretas.3.- -Alteracin de la integridad cutnea r/c discontinuidad del tejido cutneo s/a colecistectoma m/p incisin de aproximadamente de 4cm. En hipocondrio derecho. Valorar la discontinuidad de la piel. Realizar el lavado de manos. Curacin de la herida diariamente con las medidas de asepsia. Valorar los signos de flogosis (rubor, tumor y calor). Ensear al paciente la forma correcta del lavado de una herida.

4.- -Alto riesgo a infeccin r/c lesin cutnea, exposicin ambiental. Procedimiento teraputicos invasivos. Monitorizacin de funciones vitales, especialmente la temperatura cada 4 horas. Realizar el lavado de manos para cada intervencin. Usar guantes estriles para cualquier contacto con las heridas, curacin de heridas, curacin de heridas diaria utilizando tcnicas aspticas estrictas. Mantener limpia la unidad del paciente, cambiar sabana y ropa de cama. Valorar la herida operatoria durante las curaciones y documentar los hallazgos encontrados. Administrar SPM.