EXODONCIA DE 3EROS MOLARES.

Terceros molares, comúnmente conocidos como muelas del juicio.

Durante cientos de años los seres humanos han evolucionado al igual que sus costumbres alimenticias, antiguamente los alimentos tenían consistencia más dura que los actuales y la estructura facial, por consecuencia la estructura de los maxilares era más fuerte y de mayor tamaño. De esa manera se ha comprobado que contaban con un molar más (cuarto molar) de lo que ahora se conoce como tercer molar (muela del juicio)

Debido a la evolución, y a los alimentos procesados se requiere menor esfuerzo para realizar la masticación, motivo por el cual muy frecuentemente quedan atrapados dichos terceros molares o se encuentran en posición horizontal y algunas veces ya no se forman.

La edad promedio de formación y crecimiento de las muelas del juicio son alrededor de los 15 años, por lo que se recomienda valorar por medio de radiografías la posición y detectar a tiempo posibles complicaciones futuras, siendo la adolescencia la edad más adecuada para dichos estudios y en caso de comprobar la necesidad de extraerlas. Dicho procedimiento no debe exceder de 10 minutos realizándolo absolutamente sin dolor.

Las complicaciones más frecuentes por terceros molares en mala posición son: a) Destrucción por reabsorción del Molar que le sigue hacia el frente b) Formación de quistes y tumores lo cual Puede provocar destrucción del hueso de la mandíbula o maxilar. c) Atrapamiento de alimento, lo cual provoca (halitosis), mal olor y sabor de boca d) Movimientos dentales no deseados e) Inflamación de la encía, dolor y sangrado f) Infección del área con o sin presencia de pus.

Acerca de las muelas del juicio

Sobre llenado Muela impactada e infectada

Muela inferior erupcionada

Formación de quiste Segundo Molar dañado

Después de la extracción de las muelas del Juicio

En personas que desempeñan deportes de alto impacto como son: box, karate, football , etc., se recomienda extraer las muelas del juicio aunque no tengan complicación alguna ya que aumenta la posibilidad de fractura del ángulo de la mandíbula , en caso de recibir un golpe en el área facial.

Los tratamientos de ortodoncia (frenos dentales), frecuentemente requieren la extracción de dichos molares para evitar que la presión ejercida hacia el frente provoquen movimientos indeseados y/o fracasos de dichos tratamientos de ortodoncia, no existe un tiempo especial ya que se pueden realizar al inicio del tratamiento, durante, o al finalizarlo según sea la preferencia e indicación del especialista en ortodoncia. Dentro de complicaciones la más agresiva y peligrosa es la infección del área, ya que puede provocar además de dolor e imposibilidad para masticar, destrucción del hueso e invasión hacia cara y cuello, y si no se controla en un corto plazo puede poner en peligro la capacidad de respirar del paciente, y en casos graves la vida del paciente.

Si usted detecta inflamación, dolor, o imposibilidad para abrir la boca, busque ayuda para evaluar a tiempo la posibilidad de presentar infecciones y abscesos cervicofaciales.

Paciente mayores de 40 años se tiene que evaluar cada caso con un criterio diferente ya que si no existe síntomas de dolor-inflamación o reabsorción del molar de junto puede indicarse no extraerlo tan solo realizar radiografías de control cada año. El procedimiento quirúrgico para extraer un tercer molar (muela del juicio), es mucho más sencillo de lo que regularmente se cree, actualmente contamos con anestésicos y equipo quirúrgico que nos permite realizarlo en un tiempo no mayor de 10-15 minutos por molar dependiendo el caso, al finalizar se sutura con material reabsorbible que desaparece de la boca en una semana y media, de esa manera evitamos el retiro de suturas, lo cual es muy cómodo para pacientes que acuden de ciudades lejanas y que les es imposible acudir a removerlas.

