protocolos de referencia y … · definir pautas de tratamiento para los trastornos de “terceros...

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Unidad de Programas y Protocolos

PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS O’HIGGINS TRASTORNO TERCEROS MOLARES CON NECESIDAD DE EXODONCIA QUIRURGICA

APROBADO POR: CIRA

RESOLUCION Nº: 486 / 22 de Febrero de 2012

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I. GRUPO DE TRABAJO

Mario Quintanilla Muñoz Odontólogo DSS O”HIGGINS

Maximiliano Guzmán Romero Odontólogo Univ. Valparaíso.

Jalil Said Odontólogo Hospital Peumo

Víctor Morgado Ahumada Odontólogo Cesfam las Cabras

Ximena Jiménez Reyes Odontólogo Cesfam Nº 3

Paula Valenzuela Román Odontólogo Cesfam Nº 4

Alejandra Vergara B. Directora Consultorio La Estrella

Daniella Corsini B. Odontóloga Consultorio La Estrella

Carolina Fuentes Valdés Odontólogo Consultorio Nº 6

Carolina Aravena Herrera Odontólogo DSM Pichidegua

Beatriz Garrido Ahumada Odontólogo DSM Palmilla

Ricardo Salas Soto Odontólogo Consultorio Requínoa

Mª Jesús Achurra Cofré Odontóloga Cesfam Rosario

Claudia Godoy V. Odontólogo DSM Peumo

Pamela Marambio Odontólogo Hospital San Vicente

Constanza Lara Odontólogo Hospital Marchigüe

Manuel Zavala M. Odontólogo Consultorio Machalí

Dinora Bustos Bravo Odontólogo Consultorio Machalí

Mariana Pulgar Odontólogo Cesfam Nº 4

Mariela Pérez P. Odontóloga Cesfam Nº 2

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II. OBJETIVOS

Definir pautas de tratamiento para los trastornos de “terceros molares con necesidad de

exodoncia quirúrgica” en los diferentes niveles de complejidad de atención en salud.

Definir criterios y mecanismo de referencia y contrarreferencia entre los niveles primario y

secundario de atención en salud.

Definir mecanismo de resolución de contingencias y controversias clínicas.

III. ALCANCE

Este documento debe ser aplicado en todos los establecimientos de la red pública de salud

región de O’Higgins sin excepción.

IV. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO:

Odontólogos, Médicos, profesionales y administrativos que trabajan en los establecimientos

de Salud Municipal y Hospitales de Baja, Mediana y Alta complejidad de dependencia de

la DSS. O’Higgins.

V. DEFINICIÓN:

Piezas de la formula dentaria posicionadas posterior a los 2º molares definitivos, ubicadas

de tal forma que no permitan su acceso claro y libre de obstáculos anatómicos; en las cuales

para su extracción, será necesaria la aplicación de técnicas quirúrgicas más complejas que

lo habitual.

VI. EPIDEMIOLOGÍA:

Los cordales incluidos son un apartado importante de la patología odontológica, por su

frecuencia, por su variedad de presentación y por la patología y accidentes que

frecuentemente desencadenan. Aunque, normalmente se habla de cordales incluidos, es

necesario abordar otros con diagnósticos de igual tratamiento, y, que pueden coexistir en

una misma pieza: incluidos, retenidos, impactados, etc.

La erupción del tercer molar en la población caucásica se produce en el inicio de la vida

adulta (18-25 años) con promedios de 19,9 y 20,4 años en hombres y mujeres

respectivamente.

Los terceros molares inferiores son los dientes que con más frecuencia se hallan incluidos

(35%) seguido por los cordales superiores (29,9%) y posteriormente los caninos superiores.

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El tercer molar es el último diente en erupcionar, por lo que fácilmente puede quedar

impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada dentaria.

Bjork determinó que el 45% de los pacientes de una clínica odontológica presenta los

cordales incluidos y de ellos el 75% presenta patología que requiere tratamiento quirúrgico.

Es por esto que su exodoncia es uno de los procedimientos más importantes de Cirugía

Bucal y que se lleva a cabo con mayor frecuencia en la praxis diaria del odontólogo La frecuencia de patología inducida por el tercer molar es muy elevada, y en nuestro medio

sobre todo el cordal inferior, debido a condiciones embriológicas y anatómicas singulares,

que van desde condiciones embriológicas (patrón de crecimiento de abajo a arriba y de

atrás a adelante) a condiciones anatómicas muy variadas

En lo que respecta al medio local, el Servicio Dental del Hospital Regional Rancagua

construyó una base de datos que contempla la cantidad de pacientes que se refieren por

exodoncia de 3º molares a la especialidad de Cirugía Maxilofacial.

