tema 7 ( cirugÍa ii - dr. walter lozano ) terceros molares incluÍdos

Universidad  Inca  Garcilaso  de  la  Vega  

Dr. WALTER LOZANO AQUIJE Cirujano Oral y Maxilofacial

Cirugía Bucal II

Cordales  incluidos  

•  Los  cordales  incluidos  son  un  apartado  importante  de  la  patología  odontológica,  por  su  frecuencia,  por  su  variedad  de  presentación  y  por  la  patología  y  accidentes  que  frecuentemente  desencadenan.  

Cordales  incluidos  

•  La  erupción  del  tercer  molar  en  la  población  caucásica  se  produce  en  el  inicio  de  la  vida  adulta  (18-­‐25  años)  por  este  moEvo  se  le  denomina  muela  del  juicio,  molar  de  la  cordura  o  cordal.  Este  nombre  es  atribuido  a  Hieronimus  Cardus,  quién  habló  de  "dens  sensus  et  sapien1a  et  intellectus"  en  clara  referencia  a  la  edad  que  suele  erupcionar.  

Cordales  incluidos  

•  La  edad  media  de  erupción  de  los  cordales  en  los  varones  es  de  19,9  años  y  de  20,4  años  en  las  mujeres.  Se  acepta  como  normal  que  pueda  exisEr  un  retraso  de  la  erupción  de  aproximadamente  dos  años  (Fanning).  

•  La  frecuencia  de  patología  inducida  por  el  tercer  molar  es  muy  elevada,  y  en  nuestro  medio  sobre  todo  el  cordal  inferior,  debido  a  condiciones  embriológicas  y  anatómicas  singulares.  

Condiciones  embriológicas  

•  Los  terceros  molares  nacen  de  un  mismo  cordón  epitelial,  pero  con  la  caracterísEca  de  que  el  mamelón  del  tercer  molar  se  desprende  del  segundo  molar,  como  si  de  un  diente  de  reemplazo  se  tratara.  La  calcificación  de  este  diente  comienza  a  los  8-­‐10  años,  pero  su  corona  no  termina  la  calcificación  hasta  los  15-­‐16  años;  la  calcificación  completa  de  sus  raíces  no  sucede  hasta  los  25  años  de  edad,  y  va  a  realizarse  en  un  espacio  muy  limitado.  

Condiciones  embriológicas  

•  El  hueso,  en  su  crecimiento,  Eene,  tendencia  a  Erar  hacia  atrás  las  raíces  no  calcificadas  de  este  molar.  Todo  esto  explica  la  oblicuidad  del  eje  de  erupción  que  le  hace  tropezar  contra  la  cara  distal  del  segundo  molar.  

Condiciones  embriológicas  •  El  tercer  molar  superior,  situado  muy  alto  en  la  tuberosidad  maxilar,  al  crecer  provoca  su  migración  hacia  el  reborde  alveolar,  entre  el  segundo  molar  y  la  sutura  pterigomaxilar.  Con  mucha  frecuencia  su  eje  se  desvía  hacia  fuera,  hacia  el  vesUbulo,  o  más  raramente  de  manera  oblicua  hacia  delante,  contra  el  segundo  molar.  Por  esto  y  por  la  elevada  prevalencia  de  la  hipoplasia  maxilar  y  de  las  arcadas  dentarias  de  dimensiones  reducidas,  quedan  frecuentemente  impactados.  

Condicioines  anatómicas  

•  Insuficiente  espacio  retromolar  •  Evolución  filogenéEca  mandibular  •  Cordales  más  frecuentes  en  Px  con  crecimiento  condilar  verEcal  (no  tanto  horizontal,  poco  crecimiento  alveolar)  

•  Referencias  anatómicas  que  empeoran  aun  más  el  problema  

Condiciones  anatómicas  

Clasificación  

•  Clasificación  de  Pell  &  Gregory  •  Evaluación  de  3  aspectos  •  Relación  con  la  2da  molar  •  Relación  con  la  rama  ascendente  •  Relación  con  la  profundidad  

Relación  con  la  rama  ascendente  y  el  2do  molar  

•  Clase  I:  suficiente  espacio  entre  la  rama  ascendente  y  distal  de  la  2da  molar  para  albergar  todo  el  diámetro  M-­‐D  de  la  corona  del  cordal.  

•  Clase  II:  espacio  entre  la  rama  ascendente  y  el  2do  molar  es  menor  que  el  diámetro  M-­‐D  de  la  corona  del  cordal.  

