parto instrumentado - cesarea

PARTO CESAREAPARTO CESAREA

Y Y

PARTO INSTRUMENTALPARTO INSTRUMENTAL

San BartoloméSan Bartolomé

Dr. Guillermo Vásquez GómezDr. Guillermo Vásquez GómezDpto. Gineco-ObstetriciaDpto. Gineco-Obstetricia

HONADOMANI San BartoloméHONADOMANI San Bartolomé

PARTO INSTRUMENTADO

Dr. GUILLERMO VASQUEZ GOMEZ

HONADOMANI SAN BARTOLOME

PARTO INSTRUMENTADO

• Es la aplicación de un recurso instrumental en el segundo periodo del parto para su terminación, en beneficio del feto y/o madre.

PARTO INSTRUMENTADO

• Fórceps

• Vacum extractor

• Espátulas de Thierry

FORCEPS

FORCEPS

• Es un instrumento en forma de pinza, destinada a tomar la cabeza fetal y hacerla progresar en el interior de la pelvis materna para favorecer su expulsión

PARTES DEL FORCEPS

• La hoja

• El vástago

• La articulación

• El mango

Tipos de Fórceps

SimpsonKielland Wrigley

SELECCIÓN DEL FORCEPS

• Paridad

• Presentación

• Variedad de posición

• Altura de presentación

CLASIFICACION DEL PARTO CON FORCEPS

• Fórceps de salida

• Fórceps bajo

• Fórceps medio

• Fórceps alto (ya no se incluye)

Según ACOG 2000

FORCEPS DE SALIDA• Se ve el cuero cabelludo en

el introito sin separar los labios

• El cráneo fetal ha llegado al piso pelviano

• Sutura sagital en diámetro AP o OID OII anterior o posterior

• La rotación no supera los 45º

FORCEPS BAJO

• La estación es mayor o igual +2cm y no en piso pélvico

• La rotación es menor o igual que 45º

FORCEPS MEDIO

• La estación está por encima de +2cm pero la cabeza está encajada

• La rotación puede ser más de 45º

FORCEPS ALTO

• Cuando la cabeza fetal no esta encajada

• No se incluye en la clasificación de ACOG 2000

• Proscrito en la Obstetricia moderna

INDICACIONES MATERNAS ELECTIVAS

• Cardiopatía materna

• Enfermedad hipertensiva del embarazo severa

• Neumopatía crónica (TBC)

• Enfermedad cerebro vascular

• Lesiones en el abdomen

• Cesárea anterior

INDICACIONES MATERNAS INDICADAS

• Agotamiento materno

• Periodo expulsivo prolongado

• Neumopatía aguda

• Convulsiones

• Delirio o exceso de sedación

• Hemorragia del parto en expulsivo

• Inminencia de ruptura uterina

INDICACIONES FETALES

• Sufrimiento fetal agudo

• Extracción última de cabeza

CONDICIONES PARA USO

• Cabeza encajada

• Dilatación completa

• Vejiga vacua con catéter

• Membranas rotas

• No haber DCP

• Anestesia adecuada

CONDICIONES PARA USO• Presentación de vertex o

mento anterior

• Variedad de posición bien definida

• Experiencia del operador• Episiotomía ?• Operador dispuesto a

abandonar el procedimiento cuando esta indicado

Técnica del Fórceps

COMPLICACIONES MATERNAS

• Dolor post-parto

• Laceraciones del cérvix y vagina

• Desgarro perineal de III – IV grado

• Anemia por mayor sangrado

• Incontinencia o retención urinaria

• Morbilidad febril

COMPLICACIONES NEONATAL

• Laceración de piel

• Daño de nervio facial

• Lesión del plexo braquial

• Céfalo hematoma

• Traumatismo ocular

• Fractura ósea

VACUUM EXTRACTOR

VACUUM EXTRACTOR

• Instrumento que produce presión negativa (0.6 – 0.8kg/cm2), sobre la cabeza fetal para su tracción. No usarse en fetos menores de 34 semanas.

