DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOSESION CLINICASESION CLINICA

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZOSESION CLINICASESION CLINICA

J. Eliseo Blanco CarneroJ. Eliseo Blanco Carnero

18 de Febrero de 200618 de Febrero de 2006

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN• Es la alteración metabólica que más Es la alteración metabólica que más

frecuentemente se asocia a la gestaciónfrecuentemente se asocia a la gestación

– 1 % presentan Diabetes Pregestacional.1 % presentan Diabetes Pregestacional.– Hasta el 12% presentan diabetes Hasta el 12% presentan diabetes

gestacional.gestacional.

– Diabetes durante la gestación:Diabetes durante la gestación:

•10 % sufrirán diabetes pregestacional (DPG)10 % sufrirán diabetes pregestacional (DPG)•90 % se clasifican como diabetes gestacional 90 % se clasifican como diabetes gestacional

(DG) (DG)

• Es la alteración metabólica que más Es la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia a la gestaciónfrecuentemente se asocia a la gestación

– 1 % presentan Diabetes Pregestacional.1 % presentan Diabetes Pregestacional.– Hasta el 12% presentan diabetes Hasta el 12% presentan diabetes

gestacional.gestacional.

– Diabetes durante la gestación:Diabetes durante la gestación:

•10 % sufrirán diabetes pregestacional (DPG)10 % sufrirán diabetes pregestacional (DPG)•90 % se clasifican como diabetes gestacional 90 % se clasifican como diabetes gestacional

(DG) (DG)

REPERCUSIÓN LA DMREPERCUSIÓN LA DMREPERCUSIÓN LA DMREPERCUSIÓN LA DM

Sobre la gestaciónSobre la gestación

Infecciones urinarias

Candidiasis vaginal

Polihidramnios

EHE

Prematuridad

Infecciones urinarias

Candidiasis vaginal

Polihidramnios

EHE

Prematuridad

Sobre el feto y el neonatoSobre el feto y el neonato

DPG:- Malformaciones y/o abortos

- CIR

DPG Y DG: - Macrosomias

- RPBF

- Miocardiopatia hipertrófica

- inmadurez fetal

DPG:- Malformaciones y/o abortos

- CIR

DPG Y DG: - Macrosomias

- RPBF

- Miocardiopatia hipertrófica

- inmadurez fetal

REPERCUSION DE LA GESTACIÓN SOBRE LA REPERCUSION DE LA GESTACIÓN SOBRE LA MADRE DIABÉTICAMADRE DIABÉTICAREPERCUSION DE LA GESTACIÓN SOBRE LA REPERCUSION DE LA GESTACIÓN SOBRE LA MADRE DIABÉTICAMADRE DIABÉTICA

•DPG:•Modificación de las necesidades insulínica

• Inicio y/o progresión de complicaciones especificas: retinopatia, nefropatia y cardiopatía isquémica

•DG :•Pronóstico materno:

•Pronostico de la descendencia

• Mayor propensión a sufrir obesidad y DM 2 en edad adulta

• Pobre desarrollo intelectual y psicomotor

•DPG:•Modificación de las necesidades insulínica

• Inicio y/o progresión de complicaciones especificas: retinopatia, nefropatia y cardiopatía isquémica

•DG :•Pronóstico materno:

•Pronostico de la descendencia

• Mayor propensión a sufrir obesidad y DM 2 en edad adulta

• Pobre desarrollo intelectual y psicomotor

- Desarrollo de DM 2 Y ocasionalmente DM1- Sínd. Metabólico ( dislipemia, obesidad e HTA)

- Desarrollo de DM 2 Y ocasionalmente DM1- Sínd. Metabólico ( dislipemia, obesidad e HTA)

CLASIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN RELACIÓN CON DIABETES EN RELACIÓN CON EL EMBARAZOEL EMBARAZO

CLASIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN RELACIÓN CON DIABETES EN RELACIÓN CON EL EMBARAZOEL EMBARAZO1.1. DPGDPG

1.1. DM tipo 1DM tipo 12.2. DM tipo 2DM tipo 23.3. Defectos congénitos de la célula B: tipo MODYDefectos congénitos de la célula B: tipo MODY4.4. Otros tipos de DMOtros tipos de DM

