trauma de cuello

LIZETH JIMENEZJAIME LOPEZANIBAL MAESTRE

TRAUMA DE CUELLO

TRAUMA DE CUELLO

HISTORIA

La historia data de la primera experiencia qx del cirujano francés, cuando Ambrosio Pare aproximadamente en 1552 ligó la arteria carótida y la vena yugular a un soldado que sufrió una herida durante una batalla.

 El paciente sobrevivió, pero con una secuela neurológica de afasia y hemiplejia lateral izquierda.

Más de dos siglos después, un Cirujano Británico, ligó, en 1803, una arteria carótida primitiva lacerada de un marinero suicida, y tuvo éxitos en los resultados.

Durante la primera guerra mundial el manejo no operatorio de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad del 16%, mientras que durante la segunda guerra mundial, la mortalidad disminuyó en forma considerable, lo cual fue atribuido en gran parte a una política más agresiva en la exploración quirúrgica de estas heridas.

DEFINICION

Se define como trauma de cuello toda lesión traumática que afecte la región comprendida entre el borde de la mandíbula y la base del cráneo en su límite superior y el borde de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior.

TRAUMA DE CUELLO

CUELLO: ESTRUCTURAS VITALES 

CUELLO: ESTRUCTURAS VITALES 

PIEL (DERMIS Y EPIDERMIS) MUSCULAR (ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO/OTROS) OSEO (COLUMNA CERVICAL/CARTILAGOS) VASCULAR (VENAS Y ARTERIAS) RESPIRATORIO (LARINGE/TRAQUEA) DIGESTIVO (FARINGE/ESOFAGO/PAROTIDA) ENDOCRINO (TIROIDES) NERVIOSO (MEDULA ESPINAL)

ZONAS DEL CUELLO

ZONA I

Plexo braquialLos vasos

subclavios y arteria

vertebral

El origen de la arteria

carótida común

La tráquea y el conducto torácico.

Esófago y el ápice del pulmón

La columna cervical, la

médula espinal

Raíces nerviosas cervicales

los nervios vagos, la

tiroides, los nervios

laríngeos recurrentes

ZONA II

Carótidas y yugulares internas

las arterias vertebrales

Esófago y tráquea

Faringe y laringe

Columna cervical y medula espinal

los nervios vagos, la glándula tiroides

Nervios laríngeos

recurrentes

ZONA II

ZONA III

las glándulas salivales y parótidas

Esófago y tráquea

Los cuerpos vertebrales,

venas yugulares,

pares craneanos

bajosarterias

carótidas internas y externas

ZONA III

FACIAS DEL CUELLO

ETIOLOGIA DE LAS LESIONES

Contusiones Penetrantes

Iatrogénicas

secreciones y edema dificultad de fonación perdida de la voz

obstrucción de la via aerea crepitaciones al hablar o al respirar desplazamiento de la traquea

SIGNOS Y SINTOMAS

TRAUMA CERRADOEl traumatismo cerrado es una causa mas

frecuente de lesión vascular cervical

Ocurre por comprensión, estiramientos o aceleración y desaceleración, ingesta de agentes corrosivos y estrangulamientoInestabilidad del musculo esquelético

Lesiones de la carótida con lesiones de la intima

Rotura de esófago, lesiones de tráquea y laringe

TRAUMA ABIERTO

El trauma abierto cervical es el que con mayor frecuencia

se presenta. Más del 95% de las heridas penetrantes en el cuello son el resultado de armas de fuego y

cuchillos. El resto como consecuencia de

accidentes automovilísticos, lesiones del hogar, accidentes

laborales.

