vómitos en el lactante asociación de médicos municipales dr. alejandro jenik hospital italiano de...

Vómitos en el Lactante Vómitos en el Lactante Asociación de Médicos Municipales Asociación de Médicos Municipales

Vómitos en el Lactante Vómitos en el Lactante Asociación de Médicos Municipales Asociación de Médicos Municipales

Dr. Alejandro JenikDr. Alejandro JenikHospital Italiano de Buenos AiresHospital Italiano de Buenos Aires

Definiciones Definiciones

• RGERGE:: es el pasaje involuntario del es el pasaje involuntario del

contenido gástrico al esófagocontenido gástrico al esófago

Reflujo laringofaringeo (RLF)Reflujo laringofaringeo (RLF): cuando el reflujo entra en : cuando el reflujo entra en la faringe.la faringe.

• RegurgitaciónRegurgitación: es la aparición de contenido gástrico en : es la aparición de contenido gástrico en la cavidad orofaringeala cavidad orofaringea

• VómitoVómito: es la expulsión de material gástrico por la boca : es la expulsión de material gástrico por la boca

ANATOMÍA DE LA ZONA ANATOMÍA DE LA ZONA

Zona de alta presiónZona de alta presión

EEI: Controla el flujo intraluminal entre el esófago y el estómago y sirve como barrera física para impedir el RGE

El diafragma cruralEl diafragma crural actual como esfinter actual como esfinter externo externo

Mecanismos del RGEMecanismos del RGE

• Relajación transitoria del EEIRelajación transitoria del EEI

• Aumento de la presión intraabdominalAumento de la presión intraabdominal

• Vaciamiento gástrico lentoVaciamiento gástrico lento

• Disminución de la capacidad gástricaDisminución de la capacidad gástrica

2 tipos de relajación del EEI2 tipos de relajación del EEI

Relajación relacionada con la deglución:Relajación relacionada con la deglución: Permite el pasaje del bolo del esófago al estómagoPermite el pasaje del bolo del esófago al estómago

Relajación transitoria del EEIRelajación transitoria del EEI

Se relaciona con el pasaje retrógrado del contenido Se relaciona con el pasaje retrógrado del contenido

luminal ( RGE, luminal ( RGE, erupto) erupto)

EEIEEI

• El EEI es primariamente controlado por el El EEI es primariamente controlado por el parasimpático ( vago) quien regula la parasimpático ( vago) quien regula la contraccióncontracción

reflejo vagovagal gatillado por la reflejo vagovagal gatillado por la distención abdominal o por estimulación distención abdominal o por estimulación faringea produce relajación del EEI faringea produce relajación del EEI

Relajación transitoria del EEI Relajación transitoria del EEI

Responsable del 80 % de los episodios de RGE Responsable del 80 % de los episodios de RGE

Aumento de la presión Aumento de la presión intraabdominalintraabdominal

• Compresión externa del abdomen.Compresión externa del abdomen.• TosTos• Flexión de las piernas sobre el abdomen Flexión de las piernas sobre el abdomen (cambio de pañal)(cambio de pañal)• Esfuerzo de defecación en prematurosEsfuerzo de defecación en prematuros• Luego de cirugía de hernia diafragmática Luego de cirugía de hernia diafragmática

y cierre quirúrgicoy cierre quirúrgico• de los defectos de la pared abdominal. de los defectos de la pared abdominal.

Reflujo GastroesofágicoReflujo Gastroesofágico

• RGE fisiológicoRGE fisiológico

• Enfermedad por RGE Enfermedad por RGE

• Pacientes con presentaciones inusualesPacientes con presentaciones inusuales

• RGE en niños neurológicos.RGE en niños neurológicos.

Frecuencia del RGEFrecuencia del RGE

Regurgitación ocurre en 2/3 de los Regurgitación ocurre en 2/3 de los lactantes pero RGEE afecta solamente lactantes pero RGEE afecta solamente

uno de cada 300 lactantes. uno de cada 300 lactantes.

Características clínicas del RGE FisiológicoCaracterísticas clínicas del RGE Fisiológico“vomitadores felices”“vomitadores felices”

• regurgitación con normal aumento de regurgitación con normal aumento de pesopeso

• no hay signos de esofagitisno hay signos de esofagitis

• No hay signos respiratoriosNo hay signos respiratorios

• No hay cambios en el comportamiento No hay cambios en el comportamiento neurológiconeurológico

Incidencia de reflujo según la edadIncidencia de reflujo según la edad

0

10

20

30

40

50

60

70

0-3 meses 4-6 meses 7-9 meses

1-3 veces/día

4 ó > veces/día

Porcentaje de lactantes Porcentaje de lactantes vomitadoresvomitadores

50 50 50

67

5 5 5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1mes 3meses 11meses

• Reafirmar a los padres sobre la Reafirmar a los padres sobre la normalidad de su hijonormalidad de su hijo

• Excluir sobrealimentaciónExcluir sobrealimentación

• Tenerlo levantado luego de comerTenerlo levantado luego de comer

Regurgitación con normal aumento Regurgitación con normal aumento de peso y examen físico normalde peso y examen físico normal

Características clínicas de RGEE Características clínicas de RGEE

• Regurgitación con pobre aumento de pesoRegurgitación con pobre aumento de peso• Esofagitis ( raro en < de 4 meses)Esofagitis ( raro en < de 4 meses)• Irritabilidad persistente (e)Irritabilidad persistente (e)• Dolor Dolor • Disfagia (e)Disfagia (e)• PirosisPirosis• Neumonía recurrenteNeumonía recurrente• EstridorEstridor• Síndrome de Sandifer (e)Síndrome de Sandifer (e)

El cEl cíírculo vicioso del reflujo rculo vicioso del reflujo

DismotilidadDismotilidad del EEIdel EEI

Aumento el flujo sanguAumento el flujo sangu ííneoneoy la secreción de prostaglandinas y la secreción de prostaglandinas

en el tejido localen el tejido local

InflamaciInflamacióón de la mucosa de la mitadn de la mucosa de la mitadInferior del esInferior del esóófagofago

Las prostaglandinas aumentan la Las prostaglandinas aumentan la permeabilidad del permeabilidad del áácido a la mucosacido a la mucosa

Aumenta la susceptibilidad de la mucosa a la inflamaciAumenta la susceptibilidad de la mucosa a la inflamaci óónn

Reflujo ácidoReflujo ácido

Compromiso del EEICompromiso del EEI

Reflujo primarioReflujo primario

Resulta de un desorden primario del Resulta de un desorden primario del funcionamiento del tracto digestivo funcionamiento del tracto digestivo

superior. superior.

