analisis del proceso de referencia equipo de salud mental clinica dr.carlos duran

ANALISIS DEL PROCESO ANALISIS DEL PROCESO DE REFERENCIADE REFERENCIA

EQUIPO DE SALUD MENTAL

CLINICA DR.CARLOS DURAN

Contenidos

Concepto salud / enfermedad mentalCrisis / emergencia Intervención en crisisModelo epidemiológico de Goldberg & HuxleyCriterios de referencia

SaludSalud EnfermedadEnfermedad

Concepto de salud mental Bienestar; Adaptación social Variables culturales Individualización de la responsabilidad de

enfermar

Concepto de trastorno mental Categorías diagnósticas Nada homogéneas; Gravedad variable; Etiología imprecisa

Datos epidemiológicos 7-23% morbilidad anual 20% países desarrollados (OMS) 1 cada 5 en los 6 meses previos

Interrelación entorno – sujetoInterrelación entorno – sujeto

Recursos: • de salud• Sociales• Comunitarios

Recursos: • de salud• Sociales• Comunitarios

CRISIS - EMERGENCIA Una respuesta a eventos traumáticos y vivida en forma dolorosa (Kaplan &

Sadock 1991)

Punto de cambio (Webster dictionary)

No siempre una crisis psicológica es una emergencia; así como no siempre una emergencia psiquiátrica tiene sus causas en una crisis psicológica

Lo que se puede afirmar es que una emergencia psiquiátrica es un hecho imprevisto

Una crisis se presenta cuando una persona que enfrenta una emergencia se angustia y tiene dificultad para enfrentar la situación

Emergencia es una hecho imprevisto que necesita de una intervención inmediata

CRISIS

Movilización de recursos personales

Equilibrio emocional

Reacciones adaptativas

Mejor condición mental

Desadapatacióndolor

DeterioroSíntomas psiquiatricos

•Ansiedad•Tension

•Mecanismos de solución

• 1a. fase

•2a. fase

La realidad: ¿ Quién define la emergencia ?

¿ Quién solicita la intervención ?

A veces el paciente y nosotros estamos “de acuerdo” (crisis aguda

ansiedad)

y nosotros no estamos “de acuerdo” (crisis hipocondriaca)

A veces la familia y el paciente no está de acuerdo (y nosotros?)

A veces nosotros y si el paciente (y/o su familia) no “está de acuerdo” lo/s persuadimos?

Emergencia: un hecho imprevisto que necesita una intervención inmediata

Muchos problemas que frecuentemente se unen

Alto nivel emocional y de conflictos (paciente, familia,

y personal de salud)

Muchas personasinvolucradas

Gran importancia desde el punto de vista subjetivode todos los que participan

EMERGENCIA

Definición imprecisa de • Los papeles• Los problemas• Lo que podemos hacer

CONCEPCIONES DE LA CRISIS

Crisis como maduración Crisis como enfermedad

Recolección de

información

A través de la escucha del paciente cuyo punto de vista es fundamental.

Interés centrado principalmente sobre los hechos actuales, las condiciones existenciales, y las relaciones significativas del paciente

A través de una entrevista para confrontar la información dada por el paciente con la de los familiares para establecer el grado de divergencia y la magnitud del cambio. Se elabora la historia clinica

Síntomas Son signos de malestar, pero también constituyen defensas del paciente.

Son la manifestación de la enfermedad y hay que abatirlos en el menor tiempo posible

Teoría general de sistemas Persona como un sistema conformado de varios

subsistemas (Lazarus, 2000) Conductual Afectivo Somático Interpersonal Cognoscitivo

Familia como sistema Estructura Mitología Habilidades para la negociación Autonomía Afectos familiares

Entorno

Enfoque multimodal Enfoque multimodal Modalidad

Sistema Variables / subsistemas

Conductual Patrones para el trabajo, juego ocio, ejercicio, dieta (habitos), conducta sexual, sueño, uso de drogas o tabaco. Presencia de suicidio homicidio o actos agresivos

Afectivo Sentimientos sobre cualesquiera de las conductas expresadas arriba. ¿encubiertos o manifiestos? Ansiedad, cólera, felicidad, depresión. Capacidad para incidir en las circunstancias de la vida

Somático Funcionamiento físico general, salud. Tics, cefaleas, síntomas gastrointestinales y otros somáticos. Estado general de relajamiento/ tensión

Inter-personal

Relaciones con la familia, amigos, vecinos compañeros de trabajo. Papel asumido con amigos íntimos. Modo en al resolución del conflicto (asertivo, agresivo, pasivo). Estilo interpersonal