PARTES DEL VACUUM• Campanas o ventosas de

30, 40 o 50mm

• Cadena de tracción

• Barra de tracción

• Equipo de succión

• Bomba de vacío manual o eléctrica

• Frasco de vidrio para el vacío

TABLA DE CONVERSION

mmHg inHg Lb/in2 Kg/cm2

100 3.9 1.9 0.13

200 7.9 3.9 0.27

300 11.8 5.8 0.41

500 19.7 9.7 0.68

CLASIFICACION

• Vacuum extractor con ventosa rígida

• Vacuum extractor con ventosa blanda

INDICACIONES

• Las mismas que en el Fórceps

CONDICIONES DE USO

• Compatibilidad céfalo-pélvica

• Cabeza en el piso pélvico

• Dilatación completa

• Membranas rotas

• Presentación cefálica

CONDICIONES DE USO

• Vejiga evacuada con catéter

• Anestesia adecuada

• Episiotomía

• Operador con experiencia

TECNICA DEL VACUUM EXTRACTOR

COMPLICACIONES

• Desgarros y contusiones del cuero cabelludo• Cefalohematomas y hemorragia intracraneal• Ictericia neonatal• Distocia de hombros• Lesión de pares craneales• Fractura de clavícula• Parálisis de Erb• Hemorragia retiniana o subconjuntival• Muerte fetal

INCIDENCIA PARTO INSTRUMENT.

LUGAR FORCEPS VACUM

H.Cayetano Heredia 17.6% 13.1%

H. San Bartolomé 5 2.6

H. Maria Auxiliadora 3.4 2.8

H. Arzobispo Loayza 4.1 1

I. Materno Perinatal 0.01 0.003

Sur – EEUU 7.5 5.4

Oeste – EEUU 2.4 9.8

Canadá 7 15

Australia - 13

TASAS PARTOS ASISTIDOS EN EEUU

0

5

10

15

20

25% PARTOS

1980 1982 1986 1990 1994 1997

Cesárea

Fórceps

Vacuum

Años

PARTOS ASISTIDOS HSB 94-07

020406080

100120140160180200

1994 1996 1998 2000 2007

PARTOS INSTRUMENTADOS H. SAN BARTOLOME

0

20

40

60

80

100# PARTOS

1994 1996 1998 2000

Fórceps

Vacuum

Años 2007

DESGARRO MATERNO DE PARTO CON FORCEPS BAJO

• Estudio aleatorizado

• Compararon parto espontáneo y fórceps bajo

• Conclusión: No tenían un aumento en los desgarros perineales

Carmona F y col. Am. J. Obstet Gynecol 173:55,1995.

VACUUM vs FORCEPS REVISION COCHRANE

• Estudio de búsqueda registro Ensayos Clínicos

• Se revisaron 10 ensayos clínicos• Conclusión

• Menor trauma materno• Menor anestesia general y regional• Mayor número de cefalohematoma• Mayor hemorragia retiniana

Johanson RB, Menon BKV. Revisión Cochrane 2000

PARTO OPERATORIO EN EXPULSIVO PROLONGADO

• Instrumentación fallida se asocia con 4 veces trauma materno

• Más de 3 tracciones con fórceps/vacuum se asocia con 4 veces trauma neonatal.

Murphy DJ et al. BJOG 2003;110(6):610-5

Factores que aumentan los Fórceps fallido

• IMC > 30

• Peso del RN al nacer > 4kg

• Posición Occipito posterior

Murphy DJ et al. Lancet 2001;358(9289):1203-7

Comparación de parto por cesárea vs parto vaginal con fórceps

• Hemorragia mayor de 1 litro

• Estancia hospitalaria > 5 días

• Mayor ingreso a UCIN

• Menor traumatismo materno

Murphy DJ et al. Lancet 2001;358(9289):1203-7

COMPLICACIONES NEONATALES EN PARTO ASISTIDO

Complicaciones Vacuum Fórceps

Apgar 1min < 7 10% 10%

Apgar 5min < 8 2 2

Cefalohematoma 15 7

Caput sucedaneum 34 14

Lesión o marca facial 2 18

Parálisis de Erb 2 0

Bilirrubina aumentada 20 10

Hemorragia retiniana 37 16

Internación neonatal 3.4 días 3.1días

PRINCIPALES INDICACIONES

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

INDICACION

CesareaanteriorAgotamientomaternoBadicardiafetalSufrimientoFetalPeeclampsiaseveraDistociaFunicularIndicaciónmaternaOtros