Reflujo secundario Reflujo secundario

Es causado por un enfermedad del tubo Es causado por un enfermedad del tubo digestivo o fuera del mismodigestivo o fuera del mismo

• Alergia a la leche de vacaAlergia a la leche de vaca• Hipertrofia de píloroHipertrofia de píloro• DBPDBP• Hipertensión endocraneana.Hipertensión endocraneana.

Relación en RGE y DBPRelación en RGE y DBP

NO se observó diferencia en RGE en NO se observó diferencia en RGE en niños con DBP con comparados con niños con DBP con comparados con aquellos sin DBPaquellos sin DBP

Akinola et al. GER in infants < 32 weeks of GE : lack of relationship to Akinola et al. GER in infants < 32 weeks of GE : lack of relationship to cronic lung disease. Am J Perinatol 2004; 21:57 -62.cronic lung disease. Am J Perinatol 2004; 21:57 -62.

Características de los pacientes con Características de los pacientes con alergia a la leche de vacaalergia a la leche de vaca

• Diarrea Diarrea

• Deposiciones con sangreDeposiciones con sangre

• Rinitis Rinitis

• ExcemaExcema

• DermatitisDermatitis

• Urticaria Urticaria

• PruritoPrurito

ReflujoReflujo Alergia a laAlergia a laGastroesofágicoGastroesofágico leche de vacaleche de vacaDisfagiaDisfagia llantollanto diarreadiarreaHematemesisHematemesis irritabilidadirritabilidad deposiciones con sangredeposiciones con sangreMelenaMelena cólicoscólicos rinitisrinitisRumiaciónRumiación ansiedad familiaransiedad familiar congestión nasalcongestión nasalNauseas/ eructosNauseas/ eructos rechazo del alimentorechazo del alimento excemaexcemaArqueo hacia atrásArqueo hacia atrás falla de crecimientofalla de crecimiento dermatitisdermatitisBradicardiaBradicardia vómitosvómitos angiodermaangiodermaHipoHipo regurgitaciónregurgitación urticariaurticariaLaringitis / estridorLaringitis / estridor anemia sideropénicaanemia sideropénica pruritopruritoInfección respiratoriaInfección respiratoria sibilanciassibilancias anafilacciaanafilaccia

Apnea / alteApnea / alteDisturbios durante el sueñoDisturbios durante el sueño

Características distintivas entre RGE primario y alergia a la proteina de la leche Características distintivas entre RGE primario y alergia a la proteina de la leche de vaca.de vaca.

Síntomas que comparten los pacientes con Síntomas que comparten los pacientes con RGEE y los pacientes con alergia a la RGEE y los pacientes con alergia a la

proteina de la leche de vaca. proteina de la leche de vaca. • Llanto Llanto • Irritabilidad Irritabilidad • CólicosCólicos• AnsiedadAnsiedad• Rechazo del alimentoRechazo del alimento• Falta de crecimientoFalta de crecimiento• VómitosVómitos• RegurgitaciónRegurgitación• Anemia sideropénicaAnemia sideropénica• Apnea / ALTEApnea / ALTE• Disturbios durante el sueño. Disturbios durante el sueño.

Cambios morfológicos en la Cambios morfológicos en la mucosa del esófago mucosa del esófago

• Aumento de la capa de células basalesAumento de la capa de células basales

• Infiltración con eosinófilos y/o neutrófilosInfiltración con eosinófilos y/o neutrófilos

• ErosionesErosiones

• UlceracionesUlceraciones

• Metaplasia de la mucosa Metaplasia de la mucosa

vómitos con signos de mal progreso de vómitos con signos de mal progreso de

peso, esofagitis o síntomas respiratoriospeso, esofagitis o síntomas respiratorios

• Considerar otros diagnósticosConsiderar otros diagnósticos• Considerar la introducción de hidrolizado de Considerar la introducción de hidrolizado de

caseinacaseina• Seriada gastroduodenal para evaluar alteración Seriada gastroduodenal para evaluar alteración

anatómicaanatómica• Medicación antireflujo por 2 0 3 semanas. Medicación antireflujo por 2 0 3 semanas. • Si no mejora : interconsulta con GE, Si no mejora : interconsulta con GE,

reconsiderar el diagnóstico, pHmetría o reconsiderar el diagnóstico, pHmetría o endoscopía. endoscopía.

Diagnósticostico diferencial de RGEDiagnósticostico diferencial de RGE

• SepsisSepsis• Alteraciones metabólicas: alteraciones del ciclo de Alteraciones metabólicas: alteraciones del ciclo de

la urea. la urea. • Acidosis tubular renalAcidosis tubular renal• GalactosemiaGalactosemia• Hiperplasia suprarrenal congénitaHiperplasia suprarrenal congénita• Anormalidades estructurales del SNC.Anormalidades estructurales del SNC.• Infección urinariaInfección urinaria• Alergia a la Proteina de la leche de vaca Alergia a la Proteina de la leche de vaca

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

Obstrucción gastrointestinalObstrucción gastrointestinal

• Estenosis de píloroEstenosis de píloro

• Malrotación / vólvuloMalrotación / vólvulo

• HirschprungHirschprung

• Membrana prepilóricaMembrana prepilórica. .