Cognos-citivo

Autoimagen, objetivos en al vida y razones para su validez, presencia de: sobregeneralizaciones, catastrófismo, delirios, ideas de referencia; actitudes (positivas/negativas) hacia la vida

MicrosistemaFamilia y grupo social

inmediato

Exosistema Estructura social de la

Comunidad (trabajo,vecinos)

MacrosistemaValores culturales,

sistemas de creencias,

ENTORNO

Bronfenbrenner (1979)

Un modelo para la intervención

METAS Reestablecer el enfrentamiento inmediato (Caplan, 1964)

Control de los componentes subjetivos de la situación (Lazarus, 1980)

METAS Reestablecer el enfrentamiento inmediato (Caplan, 1964)

Control de los componentes subjetivos de la situación (Lazarus, 1980)

SUB-METAS• Apoyo• Reducir mortalidad• Enlace con fuentes de asistencia

SUB-METAS• Apoyo• Reducir mortalidad• Enlace con fuentes de asistencia

• Proceso (lo que se dice y hace) ≠ efecto (lo que pasa con el paciente)

Berg, 1970; Knickerbocker& MacGee, 1972; Lester 6 Brockopp, 1973; Lister, 1976

1. Contacto psicológico2. Análisis de las dimensiones del problema3. Posibles soluciones4. Asistencia en la ejecución de pasos concretos5. Seguimiento para verificar el progreso

• 5 COMPONENTES de los PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS

Objetivo

Que el paciente se sienta comprendido, aceptado, Apoyado

Reducir la intensidad del Aturdimiento emocional

Reactivar las capacida-des de resolución de pro-blemas

Comportamiento terapéutico

Invitar al paciente a hablar

Escuchar los hechos y senti-mientos

Declaraciones empáticas

Interés por comunicarse

1. Contacto psicológico

Objetivo

Orden jerárquico

Necesidades inmediatas

Necesidades posteriores

Comportamiento terapéuticoIndagar acerca de:

Pasado inmediato:Incidente que precipitó la crisisFuncionamiento (CASIC)PresenteRecursos personales (internos)Recursos sociales (externos)Funcionamiento (CASIC)Futuro inmediatoDecisiones inminentes(esta noche, próximos días)

2. Análisis de las dimensiones del problema

Objetivo

Identificar una o más soluciones para las:

necesidades inmediatasy

necesidades posteriores


Qué es lo que el paciente ha intentado hasta ahora

Examinar que puede o podría hacer ahora

Proponer nuevas opciones:• Un nuevo comportamiento; redefi-Nición del problema; asistencia externa(un tercero); cambio ambiental.

3. Análisis de posibles soluciones

Objetivo

Ejecutar soluciones inmediatas acordes con necesidades inmediatas


a) Actitud facilitadora b) Actitud directiva“Hablamos” y “tu actuas” “Hablamos” y

“yo puedo actuar en tu beneficio”

4. Asistencia en la ejecución de pasos concretos

Objetivo

Asegurar la retro-alimentación de:(sub-metas)

• Apoyo

• Redución de mortalidad

• Enlace con fuentes deasistencia


Información

Procedimientos para el Seguimiento

Acuerdo para re-contactar

5. Seguimiento

Modelo epidemiológico de Golberg & HuxleyModelo epidemiológico de Golberg & Huxleyatención primaria como puerta de entrada del sistemaatención primaria como puerta de entrada del sistema

(tasa de prevalencia x 1000 adultos) (tasa de prevalencia x 1000 adultos)

Nivel 5 6 Pacientes internados

Nivel 4 17 4º filtro Decisión de internar

Nivel 3 140 «conspicua» 3r filtro Decisión de referir a psiq.

Nivel 2 230 morbilidad 2º filtro Detección del trastorno

Nivel 1 250 1r filtro Decisión de prevalencia anual consultar al médico general

Modelo epidemiológico de Golberg & HuxleyModelo epidemiológico de Golberg & Huxleyatención primaria como puerta de entrada del sistema atención primaria como puerta de entrada del sistema

Nivel 5 Pacientes internados en servicios psiquiátricos

Nivel 4 Morbilidad en servicios especializados

Nivel 3 Morbilidad detectada en I nivel (Atención Primaria)

Nivel 2 Total de pacientes atendidos en I nivel (Atención Primaria)

Nivel 1 la comunidad Decisión de consultarDecisión de consultar

Capacidad de detecciónCapacidad de detección

Referencia Referencia


Nivel 5 6 Pacientes internados

Nivel 4 17 4º filtro Decisión de internar

Nivel 3 140 «conspicua» 3r filtro Decisión de referir a psiq.