Manuel Villavicencio V. Parto Asistido HSB 1994-2001.400 casos.

MORBILIDAD ASOCIADO AL PARTO ASISTIDO HSB

0

50

100

150

200

250

300

MORBILIDAD

Ninguna

Cefalohematoma

Fractura deClaviculaIncompatibiidadABOsepsis

SAM

EHI

HipoglicemiaManuel Villavicencio V. Parto Asistido HSB 1994-2001.400 casos.

PARTO ASISTIDO – HSBMORBILIDAD MATERNA

  Vacum Forceps Total Significancia

Hemorragia puerperal 41 36 77 p = 0,012

Desgarro vaginal 46 51 97 p = 0,11 N.S.

Desgarro cervical 17 19 36 p = 0,45 N.S.

Atonía uterina 16 7 23 p < 0,01

Desgarro perineal III 2 12 14 p = 0,09 N.S.

Endometritis puerperal 5 6 11 p = 0,95 N.S.

Infección urinaria 5 3 8 p = 0,34 N.S.

Hematoma vaginal 6 2 8 p = 0,09 N.S.

Desgarro perineal IV 0 2 2 p = 0,66 N.S.

Villavicencio A. Parto Asistido HSB 1997-2000

PARTO ASISTIDO – HSBMORBILIDAD NEONATAL

  Vacum Forceps Total Significancia

Cefalohematoma 24 17 41 p = 0,02

Fractura de clavícula 8 8 16 p = 0,57 N.S.

Incompatibilidad ABO 7 7 14 p = 0,62 N.S.

Sepsis 4 5 9 p = 0,72 N.S.

S. A. M. 5 3 8 p = 0,34 N.S.

E. H. I. 5 2 7 p = 0,19 N.S.

Hipoglicemia 1 5 6 p = 0,45 N.S.

Equímosis 1 4 5 p = 0,65 N.S.

Hemorragia subapon. 3 1 4 p = 0,36 N.S.

Parálisis de Erb 1 2 3 p = 0,72 N.S.

Ninguno 108 183

291 p = 0,07 N.S.

Villavicencio A. Parto Asistido HSB 1997-2000

CONCLUSIONES

• Seguir los criterios de la ACOG 2000 para la clasificación.

• El parto instrumentado constituye un método seguro para un parto vaginal

• Las variables estación y grado de rotación constituye los factores más importante en resultado materno perinatal

CONCLUSIONES

• La morbimortalidad con vacuum versus fórceps son semejantes

• Los riesgos aumentan en parto instrumentado indicado que los electivos.

PARTO CESAREA

Dr. Guillermo Vásquez Gómez

Médico Gineco-Obstetra

HONADOMANI San Bartolomé

DEFINICION• Operación por la que se abre

una vía para el nacimiento de un niño, diferente de la natural.

1790 Baudelocque.

Nacimiento de un feto a través de incisiones en la pared abdominal (laparotomía) y uterina (histerotomía).

1997 Williams.

GENERALIDADES

Que necesitamos para conseguir un parto normal?

