tibia diafisis rangel

Fracturas Diafisarias de Tibia

Felipe Rangel Perez R1 TyO

•Papiro Edwards y Smith•Sanan Lentamente•Secuelas permanentes•Evaluacion Individualizada•Variables•No estudios comparativos• entre tratamientos concluyentes•Clavo no Rimado Vs FE

FRACTURAS DE TIBIA

FRACTURAS DE TIBIA•SE ESTIMAN 185,000 CASOS ANUALES EN EU.

•EXISTE MAYOR PREDISPOSICION A EXPOSICION.

•ES DE VITAL IMPORTANCIA LA VALORACION DE TEJIDOS BLANDOS ALREDEDOR DE LA FRACTURA.

•PREDISPOSICION A DESARROLLO DE SD. COMPARTAMENTAL.

•LOS ACCIDENTES DE VEHICULO DE MOTOR SE ASOCIAN EN 15% A FXS. DE TIBIA.

• 76.5% Cerradas 53.5% son Tscherne C1

ANATOMI QUIRUGIA

•Carga•Conducto NV Pie•Triamgular – Vertice anterior•Anteromedial = SUBCUTANEA•Anterolateral = Pared media comp

anterior•Posterios = Profunda ( flexor y NV

maleolo medial)

ANATOMIA QUIRURGICA

•Promedio 30-47cm y 8 a l5 mm•Metafisis = cortical delgada-hueso

esponjoso•Platillos (triangular) = lateral MI•Diafisis c vertice anterior tibia 15 grados•Delgad Y Plana en su parte posterior•Canal Diafisiario tubular (5 a10cm)•Crticales Gruesas•Distal Redonda ( buena agarre bloqueo)•3-5 cm diafisis clavo comodo

VASCULARIZACION

•1 arteria (TP)• l/3 post (fin)•Foramen cort •FX•Anast Endostica•Desvascularizacion rio abajo

VASCULARIZACION FX

•Tejidos blandos - periostio•Oteomielitis y no unión•¾ riego periostio•Rimado gentil•Paca red tsc-piel-aponeurosis•Circulación medular interfase clavo 3

semanas•RCI – ayudada x CPC•Respetar pedículos e inserción en

desbridamiento

PERONE

•Posterolateral•MUSCULOS•Nervio peroneo comun•Tobillo•No acortamiento = Membrana interosea

fuerte•Perone intacto ?¿?

COMPARTIMENTOS

•ANTERIORTibial anteriorExtensor largo del lerExtensor Comun dedosPeroneo anterior ( tertius)

Arteria tibial anteriorN Peroneo Profundo

•LATERAL

Peroneo lateral LargoPeroneo lateral Corto

N peroneo Superficial

COMPARTIMENTOS

•POSTRIOR SUPERFICIAL

GemeloSoleoPlantar Delgado

COMPARTIMENTOS

•POSTERIOR SUPERFICIAL

Flexor comunFlexor del 1erTbial Posterior

N Tbial posteriorArteria Tbial posterior

COMPARTIMENTOS

FRACTURAS DE TIBIA

FRACTURAS DE TIBIA

FRACTURAS DE TIBIAMECANISMO DE LESION •DIRECTO: BAJA ENERGIA Y ALTA ENERGIA.

•INDIRECTO: ROTACIONAL,FLEXION•Cerradas 76% - Abiertas 23 %1 Accidente Trafico ( 65-75% abiertas)

2 Caida3 Lesion Deportiva (futbol A1 1/3 distal)

4 Agresion ( B y C) sx compartimental5 PPAF

Booto TOP esqui

CONSECUENCIAS DE FX TIBIA

•Promedio curacion 17 semanas•+ Rehabilitacion 1 año ( no l00%)•15-25% de flexo extensio rodilla

disminuida•Tx de no union•Deormidad a alineamiento•Rigidez articular•Artosis post- traumatica

LESIONES ASOCIADAS•30 % MULTIPLES (24-48 hrs)•80% lesion perone ipsilateral•Intacto = varo , no union, dificil reduccion•Acortamiento y cabalgamiento = Luxacion

TPP•Segmentaria •Extension intrarticular•Rodilla Flotante•Pie•Lesion Arterial ( temprana vs tardia)•TVP= distal al foco (raro TEP) 2/3 fx tbia tvp = insuficiencia venosa

CLASIFICACION

•ELLIS 1958 coninucion , severidad herida

MENOR

No desplazadaDeformidad angularC/S Herida pequeñaConminucion minima / ausente

CLASIFICACION

•ELLIS 1958 coninucion , severidad herida

SEVERA

MUCHA CONMINUCIONHERIA GRANDE

CLASIFICACION•ELLIS 1958 coninucion , severidad herida

MODERADA

Desplazamiento completoHerida MenorPoca conminucion

EDWARDS = Lesión tejidos blandos = complicación ( sin importar la FX)