•  Clase  III:  todo  o  casi  todo  el  cordal  está  dentro  de  la  rama  ascendente.  (En  el  maxilar  superior  se  valora  la  relación  del  cordal  

respecto  a  la  tuberosidad  y  el  2do  molar)  

Profundidad  del  cordal  en  el  hueso  

•  Posición  A:  el  punto  más  alto  del  cordal  está  al  nivel,  o  por  arriba,  de  la  superficie  oclusal  del  2do  molar.  

•  Posición  B:  el  punto  más  alto  del  cordal  se  encuentra  por  debajo  de  la  línea  oclusal  pero  por  arriba  de  la  línea  cervical  del  2do  molar.  

•  Posición  C:  el  punto  más  alto  del  cordal  está  al  nivel,  o  debajo,  de  la  línea  cervical  del  2do  molar.  

Pell  &  Gregory  

Dientes  incluidos  

•  Procedimiento  más  común  en  la  cirugía  oral  •  “Impactados”  y  “semi-­‐impactados”  •  Dificultad  à  dependiendo  de  la  locaclización  •  Muy  fáciles  o  extremadamente  didciles  •  Éxito  no  depende  del  grado  de  dificultad…  

¿De  qué  depende  el  éxito?  

•  Evaluación  preoperatoria  correcta  •  Buena  planificación  •  Tratamiento  de  complicaciones  Pre-­‐op  •  Tratamiento  de  complicaciones  Trans-­‐op  •  Tratamiento  de  complicaciones  Post-­‐op  •  Buena  HC,  examen  clínico,  evaluación  Rx,  etc…  

Historia  clínica  •  Información  brindada  por  el  Px  (anteriormente  visto)  

•  Salud  general,  regional  y  local  •  Determina  preparación  pre-­‐operatoria  •  Determina  cuidados  operatorios  

Examen  clínico  •  Apertura  bucal  •  Buscar  protuberancias  (bucal/palaEno/lingual)  •  Dientes  adyacentes  (salud)  •  Restauraciones,  prótesis  fijas/removibles  •  Salivación,  lengua,  etc…  

Examen  radiográfico  •  Posición  y  Epo  de  inclusión  •  Relación  con  dientes  

adyacentes  •  Tamaño  y  forma  •  Profundidad  en  los  tejidos  •  Densidad  del  hueso  

alrededor  •  Relación  con  estructuras  

anatómicas  •  Rx  Panorámica,  periapical,  

oclusal  

Concepto  

•  3  conceptos  son  usados  erróneamente  •  No  son  sinónimos  aunque  se  refieren  a  alteraciones  erupEvas  

•  INCLUSION  –  RETENCION  –  IMPACTACION???  

Impactación  

•  Detención  de  la  erupción  de  un  diente  producida  o  bien  por  una  barrera  dsica  (otro  diente,  hueso,  tejidos  blandos)  en  el  trayecto  de  erupción  detectable  clínica  o  radiográficamente  o  bien  por  una  posición  anormal  del  diente.  

Retención  

•  Si  no  se  puede  idenEficar  una  barrera  dsica  o  una  posición  o  un  desarrollo  anormal  para  la  interrupción  de  la  erupción  de  un  germen  dentario  que  aún  no  ha  aparecido  en  la  cavidad  bucal,  hablamos  de  RETENCION  PRIMARIA.  

Retención  

•  La  detención  de  la  erupción  de  un  diente  después  de  su  aparición  en  la  cavidad  bucal  sin  exisEr  una  barrera  dsica  en  el  camino  erupEvo,  ni  una  posición  anormal  del  diente  se  llama  retención  secundaria.  Esta  anomalía,  también  se  conoce  como  reimpactación,  infraoclusión,  diente  sumergido  o  hipotrusión,  y  afecta  principalmente  a  dientes  temporales  y  es  rara  en  dientes  permanentes.  

Inclusión  

•  Por  otro  lado,  un  diente  incluido  es  aquel  que  permanece  dentro  del  hueso  y  por  tanto  el  término  “inclusión”  engloba  los  conceptos  de  retención  primaria  e  impactación  ósea.  

•  Inclusión  ectópica:  posición  anómala  pero  cercana  a  su  lugar  habitual.  

•  Inclusión  heterotópica:  posición  anómala  alejada  de  su  localización  habitual.  

