PARTO PARTO INSTRUMENTADO, INSTRUMENTADO,

CESÁREA, CESÁREA CESÁREA, CESÁREA HISTERECTOMÍAHISTERECTOMÍA

Dr Carlos Quispez ArmijoDr Carlos Quispez Armijo

Profesor Principal Facultad de Profesor Principal Facultad de Medicina UNMSMMedicina UNMSM

PARTO VAGINAL INSTRUMENTADOPARTO VAGINAL INSTRUMENTADO

Es la aplicación de un recurso Es la aplicación de un recurso instrumental durante el segundo instrumental durante el segundo período del trabajo de parto, para período del trabajo de parto, para favorecer la salida de la cabeza fetal favorecer la salida de la cabeza fetal y abreviar la duración del expulsivo, y abreviar la duración del expulsivo, en beneficio del feto, de la madre o en beneficio del feto, de la madre o de ambos.de ambos.

TIPOS DE AYUDA TIPOS DE AYUDA INSTRUMENTAL PARA EL INSTRUMENTAL PARA EL

PARTOPARTO

FórcepsFórceps Vacuum extractor Vacuum extractor EspátulasEspátulas

Incidencia del parto instrumentado. Incidencia del parto instrumentado. Período 1992-1994. Período 1992-1994.

Lima - Perú. Lima - Perú. ________________________________________________________________________________________ Hospital Fórceps Vacuum InstrumentadoHospital Fórceps Vacuum Instrumentado

% % %% % %

____________________________________________________________________________________________________Cayetano Heredia 17.6 13.1 4.5Cayetano Heredia 17.6 13.1 4.5María Auxiliadora 3.4 2.8 0.6María Auxiliadora 3.4 2.8 0.6Arzobispo Loayza 4.1 1.0 3.1Arzobispo Loayza 4.1 1.0 3.1San Bartolomé 5.0 2.4 2.6San Bartolomé 5.0 2.4 2.6I. Materno Perinatal 0.0013 0.003 0.011I. Materno Perinatal 0.0013 0.003 0.011____________________________________________________________________________________________________

DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓN

El diseño básico de todos los El diseño básico de todos los fórceps consiste en dos ramas fórceps consiste en dos ramas que se entrecruzan. que se entrecruzan.

Cada rama  tiene cuatro Cada rama  tiene cuatro componentes:componentes:  1- Las hojas o cucharas que   1- Las hojas o cucharas que se contactan con la cabeza se contactan con la cabeza fetalfetal  2- Los vástagos o espigas que   2- Los vástagos o espigas que dan longitud al instrumentodan longitud al instrumento  3- La articulación o traba y  3- La articulación o traba y  4- Los mangos para la   4- Los mangos para la traccióntracción..

DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓN Cada hoja tiene dos Cada hoja tiene dos

curvaturas: curvaturas:

  La curvatura La curvatura cefálica se adapta a cefálica se adapta a la cabeza fetal y es la cabeza fetal y es lo suficientemente lo suficientemente grande como para grande como para asir en forma firme asir en forma firme sin ejercer sin ejercer compresión. compresión.

La curvatura La curvatura pelviana se adapta pelviana se adapta a la forma del canal a la forma del canal del parto para no del parto para no causar daño a los causar daño a los tejidos blandostejidos blandos. .

DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓN Las hojas de Las hojas de

algunas variedades algunas variedades de fórceps están de fórceps están fenestradas en lugar fenestradas en lugar de ser sólidas o no de ser sólidas o no fenestradas, para fenestradas, para poder sujetar con poder sujetar con más firmeza la más firmeza la cabeza fetal. cabeza fetal.

    Las variedades fenestradas se Las variedades fenestradas se utilizan cuando la cabeza está lo utilizan cuando la cabeza está lo suficientemente modelada.suficientemente modelada.Las no fenestradas son para las Las no fenestradas son para las cabezas sin modelaje. cabezas sin modelaje.

EncajamientoEncajamiento Cuando el diámetro transverso máximo de Cuando el diámetro transverso máximo de

la presentación ha atravesado el estrecho la presentación ha atravesado el estrecho superior de la pelvis, es decir la superior de la pelvis, es decir la presentación ha ingresado a la pelvis presentación ha ingresado a la pelvis verdadera.verdadera.

CLASIFICACION DEL PARTO CON FORCEPS CLASIFICACION DEL PARTO CON FORCEPS DE ACUERDO CON EL PLANO Y LA ROTACIÓNDE ACUERDO CON EL PLANO Y LA ROTACIÓN

Fórceps de estrecho Fórceps de estrecho inferior, terminal o de inferior, terminal o de salida.salida.