La mayor parte de las interconsultas son enviadas por centros ubicados en la comuna de

Rancagua, la mayoría dependientes de la CORMUN. (Grafico 1). Asimismo, la distribución

comunal muestra una tendencia marcada en las zonas de Rengo, Requinoa y Pichidegua

(Grafico 2)2

CESFAM1

CESFAM2

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CESFAM4

CESFAM5

CESFAM6

HOSPITAL

RANCA…

PENITENCIERIA

Series1 95 48 64 90 109 67 55 2

050

100150

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PACIENTES DERIVADOS A 3º MOLARES EN RANCAGUA 5/4/10 - 28/10/11

Grafico 1: Interconsultas a Cirugía Maxilofacial en Rancagua, por exodoncia de 3º molares, recibidas por

Coordinación, del Hospital Regional Rancagua entre 05-04-10 y 28-10-11 2

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Grafico 2: Distribución, por comunas de, Interconsultas a Cirugía Maxilofacial, por exodoncia de 3º molares,

recibidas por Coordinación, del Hospital Regional Rancagua entre 05-04-10 y 28-10-11

También es posible analizar las tendencias entre el año 2010 y 2011, en la cual se observa

una tendencia al aumento progresivo. En el mes de noviembre 2011, aun no se han

contabilizado todas las interconsultas, y se debe considerar el desfase entre la emisión el

ingreso por Coordinación del Hospital Regional Rancagua (Grafico 3)2

Grafico 3: Tendencia mostrada por emisión de interconsultas entre Julio y Noviembre 2010-2011, según

Coordinación Hospital Regional Rancagua2

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VII. ANAMNESIS:

Aunque en ocasiones los cordales incluidos pueden permanecer asintomáticos toda la vida,

lo más frecuente es que estos dientes participen en distintos procesos patológicos

Los episodios originados por el tercer molar son variados y de intensidad distinta; alcanzan

todos los niveles y producen todos los cuadros clínicos desde un proceso local de escasa

importancia (caries en la cara distal del segundo molar) hasta estados más graves como la

producción de una grave infección del piso de la boca, la formación de un quiste dentígero

o la aparición de una lesión neoplásica en los tejidos foliculares circundantes (carcinoma

intraóseo)

Las complicaciones originadas por el tercer molar pueden clasificarse en infecciosas

(pericoronaritis, celulitis bucofaciales, abscesos), tumorales (granuloma, quistes

paradentales, quistes dentígeros, tumores malignos), mecánicas (ulceración yugal y lingual,

desplazamientos dentarios, alteraciones a la ATM), nerviosas (neuralgias, alteraciones

motoras, alteraciones sensitivas) y un último grupo de accidentes diversos (caries,

reabsorción del 2º molar, patología periodontal, fractura mandibular)

Como complemento al examen extra e intraoral exhaustivo, es necesario notar algunos

signos característicos e indicadores de la patología en curso:

- Cuando el saco pericoronario del tercer molar está por debajo del cuello anatómico del

segundo molar, pueden aparecer trastornos reflejos y patología referida a la ATM.

- Si el saco pericoronario del tercer molar está en contacto con la corona del segundo molar,

produce principalmente problemas infecciosos.

- Cuando el tercer molar está erupcionado pero está cubierto en mayor o menor grado por

el capuchón de encía, aparecen fundamentalmente problemas del tipo de pericoronaritis

- Si el tercer molar está bien erupcionado pero con lesión del rodete gingival, existirá

patología en el fondo de saco retromolar

- Los cordales heterotópicos pueden localizarse en la apófisis coronoides, en el reborde

basilar o a nivel del cóndilo mandibular, etc. y los accidentes que pueden provocar pueden

ser muy variados1

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VIII. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

Para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos, se puede usar la

clasificación de Pell y Gregory

- Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte

distal del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la corona del tercer

molar.

- Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo

molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.

- Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama dela mandíbula

Se interrelaciona con la posición de la siguiente manera, dando nueve combinaciones

posibles.

- Posición A. El punto más alto del diente incluido está al nivel, o por arriba, de la

superficie oclusal del segundo molar.

- Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea oclusal pero

por arriba de la línea cervical del segundo molar.

- Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea cervical del

segundo molar

En el maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a la tuberosidad maxilar y el

segundo molar

IX. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Lesiones tumorales no odontogénicas, lesiones traumáticas no asociadas al 3º molar,

patología infecciosa asociada a los tejidos circundantes.

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X. NIVEL DE ATENCIÓN

1. TRATAMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA:

1.1. Procedimiento Clínico APS:

1.1.1. Detección de signos y síntomas de infección, tumoración, irritación mecánica,

neurológica.

1.1.2. Examen físico extraoral e intraoral que incluya, de ser necesario, examen

radiográfico inicial, con radiografías retroalveolares de la zona afectada.

1.1.3. Manejo primario de infecciones asociadas al 3º molar semi-incluido, como

pericoronaritis, e higienización y educación en higiene oral.

1.2. Criterios Clínicos de Derivación Actual a nivel secundario o terciario

(dependiendo de la ubicación gesográfica del usuario):

1.2.1. Signos y síntomas de dolor, infección, tumor, irritación mecánica o alteración

nerviosa asociada a la pieza.

1.2.2. Malposicion franca de la pieza y/o con falta de espacio en el arco dentario para

alojarla, o que impida su correcta higiene.

2. TRATAMIENTO EN ESPECIALIDAD:

2.1. Procedimiento Clínico Especialidad a Nivel Secundario o Terciario:

2.1.1. Odontológico:

En la recepción del paciente en la APS, el odontólogo general, previa evaluación con

exámenes complementarios, deberá estar capacitado para discernir si es posible realizar una

exodoncia simple de la pieza, o realizar interconsulta para que la trate el especialista.

2.1.2. Quirúrgico:

La extracción quirúrgica del tercer molar incluido, ya sea por el bloqueo de otro diente o de

hueso, por falta de espacio o por malposición del cordal es la intervención quirúrgica más

frecuente de las que se realizan en la cavidad bucal. El tratamiento del cordal incluido

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incluye tres etapas bien diferenciadas: la fase preoperatoria, el acto quirúrgico y la fase

postoperatoria Fase preoperatoria: En esta fase se hace el diagnóstico, se traza el plan de tratamiento y se

prepara al paciente física y psicológicamente para la intervención quirúrgica.

La radiografía panorámica de los maxilares, así como las radiografías retroalveolares son

exploraciones imprescindibles incluso si el tercer molar está completamente erupcionado,

dada la variabilidad anatómica de las raíces de estos dientes.

El acto quirúrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los siguientes tiempos:

- Anestesia.

- Incisión.

- Despegamiento del colgajo mucoperióstico.

- Ostectomía.

- Odontosección y exodoncia.

- Limpieza de la herida operatoria.

- Reposición del colgajo y sutura.

La fase postoperatoria incluye el control post intervención y retiro de sutura si fuese el

caso. Además la verificación de complicaciones post operatorias inmediatas (hemorragia,

hematoma, trismus, etc.), así como complicaciones mediatas, que deberán ser solucionadas

en un nuevo control.

2.2. Criterios De Alta:

Post tratamiento odontológico en APS o quirúrgico en especialidad, se realizará un

control según el especialista lo estime conveniente. Una vez constatada la correcta

evolución del post operatorio, se dará de alta definitiva al paciente, tomando en cuenta que

podría existir alguna complicación mediata. Es tal caso, el paciente deberá acudir a nuevo

control.

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Flujograma Intervención Clínica:

Urgencia

Paciente con 3º molar incluido,

semiincluido y/o Impactado

Hipótesis Diagnóstico y

Exámenes complementarios

Exodoncia Simple Exodoncia Compleja

Tratamiento de

Sintomatología aguda

En conjunto con selector de

demanda del nivel

respectivo

APS

Seguimiento

Clase I

Alta

Clase III Clase II

Mediana

Complejidad

Alta

Complejidad

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2.3. Criterio de Referencia de Mediana a Alta complejidad:

2.3.1 Post tratamiento Odontólogo general en Mediana Complejidad, si existen

complicaciones, se refiere a Alta complejidad para tratamiento.

2.4. Criterios De Contrarreferenciación

2.4.1 Post Tratamiento Odontólogo Especialista, una vez realizada la exodoncia,

contrarrefiere a APS, para continuidad de tratamiento pos operatorio y preventivo.