2.2. DG:DG:“ “ Es la que Es la que aparece o se diagnostica por 1ª vez aparece o se diagnostica por 1ª vez

durante el embarazodurante el embarazo , independientemente , independientemente de que pudiera existir previamente, de las de que pudiera existir previamente, de las semanas de gestación en el momento del semanas de gestación en el momento del diagnóstico, que se requiera insulina o que diagnóstico, que se requiera insulina o que

persista después del embarazo” persista después del embarazo”

1.1. DPGDPG1.1. DM tipo 1DM tipo 12.2. DM tipo 2DM tipo 23.3. Defectos congénitos de la célula B: tipo MODYDefectos congénitos de la célula B: tipo MODY4.4. Otros tipos de DMOtros tipos de DM

2.2. DG:DG:“ “ Es la que Es la que aparece o se diagnostica por 1ª vez aparece o se diagnostica por 1ª vez

durante el embarazodurante el embarazo , independientemente , independientemente de que pudiera existir previamente, de las de que pudiera existir previamente, de las semanas de gestación en el momento del semanas de gestación en el momento del diagnóstico, que se requiera insulina o que diagnóstico, que se requiera insulina o que

persista después del embarazo” persista después del embarazo”

DIABETES DIABETES GESTACIONAL GESTACIONAL

DIABETES DIABETES GESTACIONAL GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL• Determinación de la población de Determinación de la población de

riesgo:riesgo:

BAJOBAJO

Etnia <riesgoEtnia <riesgo

No AF de DMNo AF de DM

< 25 años< 25 años

IMC normalIMC normal

No AP de DMNo AP de DM

No ant Complic No ant Complic obst.obst.

ALTOALTO

IMC>30%IMC>30%

AF de DMAF de DM

Antec.DG o Antec.DG o intolintol

–Cribado Cribado selectivo:selectivo: 4º 4º Workshop-conference Workshop-conference on gestational on gestational diabetes mellitus diabetes mellitus (1997) y ADA.(1997) y ADA.

•Determinación de la población de riesgo:Determinación de la población de riesgo:

-Cribado Universal:-Cribado Universal: Grupo Español de Diabetes y Grupo Español de Diabetes y Embarazo (Ricart W y cols. Embarazo (Ricart W y cols. Diabetologia.2005Jun;48:1135-41)Diabetologia.2005Jun;48:1135-41)

•La diabetes gestacional en el área mediterranea La diabetes gestacional en el área mediterranea duplica globalmente la de los anglosajonesduplica globalmente la de los anglosajones

•Con los criterios ADA la prevalencia de DG se Con los criterios ADA la prevalencia de DG se incrementaría en un 31,8%incrementaría en un 31,8%

• No existe un incremento sustancial en los malos No existe un incremento sustancial en los malos resultados perinatales resultados perinatales

•Solo librariamos del estudio a menos del 10% Solo librariamos del estudio a menos del 10% gestantesgestantes

• Identifica pacientes con DM 2 y con aumento de Identifica pacientes con DM 2 y con aumento de riesgo de padecerlo en un futuro: medicina riesgo de padecerlo en un futuro: medicina preventivapreventiva

DIAGNÓSTICDIAGNÓSTICOO1.1. DESPISTAJE:DESPISTAJE: Prueba de O´Sullivan (≥ 140 mg/dl) Prueba de O´Sullivan (≥ 140 mg/dl)

--1er trimestre:1er trimestre: pacientes de alto riesgo pacientes de alto riesgo- Edad > de 35 años- Edad > de 35 años- Obesidad (- Obesidad (IMC≥30 kg/mIMC≥30 kg/m))- AP de DG o intolerancia a la glucosa- AP de DG o intolerancia a la glucosa

- Malos antec. Obstétricos (abortos , macrosomía, - Malos antec. Obstétricos (abortos , macrosomía, malformaciones , feto muerto sin causa) malformaciones , feto muerto sin causa)

- AF de 1er grado de DM. - AF de 1er grado de DM.

- - 2º trimestre2º trimestre ( semana 24-28): UNIVERSAL ( semana 24-28): UNIVERSAL- - 3er trimestre:3er trimestre:

- Gestantes no estudiadas en 2º trimestre- Gestantes no estudiadas en 2º trimestre- Aparición de complicaciones de DG - Aparición de complicaciones de DG

(macrosomía , (macrosomía , polihidramnios) polihidramnios) TSOG?TSOG?