• Pelvis compatible• Presentación cefálica• Feto compatible con la pelvis• Bienestar materno y bienestar fetal• Progresión adecuada del trabajo de parto:

1 a 1.5 cm/hora

INCISION PARED ABDOMINAL

TRANSVERSA PFANNENSTIEL

MAYLARD

MEDIANA INFRAUMBILICAL

TIPOS DE CESAREA

• CORPORAL CLASICA

• SEGMENTARIA

• - VERTICAL (Kronig, 1912)

• - TRANSVERSA (Kerr, 1926)

• EXTRAPERITONEAL

• CESAREA HISTERECTOMIA

OPERACIÓN CESAREA

• 1926 Kerr . 4.6% (1965) 25%(1988)

• Su uso liberal se convierte en un problema para las instituciones

• En EEUU: 21% a nivel nacional

• En Brasil mas del 50% de los nacimientos

• En Perú 20% de nacimientos en MINSA

• Cifra ideal: 10% de población general de gestantes y 17% de gestantes de alto riesgo

“Después de una cesárea, siempre cesárea” (Cragin,1916).

Queda en desuso ante medicina basada en evidencias.

CESAREA EN AUMENTO

- Se reconoce que la cesárea ha contribuido a reducir la mortalidad perinatal; no obstante, otras acciones obstétricas, neonatales y de salud pública también lo han hecho

- Es interesante destacar que estudios colaborativos del CLAP señalan que sólo un 5% en las variaciones de la tasa de mortalidad perinatal se explican por el aumento en la frecuencia de la operación cesárea.

Tasa de cesárea Mortalidad maternaUnión Europea – Países Nórdicos

0

5

10

15

20

1970 1976 1982 1988 1994 2000

0

10

20

30

40

1970 1976 1982 1988 1994 2000

Tasa de cesárea por 100

Tasa de mortalidad maternapor 100.000

Tasa de cesárea Mortalidad perinatalUnión Europea – Países Nórdicos

0

5

10

15

20

1970 1976 1982 1988 1994 2000

0

5

10

15

20

1970 1976 1982 1988 1994 2000

Tasa de cesáreapor 100

Tasa de mortalidad perinatalpor 1.000

INDICACIONES MATERNAS• Preeclampsia• Cardiopatía severa• Infección VIH• Cáncer de cuello uterino• Herpes genital activo• Cirugía uterina• Desproporción cefalo-pélvica• Trabajo de parto disfuncional• Inducción fallida• Tumor previo

INDICACIONES

FETALES• Sufrimiento fetal• Mal presentación fetal

PLACENTARIAS• Placenta previa• Desprendimiento prematuro de placenta• Prolapso o procúbito de cordón

Indicaciones de la cesárea

0

5

10

15

20

25

Porcentaje

SFDPPP.EstacioCorioam.Nalgas+premCes.AntOtras

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

LA TASA NACIONAL DE CESÁREA DEBE SER DE 15% (?)

INCIDENCIA

• SUECIA 11% (1990)

• EEUU 30% (1997)

• San Bartolomé 25% (2002)

• ESSALUD 40% (2002)

PAISES CON TASAS > 15%PAIS TASA AÑO

Panamá 20.5 % 1996

Ecuador 26.3% 1996

Costa Rica 20.8% 1993

Venezuela 21.0% 1995

Uruguay 21.9% 1996

Cuba 23.0% 1997

México 31.3% 1996

Argentina 25.4% 1997

Rep. Dominicana 25.9% 1996

Brasil 32.0% 1996

Chile 40.0% 1997

Tasa de cesáreaAmérica del Norte 1996 - 1999

ND 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 > 30

Tasa de cesáreaLatino América 1993-1997

ND 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 > 30

Belizán, 1999

Cesáreas y países

05

101520253035

Porcentaje

Alemania U.K. Australia Canadá DinamarcaEspaña USA Grecia Italia JapónMéjico Noruega Suecia Catalunya

20%

Cesáreas en Latinoamérica

05

10152025303540

Porecentaje

Perú Colombia Panama Ecuador Costa-RicaVenezuela Uruguay Cuba Mexico ArgentinaDomini Brasil Chile