TRAUMA IATROGENICO

Se presenta durante procedimientos endoscópicos

Intubaciones orotraqueales difíciles Procedimientos del radiólogos intervencionistas

como colocación de prótesis endovasculares

EVALUACION CLINICA

1. transporte inmediato del paciente 2. informar a los médicos –

mecanismo de lesión-3. monto estimado de pérdida de

sangre4. Signos vitales5. hallazgos físicos notables6. Tiempo estimado

7. Inmovilización del cuello 8. O29. Control del sangrado con presión

directa, no con torniquetes 10.No extraer objetos11.Canalizar IV

MANEJO PRE HOSPITALARIO

MANEJO HOSPITALARIO

Estabilizar signos vitales Manejo vía aérea Control de la hemorragia Control de la columna cervical Identificación de patologías concomitantes Exploración Cx

ALGORITMO DE MANEJO

Heridas de carótidas

Técnicas de sutura

Resección del área dañada

Colocación de un parche de vena safena

Sustitución de la disrupción arterial por safena

Sustitución por prótesis

LESIONESVASCULARES

Heridas con compromiso yugular y subclavio: Su manejo variará según el daño

reparación evitando la estenosis de su luz Realizar anastomosis termino terminal. Ambos procederes tienen grandes posibilidades de

trombosarse. En caso de lesión extensa se aconseja la ligadura.

LESIONES VASCULARES

OTROS CASOS…

LESIÓN DEL CONDUCTO TORÁCICO

Identificación Ligadura Si no se identifica la lesión

se debe dejar un drenaje

Lesiones tiroideas: raras, hemostasia con ligadura por transfixión o tiroidectomía parcial

Lesiones de nervios periféricos: se presentan por afectación del vago, laríngeo y plexo braquial Lesiones medulares: se presentan en 10 % de pacientes con herida penetrante cervical; para esto es necesario una adecuada inmovilización de la columna cervical.

OTROS LESIONES…

RADIOGRAFÍA DEL CUELLO Permite localizar proyectiles o fragmentos y evaluar la integridad de la columna cervical ARTERIOGRAFÍA conocer con exactitud las características de las lesiones vasculares de las zonas para planear correctamente el abordaje quirúrgico.

TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA DOOPLER COLOR LARINGOSCOPIA Y BRONCOSCOPIA

DIAGNOSTICO…

LESIONES DE ESOFAGO

TIPO DE LESIONES

Síntomas: Disfagia Odinofagia Hematemesis

Signos: Enfisema subcutáneo Aire o edema en el espacio retrofaringeo Hematoma Probable desviación de la traquea

SIGNOS Y SINTOMAS

DIAGNÓSTICO

ESOFAGOGRAMA

SOSPECHA DE PERFORACIÓN

RADIOGRAFA DE CUELLO Y TORAXENFISEMAOCUPACIÓN PLEURALHIDRONEUMOTORAX

En pacientes con

perforación de esófago cervical de

causa traumática

Por arma blanca, de fuego de

baja energía o por

instrumentación

endoscópica

Con extravasación limitada y

SIN compromiso

del tórax

Tratamiento intensivo

con antibióticos, supresión

de los alimentos por V.O y comenzar

alimentación IV

MANEJO

Sutura primaria con drenaje. El esófago se reparará de

forma longitudinal o transversal según el diámetro de la lesión, con puntos separados de seda 00 ó 000 y los nudos hacia el interior de su luz o con material no absorbible o absorbible a largo plazo como vicryl o dexon.

CIRUGÍA

Indicada cuando hay heridas penetrantes con daño asociado a otras estructuras y gran deterioro esofágico que impide la sutura adecuada

ESOFAGOSTOMÍA

LESIONES TRAQUEALES

PRUEBA DIAGNOSTICA PARA LESIÓN DE LA VÍA AÉREA

Laringoscopia Broncoscopia Tomografía del Cuello

TRATAMIENTO

Deben ser reparadas de forma primaria, con una traqueostomía de protección. En general la utilización de suturas absorbibles para aproximar la mucosa y monofilamento no absorbible para las estructuras cartilaginosas.

EVALUACIÓN CLÍNICA

A. Obstrucción por la lengua y la epiglotis. B. Extensión de la cabeza y elevación del mentón

Apertura de la vía aéreaManiobra de extensión de la cabeza-elevación del mentón

víctima inconsciente

Obstrucción Apertura de la vía aérea

A VIA AEREA

Palpar cuidadosamente

el cartílago tiroides buscando

crepitación o perdida de

posición normal .

