taller imss 1 introducción-búsqueda slide

Curso MonográficoMedicina basada en evidencias

INTRODUCCIÓN

•¿Es mejor usar miel que medicamentos para disminuir tos?

•¿Cuál es el impacto clínico del Oseltamivir en pacientes con Influenza?

•¿Es útil el Benzonatato para disminuir la tos?

•¿El uso de paracaídas en seres humanos previene la muerte y trauma mayor en caída libre ?

•¿El uso de paracaídas previene la muerte y trauma mayor ?

•¿El uso de paracaídas previene la muerte y trauma mayor ?

Medicina clínica-Arte científico-

Diagnóstico

Pronóstico

Tratamiento

Mézquita-Ortiz JF. El arte del diagnóstico. Med Int Mex 2006;22:246-52.

Lifshitz A. La nueva clínica. Academia Nacional de Medicina. México: Intersistemas, 2014.

Medicina basada en evidencias

Evidencia Experiencia

Preferencia Costos

Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It. 4th ed. Churchill Livingstone; 2010.

“El valor de la experiencia no radica en ver mucho, sino en ver sabiamente”

-Sir William Osler

¿MBP?

•Efectividad y eficiencia: Reflexiones al azar en servicios de salud (1972)

Archibald Leman Cochrane (1909-1988)

•Medicina basada en evidencias* (1990)

Medicina basada en evidencias

Práctica basada en evidencias

Ejercer mediante

Decisiones

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.

Mejor conocimiento posible

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.Straus SE, Green ML, Bell DS, et al. Evaluating the teaching of evidence based medicine: conceptual framework. BMJ 2004. 329(7473):1029-32.

Usa las recomenda-

ciones

Interpreta la evidencia

Hace la evidencia

Replicante Usuario Productor

¿Qué papel quieres desempeñar en la PBE?

Curso MonográficoMedicina basada en evidencias

•Objetivos: • Practicar un proceso educativo amigable y

colaborativo multidireccional• Aprender a aplicar la mejor evidencia en el

paciente de la manera más fácil y rápida posible

• Introducción• Búsqueda de artículos• Pruebas estadísticas• Tipos de estudios/evidencia• Artículos de diagnóstico• Artículos de tratamiento/daño• Artículos de pronóstico• Artículos de etiología• Análisis económicos• Recursos en línea*Este orden puede modificarse acorde a la dinámica del grupo y el resultado global de la prevaloración

Temario*

Dinámica

•Presencial (12 sesiones): • Sesiones con diversas técnicas• Talleres

•En línea: •Material de apoyo básico•Material de actualización• Valoraciones• Actividades interactivas

http://residentesmedicinainterna.com/

Referencias recomendadas

• Internet (y su casi infinita cantidad de información)

Referencias recomendadas

Referencias recomendadas

Referencias recomendadas

• Sin costo en: http://fundacionlegadopatronus.org/guia-medica/libro-aprendizaje

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.Straus SE, Green ML, Bell DS, et al. Evaluating the teaching of evidence based medicine: conceptual framework. BMJ 2004. 329(7473):1029-32.

Replicante Usuario Productor

Nuestra finalidad es:

• Ejercicio educativo• Pragmático• Sencillo

¿Qué queremos?

5. EVALUAR

4. APLICAR

3. LEER CRÍTICAMENTE

2. INDAGAR

1. PREGUNTAR

Etapas de la MBE

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.

5. EVALUAR

4. APLICAR

3. LEER CRÍTICAMENTE

2. INDAGAR

1. PREGUNTAR

Etapas de la MBE

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.

2 preguntas por cada 3 pacientes

Se responden 30%

Consultas de pasillo

Lee en promedio 60 mins por semana

1.Osheroff J A; Forsythe D E; Buchanan B G; Bankowitz R A; Blumenfeld B H, Miller R A. Physicians' information needs:analysis of questions posed during clinical teaching. Ann Intern Med 1991;114:576-81.2.Oxman A, Guyatt G H: The science of reviewing research. Ann NY Acad Sci 1993;703:125-134

¿MBP?¿Qué hacemos los médicos?

Pubmed indiza:

1500 artículos diarios

55 ensayos clínicos aleatorios

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.

¿MBP?¿Qué hacemos los médicos?