SENS: 79%

ESP: 87%

2.2. PRUEBA DIAGNOSTICAPRUEBA DIAGNOSTICA:: TSOG con 100grs.TSOG con 100grs.- Tres días antes una dieta no restrictiva en Tres días antes una dieta no restrictiva en

carbohidratos o aporte superior a 150 grscarbohidratos o aporte superior a 150 grs- Ayuno de 8-14h, glucemia basal y se administra Ayuno de 8-14h, glucemia basal y se administra

vo 100 grs de glucosa en 300 ml de agua en 5 vo 100 grs de glucosa en 300 ml de agua en 5 minutos. permanecerá sentada y sin fumar.minutos. permanecerá sentada y sin fumar.

- Diagnóstico de DG 2 ó más puntos ≥ de los Diagnóstico de DG 2 ó más puntos ≥ de los valores:valores:

Basal: Basal: 105 mg/dl105 mg/dl 95 mg/dl95 mg/dl

1 h: 1 h: 190 mg/dl190 mg/dl 180 mg/dl 180 mg/dl

2 h: 2 h: 165 mg/dl165 mg/dl 155 mg/dl 155 mg/dl

3 h 3 h 145 mg/dl145 mg/dl 140 mg/dl 140 mg/dl

GEDEGEDE ADAADA

* 1 valor alterado se considera curva intolerante y repetir en * 1 valor alterado se considera curva intolerante y repetir en 3s3s

• Situaciones diagnósticas especiales Situaciones diagnósticas especiales que no requieren TSOG:que no requieren TSOG:

– Dos glucemias basales ≥ 126 mg/dl en Dos glucemias basales ≥ 126 mg/dl en días diferentesdías diferentes

– Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl confirmadaGlucemia al azar ≥ 200 mg/dl confirmada

**El valor en test de O´Sullivan > 190 El valor en test de O´Sullivan > 190 mg/dl y la glucemia basal ≥ 95mg/dl mg/dl y la glucemia basal ≥ 95mg/dl

2.2. PRUEBA DIAGNOSTICAPRUEBA DIAGNOSTICA::

1º trimestre (factores de

riesgo)

2º trimestre (Universal)

3º trimestre (no

examinadas)

(macrosomia, polihidramnios

)

TD

TD

TD

SOG

SOG

SOG

SOG

Diabetes gestacional

Diabetes gestacional

Diabetes gestacional

(+) (+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-) (-)

Identificar nuestro pacienteIdentificar nuestro pacienteIdentificar nuestro pacienteIdentificar nuestro paciente

Control durante el Control durante el embarazoembarazo

OBJETIVO:OBJETIVO:1.1. Evitar las complicaciones asociadas a la Evitar las complicaciones asociadas a la

diabetesdiabetes( APP, RPM, HTA, hidramnios e ( APP, RPM, HTA, hidramnios e infecciones)infecciones)

2.2. Evitar la fetopatía diabéticaEvitar la fetopatía diabética( muerte fetal, ( muerte fetal, hipoxia perinatal, alt. Crecimiento, hipoxia perinatal, alt. Crecimiento, maduración, metabolopatía, y compl. A maduración, metabolopatía, y compl. A largo plazo)largo plazo)

3.3. Evitar descompesaciones metabólicas de Evitar descompesaciones metabólicas de las gestanteslas gestantes( hipoglucemias y ( hipoglucemias y cetoacidosis)cetoacidosis)

¿DEBEMOS tratar a todas diabetes ¿DEBEMOS tratar a todas diabetes gestacionales ?gestacionales ?• Tratamientos para la diabetes gestacional y la Tratamientos para la diabetes gestacional y la

alteración de la tolerancia a la glucosa . Tuffnell, alteración de la tolerancia a la glucosa . Tuffnell, WewstJ. Rev cochrane. Sept 2003.WewstJ. Rev cochrane. Sept 2003.– “ “ No hay suficientes datos para concluir sobre los No hay suficientes datos para concluir sobre los

efectos de los tratamientos para la alteración de la efectos de los tratamientos para la alteración de la tolerancia a la glucosa en el resultado perinatal”tolerancia a la glucosa en el resultado perinatal”

• Effect of treatment of gestational diabetes Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. Caroloine A. mellitus on pregnancy outcomes. Caroloine A. crowter et col (ACHOIS). N Engl J Med crowter et col (ACHOIS). N Engl J Med 2005;352:2477-86.2005;352:2477-86.– Los malos resultados perinatales en el grupo de Los malos resultados perinatales en el grupo de

tratamiento se redujo al 1% frente al 4% del control.tratamiento se redujo al 1% frente al 4% del control.– Debemos tratar 34 DG para prevenir un resultado Debemos tratar 34 DG para prevenir un resultado

adverso.adverso.