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

Causas infeccciosasCausas infeccciosas

• GastroenteritisGastroenteritis• SepsisSepsis• NeumoníaNeumonía• Otitis mediaOtitis media• Hepatitis Hepatitis • Infección UrinariaInfección Urinaria

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

Desórdenes gastrointestinalesDesórdenes gastrointestinales

• ENCENC• Alergia a la leche de vacaAlergia a la leche de vaca• GastroenteritisGastroenteritis• Ulcera péptidaUlcera péptida• Pancreatitis Pancreatitis • ApendicitisApendicitis

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

Causas renalesCausas renales

• Uropatía obstructivaUropatía obstructiva

• Insuficiencia renalInsuficiencia renal

• Infección urinariaInfección urinaria

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

Causa neurológicasCausa neurológicas

• Hidrocefalia ( congénita o post hemorrágica)Hidrocefalia ( congénita o post hemorrágica)

• Hemorragia intracraneanaHemorragia intracraneana

• Tumor o lesión con efecto de masaTumor o lesión con efecto de masa

• Aumento de la presión endocraneanaAumento de la presión endocraneana

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

Causas MetabólicasCausas Metabólicas• GalactosemiaGalactosemia

• Defectos del ciclo de la ureaDefectos del ciclo de la urea

• Acidemias orgánicasAcidemias orgánicas

• Intolerancia a la fructuosaIntolerancia a la fructuosa

Causas endocrinológicasCausas endocrinológicas• Hiperplasia suprarrenal congénitaHiperplasia suprarrenal congénita

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

Causas tóxicasCausas tóxicas

• PlomoPlomo

• HierroHierro

• Vitamina A o DVitamina A o D

• Sobredosis: digitálicos, xantinasSobredosis: digitálicos, xantinas

Presentaciones Inusuales de RGEPresentaciones Inusuales de RGE

• Eventos de amenaza aparente a la vida (ALTE)Eventos de amenaza aparente a la vida (ALTE)

• Injuria de la mucosa laringeaInjuria de la mucosa laringea

• Exacerbaciones de DBP??Exacerbaciones de DBP??

• Tos crónica ( el RGE es la 3era causa de tos c) Tos crónica ( el RGE es la 3era causa de tos c)

• SilbilanciasSilbilancias

• Bradicardia aislada Bradicardia aislada

• Obstrucción nasal permanenteObstrucción nasal permanente

• Conección RGE SMSL?Conección RGE SMSL?

NasofaringoscopíaNasofaringoscopía

• EnrojecimientoEnrojecimiento

• Mucosa aritenoidea edematizada con hipertrofia Mucosa aritenoidea edematizada con hipertrofia de la mucosa interaritenoidea edematizada.de la mucosa interaritenoidea edematizada.

• Edema infraglóticoEdema infraglótico

• Edema de cuerdas vocales.Edema de cuerdas vocales.

• Pólipos en las cuerdas vocales Pólipos en las cuerdas vocales

• Edema difuso de la laringe con granuloma. Edema difuso de la laringe con granuloma.

Apneas y ReflujoApneas y Reflujo

Bradycardia and gastroesophageal reflux Bradycardia and gastroesophageal reflux in term and preterm infants: is there any in term and preterm infants: is there any relation? relation?

Suys B et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 1994;19:187-190Suys B et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 1994;19:187-190

Niños con riesgo aumentado de Niños con riesgo aumentado de desarrollar RGEEdesarrollar RGEE

• Atresia de esófagoAtresia de esófago• Fistula traqueoesofágica Fistula traqueoesofágica • OnfaloceleOnfalocele• GastroclisisGastroclisis• Atresia duodenalAtresia duodenal• MalrotaciónMalrotación• Hernia diafragmáticaHernia diafragmática• Estenosis de píloroEstenosis de píloro• Anormalidades neurologicas ( hipotónicos)Anormalidades neurologicas ( hipotónicos)• Asma Asma

Factores que contribuyen al desarrollo de Factores que contribuyen al desarrollo de RGEE RGEE

• Posición supinaPosición supina

• Exposición al tabaco. Exposición al tabaco.

• Medicaciones: xantinasMedicaciones: xantinas

• Corticoides antenatalesCorticoides antenatales

• Sonda NasogástricaSonda Nasogástrica

• Aumento de presión intraabdominal (tos Aumento de presión intraabdominal (tos crónica,posición semisentada) crónica,posición semisentada)

• Malposición del estómogoMalposición del estómogo

• cirugía de hernia diafragmática y pared abdominal. cirugía de hernia diafragmática y pared abdominal.

Fisiología del RGE en prematuros: Fisiología del RGE en prematuros: relajación transitoria del EEI relajación transitoria del EEI

• El EEI ( Esfinter esofágico inferior)El EEI ( Esfinter esofágico inferior) forma forma una barrera de contención que previene la una barrera de contención que previene la entrada de material gástrico al esófago. entrada de material gástrico al esófago.

• El EEI es incompetente en prematurosEl EEI es incompetente en prematuros

• Pérdida crónica de la integridad del EEI Pérdida crónica de la integridad del EEI

Frecuencia de RGE en prematurosFrecuencia de RGE en prematuros

Frecuencia entre 3 al 10 % asociadasFrecuencia entre 3 al 10 % asociadas

• Apneas Apneas

• BradicardiaBradicardia

• Exacerbaciones de DBPExacerbaciones de DBP

Restein, Am J Med 1977; 103: 114S-119S Restein, Am J Med 1977; 103: 114S-119S

Can pH monitoring realibly detect Can pH monitoring realibly detect gastroesophageal reflux in preterm infants?gastroesophageal reflux in preterm infants?

Arch Dis Child fetal neonatal Ed 2001;85:F155-f157Arch Dis Child fetal neonatal Ed 2001;85:F155-f157. .

• En neonatos relativamente pocos En neonatos relativamente pocos episodios de RGE causan acidificación episodios de RGE causan acidificación con pH < 4 con pH < 4

• La alimentación frecuente ( cada 2 -4 La alimentación frecuente ( cada 2 -4 horas) induce a una menor respuesta horas) induce a una menor respuesta secretoria ácida que la que se observa en secretoria ácida que la que se observa en lactantes más grandes y adultos. lactantes más grandes y adultos.

Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

Lopez-Alonso, M. et al. Pediatrics 2006;118:e299-e308

Position of feeding tube impedance and pH sensors

Características del RGE en prematurosCaracterísticas del RGE en prematurosPediatrics 2006; 118; 299-308Pediatrics 2006; 118; 299-308

• Promedio de 70 eventos de RGE en 24 Promedio de 70 eventos de RGE en 24 horas :horas :

• 25 % ácido ( pH < de 4)25 % ácido ( pH < de 4)

• 73% debilmente ácidos73% debilmente ácidos

• 2% debilmente alcalinos 2% debilmente alcalinos

Falta de asociación temporal o Falta de asociación temporal o causal de RGE con apneas causal de RGE con apneas

• Gastroesophageal reflux: a critical review and its role in preterm infantsGastroesophageal reflux: a critical review and its role in preterm infants Poets. Pediatrics 2004; 113: e128 –e132Poets. Pediatrics 2004; 113: e128 –e132

• The relationship between gastroesophageal reflux and apnea in preterm The relationship between gastroesophageal reflux and apnea in preterm infantsinfants

Arad- Cohen N et al.Arad- Cohen N et al. J of Pediatr 2000; 137:131-326 J of Pediatr 2000; 137:131-326

• Apnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux in preterm Apnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux in preterm infantsinfants

Difiore. Pediatrics 2005; 116:1059Difiore. Pediatrics 2005; 116:1059

• Gastroesophageal reflux and apnea of prematurity. No temporal Gastroesophageal reflux and apnea of prematurity. No temporal relationship.relationship.

Peter CS. Pediatrics 2002; 109:8-11.Peter CS. Pediatrics 2002; 109:8-11.

Apnea is not prolonged by acidApnea is not prolonged by acidGER in Preterm InfantsGER in Preterm Infants

• Se reafirma la no asociación entre RGE y apnea.Se reafirma la no asociación entre RGE y apnea.

• > de 6000 episodios de RGE solo en 1 % el RGE se > de 6000 episodios de RGE solo en 1 % el RGE se asociaba con apnea. asociaba con apnea.

• No diferencia en la frecuencia de apneas o duración de No diferencia en la frecuencia de apneas o duración de la apnea antes o durante el episodio de RGE.la apnea antes o durante el episodio de RGE.

• Disminución de la frecuencia de apneas inmediatamente Disminución de la frecuencia de apneas inmediatamente luego del episodio de RGE por el arousal causa do por luego del episodio de RGE por el arousal causa do por el RGE. el RGE.

Juliann M. Di Fiore. Pediatrics 2005; 116: 1059-1063. Juliann M. Di Fiore. Pediatrics 2005; 116: 1059-1063.

Arad- Cohen et al. The relationship between Arad- Cohen et al. The relationship between gastroesophageal reflux apnea in infants. J gastroesophageal reflux apnea in infants. J

Pediatr 2000;137:321 -36Pediatr 2000;137:321 -36

Solo el 19 % de 741 apneasSolo el 19 % de 741 apneas

se relacionaron con RGEse relacionaron con RGE

Las apneas precedieron al RGE. Las apneas precedieron al RGE.

Editoreal del artículo de Arad-Cohen Editoreal del artículo de Arad-Cohen Gastroesophageal reflux and infant apnea Gastroesophageal reflux and infant apnea

J Pediatr 137 (2000) J Pediatr 137 (2000)

Amin especula que el reflujo induce Amin especula que el reflujo induce inflamación de la vía aérea superior y inflamación de la vía aérea superior y promueve el colapso de la vía aérea al promueve el colapso de la vía aérea al

aumentar la adhesividad de las mucosasaumentar la adhesividad de las mucosas

Falta de asociación temporal o Falta de asociación temporal o causal de RGE con apneascausal de RGE con apneas

Impedancia y evaluación de apneas en 19 Impedancia y evaluación de apneas en 19

RNPret tratados por apneas del prematuro RNPret tratados por apneas del prematuro no mostraron relación temporal entre no mostraron relación temporal entre apneas y RGEapneas y RGE

Peter et al.gastroesophageal reflux and apnea of prematurityPeter et al.gastroesophageal reflux and apnea of prematurity . . Pediatrics 2000; 109:8-11Pediatrics 2000; 109:8-11

Apneas y RGEApneas y RGE

• Los eventos de apnea ocurren + comunmente Los eventos de apnea ocurren + comunmente en el prematuro durante la alimentación y luego en el prematuro durante la alimentación y luego del período post prandialdel período post prandial

Pediatrics 1997;60: 924- 928Pediatrics 1997;60: 924- 928

• Estudios en RNT muestran que la Estudios en RNT muestran que la estimulación laringeaestimulación laringea con solución fisiológica evoca apnea y bradicardia.con solución fisiológica evoca apnea y bradicardia.

Thach; reflux asocciated apnea in infants : evidencew of a Thach; reflux asocciated apnea in infants : evidencew of a laryngral chemoreflux . AM J Med 1997; 103: 1320S. laryngral chemoreflux . AM J Med 1997; 103: 1320S.

Apneas y reflujoApneas y reflujo

Clinical correlations in infants in the Clinical correlations in infants in the neonatal intensive care unit varing neonatal intensive care unit varing severity of gastroesophageal refluxseverity of gastroesophageal reflux

Khalaf MN et al.Khalaf MN et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 2001;32:45-49J Pediatr gastroenteral Nutr 2001;32:45-49

Medicación antirreflujo y Medicación antirreflujo y apneasapneas

• El tratamiento farmacológico de las apnea El tratamiento farmacológico de las apnea con con cisapride cisapride o o metroclopramidametroclopramida falló en falló en disminuir los eventos de recién nacidos disminuir los eventos de recién nacidos prematuros prematuros

Kimmbal et al. Gastroesophageal reflux Kimmbal et al. Gastroesophageal reflux

medications in the tretment of apnea in premature infants .J of Pediatr medications in the tretment of apnea in premature infants .J of Pediatr 2001; 138:355 -360.2001; 138:355 -360.

GER causing respiratory distressGER causing respiratory distressand apnea in newborn infants and apnea in newborn infants

• 14 RN/ 2.418 admisiones en UT I( 0.6%)14 RN/ 2.418 admisiones en UT I( 0.6%)

• RGE crónico que contribuía con RGE crónico que contribuía con empeoramiento progresivo de la empeoramiento progresivo de la enfermedad pulmonar, apneas y enfermedad pulmonar, apneas y bradicardia.bradicardia.

Herbst J, The Journal of Pediatrics, 1979Herbst J, The Journal of Pediatrics, 1979

Sospecha Clínica de RGE en PrematurosSospecha Clínica de RGE en Prematuros

• Leche o bilis en aspirado de fauces/traquea Leche o bilis en aspirado de fauces/traquea durante apneadurante apnea

• HematemesisHematemesis

• Emesis frecuenteEmesis frecuente

• Visualización de laringoespasmoVisualización de laringoespasmo

• Apneas resistentes a xantinasApneas resistentes a xantinas

• Enfermedad pulmonarEnfermedad pulmonar

pHmetríapHmetría: : ¿Gold Standard para RGE y Apneas?¿Gold Standard para RGE y Apneas?