En el hospital Ángeles de Tijuana contamos con instalaciones adecuadas para realizar todo tipo de cirugías bajo anestesia regional (paciente despierto), o bajo sedacion endovenosa-anestesia general (paciente dormido), y el equipo más altamente calificado para lograr satisfacción total en todos los procedimientos realizados. Posterior a la extracción molar el paciente puede experimentar inflamación y molestias lo cual se controla totalmente con medicamentos que se prescriben en algunos casos previamente al procedimiento, como son antibióticos, analgésicos-antiinflmatorios y enjuagues bucales especiales.

Cada paciente es diferente por lo que se requiere la evaluación previa y el interrogatorio (historia clínica), para determinar el mejor tratamiento, y así disminuir ampliamente la posibilidad de complicaciones. Es importante mencionar que el cirujano oral y maxilofacial es el profesional altamente calificado para realizar dichas extracciones, y brindar a nuestros pacientes máximo beneficio.

Existen varias clasificaciones para los terceros molares que en general siguen los siguientes criterios:

Posición del Tercer Molar con relación al segundo molar Características del espacio retromolar Angulo del eje longitudinal del diente Cantidad de tejido óseo, o mucoso que cubre el diente

retenido. Relación del Tercer Molar con la rama mandibular

(Específico para terceros molares inferiores).

Winter clasifica los Terceros Molares con relación a su posición con respecto al eje longitudinal del segundo molar:

Vertical Meso angulado Disto angulado Horizontal En vestíbulo versión En linguo versión Invertido

Pell y Gregory, considera los siguientes parámetros, para clasificar los terceros molares inferiores retenidos:

Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular:

Clase I

El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es mayor que el diámetro mesiodistal del tercer molar.

Clase II

El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es

menor que el diámetro mesiosdistal del tercer molar.

Clase III

El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular.

Profundidad relativa del tercer molar:

Posición A

La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano de la superficie oclusal del segundo molar.

Posición B

La parte más alta del tercer molar está entre la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar.

Posición C

La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar.

Posición del tercer molar inferior en relación al eje axial del segundo molar:

Puede ser mesioangular, distoangular, vertical, horizontal, bucoangular, linguangular e invertido.

Vertical Clase I Posición B

Vertical Clase II Posición B

Vertical Clase III Posición B

Vertical Clase I Posición C

Vertical Clase II Posición C

Vertical Clase III Posición C

Horizontal Clase I Posición A

Horizontal Clase II Posición A

Horizontal Clase III Posición A

Horizontal Clase I Posición B

Horizontal Clase II Posición B

Horizontal Clase III Posición B

Horizontal Clase I Posición C

Horizontal Clase II Posición C

Horizontal Clase III Posición C

Posición del tercer molar superior en relación al eje axial del segundo molar:

Posición Vertical Posición Mesoangular

Posición Distoangular

Posición del tercer molar superior en relación al eje axial del segundo molar:

Posición invertida Posición Transversa

Posición Transversa

Posición del tercer molar superior en relación a la profundidad con respecto al segundo molar:

Posición A Posición B Posición C

CORDALES INCLUIDOS Los 3º molares (cordales o “muelas del juicio”) pueden ver interrumpido su proceso eruptivo, esto provoca su retención parcial o total dentro de los maxilares. Es una situación frecuente que afecta aproximadamente al 75% de la población. La principal causa de inclusión es la impactación del cordal por falta de espacio para su aparición en boca. Puede impactarse por su malposición cuando el cordal se inclina o por la imposibilidad de perforar la cortical ósea, como ocurre cuando está demasiado próximo a la rama ascendente de la mandíbula. Pero también puede quedar retenido por otras causas: Quistes, Anomalías radiculares, Fracturas óseas por exodoncias previas, AnquilosisE En ocasiones erupciona parcialmente y queda cubierto en parte por fibromucosa. Si el cordal no llega al plano oclusal no tiene funcionalidad. Para estimar la dificultad de la cirugía de cordales se valora, entre otras, la inclinación del cordal respecto al eje del 2º molar, la profundidad, la proximidad a estructuras adyacentes(nervio dentario inferior, seno maxilarE) y la morfología de las raíces. PATOGENIA La patología derivada de la inclusión del cordal puede tener diferentes orígenes: Origen infeccioso: Abcesos, Sinusitis, Osteitis, Lesiones a distancia como artritis o uveitisE Origen mecánico: Reabsorción de las raices de los dientes adyacentes, Caries del cordal y/o 2ºmolar, Patología periodontal,