Indicaciones  para  la  extracción  

•  Apenas  los  cordales  sean  encontrados  •  Exodoncia  profilácEca  •  MolesEas  o  complicaciones  •  *Viajes  largos  •  Indicación  del  odontólogo  de  cabecera  •  MoEvos  ortodónEcos  •  Balanza  RIESGO  /  BENEFICIO  

Riesgos  

•  Daño  nervioso  •  Desplazamiento  al  seno  maxilar  •  Fractura  de  tuberosidad  •  Pérdida  de  soporte  de  dientes  adyacentes  

•  Si  esta  indicado,  estas  piezas  deben  ser  removidas  sin  importar  el  grado  de  dificultad  

PericoroniEs  

•  Inflamación  de  tejidos  blandos  adyacentes  •  Formación  del  “Opérculo”  •  Invasión  bacteriana,  imposibilidad  de  buena  higiene  

•  Dolor  irradiado  a  ATM,  oído  y  región  submandibular  posterior  

•  Trismus,  linfadenopaUa,  rubor,  edema,  fiebre,  etc  •  DisEntas  presentaciones  

PericoroniEs  

•  PericoroniEs  aguda  serosa  o  congesEva  •  PericoroniEs  aguda  supurada  •  PericoroniEs  crónica  

•  Complicaciones  de  la  pericoroniEs  

Complicaciones  de  la  pericoroniEs  

•  Complicaciones  mucosas  •  Angina  de  Vincent  •  Ulceración  mucosa  retromolar  o  amplia  •  CeluliEs  bucofaciales  •  C.  ganglionares  (adeniEs  leves  hasta  adenoflemones)  

•  C.  óseas  (osteíEs  u  osteomieliEs)  •  Infecciones  regionales  •  Infecciones  a  distancia  

Operculectomía  

Desarrollo  de  algunas  patlogías  

•  Coexistencia  de  dientes  incluidos  y  algunas  patologías  no  es  raro  

•  Lesiones  quísEcas  son  usuales  •  Desarrollo  alrededor  de  la  corona  (capuchón)  •  Grandes  lesiones  desplazan  piezas  incluidas  •  Deben  ser  removidos  junto  con  la  lesión  

Complicaciones  tumorales  

•  Granulomas  •  Quistes  paradentales  •  Quistes  radiculares  •  Quistes  foliculares,  denUgeros  o  queratoquistes  (TOC)  

•  Ameloblastomas  •  Tumores  malignos  

Dolor  local  o  cefaleas  

•  Podrían  ser  responsables  de  una  variedad  de  síntomas,  incluida  la  cefalea  o  hasta  neuralgias  

•  Presión  de  la  pieza  incluida  sobre  terminaciones  nerviosas  

•  Muchos  sugieren  que  la  extracción  de  estas  piezas  ayudaría  a  la  resolución  de  dichos  síntomas  

Complicaciones  nerviosas  

•  Algias  faciales  •  Neuralgias  •  Otalgias  •  Algias  linguales  •  Alteraciones  de  la  sensibilidad  •  Trastornos  sensoriales  (hipoacusia,  acúfenos  o  zumbidos,  disminución  de  la  agudeza  visual)  

Producción  de  caries  

•  Acumulo  de  restos  alimenEcios  •  Zonas  imposibles  de  limpiar  •  Caries  a  distal  de  las  2das  molares  •  Otras  piezas  •  Corona    de  la  pieza  causante  

Pérdida  de  soporte  óseo  de  piezas  adyacentes  

•  Producción  de  bolsas  periodontales  

•  Reabsorción  de  hueso  entre  piezas  

•  Inflamación  crónica  •  Mala  higiene  •  Presencia  de  sacos  pericoronarios  

•  Alguna  otra  patología  

Interferencia  con  prótesis  parciales/totales  

•  Podría  haber  “erupción”  de  estas  piezas  en  pacientes  edéntulos  

•  Problemas  con  la  instalación  •  Laceración  de  la  mucosa  •  Rebordes  retenEvos  •  Evidencia  de  edema,  dolor  y  por  úlEmo  la  presencia  misma  de  la  pieza  

•  Todo  al  final  

Obstrucción  de  la  erupción  normal  

Rizólisis  

•  Reabsorción  de  raíces  adyacentes  •  Situación  indeseable  •  Efectos  de  la  presión,  acumulación  de  restos  alimenEcios,  etc  

•  Más  frecuente  en  dientes  posteriores  •  Agravado  por  el  curso  asintomáEco  

TRATAMIENTO  

Clasificación  de  Winter  

Relación  del  ápice  y  el  n.  dentario  inf.