75 ensayos clínicos diarios

11 revisiones sistemáticas diarias

200 revistas al año

1.Oxman A, Guyatt G H: The science of reviewing research. Ann NY Acad Sci 1993;703:125-134

¿MBP?¿Qué debería hacer?

Ignorancia(Falta de conocimiento)

Ignorancia conocida

Ignorancia ignorada

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.

Medicina

“Necesitaremos médicos que comprendan y

acepten la naturaleza incompleta del

conocimiento clínico, pero que sepan gestionar

esa ignorancia con sabiduría”

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.

“Es mucho más simple comprar libros que leerlos y más fácil leerlos que absorber sus contenidos.” -Sir William Osler

1. ¿Cuántos artículos lees por mes?2. ¿Cuál fue el último artículo que leíste?3. ¿Dónde lo obtuviste?4. ¿Revisan artículos en tu servicio de manera

crítica?

Encuesta

• No es solo leer artículos• Es seleccionarlos adecuadamente• Examinarlos de manera detallada• Aplicar los conocimientos

¿Leer?

Greenhalgh T. How to read a paper the basics of evidence-based medicine, 4th ed. Wiley-Balckwell; 2010.

«La información no es conocimiento»-Albert Einstein (1879-1955).

“Los límites de mi lenguaje son los límites de mi mundo”

-Ludwig Wittgenstein

Dudas que generan necesidad de nueva información.

Tipos

Básicas o de preparación

(Background)

Clínicas o de acción (Foreground)

Mayer D. Essential Evidence-Based Medicine. 2nd ed. New York: Cambridge; 2010.

Preguntas en la MBE

Qué, quién, dónde, cómo, cuándo, por qué

Preguntas básicas

Verbo

Aspecto en salud

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.

Conocimiento general de

una enfermedad

¿Qué es la anemia de células falciformes?

•Fuentes:• Libros de texto• Artículos de

revisión.

Preguntas básicas

Conocimiento específico sobre el

manejo de un paciente

Repercusión directa en un paciente, en la vida real.

•Fuentes:• Los libros de texto no son

suficientes.•Multitud de estudios.

Preguntas clínicas

Años de práctica

PreguntasBásicas

PreguntasClínicas

Porc

enta

je

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Componentes de una pregunta clínica

Población/Problema de interés

Intervención a considerar

Comparación

Resultado (Outcome)

Soto M, Rada G. Formulación de Preguntas en Medicina Basada en la Evidencia. Rev Med Chile 2003; 131: 1202-1207.

Componentes de una pregunta clínica

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.

Población Intervención Comparación DesenlacePacientes

parecidos al mío,

problema de interés

Diagnóstico, tratamiento, etiología, pronóstico

No en todos los casos

Variable a estudiar

Diabetes Mellitus tipo 2

Glibenclamida

Pioglitazona

Efecto sobre la HbA1c

Tratamiento

Ejemplo

Pacientes con ELISA (+)

Western Blot

RT-PCR

Diagnóstico de VIH

Diagnóstico

Ejemplo

Diabetes Mellitus tipo 2

Glucosa venosa en ayuno

Hemoglobina A1c

Detección temprana

Tamizaje

Ejemplo

• Traer la siguiente sesión una pregunta clínica con formato PICO

Actividad 1

5. EVALUAR

4. APLICAR

3. LEER CRÍTICAMENTE

2. INDAGAR

1. PREGUNTAR

Etapas de la MBE

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.

«Nos ahogamos en información, pero estamos sedientos de conocimiento»

-John Naisbitt (1929-)

INFOXICACIÓN

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.

¿Es sobrecarga de información o fallo de los filtros o fallo de la

búsqueda?

Encontrar información

Pull (jalar) Push (empujar)

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.

Recibo la información

Busco la información

Pull (jalar) Push (empujar)

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.

•Preguntas básicas:

Libros de texto

Artículos de revisión

MDConsult

Medscape

Fuentes de información

•Preguntas clínicas:

PubMed

Cochrane

Bibliotecas digitales y motores de búsqueda

Bases de datos de MBE

Fuentes de información

Diseños de estudios y preguntas en MBE

Diseños de estudios y preguntas en MBE

• Revisión sistemática• Cohorte• Casos y Controles

Etiología

• Revisión sistemática• CohortePronóstico

• Revisión sistemática• Estudios transversales o

ensayos clínicosTamizaje

Diseños de estudios y preguntas en MBE

Mayer D. Essential Evidence-Based Medicine. 2nd ed. New York: Cambridge; 2010.

