trauma

MANEJO DE LAS VIAS AEREAS MANEJO DE LAS VIAS AEREAS SUPERIORES EN PACIENTE SUPERIORES EN PACIENTE

POLITRAUMATIZADO POLITRAUMATIZADO PEDIÁTRICOPEDIÁTRICO

Oswaldo Galvis VargasOswaldo Galvis VargasPediatra – UTI –Ped.Pediatra – UTI –Ped.

EVALUACIÓN EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR RÁPIDACARDIOPULMONAR RÁPIDA

ENFOQUE A B C D E

Vía Aérea: Evaluar y estabilizar Buena respiración: Evaluar y Estabilizar Circulación: Evaluar y estabilizar Discapacidad: Evaluar el estado neurológico Control de la Exposición y el Entorno

OBJETIVOSOBJETIVOS

1. Control de la vía aérea: Tracción de la mandíbula con estabilización de columna cervical

2. Proporcionar adecuada ventilación y oxigenación

3. Conocimiento adecuado de la anatomía de la vía aérea infantil

4. Detectar signos y síntomas de compromiso ventilatorio

5. Tener elaborados planes y protocolos de evaluación y actuación

ANATOMÍA DE LA VÍA ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA PEDIATRICAAÉREA PEDIATRICA

Nariz, ruta principal de ventilación. Primeros 6 meses de Nariz, ruta principal de ventilación. Primeros 6 meses de

vidavida

Lengua relativamente más grandeLengua relativamente más grande

Amigdalas y adenoides hipertróficasAmigdalas y adenoides hipertróficas

Laringe en posición más cefálica y anterior (1-4 años)Laringe en posición más cefálica y anterior (1-4 años)

Epiglotis corta, forma de Omega ó UEpiglotis corta, forma de Omega ó U

Cuerdas vocales, inserción anterior más bajaCuerdas vocales, inserción anterior más baja

Aritenoides > en proporción a la glotisAritenoides > en proporción a la glotis

Laringe en forma cónicaLaringe en forma cónica

Zona más estrecha hasta los 8 años: nivel cartílago Zona más estrecha hasta los 8 años: nivel cartílago

cricoidescricoides

Tráquea más corta (4-5 cm neonato, 7 cm año y medio, Tráquea más corta (4-5 cm neonato, 7 cm año y medio,

12 cm adolescente)12 cm adolescente)

Cartílagos traqueales en proceso de maduraciónCartílagos traqueales en proceso de maduración

LESIONES QUE PUEDEN LESIONES QUE PUEDEN AFECTAR A LA VIA AEREA EN EL AFECTAR A LA VIA AEREA EN EL

TRAUMA PEDIATRICOTRAUMA PEDIATRICO

Traumatismos CerradosTraumatismos CerradosCausas más comunes: Accidentes de automóviles y caídasCausas más comunes: Accidentes de automóviles y caídas ..

Lesiones MaxilofacialesLesiones Maxilofaciales

Traumatismos de Baja EnergíaTraumatismos de Baja Energía::

- Huesos propios de la nariz- Huesos propios de la nariz

- Arcos zigomáticos- Arcos zigomáticos

- Cóndilos Mandibulares- Cóndilos Mandibulares

Traumatismos de Alta EnergíaTraumatismos de Alta Energía::

- - OrbitaOrbita

- Maxilar superior o mandíbula- Maxilar superior o mandíbula

- Trauma craneoencefálico o lesión cervical- Trauma craneoencefálico o lesión cervical

- Fracturas Maxilares (Le Fort)- Fracturas Maxilares (Le Fort)

- Fx base de cráneo- Fx base de cráneo

LESIONES DE VIA AEREA SUPERIORLESIONES DE VIA AEREA SUPERIOR

Impacto directo o movimiento de flexo-Impacto directo o movimiento de flexo-

extensión cervicalextensión cervical

Cartílago Tiroides > Afectado – Obstrucción vía Cartílago Tiroides > Afectado – Obstrucción vía

aéreaaérea

Cartílago Cricoides < Afectado – Obstrucción > Cartílago Cricoides < Afectado – Obstrucción >