• Dieta:Dieta:– Peso adecuado: Normocalórica y no Peso adecuado: Normocalórica y no

restrictiva: 30-35kcal/kg/diarestrictiva: 30-35kcal/kg/dia– Obesas: restricción calórica evitando la Obesas: restricción calórica evitando la

cetonuria.cetonuria.– Composición: Composición:

- Grasas monoinsaturadasGrasas monoinsaturadas- Fibra vegetalFibra vegetal

15-20% proteínas15-20% proteínas30% grasas30% grasas50-55% de 50-55% de carbohidratoscarbohidratos

• Ejercicio físico

•Automonitorizacion: gluc. Capilar y cetonuria

•Hb A1c : método de control de calidad. Mensual

1)CONTROL METABÓLICO

Objetivos Objetivos metabólicosmetabólicos

a. Glucemías basales 95 mg/dl

b. Glucemias capilares 1 h postpandriales< 140 mg/dl

c. Glucemia capilares 2 h postpandriales < 120mg/dl

d. Hb A1c normal

e. Ausencias de hipoglucemias

f. Ausencia de cetonuria, sobre todo tras el ayuno nocturno

• No control metabólico:No control metabólico:– Opción 1:Opción 1:

•Preferentemente pacientes con Preferentemente pacientes con hiperglucemia en ayunashiperglucemia en ayunas

•Monodosis de insulina NPH antes de la cena Monodosis de insulina NPH antes de la cena o del suplemento nocturno.o del suplemento nocturno.

– Dosis inicial: 0,1-0,2 UI/Kg/díaDosis inicial: 0,1-0,2 UI/Kg/día

– Opción 2:Opción 2:•Dos dosis de insulina NPH.Dos dosis de insulina NPH.

– Dosis inicial 0,2-0,4UI K/díaDosis inicial 0,2-0,4UI K/día

•Distribución:Distribución:– Hiperglucemias en comidas o cena: 2/3---0---1/3Hiperglucemias en comidas o cena: 2/3---0---1/3– Hiperglucemias en desayuno: 1/3---0---2/3Hiperglucemias en desayuno: 1/3---0---2/3

InsulinizaciónInsulinización

Macrosomía fetalMacrosomía fetal :( :( M.schaefer-graf et col. M.schaefer-graf et col. Diabetes care 2004, 27;297-302,2004)Diabetes care 2004, 27;297-302,2004)

-El control de la DG basado en el tamaño fetal con -El control de la DG basado en el tamaño fetal con cifras alta de glucemia presenta los mismos resultados cifras alta de glucemia presenta los mismos resultados que los seguidos con controles glucémicos estrictosque los seguidos con controles glucémicos estrictos. .

-El grupo de CA>75 percentil con control glucémico -El grupo de CA>75 percentil con control glucémico normal con dieta que se trato con insulina redujo en normal con dieta que se trato con insulina redujo en un 50% la tasa de cesáreas y de fetos grandes. un 50% la tasa de cesáreas y de fetos grandes.

- - La CA es criterio para insulinización en DG con La CA es criterio para insulinización en DG con normoglucemía y NO ADMINISTRARLA en normoglucemía y NO ADMINISTRARLA en glucemias elevadas .glucemias elevadas .