Estado de conciencia

Detectar estridor o respiración ruidosa; valorar la calidad

de la voz.

Signos de dificultad respiratoria, hemoptisis

o heridas soplantes.

B VENTILACION

En trauma penetrante de cuello se puede comprometer por lesión de los vértices pleurales; se debe identificar rápidamente.

Hemoneumotorax y neumotórax a tensión.

C CIRCULACIÓN

TRAQUEA

PULSO CAROTIDEO

VERIFICACIÓN DE LOS SIGNOS DE CIRCULACIÓN

Se inicia con la inspección en busca

de heridas de la piel o huellas de sangrado

externo.

Se observa la simetría cervical y la posible presencia de

hematomas en expansión o de sangrado por la

cavidad oral o nasal.

El sangrado de las lesiones cervicales no solamente tiene las

consecuencias hemodinámicas de toda hemorragia

Hematomas en expansión pueden causar obstrucción progresiva de la vía

aérea

EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN

Presencia de heridas sobre los trayectos vasculares,

hematomas, huellas de sangrado y signos de shock al

ingreso

Examen de los pulsos carotídeos, temporales y de los

miembros superiores.

Medición comparativa de las presiones arteriales sistólicas de los miembros superiores.

Auscultación cuidadosa de los trayectos vasculares para

investigar soplos.

DAÑO NEUROLÓGICO El estado de conciencia al ingreso y su evolución

posterior.El examen de las pupilas y del movimiento de las

extremidades. El examen de los nervios craneanos (IX, X, XI y XII).La evaluación del plexo braquial.La investigación de síndrome de Horner. El examen de la integridad de la médula espinal.

ESÓFAGO Y FARINGE

Inicialmente, durante la evaluación clínica se

investiga si hay queja de disfagia, la presencia

de sangre en la saliva o en el aspirado gástrico, y la existencia de heridas aspirantes; se palpa en

busca de enfisema subcutáneo.

COLUMNA CERVICAL Examen clínico.

Estudio radiológico PA y lateral.

Proyecciones para la evaluación de las primeras dos vértebras cervicales y la primera

torácica.

Valoración por el neurocirujano.

inmovilizada con un collar cervical

Alternativas

diagnósticas

Arteriografía

Doopler color

Angiotomografía

Laringoscopia y

broncoscopia

TC

Esofagoscopia rígida y

esofagograma

Rx cervical

PRUEBAS DIAGNOSTICA PARA LESIÓN VASCULAR CERVICAL

Angiografía Angiografía por tomografía Computarizada Ecografía Doppler

CIRUGIA INMEDIATA

Obstrucción de la vía

aéreaHemorragia activa

Hematoma en

expansión Aparición de soplos

Enfisema subcután

eo

Déficit neurológi

co

INDICACIONES DE CIRUGÍA EN TRAUMA PENETRANTE

Signos evidentes

de sangrado

activo.

Heridas penetrantes de la

vía aérea.

Hematoma en

expansión.

Heridas por

proyectil de arma de fuego

en la Zona II.

CIRUGÍA INMEDIATA

INDICACIONES DE CIRUGÍA ENTRAUMA CERRADO

Lesión de la vía aérea.

Lesión del

esófago.

Lesión vascular demostrada en la

arteriografía.

Lesión de laringe.

OBSERVACIÓNSi el enfermo no presenta

indicación de cirugía inmediata, debe

observarse bajo vigilancia estrecha de los signos

vitales, de los síntomas y de la aparición de signos

físicos sugestivos de lesión.

La observación implica que se deben realizar

exámenes complementarios en forma racional de acuerdo con la evolución o las sospechas

clínicas.

Si durante el seguimiento aparece

cualquiera de las indicaciones

quirúrgicas, el paciente debe intervenirse de

inmediato. Si a las 48 horas no hay

síntomas o signos y los exámenes son

negativos, se da de alta.

GRACIAS...!