Limitaciones metodológicasLimitaciones metodológicas

• no tiene adecuada reproductibilidad.no tiene adecuada reproductibilidad.

• La severidad de la respuesta no se relaciona con la La severidad de la respuesta no se relaciona con la

sensibilidaad del paciente.sensibilidaad del paciente.

• ¿Que es RGE normal en lactantes? ¿Que es RGE normal en lactantes?

• Sonda vía aérea / intestinal: Apneas & RGESonda vía aérea / intestinal: Apneas & RGE

Que evalua la phmetríaQue evalua la phmetría

• Número de episodios de RGE.Número de episodios de RGE.

• Número de episodios que duran 5´ o más.Número de episodios que duran 5´ o más.

• La duración del episodio más largo.La duración del episodio más largo.

• El % de tiempo que el pH es < de 4.El % de tiempo que el pH es < de 4.

Que es RGE normal en lactantes?Que es RGE normal en lactantes?

Indice de reflujoIndice de reflujo::

% del día que el reflujo es < de 4. % del día que el reflujo es < de 4.

Límite de anormalidad(%)Límite de anormalidad(%)

RNTRNT: : > 12> 12

Niños y adultosNiños y adultos > 6 > 6

Variabilidad de la phmetríaVariabilidad de la phmetría

¿Se Pueden Reproducir los Resultados¿Se Pueden Reproducir los Resultadosde la pHmetria?de la pHmetria?

• Reproducibility of 24 hour oesophageal pH Reproducibility of 24 hour oesophageal pH studies in infants. Hampton. Arch Dis Child studies in infants. Hampton. Arch Dis Child 1990.1990.

• Reproducibility of 24-hour oesophageal pH Reproducibility of 24-hour oesophageal pH monitoring in pediatric patients. Pediatrics 1998.monitoring in pediatric patients. Pediatrics 1998.

Sunskind D. Sunskind D. Laringoscope116;august 2006Laringoscope116;august 2006

Improved infant swallowing after Improved infant swallowing after gastroesophageal reflux disease tratment:gastroesophageal reflux disease tratment:

A function of improved laryngeal sensation? A function of improved laryngeal sensation?

“ “ EL RLF comprome la función de deglución con EL RLF comprome la función de deglución con la subsecuente microaspiración”la subsecuente microaspiración”

Tratamiento del RGETratamiento del RGE

pHmetríapHmetría::¿Gold Standard para RGE y Apneas?¿Gold Standard para RGE y Apneas?

Limitaciones técnicasLimitaciones técnicas

• nono evalua reflujo alcalino. evalua reflujo alcalino.

• nono cuantifica el volumen del reflujo cuantifica el volumen del reflujo

• nono detecta el RGE postprandial precoz. detecta el RGE postprandial precoz.

• NoNo es un buen predictor de esofagitis es un buen predictor de esofagitis

Tratamiento del RGE en Tratamiento del RGE en PrematurosPrematuros

• Sospecha la presencia de RGESospecha la presencia de RGE

• Decúbito prono o decúbito lateral Decúbito prono o decúbito lateral izquierdoizquierdo

• Disminuir los volúmenes de cada toma y Disminuir los volúmenes de cada toma y acortar los intervalos entre ellas. acortar los intervalos entre ellas.

• Si los síntomas persisten considerar Si los síntomas persisten considerar pHmetría o IIL. pHmetría o IIL.

Tratamiento del RGETratamiento del RGE• Ambiente libre de cigarrillo.Ambiente libre de cigarrillo.

• Espesamiento de la leche.Espesamiento de la leche.

• Posición: ¿Cual es la mejor?Posición: ¿Cual es la mejor?

• Chupete?Chupete?

• Medicamentos:Medicamentos:

antiácidos: ranitidina (1 a 2 mg / dosis: 2-3 veces x día) , IBP antiácidos: ranitidina (1 a 2 mg / dosis: 2-3 veces x día) , IBP

Proquinéticos: Proquinéticos:

cisapride: 0.2 mg / kilo: 4 veces x día.cisapride: 0.2 mg / kilo: 4 veces x día.

metroclopramida: 0.1 mg/ kilo: 4 veces x día. metroclopramida: 0.1 mg/ kilo: 4 veces x día.

drogas proquinéticas drogas proquinéticas

• CisaprideCisapride

El único proquinético que demostró eficacia en el El único proquinético que demostró eficacia en el tratmiento del RGEE.tratmiento del RGEE.

• DomperidonaDomperidona ha demostrado mínimo efecto pediatrico ha demostrado mínimo efecto pediatrico del RGEE. del RGEE.

• MetoclopramideMetoclopramide

No hay evidencias convincentes de su efectividad No hay evidencias convincentes de su efectividad

Contraindicaciones del Uso del CisaprideContraindicaciones del Uso del Cisapride

• Drogas que inhiben la enzima CYP 3A4.Drogas que inhiben la enzima CYP 3A4.

• Drgas que prolongan el QTDrgas que prolongan el QT

• Drogas que recibe la madre durante el Drogas que recibe la madre durante el

amamantamientoamamantamiento

• Hipersensibilidad a la drogaHipersensibilidad a la droga

• QT prolongado congénito o idiopáticoQT prolongado congénito o idiopático

PrecaucionesPrecauciones

• ElectrocardiogramaElectrocardiograma

• Fallo renal/hepático: 50% dosisFallo renal/hepático: 50% dosis

• En prematuros :0.1mg/kilo, 4 veces por día.En prematuros :0.1mg/kilo, 4 veces por día.

• Evaluar disturbios electrolíticosEvaluar disturbios electrolíticos

DomperidonaDomperidona

Efficay of domperidone in infants and Efficay of domperidone in infants and children with gastroesophageal refluxchildren with gastroesophageal reflux

Journal Pediatric Gastroenterology Nutr,1992;14:400-5. Journal Pediatric Gastroenterology Nutr,1992;14:400-5.