GraveGrave

Asociación con: Rotura Esofagica, Neumotorax, Asociación con: Rotura Esofagica, Neumotorax,

lesión cervicallesión cervical

TRAUMATISMOS ABIERTOSTRAUMATISMOS ABIERTOS

Lesiones Maxilofaciales:Lesiones Maxilofaciales: Sangrado ProfusoSangrado Profuso Hematoma importante - obstrucción de Vía AéreaHematoma importante - obstrucción de Vía Aérea Intubación precoz o cricotirotomiaIntubación precoz o cricotirotomia

Lesiones Penetrantes de la vía aérea superiorLesiones Penetrantes de la vía aérea superior Asociadas a lesiones:Asociadas a lesiones:

VascularesVasculares EsofágicasEsofágicas TorácicasTorácicas Frecuente Intubación o cricotirotomía Frecuente Intubación o cricotirotomía

LESIONES TÉRMICAS Y POR LESIONES TÉRMICAS Y POR INHALACIÓNINHALACIÓN

Lesiones térmicas en la vía aéreaLesiones térmicas en la vía aérea

Material carbonáceo en boca, narinas o faringeMaterial carbonáceo en boca, narinas o faringe Edema facialEdema facial Obstrucción faringea, laringeaObstrucción faringea, laringea Lesión de parenquima pulmonarLesión de parenquima pulmonar Alteración del intercambio gaseosoAlteración del intercambio gaseoso Intubación endotraqueal precoz y efectiva (4-8 horas de la Intubación endotraqueal precoz y efectiva (4-8 horas de la

lesión)lesión)

LESIONES TÉRMICAS Y POR LESIONES TÉRMICAS Y POR INHALACIÓNINHALACIÓN

Lesiones por inhalación de humoLesiones por inhalación de humo

Menos aparentesMenos aparentes Más frecuentes que las lesiones térmicasMás frecuentes que las lesiones térmicas Sospechar toxicidad (nivel de conciencia deteriorado o Sospechar toxicidad (nivel de conciencia deteriorado o

hipoxia)hipoxia) Quemaduras químicas en mucosa o parenquima pulmonar Quemaduras químicas en mucosa o parenquima pulmonar

(monóxido de carbono, formaldehidos…)(monóxido de carbono, formaldehidos…) Intubación precozIntubación precoz

LESIONES DE COLUMNA LESIONES DE COLUMNA CERVICALCERVICAL

2 - 8 % de traumatismos cerrados 2 - 8 % de traumatismos cerrados

(automovilísticos de alta velocidad)(automovilísticos de alta velocidad)

5 - 10 % sin lesiones neurológicas al llegar al 5 - 10 % sin lesiones neurológicas al llegar al

hospitalhospital

Estabilizar columna cervicalEstabilizar columna cervical

Intubación con tracción e inmovilización cervicalIntubación con tracción e inmovilización cervical

Utilizar fibrobroncoscopio en casos electivosUtilizar fibrobroncoscopio en casos electivos

TRATAMIENTO DE LA VIA TRATAMIENTO DE LA VIA AEREAAEREA

Decidir actuación sobre la vía aérea, momento más Decidir actuación sobre la vía aérea, momento más

adecuado y técnica más apropiadaadecuado y técnica más apropiada Reconocer casos de manejo potencialmente difícilReconocer casos de manejo potencialmente difícil Preparación (del equipo, personal y paciente)Preparación (del equipo, personal y paciente) Conocer fundamentos y técnicas de los distintos métodos Conocer fundamentos y técnicas de los distintos métodos

disponiblesdisponibles Monitorizar oxigenación y ventilación (Pulsioximetría, Monitorizar oxigenación y ventilación (Pulsioximetría,

Capnografía, auscultación, electrocardiograma, y T.A. no Capnografía, auscultación, electrocardiograma, y T.A. no invasiva)invasiva)

Uso juicioso de analgésicos, sedantes e hipnóticosUso juicioso de analgésicos, sedantes e hipnóticos

MÉTODOS CONVENCIONALESMÉTODOS CONVENCIONALES

MANIOBRAS ELEMENTALESMANIOBRAS ELEMENTALES

Posición de la cabeza y control cervicalPosición de la cabeza y control cervical

Occipucio proporcionalmente más grande en niños Occipucio proporcionalmente más grande en niños pequeñospequeños

Alinear los ejes oral-faringeo-traqueal para visualizar glotis Alinear los ejes oral-faringeo-traqueal para visualizar glotis (intubación)(intubación)

Mantener la cabeza en posición neutra con collarín o Mantener la cabeza en posición neutra con collarín o tracción cervicaltracción cervical

MÉTODOS MÉTODOS CONVENCIONALESCONVENCIONALES

MÉTODOS CONVENCIONALESMÉTODOS CONVENCIONALES

APERTURA DE LA VIA APERTURA DE LA VIA AEREAAEREA

Desplazamiento anterior del maxilar inferiorDesplazamiento anterior del maxilar inferior Traccionar hacia delante la rama ascendente de la Traccionar hacia delante la rama ascendente de la

mandíbulamandíbula Extracción de cuerpos extraños y aspiraciónExtracción de cuerpos extraños y aspiración Utilizar cánulas rígidas o sondas flexiblesUtilizar cánulas rígidas o sondas flexibles Sistema de aspiraciónSistema de aspiración

APERTURA DE LA VIA APERTURA DE LA VIA AEREAAEREA

CÁNULA OROFARINGEA Y CÁNULA OROFARINGEA Y NASOFARINGEANASOFARINGEA

Vía aérea limpia: Colocación de cánula oro o nasofaringeaVía aérea limpia: Colocación de cánula oro o nasofaringea Orofaringea:Orofaringea:

Vía aérea limpia Vía aérea limpia Base de la lengua hacia delanteBase de la lengua hacia delante Pacientes coma total o anestesiadosPacientes coma total o anestesiados Puede producir: vómito y broncoaspiración, hiperreactividad de la vía Puede producir: vómito y broncoaspiración, hiperreactividad de la vía

aérea, obstrucción de vía aéreaaérea, obstrucción de vía aérea

Nasofaringea:Nasofaringea: Vía aérea limpia Vía aérea limpia Pacientes en coma superficialPacientes en coma superficial Con trismusCon trismus Puede provocar epistaxisPuede provocar epistaxis

80 mm de longitud (Guedel N° 3)

6 mm diámetro interno

DISPOSITIVO ORO Y NASOFARÍNGEO

AUXILIARES PARA EL CONTROL DE LA VAUXILIARES PARA EL CONTROL DE LA VÍÍA A AAÉÉREA, VENTILACIREA, VENTILACIÓÓN Y OXIGENACIN Y OXIGENACIÓÓNN

DISPOSITIVO OROFARÍNGEOInserción

Rotación Con baja-lengua

AUXILIARES PARA EL CONTROL DE LA VAUXILIARES PARA EL CONTROL DE LA VÍÍA A AAÉÉREA, VENTILACIREA, VENTILACIÓÓN Y OXIGENACIN Y OXIGENACIÓÓNN

MASCARILLA FACIAL CON MASCARILLA FACIAL CON RESERVORIORESERVORIO

VENTILACIÓN CON BOLSA Y VENTILACIÓN CON BOLSA Y MASCARILLAMASCARILLA

Consigue oxigenación y ventilación adecuadas Consigue oxigenación y ventilación adecuadas

en vía aérea difícilen vía aérea difícil A veces más importante que intubación A veces más importante que intubación

endotraquealendotraqueal Mascarillas faciales adecuadas, transparentesMascarillas faciales adecuadas, transparentes

VENTILACIÓN CON BOLSA Y VENTILACIÓN CON BOLSA Y MASCARILLAMASCARILLA

MANIOBRAS AVANZADAS: MANIOBRAS AVANZADAS: INTUBACIÓN TRAQUEALINTUBACIÓN TRAQUEAL

VentajasVentajas

Mantiene permeable la vía aéreaMantiene permeable la vía aérea Aisla la vía aérea de la vía digestivaAisla la vía aérea de la vía digestiva Previene la broncoaspiraciónPreviene la broncoaspiración Permite ventilar y oxigenar con presión positiva Permite ventilar y oxigenar con presión positiva

intermitenteintermitente Permite aspirar la vía aéreaPermite aspirar la vía aérea

INTUBACIÓN TRAQUEALINTUBACIÓN TRAQUEAL

IndicacionesIndicaciones

Pacientes inconcientes. Glasgow ≤ 8Pacientes inconcientes. Glasgow ≤ 8 Obstrucción funcional o anatómica de la vía Obstrucción funcional o anatómica de la vía

aéreaaérea Abolición de reflejos protectores de la vía aéreaAbolición de reflejos protectores de la vía aérea Trabajo respiratorio excesivoTrabajo respiratorio excesivo Necesidad de presión inspiratoria pico altaNecesidad de presión inspiratoria pico alta Protección de vía aérea durante estudios Protección de vía aérea durante estudios

diagnósticodiagnóstico

Niños mayores de 2 añosNiños mayores de 2 años

Tamaño del TT sin manguito Tamaño del TT sin manguito

edad (años)/4 + 4edad (años)/4 + 4

16 + edad (años)/416 + edad (años)/4

Tamaño del TT con manguitoTamaño del TT con manguito

edad (años) / 4 + 3edad (años) / 4 + 3

Profundidad de introducción (cm)Profundidad de introducción (cm)

edad (años) /2 + 12edad (años) /2 + 12

diámetro interno del TT x 3diámetro interno del TT x 3

INTUBACIÓN TRAQUEAL:INTUBACIÓN TRAQUEAL:SELECCIÓN DEL TTSELECCIÓN DEL TT

INTUBACIÓN TRAQUEAL:INTUBACIÓN TRAQUEAL:EQUIPOEQUIPO

Hojas del laringoscopio curva y rectaHojas del laringoscopio curva y recta Varios tamañosVarios tamaños Hasta los 4 años, hoja rectaHasta los 4 años, hoja recta Niños mayores, hoja curvaNiños mayores, hoja curva

INTUBACIÓN TRAQUEAL:INTUBACIÓN TRAQUEAL:LARINGOSCOPIOLARINGOSCOPIO

PREPARACIÓN PARA LA PREPARACIÓN PARA LA INTUBACIÓN TRAQUEALINTUBACIÓN TRAQUEAL

Monitor cardiorespiratorio y oxímetro de pulsoMonitor cardiorespiratorio y oxímetro de pulso Dispositivo de aspiraciónDispositivo de aspiración Catéter de aspiración del TTCatéter de aspiración del TT Bolsa y mascarilla de tamaño apropiadoBolsa y mascarilla de tamaño apropiado Estilete para el TTEstilete para el TT Tres TTTres TT: Uno del tamaño requerido, otro 0.5 mm menor y : Uno del tamaño requerido, otro 0.5 mm menor y

otro 0.5 mm mayor otro 0.5 mm mayor Laringoscopio y hoja adecuadaLaringoscopio y hoja adecuada Cinta sujetatuboCinta sujetatubo Detector de CO2 espirado (capnografía o dispositivo Detector de CO2 espirado (capnografía o dispositivo

colorimétrico, detector esofágico) colorimétrico, detector esofágico) Adoptar precauciones universalesAdoptar precauciones universales

SECUENCIA DE INTUBACIÓN SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDARÁPIDA

TÉCNICA DE INTUBACIÓN TÉCNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEALOROTRAQUEAL

Para realizar la intubación traqueal se deben alinear los ejes de la vía aérea superior

Presión cricoidea(Maniobra de Sellik)

INTUBACIINTUBACIÓÓN N OROTRAQUEALOROTRAQUEAL

La maniobra de IET debe durar < de 30 seg.Si en ese lapso la maniobra no es exitosa se debe permeabilizar la vía aérea y ventilar con otro dispositivo

Confirmación Primaria de la posición del TTConfirmación Primaria de la posición del TT

Expansión torácica simétrica y bilateralExpansión torácica simétrica y bilateral Vapor de agua en el TT en la espiraciónVapor de agua en el TT en la espiración Auscultación de campos pulmonares periféricosAuscultación de campos pulmonares periféricos Auscultar hemiabdomen superiorAuscultar hemiabdomen superior

Confirmación Secundaria de la posición del TTConfirmación Secundaria de la posición del TT Evaluar el CO2 espirado y oxigenaciónEvaluar el CO2 espirado y oxigenación

Detector colorimétricoDetector colorimétrico Púrpura = PPúrpura = Problema (CO2 detectado escaso o nulo)roblema (CO2 detectado escaso o nulo) Pardo = PPardo = Piense en un problemaiense en un problema Amarillo = AAmarillo = Atención, hay CO2tención, hay CO2

En niños > 2 kgEn niños > 2 kg Con ritmo de perfusión y después de 6 Con ritmo de perfusión y después de 6

respiraciones manualesrespiraciones manuales Saturación de O2 mejorada o en nivel excelenteSaturación de O2 mejorada o en nivel excelente Laringoscopia directa Laringoscopia directa Confirmar posición correcta del TT por Rx TóraxConfirmar posición correcta del TT por Rx Tórax

CONFIRMACIÓN SECUNDARIA DE CONFIRMACIÓN SECUNDARIA DE LA POSICIÓN DEL TTLA POSICIÓN DEL TT

PULSIOXÍMETROPULSIOXÍMETRO CAPNIÓMETROCAPNIÓMETRO

CAUSAS DE DETERIORO AGUDO CAUSAS DE DETERIORO AGUDO DEL PACIENTE INTUBADODEL PACIENTE INTUBADO

Después de la intubación asegure el TOTDespués de la intubación asegure el TOT Mantener la cabeza en posición neutraMantener la cabeza en posición neutra Si hay deterioro súbito de la condición clínica, Si hay deterioro súbito de la condición clínica,

considere:considere: DDesplazamiento del TTesplazamiento del TT OObstrucción del TTbstrucción del TT NNeumotóraxeumotórax EEquipo (falla)quipo (falla)

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MÉTODOS MÉTODOS ALTERNATIVOS ALTERNATIVOS NO INVASIVOSNO INVASIVOS

MASCARILLA LARÍNGEA

MÉTODOS ALTERNATIVOS NO MÉTODOS ALTERNATIVOS NO INVASIVOSINVASIVOS

MASCARILLA LARÍNGEA

TÉCNICA DE FRASTACHTÉCNICA DE FRASTACH

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BRONCOSCOPIABRONCOSCOPIA

MÉTODOS ALTERNATIVOS MÉTODOS ALTERNATIVOS INVASIVOSINVASIVOS

Intubación RetrogradaIntubación Retrograda Punción CricotiroideaPunción Cricotiroidea Cricotiroidotomía QuirúrgicaCricotiroidotomía Quirúrgica

MÉTODOS ALTERNATIVOS MÉTODOS ALTERNATIVOS INVASIVOSINVASIVOS

RESUMENRESUMEN

Enfoque inicial del niño con lesiones múltiplesEnfoque inicial del niño con lesiones múltiples

1.1. Notifique a un cirujano y traumatólogo pediatraNotifique a un cirujano y traumatólogo pediatra

2.2. Abra la vía aérea con tracción de la mandíbula e Abra la vía aérea con tracción de la mandíbula e inmovilización de la columna cervicalinmovilización de la columna cervical

3.3. Limpie y aspire la orofaringe; evalúe la respiraciónLimpie y aspire la orofaringe; evalúe la respiración

4.4. Administre O2 al 100 % por mascarilla que no permita la Administre O2 al 100 % por mascarilla que no permita la reinhalaciónreinhalación

5.5. Ventile con O2 al 100 % con bolsa-mascarilla Ventile con O2 al 100 % con bolsa-mascarilla

6.6. Realice manejo avanzado de la vía aérea con Realice manejo avanzado de la vía aérea con inmovilización apropiada de la columnainmovilización apropiada de la columna

7.7. Evalúe los signos de circulaciónEvalúe los signos de circulación

8.8. Inicie compresiones torácicas y controle la hemorragia Inicie compresiones torácicas y controle la hemorragia externaexterna

RESUMENRESUMEN

Enfoque inicial del niño con lesiones múltiplesEnfoque inicial del niño con lesiones múltiples

9.9. Trate el neumotórax a tensión o el hemotóraxTrate el neumotórax a tensión o el hemotórax

10.10. Establezca un acceso vascular; obtenga muestra de Establezca un acceso vascular; obtenga muestra de sangre para determinar grupo sanguíneosangre para determinar grupo sanguíneo

11.11. Si hay signos de perfusión inadecuada, infunda Si hay signos de perfusión inadecuada, infunda rápidamente 20 ml/kg de cristaloide isotónicorápidamente 20 ml/kg de cristaloide isotónico

12.12. Inmovilice el cuello con un cuello ortopédico semirígido. Inmovilice el cuello con un cuello ortopédico semirígido. Inmovilice la columna sobre una tabla para inmovilizaciónInmovilice la columna sobre una tabla para inmovilización

13.13. Considere descompresión gástrica (preferible sonda Considere descompresión gástrica (preferible sonda orogástrica)orogástrica)

14.14. Infunda un segundo bolo de cristaloide isotónico si hay Infunda un segundo bolo de cristaloide isotónico si hay signos de shocksignos de shock

Muchas GraciasMuchas Gracias……..

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