• Revisión sistemática• Estudio transversal con

Estándar de oroDiagnóstico

• Revisión sistemática-meta análisis

• Ensayo clínico asignado al azar, doble ciego

Tratamiento

• Revisión sistemática• Estudio de cohorteIncidencia

Diseños de estudios y preguntas en MBE

Mayer D. Essential Evidence-Based Medicine. 2nd ed. New York: Cambridge; 2010.

Fuentes de información

Primarias

Estudios originales

Secundarias

Análisis de estudios

originales

Terciarias

Análisis de estudios

secundarios

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.

Ensayo

s clínicos, azar

, doble

ciego

Cohorte

Casos y controles

Reporte de caso, serie de casos

Editoriales, opinión de expertos

Pirámide clásica de la calidad de la evidencia

Akobeng AK. Understanding randomised controlled trials. Arch Dis Child 2005;90:840–844.

Sistemas Sumarios

Sinopsis de síntesis

Síntesis

Sinopsis de estudios

eStudios

DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.

Pirámide tipo “6S” de la calidad de la evidencia

Sistemas Sumarios

Sinopsis de síntesis

Síntesis

Sinopsis de estudios

eStudios

DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.

Pirámide tipo “6S” de la calidad de la evidencia

DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.

Estudios originales

Sistemas Sumarios

Sinopsis de síntesis

Síntesis

Sinopsis de estudios

eStudios

DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.

Pirámide tipo “6S” de la calidad de la evidencia

DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.

Sinopsis de Estudios

Resúmenes de estudios

originales

• ACP Journal Club• McMaster PLUS Database• EvidenceUpdates• NEJM Journal Watch

Sinopsis de Estudios

Sinopsis de Estudios

Sinopsis de Estudios

Sinopsis de síntesis

Sinopsis de síntesis

Sistemas Sumarios

Sinopsis de síntesis

Síntesis

Sinopsis de estudios

eStudios

DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.

Pirámide tipo “6S” de la calidad de la evidencia

DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.

Síntesis

Revisiones sistemáticas

• Cochrane• Pubmed• EMBASE

Síntesis

Sistemas Sumarios

Sinopsis de síntesis

Síntesis

Sinopsis de estudios

eStudios

DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.

Pirámide tipo “6S” de la calidad de la evidencia

Sinopsis de síntesis

Análisis crítico de Revisiones sistemáticas

• ACP Journal Club (Annals of Internal Medicine

• BestBETS• DARE (NIHR

Dissemination Centre)• Buscar en: Epistemonikos

o TRIP Database

Sinopsis de síntesis

Sinopsis de síntesis

Sinopsis de síntesis -Búsqueda

TRIP Database

Epistemonikos

• Visita: https://www.tripdatabase.com/ y experimenta

Actividad 2

Sistemas Sumarios

Sinopsis de síntesis

Síntesis

Sinopsis de estudios

eStudios

DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.

Pirámide tipo “6S” de la calidad de la evidencia

Sumarios

La mejor evidencia disponible

sobre un solo tema

• DynaMed• UptoDate• ACP Smart Medicine• BMJ Clinical Evidence• Guías de práctica clínica

Sumarios

Sumarios

Sistemas Sumarios

Sinopsis de síntesis

Síntesis

Sinopsis de estudios

eStudios

DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.

Pirámide tipo “6S” de la calidad de la evidencia

Sistemas

Simulaciones

• Sistemas de soporte de decisión clínica

• Expedientes electrónicos con retroalimentación

• Alarmas• Notificaciones• Robótica

Sistemas

Futuro

Sistemas

Duda PICO Busco

Recapitulemos…

¿Dónde busco primero?

Sistemas Sumarios

Sinopsis de síntesis

Síntesis

Sinopsis de estudios

eStudios

¿Dónde busco después?

Ensayo

s clínicosCohorte

Casos y controles

Reporte de caso, serie de casos

Editoriales, opinión de expertos

« Para cambiar un paradigma existente no tienes que luchar para tratar de cambiar el modelo problemático. Tienes que crear un nuevo modelo y hacer el antiguo obsoleto».

-Buckminster Fuller (1895-1983).

« Tortura a los números y confesarán cualquier cosa».

-Gregg Easterbrook (1953-).

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