Metoclopramida para el tratamiento del RGE Metoclopramida para el tratamiento del RGE in lactantes: una revisión sistemáticain lactantes: una revisión sistemática

Pediatrics agosto; 2006Pediatrics agosto; 2006

La actual literatura es insuficiente La actual literatura es insuficiente recomendar u oponerse al uso de la recomendar u oponerse al uso de la

metroclopramida en el tratamiento del metroclopramida en el tratamiento del RGE en lactantes. RGE en lactantes.

Drogas con efecto sobre las Drogas con efecto sobre las relajaciones transitorias del EEI relajaciones transitorias del EEI

• Baclofen disminuyeBaclofen disminuye

• Oxido nítrico aumentaOxido nítrico aumenta

• Morfina disminuyeMorfina disminuye

• Atropina disminuyeAtropina disminuye

• Somatostatina disminuye Somatostatina disminuye

BaclofenBaclofen

Effect of baclofen on gastroesophageal Effect of baclofen on gastroesophageal reflux in children with GERD: a reflux in children with GERD: a

randomized control trialrandomized control trialOmari et al, J pediatrics , octubre 2006Omari et al, J pediatrics , octubre 2006

Baclofen Baclofen ((gamagama aminobutiric acid receptor aminobutiric acid receptor agonista)agonista)

• Se usa para la espasticidadSe usa para la espasticidad

• Disminuye el número de relajaciones Disminuye el número de relajaciones transitorias del EEI transitorias del EEI

• Disminuye el reflujo ácidoDisminuye el reflujo ácido

• incrementa el vaciamiento gástricoincrementa el vaciamiento gástrico

Omari et al. Journal of Pediatrics. Octubre 2006Omari et al. Journal of Pediatrics. Octubre 2006

¿En qué posición se deben acostarse¿En qué posición se deben acostarsea los lactantes con RGE?a los lactantes con RGE?

Posture & GER: a case for left lateral positioningPosture & GER: a case for left lateral positioning ..

Tobin. Arch Dis Child 1997.Tobin. Arch Dis Child 1997.

Prone and left lateral positioning GER in pretermProne and left lateral positioning GER in pretermEwer AK. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999Ewer AK. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999

PosiciónPosición

La posición semisentada aumenta la presión La posición semisentada aumenta la presión intraabdominal y se asocia con más RGEintraabdominal y se asocia con más RGE

Orestein. NEJM. 1983Orestein. NEJM. 1983

ESPESAMIENTOESPESAMIENTO

Disminuye los vómitos pero no el RGEDisminuye los vómitos pero no el RGE

Vanderhoof JA. Clin Pediatr 2003. Vanderhoof JA. Clin Pediatr 2003.

Conclusiones Importantes acerca Conclusiones Importantes acerca del RGE en los prematurosdel RGE en los prematuros

• La pHmetría es de uso limitado en los prematuros con La pHmetría es de uso limitado en los prematuros con RGERGE

• Los episodios de reflujo ácido disminuyen con la Los episodios de reflujo ácido disminuyen con la reducción del volumen de cada toma y el acortamiento reducción del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre ellas. de los intervalos entre ellas.

• La apneas del prematuro no se relaciona con el RGE. La apneas del prematuro no se relaciona con el RGE. • La relación entre el RGE y la enfermedad respiratoria La relación entre el RGE y la enfermedad respiratoria

crónica no ha sido confirmada en prematuroscrónica no ha sido confirmada en prematuros• El crecimiento y la evolución nutricional podrían El crecimiento y la evolución nutricional podrían

beneficiarse con una intervención farmacológica. beneficiarse con una intervención farmacológica.

Evento de amenaza ante ALTEEvento de amenaza ante ALTE

Cambio de colorCambio de colorAlteración del tonoAlteración del tonoPausa respiratoriaPausa respiratoria

INICIOINICIOINICIOINICIO

InesperadoInesperado

EspontáneoEspontáneo

SúbitoSúbito

FINALFINALFINALFINAL

EspontáneoEspontáneo

EstimulaciónEstimulación

RCPRCP

Asusta al observanteAsusta al observante

Apparent life – threatening eventApparent life – threatening event

Evento de aparente amenaza a la vidaEvento de aparente amenaza a la vida

Apparent life – threatening eventApparent life – threatening event

Evento de aparente amenaza a la vidaEvento de aparente amenaza a la vida

Consenso sobre Apneas del Lactante Consenso sobre Apneas del Lactante y Monitoreo Domiciliario del NIH (1986)y Monitoreo Domiciliario del NIH (1986)

Near- miss sudden infant death syndromeNear- miss sudden infant death syndrome

Sindrome Muerte Súbita FrustraSindrome Muerte Súbita Frustra

Near- miss sudden infant death syndromeNear- miss sudden infant death syndrome

Sindrome Muerte Súbita FrustraSindrome Muerte Súbita Frustra

FFrecuencia del ALTErecuencia del ALTE

Pediatric Emergency Care, 1999

Asociación temporal entre reflujo y apneaAsociación temporal entre reflujo y apnea

Características del ALTECaracterísticas del ALTE

Es una descripción no un diagnóstico

• La International Classification of Diseases no lo incluyeLa International Classification of Diseases no lo incluye• Vigilia, alimentación, sueñoVigilia, alimentación, sueño• Definición subjetivaDefinición subjetiva• Faltan programas de seguimientoFaltan programas de seguimiento

Estudios diagnósticos:Estudios diagnósticos:

no confirman el diagnósticono confirman el diagnóstico

no tienen valor predictivono tienen valor predictivo

a veces no son reproduciblesa veces no son reproducibles

ALTE: Experiencia de 10 añosALTE: Experiencia de 10 añosCentro de Apneas del Hospital ItalianoCentro de Apneas del Hospital Italiano

Causa Causa desconocidadesconocida

26%

32% 10%

15%

17%

RGERGE SNCSNC

Infección víasInfección vías áreas áreas inferiores inferiores

• Sobrecalentamiento: 3Sobrecalentamiento: 3• Hiperflexión de la cabeza: 4Hiperflexión de la cabeza: 4• Obstrucción de vía aérea: 3Obstrucción de vía aérea: 3• Vólvulo: 2Vólvulo: 2• Alergia de leche de vaca: 2Alergia de leche de vaca: 2• Hipotiroidismo: 1Hipotiroidismo: 1• Hipertrofia de partes blandas: 3Hipertrofia de partes blandas: 3

Otras causas:Otras causas:

• Laringopatías: 10Laringopatías: 10• Trastornos de succión deglución: 5Trastornos de succión deglución: 5• Arritmia: 1Arritmia: 1• Respiración periódica por anemia: 3Respiración periódica por anemia: 3• Hiper-reactividad vagal: 2Hiper-reactividad vagal: 2• Espasmo del sollozo: 10Espasmo del sollozo: 10• Intoxicación medicamentosa: 2Intoxicación medicamentosa: 2

n=302 ptesn=302 ptes..