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CROQUIS DE LA RED DE REFERENCIACIÓN

DSS. O’HIGGINS

3

H. Litueche

H. Lolol

H. Pichilemu

H. Marchigue

C. Sta. Cruz

C. Chépica

C. Peralillo

C. Paredones

C. Navidad

C. La Estrella

C. Palmilla

C. Pumasnque

C. Pichilemu

C. Lolol

C. Litueche

Microárea

Sn. Fernando H. San Fernando

H. Nancagua

H. Chimbarongo

(2)C. San Fdo.

C. Chimbarongo

C. Placilla

C. Nancagua

C. Requínoa

Microárea

Cachapoal

Hospital R. Rgua.

H. Graneros

H. Coínco

C. Olivar

(6)C. Rgua

C. Coltauco

C. Machalí

C. Codegua

C. Mostazal

C. Lo Miranda

C. Doñihue

H. Pichidegua

H. Peumo

H. San Vicente

C. Quinta Tilcoco

C. Las Cabras

(2)C. Rengo

(2) C. Malloa

C. San Vicente

C. Peumo

C. Pichidegua

DSS. O’HIGGINS - REFERENCIA ODONTOLÓGICA

MUNICIPALIDADES

Microárea

C. de la Fruta H. Rengo

Microárea

Sta. Cruz H. Santa Cruz

BAJA COMPLEJIDAD ALTA COMPLEJIDAD MEDIANA COMPLEJIDAD

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La “puerta de entrada” a la red de salud es la Atención Primaria, es decir, los

establecimientos de Menor complejidad, señalados en cuadro anterior. La Referencia dentro

de la red de salud Odontológica, de ser necesaria, la efectúa el equipo de salud, de acuerdo

a criterios diagnósticos y nivel de compromiso Biopsicosocial que presente el usuario,

existiendo una relación directamente proporcional entre severidad y complejidad.

Extraordinariamente, si la sintomatología lo hace pertinente, un usuario podrá ser

ingresado por Urgencia, solo en estos casos, el paciente deberá ser derivado al centro de

urgencia más cercano, donde se realizara evaluación por el Odontólogo del establecimiento

correspondiente. Si de la evaluación del Odontólogo considerara necesaria la evaluación

por un Especialista que se encuentre dentro de la RED en un Hospital de Mediana o Alta

Complejidad, el usuario deberá ser trasladado por la misma vía a urgencia del

establecimiento en el cual se cuente con la especialidad requerida.

Complementario a lo anterior, se muestra a continuación flujograma de urgencia

dentro de la región, considerando el tránsito de menor a Alta Complejidad.

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DIAGRAMAS DE FLUJO DE DERIVACIONES PARA ATENCIÓN DE URGENCIA:

(KM de distancia)

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(38)

)

(30)

(80)

(13)

(14)

(28)

(36)

(13)

(27)

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LITUECHE

CHIMBARONGO

PEUMO

PICHIDEGUA

SAN VICENTE

NANCAGUA

COINCO

PICHILEMU

LOLOL

GRANEROS

MARCHIGUE

RANCAGUA

A

T

E

N

C

I

O

N

B A

J A

C

O

M

P

L

E

J

I

D

A

D

RENGO

SAN FERNANDO

SANTA CRUZ

(28)

(42)

(56)

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XI. BIBLIOGRAFÍA:

1. Gay Escoda, C., Berini Aytes, L., Tratado de cirugía bucal-.2005

2. Base de datos de Interconsultas 3º Molares a CMF, Oficina de Coordinación

Hospital Regional Rancagua, 2010-2011

3. Referente coordinador Odontológico Servicio de Urgencia, Hospital Regional

Rancagua, Dr. Cesar Urzúa Pino.

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ELABORADO POR:

NOMBRE

CARGO

FIRMA

Mario Quintanilla Muñoz Odontólogo DSS

O”Higgins

Maximiliano Guzmán

Romero

Odontología 2011,

Universidad de Valparaíso

Paulina Aros Garay Matrona

Cristian Vera Leyton Psicólogo

REVISADO POR:

NOMBRE CARGO FIRMA

Carlos Herrera Soto Jefe Unidad de Programas

y Protocolos

Héctor Muñoz Arancibia Director APS

Mª Angélica Moreno

Muñoz Sub-Director Médico

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APROBADO POR:

NOMBRE CARGO FIRMA

Cristián Gabella Petridis Director DSS O”Higgins

Mª Angélica Moreno M. Subdirector Médico DSS

O´Higgins

Francisco Daniels Katz Director Hospital Regional

Francesca Mantelli Franulic Directora Hospital Sn. Fernando

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