Tasa de cesáreaEuropa

0

5

10

15

20

25

30

1970 1976 1982 1988 1994 2000

Año

Italia

Portugal

Suecia

España

CESAREAS PRIMARIAS EN RELACION A CESAREAS TOTALES 2000- 2006

HOSPITAL DE APOYO IQUITOS 81%

HOSPITAL REGIONAL DE LORETO 75%

HOSPITAL REG. HERMILIO VALDIZAN 84%

HOSPITAL DE APOYO DANIEL ALCIDES CARRION 93%

HOSPITAL EL CARMEN 84%

HOSPITAL GOYENECHE 73%

HOSPITAL DE APOYO VICTOR RAMOS GUARDIA 79%

HOSPITAL DE APOYO III SULLANA 87%

CESAREAS PRIMARIAS EN RELACION A CESAREAS TOTALES 2000- 2006

HOSPITAL REGIONAL DE ICA 89%

HOSPITAL DE APOYO DPTAL. ANTONIO LORENA 85%

HOSPITAL DEPARTAMENTAL SANTA ROSA 79%

C.S. REFERENCIAL 82%

C.S. KENNEDY 72%

HOSPITAL REGIONAL DE PUNO 84%

HOSPITAL DE APOYO # 1 HIPOLITO UNANUE 75%

HOSPITAL SUBREGIONAL ANDAHUAYLAS 85%

HOSPITAL DE APOYO DE HUAMANGA 84%

CESAREAS PRIMARIAS EN RELACION A CESAREAS TOTALES 2000- 2006

HOSPITAL DEPARTAMENTAL HUANCAVELICA 86%

HOSPITAL REGIONAL CAJAMARCA 84%

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO 68%

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE 72%

HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA 75%

HOSPITAL DE APOYO #2 YARINACOCHA 80%

INSTITUTO MATERNO PERINATAL 76%

HOSPITAL HONADOMANI SAN BARTOLOME 70%

HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE 69%

HOSPITAL DE APOYO DEPARTAMENTAL MARIA AUXI 88%

C.S. TARAPOTO 77%

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR CESAREAS (C. L. P.)

• Auditoria de cesáreas primarias• Parto natural en cesareada anterior• Mayor precisión en cesáreas electivas• Parto natural en podálicos• Solicitar una segunda opinión• Utilizar Partograma con Curva de Alerta• Dejar de lado indicaciones sociales• Revisión periódica de frecuencia e indicaciones• Reducir honorarios profesionales

CRITERIOS SELECCIÓN VBAC

• Una o dos cesáreas transversas bajas previas

• Pelvis adecuada

• No cicatrices anteriores o rotura previa

• Disponibilidad de cirujano, anestesia y personal para cesárea de urgencia

• Consentimiento informado

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

• INCISION CLASICA O EN T, U OTRA OPERACIÓN TRANSMURAL UTERINA PREVIA

• ESTRECHEZ PELVICA

• COMPLICACION MEDICA U OBSTETRICA QUE IMPIDE EL PARTO VAGINAL

• NO ACEPTACION DE LA PACIENTE

• IMPOSIBILIDAD DE REALIZAR CESAREA INMEDIATA

TASAS DE ROTURA

• Cicatriz uterina clásica 4 - 9 %

• Incisión en T 4 - 9 %

• Incisión vertical baja 1 - 7 %

• Incisión transversa baja 0.1 – 1.5 %

ROTURA UTERINA

SIGNOS Y SINTOMAS• Desaceleraciones prolongadas• Desaceleraciones tardías, variables• Asistolia• Dolor uterino o abdominal• Hemorragia vaginal• Hipotensión materna• Perdida de altura de presentación

FACTORES DE ÉXITO PARTO VAGINAL

• INICIO ESPONTANEO DE T d Parto

• ANTECEDENTE DE PARTO POR PODALICO

• PARTO VAGINAL PREVIO

COMPLICACIONES• LACERACIONES

• LESION FETAL

• HEMORRAGIA

• LESION APARATO URINARIO

• LESION INTESTINAL

• INFECCION

• PROBLEMAS ANESTESICOS

CESAREA :complicaciones.