Causes of ALTE: a systemic reviewCauses of ALTE: a systemic review

Causa Causa desconocidadesconocida

23%

31%11%

8%

27%

ReflujoReflujoGastroesofágicoGastroesofágico

enfermedadenfermedad

SNCSNC

Infección víasInfección vías áreas bajas áreas bajas

• Patología – nariz, garganta y oidoPatología – nariz, garganta y oido• CardiopatíasCardiopatías• Infección urinariaInfección urinaria• Enfermedades metabólicasEnfermedades metabólicas• MuchausenMuchausen• Tóxica / drogasTóxica / drogas

Otras causas:Otras causas:

.Smith & McGovern . Arch. Dis Child 2004; 89: 1043-1048

Carta al lector Carta al lector ALTE and gastro - oesophageal refluxALTE and gastro - oesophageal reflux

J W Puntis , IW Booth J W Puntis , IW Booth • No distinguen entre No distinguen entre coincidencia y causalidadcoincidencia y causalidad..

• El objetivo fue determinar los diagnósticos luego de una El objetivo fue determinar los diagnósticos luego de una primera evaluación del ALTEprimera evaluación del ALTE

• La publicación se titula: La publicación se titula: “Causas de ALTE”“Causas de ALTE”

• La mayoría de estudios citados no diagnostican la ERGE La mayoría de estudios citados no diagnostican la ERGE correctamente.correctamente.

• No hay evidencias para realizar pHmetría en un ALTE sin No hay evidencias para realizar pHmetría en un ALTE sin sintomatología de enfermedad por RGE. sintomatología de enfermedad por RGE.

En ausencia de clínica En ausencia de clínica

¿se debe investigar RGE en un ¿se debe investigar RGE en un paciente con ALTE ?paciente con ALTE ?

RGE y ALTERGE y ALTE

• Evidencia sugiere que los niños con ALTE y RGE Evidencia sugiere que los niños con ALTE y RGE responden a las medidas antirreflujo responden a las medidas antirreflujo

• ALTE coincide con regurgitación / vómitoALTE coincide con regurgitación / vómito

• Niño despierto / posición supinaNiño despierto / posición supina

• Episodio de apnea obstructivaEpisodio de apnea obstructiva

wake apnea associated with gastroesophageal reflux:A specific clinical syndrome. J Pediatr 1984.

North America Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition-J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001.

Reflujo y ALTEReflujo y ALTE

No hay publicados estudios aleatorizadosNo hay publicados estudios aleatorizados

que hayan evaluado la utilidad de la pHmetría que hayan evaluado la utilidad de la pHmetría en pacientes con ALTEen pacientes con ALTE

En pacientes con En pacientes con ALTE FRECUENTE ALTE FRECUENTE la la pHmetría puede ser de utilidad en determinar pHmetría puede ser de utilidad en determinar

una asociación temporaluna asociación temporalentre RGE y apneaentre RGE y apnea..

RGE y ALTE: ¿Hay Relación Temporal?RGE y ALTE: ¿Hay Relación Temporal?

NONO• Lack of temporal relation between acid reflux in Lack of temporal relation between acid reflux in

the proximal oesophagus and cardiorespiratory the proximal oesophagus and cardiorespiratory events in sleeping infants.events in sleeping infants.

Kahn A. Eur J Pediatr 1992.Kahn A. Eur J Pediatr 1992.

Kahn a et al. Sleep apneas and acid esophageal Kahn a et al. Sleep apneas and acid esophageal reflux in control infants and infants with ALTE. reflux in control infants and infants with ALTE.

Biol Neonate 57(1990),pp144-149Biol Neonate 57(1990),pp144-149

18 apneas centrales ( 7.2% del total) fueron 18 apneas centrales ( 7.2% del total) fueron diagnosticadas dentro de los 5 minutos diagnosticadas dentro de los 5 minutos luego del episodio de Reflujoluego del episodio de Reflujo

No hubo correlación entre duración y/o el No hubo correlación entre duración y/o el nivel más bajo de pH esofágico y la nivel más bajo de pH esofágico y la duración o el número de las apneas. duración o el número de las apneas.

NO Relación entre Apneas y RGE con IIMNO Relación entre Apneas y RGE con IIM

• Testing the Association Between GOR Testing the Association Between GOR and Apnea in Infants. J PGN. Agosto 2005and Apnea in Infants. J PGN. Agosto 2005

• Wenzl TG. Associaton of apnea and not Wenzl TG. Associaton of apnea and not acid GOR in infants. Investigation with de acid GOR in infants. Investigation with de intraluminal impedance tecnique. Pediatr intraluminal impedance tecnique. Pediatr Pulmonol 2001.Pulmonol 2001.

RGE y ALTE: RGE y ALTE: ¿ ¿una incógnita?una incógnita?

• Es la causa de episodio de hipoxia.Es la causa de episodio de hipoxia.

• Gatilla el evento en un niño suceptible.Gatilla el evento en un niño suceptible.

• Es un hecho asociado.Es un hecho asociado.

La detección de una patología luego La detección de una patología luego de un episodio de ALTE no de un episodio de ALTE no

necesariamente significa que ambos necesariamente significa que ambos estén asociadosestén asociados

Se debe ser muy Se debe ser muy cautocauto cuando se diagnostica y cuando se diagnostica y trata un RGE como presunta causa de ALTEtrata un RGE como presunta causa de ALTE

• Luego de cirugía antirreflujo se determinó que los Luego de cirugía antirreflujo se determinó que los episodios reiterados de ALTE en este paciente eran debido episodios reiterados de ALTE en este paciente eran debido de episodios de sofocación intencional.de episodios de sofocación intencional.