Nivel 2 230 morbilidad 2º filtro Detección del trastorno

Nivel 1 250

Prevalencia vida (n=21.425)

Excluye niños, adolescentes, inmigrantes (ESEMeD 2008)

Hombres Mujeres TOTAL (%)

Cualquier trastorno mental 21.6 28.1 25

Cualquier trastorno del estado de ánimo

9.5 18.2 14.0

Cualquier trastorno de ansiedad 9.5 18.2 13.6

Cualquier trastorno por consumo de OH

9.3 1.4 5.2

Depresión mayor 8.9 16.5 12.8

Distimia 2.6 5.6 4.1

Fobia específica 4.9 10.3 7.7

Distrito Población total

(2000)

%

2.7

%

10.3 Depresión mayor

Promedio

Catedral 15.341 414 1.580 997

Zapote 20.753 560 2.138 1.349

San Francisco 21.724 587 2.238 1.412

San Sebastián 43.245 1.168 4.454 2.811

total 101.063 2.729 10.410 6.569

Modelo epidemiológico de Golberg & HuxleyModelo epidemiológico de Golberg & Huxleyatención primaria como puerta de entrada del sistemaatención primaria como puerta de entrada del sistema

(tasa de prevalencia x 1000 adultos) (tasa de prevalencia x 1000 adultos)

Nivel 1 250 1r filtro Decisión de prevalencia anual consultar al médico general

Severidad del problema

Propensión individual hacia la búsqueda de ayuda

La accesibilidad de los servicios

Disponibilidad de recursos alternativos

Williams & Wilkinson (1990)

Conducta de enfermedad (Mechanic 1968)•¿Qué pasa?•Interpretación•Entorno significativo

Cuidados psiquiátricos (Horwitz 1996)•Raza no blanca•Bajo nivel educativo•Ancianos •Sexo masculino < probabilidad

• Raza blanca• Alto nivel educativo• Jóvenes o mediana edad • Sexo femenino > probabilidad

• Muñoz & Crespo (1981) • 59% de las personas con síntomas psiquiátricos (según el

PSE) no habían consultado nunca


Nivel 3 Morbilidad detectada en I nivel (Atención Primaria)

Nivel 2 Total de pacientes atendidos en I nivel (Atención Primaria)

Nivel 1 la comunidad Decisión de consultarDecisión de consultar

Capacidad de detecciónCapacidad de detección

Caso psiquiátrico•Ausencia de marcadores (biológicos u otros)•Criterios objetivos

• Copeland (1981)• ¿Un caso para qué?• ¿A efectos de que intervención concreta?• ¿Con que objetivos?• ¿En que contexto?• Es un caso apto para tratamiento?• ¿Un caso para quién?

• Severidad de los síntomas• Patrón de los síntomas presentes• Ruptura de mecanismos de adaptación habituales• Conducta activa de búsqueda de ayuda

Relaciones Relaciones Enfermedad médica – trastorno mental Enfermedad médica – trastorno mental

1. Enfermedad médica + trastorno mental secundario a la misma•Todos los síntomas somáticos pueden ser atribuidos a la enfermedad médica•El tratamiento del trastorno mental no contribuye a mejorar los síntomas físicos•El trastorno mental no hubiera aparecido sin la presencia de la enfermedad médica

2. Enfermedad médica + trastorno mental •El tratamiento de una enfermedad no influye en la otra

3. Trastornos somatoformes•El paciente consulta por síntomas físicos•El paciente atribuye sus problemas a los síntomas físicos •Es posible diagnosticar claramente un trastorno mental•El tratamiento del trastorno mental alivia o mejora los síntomas físicos

4. Trastornos mentales «puros»•El paciente no presenta ningún síntoma físico •O bien; si lo presenta es considerado por el mismo como parte de su trastorno psíquico

Prevalencia a lo largo de seis meses de trastornos mentales entre pacientes Prevalencia a lo largo de seis meses de trastornos mentales entre pacientes con enfermedades médicas específicas. Ajustada por edad y sexo.con enfermedades médicas específicas. Ajustada por edad y sexo.