- - Los análogos de la insulina y la glibenclamida Los análogos de la insulina y la glibenclamida ( Euglucon 5 ) pueden ser útiles para el control ( Euglucon 5 ) pueden ser útiles para el control de la DG de la DG

InsulinizaciónInsulinización

Autocontrol Autocontrol domiciliariodomiciliario

• Pacientes con insulinoterapiaPacientes con insulinoterapia– Controladas con insulina NPH:Controladas con insulina NPH:

• Diariamente: gluc. en ayunas, postalmuerzo y Diariamente: gluc. en ayunas, postalmuerzo y postcenapostcena

•2 veces/semana: perfil glucémico completo2 veces/semana: perfil glucémico completo

– Controladas con pauta múltiple:Controladas con pauta múltiple: DPG DPG

• Pacientes sin insulinoterapiaPacientes sin insulinoterapia– Antec. Desfavorables:Antec. Desfavorables: 3 controles/semana 3 controles/semana

con 3 gluc. Prepandriales y postpandrialescon 3 gluc. Prepandriales y postpandriales– No Antecedentes:No Antecedentes: 2- 3 controles /semana 2- 3 controles /semana

con gluc. Ayunas, postalmuerzo y postcena. con gluc. Ayunas, postalmuerzo y postcena.

• Similar a la gestante SIN DG:Similar a la gestante SIN DG:– Intervalo de visitas: - <34s: 2-3 semanasIntervalo de visitas: - <34s: 2-3 semanas

- > 34s: 1-2 semanas- > 34s: 1-2 semanas

– Analíticas con -HbA1c, urocultivo mensualAnalíticas con -HbA1c, urocultivo mensual - - cultivo vaginal trimestralcultivo vaginal trimestral

– Añadir una ecografía Añadir una ecografía 28-32 s para detectar 28-32 s para detectar macrosomíamacrosomía

– Si fetopatía 1 ecografía mensual.Si fetopatía 1 ecografía mensual.– El TNS a partir de la 36 S ? O en riesgo de hipoxia:El TNS a partir de la 36 S ? O en riesgo de hipoxia:

• Mal control metabólicoMal control metabólico

• PreeclamsiaPreeclamsia

• Sospeche de macrosomía ecografícaSospeche de macrosomía ecografíca

• DG tratadas con insulinaDG tratadas con insulina

2)CONTROL OBSTÉTRICO

• El momento y tipo de parto El momento y tipo de parto no debe diferir no debe diferir de las gestantes sin DG de las gestantes sin DG salvo salvo complicaciones o razón obstétrica o médica.complicaciones o razón obstétrica o médica.

• Control metabólico intraparto:Control metabólico intraparto:– Objetivo: gluc.cap entre 70-110 mg/dl sin Objetivo: gluc.cap entre 70-110 mg/dl sin

cetonuriacetonuria

– Método: protocolo de perfusión intravenosas.Método: protocolo de perfusión intravenosas.•Perfusión continua de glucosa (500 cc al 10% / 6 H)Perfusión continua de glucosa (500 cc al 10% / 6 H)•Control horario de glucemia capilar Control horario de glucemia capilar •Bomba de infusión continua de insulina de acción Bomba de infusión continua de insulina de acción

rápida según los valores de la glucemia horaria rápida según los valores de la glucemia horaria •Control de cetonuria cada 4-6 HControl de cetonuria cada 4-6 H

3) FINALIZACIÓN GESTACIÓN

• Suspender el tratamiento y comenzar una Suspender el tratamiento y comenzar una dieta regular con control glucémico.dieta regular con control glucémico.

• Debe fomentarse la lactancia maternaDebe fomentarse la lactancia materna• Reclasificación metabólica de la DG tras la Reclasificación metabólica de la DG tras la

lactancia con TSOG con 75 grs.lactancia con TSOG con 75 grs.– Gluc. Basal alterada:Gluc. Basal alterada: ≥ 100 y < 126mg/dl ≥ 100 y < 126mg/dl– Intolerancia :Intolerancia : gluc. A las 2 h: ≥140 y < 200mg/dl gluc. A las 2 h: ≥140 y < 200mg/dl– Diabetes mellitus:Diabetes mellitus:

Sintomatología clínica y gluc. Al azar ≥ 200mg/dlSintomatología clínica y gluc. Al azar ≥ 200mg/dl Glucemia basal ≥ 126mg/dlGlucemia basal ≥ 126mg/dl Gluc. A las 2 h:≥ 200 mg/dlGluc. A las 2 h:≥ 200 mg/dl

• Se recomienda revisión metabólica:Se recomienda revisión metabólica:– Anual: glucemia basal alterada o intoleranciaAnual: glucemia basal alterada o intolerancia– 3 años: tolerancia normal3 años: tolerancia normal