1.1. El cuero cabelldo es visible El cuero cabelldo es visible en el introito vaginal sin en el introito vaginal sin separar los labios.separar los labios.

2.2. El cráneo fetal ha alcanzado El cráneo fetal ha alcanzado el suelo pélvico.el suelo pélvico.

3.3. La sutura sagital está en el La sutura sagital está en el diámetro anteroposterior o en diámetro anteroposterior o en posición occipitoanterior o posición occipitoanterior o posterior derecha o izquierda.posterior derecha o izquierda.

4.4. La cabeza fetal está en el La cabeza fetal está en el periné o sobre éste.periné o sobre éste.

5.5. La rotación no excede de 45 °La rotación no excede de 45 °

CLASIFICACION DEL PARTO CON FORCEPS CLASIFICACION DEL PARTO CON FORCEPS DE ACUERDO CON EL PLANO Y LA ROTACIÓNDE ACUERDO CON EL PLANO Y LA ROTACIÓN

Fórceps bajoFórceps bajo

La presentación de laLa presentación de la

cabeza fetal está en elcabeza fetal está en el

plano de plano de +2 cm.y no en +2 cm.y no en

el suelo pélvico:el suelo pélvico:

a.a. Rotación Rotación 45° (occipito 45° (occipito anterior izquierda o derecha anterior izquierda o derecha a occipitopúbica u a occipitopúbica u occipitoposterior izquierda o occipitoposterior izquierda o derecha a occipitosacra).derecha a occipitosacra).

b.b. Rotación Rotación 45°. 45°.

CLASIFICACION DEL PARTO CON FORCEPS CLASIFICACION DEL PARTO CON FORCEPS DE ACUERDO CON EL PLANO Y LA ROTACIÓNDE ACUERDO CON EL PLANO Y LA ROTACIÓN

Fórceps medioFórceps medio

Fórceps altoFórceps alto

La presentación de la La presentación de la cabeza fetal se encuentra cabeza fetal se encuentra en el plano por encima de en el plano por encima de +2, pero con cabeza +2, pero con cabeza encajada.encajada.

No incluído en la No incluído en la clasificaciónclasificación

CONDICIONES PARA LA CONDICIONES PARA LA APLICACIÓN DEL FÓRCEPSAPLICACIÓN DEL FÓRCEPS

1.1. Cabeza fetal encajada y bien flexionada, Cabeza fetal encajada y bien flexionada, preferentemente encajada profundamente.preferentemente encajada profundamente.

2.2. Determinar la altura de presentación y la Determinar la altura de presentación y la variedad de la posición. variedad de la posición.

3.3. Compatibilidad feto pélvica.Compatibilidad feto pélvica.4.4. Dilatación completa.Dilatación completa.5.5. Membranas rotas: natural o artificial.Membranas rotas: natural o artificial.6.6. Vejiga vacua.Vejiga vacua.7.7. Anestesia adecuada: bloqueo pudendo, Anestesia adecuada: bloqueo pudendo,

epidural.epidural.

INDICACIONES DEL FORCEPS INDICACIONES DEL FORCEPS

I. MATERNASI. MATERNAS1. 1. ProfilácticasProfilácticas Cardiopatías compensadasCardiopatías compensadas Neumopatías: TBC pulmonar, neumonía.Neumopatías: TBC pulmonar, neumonía. Enfermedad hipertensiva del embarazo.Enfermedad hipertensiva del embarazo. Enfermedades renales con repercusión sobre el Enfermedades renales con repercusión sobre el

estado generalestado general Alteraciones de la pared abdominal: Hernias.Alteraciones de la pared abdominal: Hernias. Cesareada anterior.Cesareada anterior. Fiebre intraparto.Fiebre intraparto.

INDICACIONES DEL FORCEPSINDICACIONES DEL FORCEPSI. MATERNASI. MATERNAS2.2.Período expulsivo prolongado.Período expulsivo prolongado. Primigesta > 90 minutos Primigesta > 90 minutos Multigesta > 60 minutosMultigesta > 60 minutos -- Disfunción hipotónica. Disfunción hipotónica. - Agotamiento materno.- Agotamiento materno. - Falta de rotación de la cabeza.- Falta de rotación de la cabeza. - Detención del trabajo de parto secundario a la- Detención del trabajo de parto secundario a la analgesia de conducción.analgesia de conducción.II. FETALESII. FETALES1.1.Sufrimiento fetal.Sufrimiento fetal.2. Presentación pelviana con retención de cabeza2. Presentación pelviana con retención de cabeza última.última.

CONTRAINDICACIONES PARA EL CONTRAINDICACIONES PARA EL EMPLEO DE FORCEPSEMPLEO DE FORCEPS

1. 1. ABSOLUTASABSOLUTAS Estrechez pélvicaEstrechez pélvica Desproporción céfalo pélvica: macrosomía fetal, Desproporción céfalo pélvica: macrosomía fetal,

hidrocefalia.hidrocefalia. Rotura uterina Rotura uterina Feto en situación transversa.Feto en situación transversa. Presentaciones cefálicas deflexionadas: cara con Presentaciones cefálicas deflexionadas: cara con

mentón posterior, frente, o no definidas.mentón posterior, frente, o no definidas. Tumores previosTumores previos Estrecheces del canal blando: cicatriciales, Estrecheces del canal blando: cicatriciales,

neoplásicos, tabiques, bridas.neoplásicos, tabiques, bridas.

CONTRAINDICACIONES PARA EL CONTRAINDICACIONES PARA EL EMPLEO DE FORCEPSEMPLEO DE FORCEPS

2. 2. RELATIVASRELATIVAS Dilatación incompletaDilatación incompleta Falta de experiencia del operadorFalta de experiencia del operador Sufrimiento fetal agudo, cuando existe Sufrimiento fetal agudo, cuando existe

la posibilidad de realizar una cesárea.la posibilidad de realizar una cesárea. Feto muertoFeto muerto Presentación alta.Presentación alta.

COMPLICACIONES DE LACOMPLICACIONES DE LA APLICACIÓN DEL FÓRCEPSAPLICACIÓN DEL FÓRCEPS

1. 1. MATERNASMATERNAS Extensión irregular de la episiotomía, Extensión irregular de la episiotomía,

con o sin compromiso del esfínter anal.con o sin compromiso del esfínter anal. Desgarros cervicales.Desgarros cervicales. Desgarros vaginales.Desgarros vaginales. Lesiones vesicales y uretrales.Lesiones vesicales y uretrales. Rotura uterina.Rotura uterina. Síndrome febril.Síndrome febril.

COMPLICACIONES DE LACOMPLICACIONES DE LA APLICACIÓN DEL FÓRCEPSAPLICACIÓN DEL FÓRCEPS

2. 2. FETALESFETALES Laceraciones en el cuero cabelludoLaceraciones en el cuero cabelludo Cefalohematoma.Cefalohematoma. Parálisis faciales.Parálisis faciales. Fráctura de cráneo.Fráctura de cráneo. Desgarros y hemorragias intracraneales.Desgarros y hemorragias intracraneales.

Fórceps de Kjelland (izquierda) mostrando la posibilidad de Fórceps de Kjelland (izquierda) mostrando la posibilidad de asimetría en la colocación y la forma correcta de articular asimetría en la colocación y la forma correcta de articular

(derecha).(derecha).

Fórceps de Simpson mostrando la curvatura cefálica y Fórceps de Simpson mostrando la curvatura cefálica y pélvica.pélvica.

Mecanismo de acción del fórceps. Las ramas del fórceps hacen Mecanismo de acción del fórceps. Las ramas del fórceps hacen prensa en el cráneo y en la cara fetal (región parieto-malar). La prensa en el cráneo y en la cara fetal (región parieto-malar). La

rotación y el descenso se realizan a expensa de la tracción sobre rotación y el descenso se realizan a expensa de la tracción sobre la cabeza fetal. la cabeza fetal.

Presentación del fórceps, comprobando su correcta Presentación del fórceps, comprobando su correcta articulación y situándolo en la misma posición que articulación y situándolo en la misma posición que

tendrá una vez introducido.tendrá una vez introducido.

Fórceps colocado con ambas ramas adaptadas y Fórceps colocado con ambas ramas adaptadas y adecuadamente articuladas, manteniéndo la tracción en adecuadamente articuladas, manteniéndo la tracción en

dirección oblicua inferior.dirección oblicua inferior.

Realización de la episiotomía. Con el periné distendido se Realización de la episiotomía. Con el periné distendido se practica la episiotomía, protegiéndo la cabeza fetal con los dedos practica la episiotomía, protegiéndo la cabeza fetal con los dedos

en el momento de realizar la sección. en el momento de realizar la sección.