Úlceras en la mucosa cuando se inclinan hacia estaE Y algo que hay que considerar es su erupción tardía que puede provocar una inestabilidad protética dolorosa (la prótesis removible estimularía su erupción). Origen tumoral: Quistes, Ameloblastomas, Ulceraciones leucoqueratósicas que pueden degenerar en carcinomasE Origen neurológico: Debido a la localización de los cordales, sobretodo los inferiores y a la pericoronaritis crónica, puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras: Algias faciales, Trismus, Parálisis facial ipsilateral, Alopecia areataE aunque solo podremos asegurar que el cordal es la causa cuando estas molestias cesen tras la exodoncia. CIRUGÍA DE CORDALES INCLUIDOS La exodoncia profiláctica de cordales asintomáticos se ve justificada en los siguientes casos: Cuando los cordales se encuentran bajo prótesis removible porque esta puede estimular su erupción. Cordales semierupcionados que pueden padecer pericoronaritis, caries distal en los 2ºmolares o problemas periodontales. Pacientes que van a ser sometidos a radioterapia. Cuando el cordal incluido interfiera en una cirugía ortognática. No se puede justificar la exodoncia de cordales para evitar el apiñamiento o prevenir problemas de espacio, ya que no tienen prácticamente ninguna influencia. En cualquier caso los cordales incluidos pueden desarrollar una patología asociada. Y si el cordal presenta sintomatología está aconsejada su exodoncia quirúrgica: Episodios recurrentes de infección. Caries en el propio cordal o en el 2ºmolar. Formación de quiste dentigeno, paradental, radicularE Enfermedad periodontal debida a la posición del cordal. Reabsorción externa del cordal o radicular del 2ºmolar. Las contraindicaciones de esta cirugía son relativas ya que hay que valorar el balance riesgo/beneficio. También se debe valorar el grado de apertura bucal porque si se encuentra muy limitada no es posible el abordaje quirúrgico por vía oral.

Además para estudiar la dificultad de la exodoncia quirúrgica se valoran “las líneas de Winter”, trazando 3 líneas imaginarias sobre la imagen radiográfica, que miden ángulo de impactación, visibilidad del diente al levantar el colgajo y profundidad del hueso que hay que resecar (con osteotomías extensas se realizará odontosección).

Figura 1. Líneas de Winter. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE CORDALES Intraoperatorias: Fracturas dentarias u óseas; Desplazamientos del cordal hacia el seno maxilar, espacio pterigomaxilar, suelo de bocaE; Hemorragia; Dilaceración de tejidos blandos; Enfisema subcutáneo; Lesiones nerviosas(neuropatías, hipoestesias o anestesias); Luxación de mandíbula; Exposición de gran superficie radicular del 2ºmolar; Comunicación oronasal y/o orosinusal; Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado. Postoperatorias: Dolor (durante 48-72h. y que disminuye progresivamente), un dolor más tardío implica la aparición de complicaciones; Inflamación (persistente durante varios días); Trismo; Disestesias (la recuperación depende de la gravedad de la lesión y de la edad del paciente. Generalmente la sensibilidad se puede restablecer en 6 meses y como máximo en 2 años); Alveolitis seca; Hematomas; Infección secundaria; Dehiscencia de sutura; Ronquera, nauseas o vómitos por la anestesia e intubación.