Meadow R. Soffocation, recurrent apnea, and sudden infant death.J Pediatr 1990; 117:351 – 7

• Apnea of Infancy, Seizures, and GastroesophagealApnea of Infancy, Seizures, and GastroesophagealReflux: An Important but infrecuent AssociationReflux: An Important but infrecuent Association

Tirosch E et al. J Child Neurol 1996;11:98 -100

Convulsiones y RGEConvulsiones y RGE(sin tratamiento)(sin tratamiento)

Convulsiones y RGEConvulsiones y RGE(con tratamiento)(con tratamiento)

Protección de la Via AéreaProtección de la Via Aérea

DeglucionesDegluciones• Breve Pausa Respiratoria Breve Pausa Respiratoria

• Esfuerzos Inspiratorios ObstructivosEsfuerzos Inspiratorios Obstructivos

DespertaresDespertares• Tos - EstornudosTos - Estornudos

Microdespertares (MD) y SMSLMicrodespertares (MD) y SMSL

Los factores de riesgoLos factores de riesgo

más importantes para el SMSLmás importantes para el SMSL

• Posición pronaPosición prona• Tabaco maternoTabaco materno• PrematurezPrematurez• Infección recienteInfección reciente• Cabeza cubiertaCabeza cubierta• Apneas obstructivasApneas obstructivas• HipertermiaHipertermia• Privación del sueñoPrivación del sueño

DisDisminuyenminuyen los MD los MD

Porqué la Protección de la Vía Aérea podría Porqué la Protección de la Vía Aérea podría estar Comprometida en Posición Pronaestar Comprometida en Posición Prona

Reflejo QuimiolaringeoReflejo Quimiolaringeo RQL LaringoespasmoRQL Laringoespasmo

apnea central apnea obstructivaapnea central apnea obstructiva

bradicardiabradicardia

Estimulación del RQLEstimulación del RQL

Apnea Central LaringoespasmoApnea Central Laringoespasmo

EstimulaciEstimulacióón del RQLn del RQL

• Reflujo gastroesofágico.Reflujo gastroesofágico.

• Incoordinación succión – deglución.Incoordinación succión – deglución.

• Secreciones nasofaríngeas por una Secreciones nasofaríngeas por una infección de vías aéreas superiores.infección de vías aéreas superiores.

Riesgo aumentado de estimulaciónRiesgo aumentado de estimulacióndel RQLdel RQL

• Cigarrillo.Cigarrillo.

• Sobrecalentamiento.Sobrecalentamiento.

• Infección viral recienteInfección viral reciente

• Hipoxemia sostenidaHipoxemia sostenida

• AnemiaAnemia

Posición para dormirPosición para dormirNASPGNNASPGN

• Para el tratamiento del RGE en edad de riesgo de SMSL la Para el tratamiento del RGE en edad de riesgo de SMSL la posición supina es la recomendada.posición supina es la recomendada.

• La posición prona no está recomendada excepto cuando la La posición prona no está recomendada excepto cuando la posición supina implique efectos adversos que posición supina implique efectos adversos que sobrepasen los riesgos potenciales del SMSL.sobrepasen los riesgos potenciales del SMSL.

• Cuando es necesaria la posición boca abajo, los padres Cuando es necesaria la posición boca abajo, los padres deben ser advertidos de no usar corderitos, almohadas u deben ser advertidos de no usar corderitos, almohadas u otras superficies blandas.otras superficies blandas.

RGE y ALTERGE y ALTE

El RGE puede contribuir a aumentar los El RGE puede contribuir a aumentar los despertares y entonces ser un factor de despertares y entonces ser un factor de protección para el SMSLprotección para el SMSL

Ivan Vandenplas. Eur J Pediatr 2000

A 5 year prospective study to evaluateA 5 year prospective study to evaluatethe effects of position on GOR in infantsthe effects of position on GOR in infants

Resultados anormalesResultados anormales

• en prono: en prono: 42.7%42.7% (184 / 431)(184 / 431)

• en supino: en supino: 33.9%33.9% (146 / 431)(146 / 431)

• de costado: de costado: 23.4%23.4% (101 / 431)(101 / 431)

• Mahler.Dep of Pediatric Gastroenterology and Sleep Mahler.Dep of Pediatric Gastroenterology and Sleep Unit. BélgicaUnit. Bélgica

Incidencia del SMSL vs Posición PronaIncidencia del SMSL vs Posición Prona

Comentario sobre la Recomendación de la Posición Comentario sobre la Recomendación de la Posición para Dormir para la Prevención del SMSLpara Dormir para la Prevención del SMSL

(AAP Task Force Positioning - Pediatrics, Junio 1992)(AAP Task Force Positioning - Pediatrics, Junio 1992)

• Riesgos subestimadosRiesgos subestimados

• Beneficios sobreestimadosBeneficios sobreestimados

• Aspiración y /o apnea sin aspiraciónAspiración y /o apnea sin aspiración• Niños internados para evaluar RGE.Niños internados para evaluar RGE.• Estricturas esofágicas. Estricturas esofágicas.

Orenstein, Pediatrics Orenstein, Pediatrics 1993 1993

¿Does the Supine Sleeping Position¿Does the Supine Sleeping PositionHave Any Adverse Effects on the Child? Have Any Adverse Effects on the Child?

¿Presenta vómitos frecuentes?¿Presenta vómitos frecuentes?

supinasupina costadocostado prono prono nn

% de vómitos% de vómitos 1.81.8 2.42.4 3.23.2 95189518

OROR 1.001.00 1.071.07 1.431.43 81178117

Hunt, Pediatrics 1997Hunt, Pediatrics 1997

The GER Connection: Can GER Cause SIDS The GER Connection: Can GER Cause SIDS Thach B. Am J Med 2000; 108 Thach B. Am J Med 2000; 108

NoNo• La idea (erronea) de La idea (erronea) de

que el SMSL es que el SMSL es unicausal.unicausal.

• Teoría de GardenerTeoría de Gardener

SISI• La regurgitación La regurgitación

agónica durante “el agónica durante “el coma hipóxico” coma hipóxico” podría interferir con podría interferir con la autoresucitación y la autoresucitación y resultar en SMSLresultar en SMSL

www.sids.org.arwww.sids.org.ar

GraciasGracias