Desprendimiento cefálico. La dirección de la tracción se ha Desprendimiento cefálico. La dirección de la tracción se ha modificado a una dirección ascendente y se produce el modificado a una dirección ascendente y se produce el

desprendimiento de la cabeza fetal, previa protección mantenida desprendimiento de la cabeza fetal, previa protección mantenida del periné.del periné.

Lesión ocular en recién nacido a consecuencia del Lesión ocular en recién nacido a consecuencia del parto con fórceps. parto con fórceps.

COMPONENTES DEL VACUUM COMPONENTES DEL VACUUM EXTRACTOR EXTRACTOR

(MODELO DE MALLMSTROM)(MODELO DE MALLMSTROM)1.1. Campanas o ventosas de acero inoxidable cuyos Campanas o ventosas de acero inoxidable cuyos

diámetros varían de 30, 40 y 50 mm.diámetros varían de 30, 40 y 50 mm.2.2. Cadena de tracción que conecta la ventosa a la Cadena de tracción que conecta la ventosa a la

barra de tracción.barra de tracción.3.3. Barra de tracción que es metálica.Barra de tracción que es metálica.4.4. Equipo de succión que conecta la campana con la Equipo de succión que conecta la campana con la

bomba de vacío.bomba de vacío.5.5. Bomba de vacío manual o eléctrica, que regula la Bomba de vacío manual o eléctrica, que regula la

presión negativa a realizar que cuenta con un presión negativa a realizar que cuenta con un manómetro.manómetro.

6.6. Frasco de vidrio entre la bomba y la conexión a Frasco de vidrio entre la bomba y la conexión a tráves de la cual se hace el vacío. tráves de la cual se hace el vacío.

Equipo completo de vacuum que incluye bomba de vacío, dos Equipo completo de vacuum que incluye bomba de vacío, dos ventosas con campanas mecánicas de diferentes tamaños y ventosas con campanas mecánicas de diferentes tamaños y

tubos de goma conductoras del vacío.tubos de goma conductoras del vacío.

INDICACIONESINDICACIONES

I. MATERNASI. MATERNAS1.1.ProfilácticaProfiláctica: evitar el pujo materno y abreviar el : evitar el pujo materno y abreviar el

expulsivo.expulsivo. CardiopatíasCardiopatías TBC pulmonarTBC pulmonar Pared abdominal deficiente: eventraciones, hernias.Pared abdominal deficiente: eventraciones, hernias.2. 2. Período expulsivo prolongadoPeríodo expulsivo prolongado:: Por disfunción hipotónicaPor disfunción hipotónica Por agotamiento maternoPor agotamiento materno Por la analgesia del parto: relajación muscular Por la analgesia del parto: relajación muscular

pelviana.pelviana.

INDICACIONESINDICACIONES

II. II. FETALESFETALES Sufrimiento fetal agudo.Sufrimiento fetal agudo. Parto del segundo gemelar.Parto del segundo gemelar. Parto de la cabeza en la cesárea.Parto de la cabeza en la cesárea.

CONTRAINDICACIONES DE LA CONTRAINDICACIONES DE LA APLICACIÓN DEL VACUUMAPLICACIÓN DEL VACUUM

1.1. Presentación de cara u otra presentación Presentación de cara u otra presentación que no sea de vértice.que no sea de vértice.

2.2. Prematuridad extrema.Prematuridad extrema.

3.3. Coagulopatías fetales.Coagulopatías fetales.

4.4. Macrosomía fetal.Macrosomía fetal.

5.5. Microtomas de sangre fetal intraparto Microtomas de sangre fetal intraparto previas.previas.

CONDICIONES PARA LA CONDICIONES PARA LA APLICACIÓN DEL VACUUMAPLICACIÓN DEL VACUUM

1.1. Compatibilidad céfalopélvica.Compatibilidad céfalopélvica.

2.2. Cabeza en el piso pélvico.Cabeza en el piso pélvico.

3.3. Dilatación completa.Dilatación completa.

4.4. Membranas rotas.Membranas rotas.

5.5. Vejiga vacua.Vejiga vacua.

Introducción de la campana: Mientras una mano abre los labios y Introducción de la campana: Mientras una mano abre los labios y deprime el periné, la otra mano introduce la campanadeprime el periné, la otra mano introduce la campana

Tracción en dirección horizontal-superior conforme desciende la Tracción en dirección horizontal-superior conforme desciende la

presentación.presentación.

Realización de la episiotomía una vez que se aprecia la Realización de la episiotomía una vez que se aprecia la distensión perineal, mientras se mantiene la tracción de la distensión perineal, mientras se mantiene la tracción de la

ventosa.ventosa.