GUSTILO

TSHERNES CERRADAS

CONCLUSION

•EDWARDS Las Fx transversas = trauma directo =

mayor riesgo de complicacionGustilo FX III•Trauma directo•Trauma de alta energia•Segmentaria•Conminucion importante

FRACTURAS DE TIBIACLASIFICACIONAO 42

A unifocales•42ª•2do subgrupo•Perno•1 integro•2 distal•3 a nivel•3er subgrupo tibia•1 proximal•2 media•3 distal

B 3er fragmento•42ª•2do subgrupo•Perno•1 integro•2 distal•3 a nivel•3er subgrupo tibia•1 proximal•2 media•3 distal

C1 acuñadas espiroideas

• .1 2 fragmento• .2 3 fragmentos• .3 mas de 3

2do subgrupo.1 diafisiaria.2 proximal.3 distal.4 lineas oblicuas.5 lienas oblicuas y transversas

C2 segmentarias• .l 1 fragmento corto• .2 corto y un cuña• .3 2 segmentarios

2do seubgrupo.1 diagisiario.2 proximal metafisiario.3 distal metafiariaio.4 cuña distal.5 3 cuñas

C3 conminuta

•1 3 fgmt•2 menos 4 cm•3 mas de 4 cm

•1 • .1 2 framneto intermedios• .2 3 fragmentos

•2 y 3•Diafisiario porx meta y distal meta

Caracteristica FX

Leve Moderado Severa

Deesplazamiento 0-50% 51-100% 100%

Conminucion 0-minimo 0 – l fgmto ala mariposa

2 fmto libres o segmentaria

Herida Abierta I Cerrada 0

Abierta II Cerrada I

Abierta III Cerrada II-III

Tipo Trauma Bajo Moderado Alto / Aplastamiento

Patron de FX Espiral Oblicua Transverso

CONSERVADOR QX QX / INJERTO

Ellis – Edwards Mdif Leachs

FRACTURAS DE TIBIACUADRO CLINICO

•DOLOR. •DEFORMIDAD .•CREPITACION.•AUMENTO DE VOLUMEN.•EQUIMOSIS.•FLICTENAS.•TIEMPO DE EVOLUCION•MEDIO AMBIENTE•FUMADOR

FRACTURAS DE TIBIACUADRO CLINICO

•DOLOR +++++ ( ISQUEMIA /COMPARTIMENTAL)

•MOVIMIENTOS PASIVOS•EVOLUTIVO•DESCUBRIR 100%•INVESTIGAR PEQUEÑAS HERIDAS•NEUROLOGICO ( ISQUEMIA)•OBTENER PRESION DOPLER MUÑECA-BRAZO (-0.9)

PRESION NO UNIFORME

•DEPENDE DEL SITIO DE FX

•COMPARTIMENTO POSTERIOR Y ANTERIOR

•EXAMEN REPETITIVO•EDICION REPETITIVA

APLASTAMIENTO MAYOR LESION DE TEJIDOS BLANDOS

RADIOLOGIA FX DE TIBIA

•NO TRATAR RX•AP Y LATERAL ( 14X 17)•OBLICUA 45 ( ESPIROIDEAS ) y curacion•REGLA ESCAOGRAFICA•CONTRALATERAL•ODILLA Y PIE

FRACTURAS DE TIBIAFACTORES PRONOSTICO

•GRADO DE DESPLAZAMIENTO INICIAL.•GRADO DE CONMINUCION.•DAÑO A TEJIDOS BLANDOS.•PRESENCIA DE INFECCION.

TRATAMIENTOCONSRVADOR VS QUIRURGICO

FRACTURAS DE TIBIA TX CONSERVADOR DESPLAZAMIENTO PERMISIBLE

•ANTECURVATUM Y RECURVATUM DE 10°.•VARO Y VALGO DE 10°.•ROTACIONAL HASTA 5°.•ACORTAMIENTO HASTA 15 MM.

FRACTURAS DE TIBIATRATAMIENTO CONSERVADOR CONDICIONES IDEALES

• DESPLAZAMIENTO INICIAL Y FINAL MENOR AL 50%.

• CONMINUCION MENOR AL 50%.

• FRACTURA CERRADA O EXPUESTA DE BAJA ENERGIA.

• TRAZOS UNICOS.

• SIN FXS ASOCIADAS.

• ANGULACIONES TOLERABLES POSTREDUCCION.

• PACIENTE NO OBESO.

• PACIENTE COLABORADOR.

FRACTURAS DE TIBIA TRATAMIENTO CONSERVADOR•REDUCCION POR MANIOBRAS MAS BOTA ALTA.

•APOYO PARCIAL ENTRE 3a y 6a SEMANA.•CAMBIO DE YESO A BOTA DE APOYO PATELAR ENTRE LA 6a y 10a SEMANA.

•APOYO TOTAL DE ACUERDO A EVOLUCION RADIOGRAFICA.

FRACTURAS DE TIBIA TRATAMIENTO CONSERVADOR

FRACTURAS DE TIBIA TRATAMIENTO CONSERVADOR

FRACTURAS DE TIBIA TRATAMIENTO CONSERVADOR

•CONSOLIDACION 95%.•TIEMPO DE CONSOLIDACION DE 14 A 16 SEMANAS EN PROMEDIO.

•PRESENTAN ACORTAMIENTOS DE 6MM EN PROMEDIO.

•ANGULACIONES PERMISIBLES EN LA MAYORIA DE LOS CASOS BIEN SELECCIONADOS.

OPCIONES QUIRUGICAS

•CLAVO CENTROMEDULAR

•RAFI PLACA

•FIJADOR EXTERNO

FRACTURAS DE TIBIATRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES

• FRACTURAS EXPUESTAS.• FRACTURAS BILATERALES.

• FRACTURAS ASOCIADAS.• SEGMENTARIAS.

• POLITRAUMA.• FRACTURAS INESTABLES.• PACIENTE OBESO.• PACIENTE NO COOPERADOR PARA TX CONSERVADOR.

FRACTURAS DE TIBIA TRATAMIENTO QUIRURGICO CON PLACA

•INDICADO EN FXS. CERCANAS A SUPERFICIE ARTICULAR O QUE LA INVOLUCREN.

•PELIGRO DE LESION OSEA MAYOR CON CLAVO INTRAMEDULAR.

•SE PREFIEREN DCP 4.5 O LC-DCP 4.5.•CONTRAINDCADA BLANDO LESIONADOS

FRACTURAS DE TIBIA TRATAMIENTO QX CON PLACABUENA COVERTURA DE TEJIDOS

VIABLESNO DESPERIOSTIZAR MASNO TOCAR BALNDOS

FRACTURAS DE TIBIA TRATAMIENTO QX CON PLACA

FRACTURAS DE TIBIA TRATAMIENTO QX CON PLACACOLOCAR FIJACON

INTERFRAGMENTARIA ALA DE MARIPOSAFIJACION 6 CORTICALES ARRIBA Y

ABAJOFX C CONMNIUTAS PUENTE (MIPO)DISTALES RECOMIENDA FIJAR PERONE

FRACTURAS DE TIBIA TRATAMIENTO QX CON PLACA•POSTOPERATORIO.•MOVILIDAD PASIVA TEMPRANA •RODILLA Y TOBILLO•COLOCACION DE FERULA POSTERIOR.•APOYO PARCIAL A LAS 6 SEMANAS.•APOYO COMPLETO A LAS 12 SEMANAS DE ACUERDO A EVOLUCION.

•PLACA PUENTE CALLO

FRACTURAS DE TIBIA TRATAMIENTO QX CON PLACA

•COMPLICACIONES.•COMPLICACIONES EN FORMA GLOBAL DEL 6 AL 20%.

•INFECCION.•EXPOSICION DE LA PLACA.•NO UNION.•FALLA DE IMPLANTE.

FRACTURAS DE TIBIA TX CON CLAVO I.M BLOQUEADO•DE ELECCION PARA FRACTURAS DIAFISIARIAS.

•FXS QUE INVOLUCREN 7 CM DISTAL A RODILLA Y 4 CM PROXIMAL A TOBILLO.

•SE PUEDE USAR EN FXS CERRADAS Y EXPUESTAS CON ADECUADA COBERTURA DE TEJIDO.

NO METAFISIARO = NO CONTROL PEQUEÑO

TENDENCIA AL VAROY AL RECURVATUMY ANTERECURBATUM

FRACTURAS DE TIBIA TX CON CLAVO I.M BLOQUEADO•CLAVO FRESADO SE PREFIERE EN FRACTURAS CERRADAS CON POCO DAÑO A TEJIDOS BLANDOS Y EN PSEUDOARTROSIS.

•CLAVO NO FRESADO (UTN) SOLIDO SE PREFIERE EN FRACTURAS ABIERTAS HASTA IIIA, Y EN FRACTURAS CERRADAS CON LESION IMPORTANTE DE TEJIDOS BLANDOS.

FRACTURAS DE TIBIA TX CON CLAVO I.M BLOQUEADO

VENTAJAS DE CLAVO

•MENOS INCIDENCIA NOUNION•CARGA EN MENOS TIEMPO•MENOS ACRTAMIENTO

FRACTURAS DE TIBIA TX CON CLAVO I.M BLOQUEADOREDUCCIONMESA FXMANUALDISTRACTOR AOTORNIQUETEUTN AL 100% FRESADO GDE AYUDA A LA REDUCCION ALPSA FX

Reduccion

FRACTURAS DE TIBIA TX CON CLAVO I.M BLOQUEADOBLOQUE RECOMNDABLESIEMPRE

MEDIAL A LATERAL

MAS EN UTN (8-10MM)

FRACTURAS DE TIBIA TX CON CLAVO I.M BLOQUEADO•POSTQUIRURGICO.•MOVILIDAD TEMPRANA.•APOYO PARCIAL TEMPRANO. INMEDIATO ESTABLE

•APOYO TOTAL EN LA 2A O 3ER SEMANA DE ACUERDO A LA FRACTURA.

•TIEMPO DE CONSOLIDACION PROMEDIO 12 SEMANAS.

•INESTABLE IMEDIATO 20-25KG TOTAL 8-10 SEM

•NO CALLO 8-10 SEMANAS DINAMIZAR O CAMBIAR

FRACTURAS DE TIBIA TX CON CLAVO I.M BLOQUEADO•COMPLICACIONES.•INFECCION 1.5%.•RUPTURA DE TORNILLOS .•FALLA DE IMPLANTE.•MOLESTIA EN TENDON ROTULIANO.•NO UNION.

•DOLOR EN RODILLA 30%

FRACTURAS DE TIBIA TX CON FIJADOR EXTERNO

•INDICACIONES. •FRACTURAS EXPUESTAS GDO. IIIB Y IIIC.

•PACIENTES CON LESIONES MULTIPLES.•FALLA DE OTROS IMPLANTES.•FRACTURAS CON PERDIDA OSEA,TX PARA RECONSTRUCCION DE EXTREMIDAD.

•POLITRAUMA ( ESTABILIAZR SIN LESIONAR)

FRACTURAS DE TIBIA TX CON FIJADOR EXTERNO

•COMPONENTES

FRACTURAS DE TIBIA TX CON FIJADOR EXTERNO

•INCREMENTA ESTABILIDAD.•ACERCAR BARRA AL HUESO.•AUMENTAR NUMERO DE CLAVOS.•AUMENTAR DIAMETRO DE CLAVOS.•AGREGAR UNA SEGUNDA BARRA.

•DEMASIADO RIDGIDO Y DEMASIADO ESTABLE

•DIMNIYE CONSOLIDACION X DISMINUCION CARGA

FRACTURAS DE TIBIATX CON FIJADOR EXTERNO

FRACTURAS DE TIBIA TX CON FIJADOR EXTERNO

▫POSTOPERATORIO• SI SE USA COMO TX DEFINITIVO SE DIFIERE APOYO POR 6 SEMANAS DE ACUERDO AL TIPO DE FRACTURA.

• SI ES TX TEMPORAL SE RECOMIENDA NO TARDAR MAS DE 15 DIAS EN CAMBIAR A FIJACION INTERNA.

• EN CASO DE CAMBIO DESPUES DE 15 DIAS HAY QUE ESPERAR UN PERIODO CONSIDERABLE DESPUES DEL RETIRO PARA COLOCAR FIJACION INTERNA UNA VEZ DESCARTADA LA INFECCION DEL TRAYECTO DE LOS CLAVOS.

FRACTURAS DE TIBIA TX CON FIJADOR EXTERNO

•DESVENTAJAS Y COMPLICACIONES,•POR LO GENERAL REQUIEREN YESO DESPUES DEL RETIRO DEL FIJADOR,

•PUEDE EXISTIR INFECCION EN TRAYECTO DE CLAVOS.

•RIGIDEZ DE ARTICULACIONES ADYACENTES A LA FX.

FRACTURAS DE TIBIA•FIJACION CON CLAVO.▫ TIENE MEJOR CIRCULACIÓN.▫ CALLO PERIOSTICO.

•FIJACION CON PLACA.▫ MENOR CIRCULACION.▫ FIJACION MAS RIGIDA.▫ CALLO ENDOSTICO.

•FIJADOR EXTERNO.▫ MENOR RESISTENCIA TORSIONAL.▫ MENOR RIGIDEZ.