ANESTESIA

• Hipotensión: la anestesia regional (epidural, raquídea) ocasiona bloqueo del sistema simpático lo que ocasiona vasodilatación sistémica con hipotensión

• Manejo oxigenación adecuada y cristaloides

Cesárea :complicaciones

ANESTESIA

• Absceso y hematomas peridurales dorsalgia, fiebre y signos neurológicos en evolución.(Laminectomia drenaje)

• La parálisis obstétrica :distribución del nervio ciática poplíteo externo, del nervio obturador o de ambos.

Cesárea: complicaciones

• Déficit neurológicos: tipo de mielitis transversa por sustancias que contaminaban las agujas o la solución del anestésico raquídeo o epidural, catéter epidural síndrome de cola de caballo (perdida de control de los esfínteres anal y vesical y anestesia perineal)

Cesárea :complicaciones

• Apnea por narcóticos la administración de morfina o cualquier narcótico por vía epidural es útil para analgesia post operatoria permitiendo la deambulación precoz pero también se ha descrito episodio de apnea por su utilización.

Cesárea complicaciones

Anestesia general :

• Obstrucción de tejidos blandos

• Hipoventilación: oxímetro de pulso.

• Aspiración de contenido gástrico.

Cesárea :complicaciones

Complicaciones pulmonares

• Bronco aspiración

• Atelectasia pulmonar

• Embolia dolor retroesternal taquipnea disnea y taquicardia ...oxigenación heparinización.

• Embolia liquido amniótico: CID.

Cesárea :complicaciones

Neurológicos:

• Cefalalgia raquídea

• Infecciones en SNC: la meningitis bacteriana es muy rara

Complicaciones Postoperatorias

Infecciones

• Endometritis

• Endomiometritis

• Tromboflebitis pélvica

• Infección de herida operatoria

• Infección del tracto urinario

Cesárea complicaciones

Hemorragias :

• Atonia uterina

• Desgarros

• Hematoma subaponeurótico

• Lesión de vías urinarias

NUMERO DE PARTOS POR AÑO : 1995-2007NUMERO DE PARTOS POR AÑO : 1995-2007HONADOMANI SAN BARTOLOMEHONADOMANI SAN BARTOLOME

5256

58336354 6255

67867048

6828

6226 6441 6369

7057

7637 7424

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 *2007

27,4

24,8

27,3

25,4

29,5

26,8

28,627,9

24,423,9

21,6

28

22,2

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

12/04/23 92

%

Fuente: Informática Perinatal-SIP 2000

Tasa de Cesárea por AñoHONADOMANI San Bartolomé

1995 – 2007

12/04/23 93

21,2

11

15,1

9,7

9,4

6,05

5,95

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

CESAR. ANT

DES.FETO-PEL

PODALICO

TOXEMIA

OTRA

F.INDUCCION

EMB. GEMELAR

Total partos 7424Total partos 7424Cesáreas: 2032(27.4%)Cesáreas: 2032(27.4%)

Fuente: Informática Perinatal-SIP 2000

Tasa de Cesáreas por causa del total de partosTasa de Cesáreas por causa del total de partosIndicaciones de Cesárea mas Frecuentes

2007

PARTO SEGÚN TIPO DE TERMINACION EN CESAREADA ANTERIOR UNA VEZ H.S.B. 1995

– 2004

TERMINACION NUMERO PORCENTAJE

CESAREA 2,370 56.54 %

EUTOCICO 1592 37.98 %

FORCEPS 208 4.96 %

VACUUM 21 0.50 %

TOTAL 4,191 100.00 %

Parto Vaginal en Cesareada Anterior una Vez según año en HONADOMANI San Bartolomé

1999 35 %

2000 31 %

2001 41 %

2002 42 %

2003 46 %

2004 48 %

ESTRATEGIAS

• Impedir inducciones innecesarias

• No hospitalizar falso trabajo de parto

• Manejar dolor intraparto

• Intentar prueba de trabajo de parto

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS