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Servicio de Medicina Interna – Hospital El Bierzo

Ponferrada, 26 de Abril de 2012

SESIÓN CLÍNICA

CASO CLÍNICO

• Hombre de 82 años.

• ANTECEDENTES:

• No AMC

• Estado basal: autosuficiente, Katz A. No deterioro cognitivo.

• No hábitos tóxicos.

• HTA, ERC, Anemia multifactorial (por déficit de Vitamina B12 y Fe), Parkinsonismo, HPB, Diverticulosis colónica.

• Aneurisma Aórtico Infrarrenal con implantación de endoprótesis aorto-biilíaca en 2010. Herniorragia inguinal bilateral y umbilical en 2002.

• Tratamiento basal: Omeprazol, Sulfato ferroso y Madopar (Benserazida hidrocloruro/Levodopa)

• ENFERMEDAD ACTUAL

• Ingresa por malestar general y tiritona de 1 mes de evolución. Fiebre no cuantificada en los últimos días. Pérdida de peso aproximado de 10 kg en el último año e hiporexia.

• EXPLORACION FISICA

• TA 107/53. FC 100 lpm. Tº 37ºC. SatO2 95%

• CC. Conjuntivas hipocrómicas, mucosas húmedas, no IY, no adenopatías cervicales.

• CP. RsCsRs sin soplos, crepitantes bibasales.

• ABD y EXTREM. Normales

• NEUROL. COC, disquinesias orofaciales sin signos meníngeos

• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Hemograma: Leucocitos 41000. N 87%. Cayados 10%. Hb 9,6. VCM 83. Plq 198000

• Bioquímica: Cr 2,47. Urea 148. Sodio 130. GGT 269

• Orina: 5-10 leucocitos xc, 20-50 hematíes xc. Proteínas 100 mg/dl. Bacteriuria moderada.

• Rx de tórax: aumento de la trama vascular.

• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Hemograma: Leucocitos 41000. N 87%. Cayados 10%. Hb 9,6. VCM 83.

Plq 198000

• Bioquímica: Cr 2,47. Urea 148. Sodio 130. GGT 269

• Orina: 5-10 leucocitos xc, 20-50 hematíes xc. Proteínas 100 mg/dl.

Bacteriuria moderada.

• Rx de tórax: aumento de la trama vascular.

RESUMEN• Hombre de 82 años, autosuficiente, Katz A, sin deterioro cognitivo.

• AP: No AMC. Sin hábitos tóxicos. HTA. ERC. Anemia multifactorial. Endoprótesis Ao abdominal por aneurisma.

• EA: 1 mes de tiritona, malestar general y fiebre.

• EF: sin hallazgos de importancia.

• PC: leucocitosis (41000) con neutrofilia y cayademia. Anemia N-N. Cr 2,47. Urea 148. Na 130. Orina con 5-10 leucocitos xc, 20-50 hematíes xc y bacteriuria moderada. Rx tórax: SHV

• Preguntas:

• Diagnóstico diferencial?

• Cuál es su juicio diagnóstico?

• Pruebas complementarias que solicitaría?

• Juicio Clínico:

• Bacteriemia de brecha por infección de endoprótesis aórtica infrarrenal

(por Streptococos mitis y constellatus) con diseminación a psoas, sacro

y muslo derecho.

• Absceso muslo derecho 2º.

• ERC

• Anemia multifactorial

• Trombosis MID (desde A. poplítea derecha hasta A. tibial posterior).

Servicio de Medicina Interna – Hospital El Bierzo

Ponferrada, 27 de Abril de 2012

BACTERIEMIA

EVALUACIÓN CLÍNICA SI HAY SOSPECHA DE BACTERIEMIA

Gravedad Lugar de adquisición Enfermedad subyacente Origen

Epidemiología local

Juicio clínico incluida la sospecha etiológica

1. Tto antimicrobiano empírico

2. Tto de soporte hemodinámico

3. Tto del foco primaria

Toma de muestras

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL LUGAR DE LA ADQUISICIÓN

o Adquirida en la comunidad

o @ a cuidados sanitarioso Nosocomial• UCI

• Catéter vascular

• Pacientes postQx

• Cáncer y neutropenia postQT

• Quemados

BACTERIEMIA DE ADQUISICIÓN EN LA COMUNIDAD

• Etiología:• Gram – 88%• Gram + 31%

• Más comunes:• E. coli • Strept pneumoniae• Stap aureus

• Origen:• Tracto urinario• Neumonía• Infección intraabdominal• Origen desconocido 9%

BACTERIEMIA NOSOCOMIAL

• Etiología:

• Gram + 65%

• Stap coagulasa – (ECN) 31%

• Stap aureus 20%

• Enterococcus sp 9%

• Orígen:

• Catéteres vasculares

• Tracto urinario

• Neumonía

• Infección intrabdominal

• Orígen desconocido 16%

• 6-20% la rentabilidad de hemocultivos en adultos.

• Se justifica un bajo índice de sospecha para solicitar los hemocultivos teniendo en cuenta que la bacteriemia aumenta en relación a la gravedad del cuadro clínico.

• Clasificar la gravedad clínica inicial del paciente con sospecha de bacteriemia.

SOSPECHA CLINICA

INDICACIONES DE HEMOCULTIVOS EN DISTINTAS POBLACIONES

• Pacientes críticos: fiebre de nueva aparición.

• En neutropénicos postQT o inmunodepresión significativa.

• Sospecha de infección de catéter vascular.

• NAC, PNF aguda complicada

• Ancianos con síntomas o signos inespecíficos, aún en ausencia de fiebre.

• ANTES de iniciar ATB si: sepsis e infección de órgano o sistema; sepsis grave o shock séptico, sospecha de EI, brucelosis o fiebre tifoidea; sepsis y neutropenia/inmunodepresión relevante o senilidad.

Con la información obtenida de la VALORACIÓN CLÍNICA, las

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS y las MICROBIOLÓGICAS,

junto al conocimiento de la EPIDEMIOLOGÍA de la unidad de

ingreso actual o previo del paciente, podrá llegarse con alta

seguridad posible a la sospecha diagnóstica de bacteriemia, la

gravedad del paciente, el origen y la etiología de la

bacteriemia y con todo esto, elegir el tratamiento más

apropiado.

DIAGNOSTICO FINAL DE LA BACTERIEMIA

• Clasificación de la bacteriemia según su repercusión clínica:

• Falsa bacteriemia o contaminación.

• Bacteriemia verdadera:

• Transitoria (autolimitada en 8-12 ).

• Persistente (se mantiene a pesar del tratamiento).

• De brecha (ocurre durante tratamiento ATB apropiado).

A PROPÓSITO DE ESTE CASO: BACTERIEMIA E INFECCIÓN ENDOVASCULAR POR

GRAMPOSITIVOS

• El tto ATB de las bacteriemias y las infecciones endovasculares se basa fundamentalmente en el m.o. causal y en las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada uno de los fármacos utilizados.

• En el caso de las infecciones endovasculares por estreptococos del grupo viridans se incluye siempre la administración de un betalactámico (a dosis altas), PNC o Cefalosporinas, asociado con un aminoglucósido. Si hay alergia grave a los betalactámicos se utiliza Vancomicina.

• Linezolid, Daptomicina, Tigeciclina.

• Nuevos fármacos:

• Lipoglucopéptidos: dalbavancina, telavancina y oritavancina.

• Ceftobiprole.

• Linezolid:

• Actividad in vitro frente a bacterias grampositivas, incluyendo las que producen bacteriemias e infecciones endovasculares.

• No se ha demostrado eficacia para el tratamiento de infecciones asociadas con biomateriales colocados en territorio vascular.

• Tigeciclina;

• No es adecuada su utilización en infecciones bacteriémicas, como son la mayoría de las endovasculares.

• Daptomicina:

• Potente y rápida actividad bactericida frente a la mayoría de las bacterias grampositivas.

• Semivida prolongada: dosis única diaria.

• Potente acción frente a la producción de biocapas o biofilms por los estreptococos y estafilococos.

BIBLIOGRAFÍA

• DOCUMENTO DE CONSENSO. Guía para el diagnóstico y tratamiento del paciente con bacteriemia. Guías de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). José Miguel Cisneros-Herrerosa, Javier Cobo-Reinosob, Miquel Pujol-Rojoc, Jesús Rodríguez-Bañod y Miguel Salavert-Lletíe. a Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. b Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. c Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona. d Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. e Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España. Correspondencia: Dr. J.M. Cisneros-Herreros. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. España. Correo electrónico: cisnerosjm@telefonica.net Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30

• INFECCIONES POR GRAMPOSITIVOS: PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS ACTUALES. Bacteriemia e infecciones endovasculares por grampositivos: nuevas opciones terapéuticas. Benito Almirante. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España. Correspondencia: B. Almirante. Servei de Malalties Infeccioses. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Avda. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. E-mail: balmirante@vhebron.net Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26 Supl 2:44-52

• Aneurisma de aorta torácica descendente: tratamiento endovascular. Gerardo O. Zapata2; Eugenia B. Tuero1; Analía V. Pollice1; Alejandro Meiriño1; Enrique Tuero1; Eduardo Picabea3; Aníbal A. Damonte4; Leandro Lasave4; Fernando Kozak4. 1 Servicio de Cardiología. 2 Coordinador de Unidad Coronaria. 3 Jefe del Servicio de Hemodinamia. 4 Servicio de Hemodinamia. Instituto Cardiovascular de Rosario. Rosario, Argentina. gzapata@arnet.com.ar Anuario Fundación Dr. J. R. Villavicencio | 2007 | Nº XV