4)CONTROL POSTPARTO

CONCLUSIONESCONCLUSIONES• Realización del cribado universal y según Realización del cribado universal y según

factores de riesgo 1er trimestrefactores de riesgo 1er trimestre• Test diagnóstico TSOG con 100 grsTest diagnóstico TSOG con 100 grs• Tratamiento con dieta y ejercicio físico Tratamiento con dieta y ejercicio físico

individualizadoindividualizado• Insulinización con criterios metabólicos y de Insulinización con criterios metabólicos y de

crecimiento fetalcrecimiento fetal• Controles obstétricos habituales salvo Controles obstétricos habituales salvo

complicacionescomplicaciones• Finalización de la gestación por criterios Finalización de la gestación por criterios

obstétricosobstétricos• Control metabólicos intraparto estrictosControl metabólicos intraparto estrictos• Recalificación de la diabetes tras la lactanciaRecalificación de la diabetes tras la lactancia

UNIDADES DE DIABETES Y UNIDADES DE DIABETES Y EMBARAZOEMBARAZO

a)a) Diagnóstico de la DGDiagnóstico de la DGb)b) Control y seguimiento durante el Control y seguimiento durante el

embarazo de la DG en conexión con el embarazo de la DG en conexión con el nivel Bnivel B

c)c) Seguimiento postparto de las DGSeguimiento postparto de las DGd)d) Información a las diabéticas en edad Información a las diabéticas en edad

fértil para programación de su fértil para programación de su embarazo , remitiéndola a la clínica embarazo , remitiéndola a la clínica preconcepcional ( nivel B)preconcepcional ( nivel B)

e)e) Derivar al nivel B de todas las gestantes Derivar al nivel B de todas las gestantes DPG o DG de difícil controlDPG o DG de difícil control

Nivel A:

Asistencia Primaria y Especializada Extrahospitalaria

UNIDADES DE DIABETES Y UNIDADES DE DIABETES Y EMBARAZOEMBARAZO

a)a) Tratamiento de la DPGTratamiento de la DPGb)b) Tratamiento de la DGTratamiento de la DGc)c) Formación y reciclaje de profesionales Formación y reciclaje de profesionales

sanitarios relacionados.sanitarios relacionados.d)d) Establecimiento un control de calidad de Establecimiento un control de calidad de

la asistencia a las DG en ambos niveles, la asistencia a las DG en ambos niveles, con creación, desarrollo y actualización con creación, desarrollo y actualización de protocolos clínicos y registros. de protocolos clínicos y registros.

e)e) Participación en proyectos de Participación en proyectos de investigación sobre la gestación investigación sobre la gestación diabética.diabética.

Nivel B: Hospital de referencia.-PreconcepcionalPreconcepcional-Embarazo, parto y Embarazo, parto y postpartopostparto

1as ACTUACIONES NUESTRO 1as ACTUACIONES NUESTRO MEDIOMEDIO 1.1. Aplicar protocolo de Screening y DCO Aplicar protocolo de Screening y DCO

de DG :de DG :1.1. 1er trimestre según factores de riesgo1er trimestre según factores de riesgo2.2. 24-28 s: Universal24-28 s: Universal

2.2. Acordar con EndocrinologíaAcordar con Endocrinología1.1. Vía de derivación a su consulta Vía de derivación a su consulta

HospitalariaHospitalaria2.2. ¿Qué Pacientes precisarán su control?¿Qué Pacientes precisarán su control?3.3. Forma de interrelación con ObstetriciaForma de interrelación con Obstetricia4.4. Protocolos de seguimiento y tratamientoProtocolos de seguimiento y tratamiento

3.3. Seguimiento de la DPG y ¿DG? En C. Seguimiento de la DPG y ¿DG? En C. de Prenatal y/o UDO.de Prenatal y/o UDO.

2as ACTUACIONES NUESTRO 2as ACTUACIONES NUESTRO MEDIOMEDIO

Crear una Unidad de Diabetes Crear una Unidad de Diabetes para todas las gestantes de nuestra para todas las gestantes de nuestra área de saludárea de salud

a)a) EndocrinólogoEndocrinólogo

b)b) ObstetraObstetra

c)c) Educador en diabetesEducador en diabetes

d)d) MatronaMatrona