N=2.552 (Wells y cols; 1988) N=2.552 (Wells y cols; 1988)

CASO No.1 I DATOS GENERALES:

38 años

Maestra

Unión Libre desde hace 18 años

Universitaria completa

Licenciatura en Educación Primaria

San José, Paso Ancho(zona urbana)

III Motivo de consulta

La paciente se presenta a consulta de Medicina General, expresándole al médico

tratante que “Desde hace más de un mes tengo mucha tristeza, no duermo, estoy

muy cansada, todo se me olvida, estoy sin ánimo, nada me motiva, sólo mis hijos. Solo quiero estar durmiendo, no quiero levantarme de la cama, ni bañarme. Lo que

quiero es cerrar los ojos… Además refiere desde hace varios días presentar

dolores de cabeza ( ya ha consultado por este motivo anteriormente), y dolores

intestinales persistentes. Se observa durante la consulta muy ansiosa, llora

fácilmente al explicar sus padecimientos, refiere sentirse cansada

En la consulta la Sra le expresa al médico tener algunos problemas con el

esposo, ya que es “un poco machista y muy explosivo. El más de una vez me

ha cogido del cuello, me ha empujado, una vez casi me ahorca, sino hubiera

sido por mi mamá no estuviera viva, no se le puede contradecir nada porque

se enoja y rompe vidrios, puertas, paredes, tira cosas, todo me lo rompe…”

Caso Caso

Problema de SM

Txfamilia

Terapia de pareja

Boleta VIF

ReferenciaPsicología

ReferenciaTrabajo Social

Terapia paracónyuge

ReferenciaPsiquiatría

Tx grupoPsicol T. Soc

Fármacos

No Sí

FortalezasClaridad en la conceptualización del problema

Se inicia intervención con tratamiento farmacológico

Expectativas de servicio variado del equipo de salud mental

Debilidades• Múltiples referencias• Se desconoce el responsable de la intervención• Desconocimiento de la oferta de servicios de cada disciplina• Inadecuada orientación a la usuaria sobre los recursos disponibles

Caso 1 Caso 1 VIF – DEPRESIÓNVIF – DEPRESIÓN

PROPUESTAPROPUESTA

Problema de SM

Sí

Boletas de notificación

Tx Farmacológico

Medicina GeneralAplicar Zung

Ref. a Trabajo Social

Citas deSeguimiento

Norespuesta

Respuestafavorable

ReferenciaPsicología

Valorac. RiesgoInterv: Individual, grupal, familiar.

Respuestafavorable

ContrarreferenciaPrimer Nivel

No

CRITERIOS DE CRITERIOS DE REFERENCIA AL EQUIPO REFERENCIA AL EQUIPO

DE SALUD MENTALDE SALUD MENTAL

SITUACIÓN

FLUJOGRAMA DE REFERENCIA

Depresión en personas adultas

Adultos / as: Depresión reactiva:

Leve / moderada Sin antecedente de trastorno

psiquiátrico previo.

Adultos / as: Depresión moderada / severa,

Ideación suicida ,valorar riesgo Trastorno del sueño,

Antecedente de episodios depresivos previos (trastornos depresivos recurrentes).Atención psiquiátrica previa

Psicología

Psiquiatría

Trastornos relacionados con el estrés y la ansiedad

Adultos / as que presentan fobias, obsesiones, compulsiones, síntomas

de ansiedad generalizada. Psicología

Trastornos psicóticos

Alteraciones de pensamiento, sensoperceptivas y/o comportamentales

Psiquiatría

Problemas Familiares

Problemas en relaciones conyugales y/o familiares

Con depresión reactiva asociada

Trabajo Social

Psicología

Violencia Intrafamiliar Adultos mayores. Adultos /as y niños/as

Personas sobrevivientes o en ciclo Activo de violencia Intrafamiliar

Trabajo Social

Duelo

Duelo por perdida de un ser querido, por divorcio o separación

Duelo patológico por perdida de un ser querido, por divorcio o separación.

Trabajo Social

Psicología

Secuelas de Abuso Sexual en Adultos / as y en niños / as

Adultos/as con antecedente o en situación de abuso sexual, que afecta en la actualidad el funcionamiento de la persona.

Padres, Madres o encargados de niños/as abusados sexualmente

Adultos /as con antecedentes de abuso sexual diagnostico concomitante con Trastorno de Personalidad, disfunción sexual

Niños y niñas abusadas sexualmente

Trabajo Social

Psicología

Intervención en crisis

Intervención individual, familiar, grupal y contextual en proceso de crisis.

Trabajo Social

Adicciones

Problemas relacionados con el uso/abuso de substancias + trast Psiq.

Psiquiatría

Psicología –

Relaciones de codependencia de familiares de alcohólicos y adictos

Niños/as y adolescentes en riesgo

Niños/as con trastornos del desarrollo Adolescentes con tamizaje de alto riesgo.

Clínica de Trastornos Comisión de Adolescentes (Psiquiatría – Psicología – Trabajo Social)

GRACIASGRACIAS

• No todas las situaciones “críticas” para unos, lo son para otros.

• No todas las manifestaciones de crisis son patognomónicas.

• No todas las personas necesitan lo mismo ante la misma situación crítica.

• No todas las personas están preparadas para recibir apoyo psicológico en un mismo momento.

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