Ultima tracción en dirección superior con salida de la cabeza, Ultima tracción en dirección superior con salida de la cabeza, inmediatAmente antes de suspender el vacío y retirar la ventosa. inmediatAmente antes de suspender el vacío y retirar la ventosa.

Modificaciones en la cabeza neonatal (caput),consecuencia del Modificaciones en la cabeza neonatal (caput),consecuencia del parto con vacuum, pudiéndose apreciar la señal de la misma.parto con vacuum, pudiéndose apreciar la señal de la misma.

COMPLICACIONES DE LA COMPLICACIONES DE LA APLICACIÓN DEL VACUUMAPLICACIÓN DEL VACUUM

I. I. MATERNASMATERNAS Desgarros y laceraciones del cuello Desgarros y laceraciones del cuello

uterino.uterino. Desgarros vaginoperineales.Desgarros vaginoperineales. Lesiones vesicales.Lesiones vesicales.

COMPLICACIONES FETALES DE LA COMPLICACIONES FETALES DE LA APLICACIÓN DEL VACUUMAPLICACIÓN DEL VACUUM

II. II. FETALESFETALES

1.1. Desgarros y magulladuras del cuero Desgarros y magulladuras del cuero cabelludo, cuando se escapa la ventosa.cabelludo, cuando se escapa la ventosa.

2.2. Cefalohematomas.Cefalohematomas.

3.3. Hemorragia intracraneal.Hemorragia intracraneal.

4.4. Ictericia neonatal.Ictericia neonatal.

5.5. Hemorragia subconjuntival.Hemorragia subconjuntival.

6.6. Hemorragia retiniana.Hemorragia retiniana.

Extracción con vacío Extracción con vacío versusversus fórceps en el fórceps en el

parto vaginal asistidoparto vaginal asistido

Se ha hecho una modificación significativa de Se ha hecho una modificación significativa de esta revisión sistemática por última vez el 31 de esta revisión sistemática por última vez el 31 de Diciembre de 1998. Las revisiones Cochrane se Diciembre de 1998. Las revisiones Cochrane se controlan regularmente y se actualizan de ser controlan regularmente y se actualizan de ser necesario.necesario.

Antecedentes:Antecedentes: Los defensores del parto con Los defensores del parto con vacío argumentan que debe ser elegido como vacío argumentan que debe ser elegido como primera opción para el parto vaginal asistido, primera opción para el parto vaginal asistido, debido a que tiene menos probabilidades de debido a que tiene menos probabilidades de

producir lesiones en la madre.producir lesiones en la madre.

Extracción con vacío Extracción con vacío versusversus fórceps en el parto fórceps en el parto vaginal asistidovaginal asistido

ConclusiónConclusión El uso del vacuoextractor en lugar de El uso del vacuoextractor en lugar de

los fórceps para el parto asistido los fórceps para el parto asistido parece disminuir la morbilidad materna. parece disminuir la morbilidad materna. La disminución de los hematomas La disminución de los hematomas cefálicos y de las hemorragias cefálicos y de las hemorragias retinianas observada con los fórceps retinianas observada con los fórceps pueden ser un beneficio compensatoriopueden ser un beneficio compensatorio

DEFINICIONDEFINICION

Es el acto quirúrgico mediante el cual se Es el acto quirúrgico mediante el cual se extrae el feto, la placenta y los anexos extrae el feto, la placenta y los anexos ovulares a través de una incisión en la ovulares a través de una incisión en la pared abdominal y la pared uterina. pared abdominal y la pared uterina.

INDICACIONES PARA INDICACIONES PARA LA CESAREALA CESAREA

MaternasMaternas OvularesOvulares FetalesFetales Materno- fetalesMaterno- fetales

Cicatriz uterinaCicatriz uterina Placenta previa Placenta previa oclusiva totaloclusiva total

Distocias de Distocias de presentaciónpresentación

Desproporción céfalo-Desproporción céfalo-pelvianapelviana

Dos o más Dos o más cicatrices de cicatrices de

cesárea cesárea segmentariasegmentaria

Desprendimiento Desprendimiento prematuro de prematuro de

placenta normo placenta normo insertainserta

Macrosomia fetalMacrosomia fetal Hemorragia grave del Hemorragia grave del embarazo y partoembarazo y parto

Plastia vaginal Plastia vaginal previaprevia

Prolapso del cordón Prolapso del cordón umbilicalumbilical

RCIURCIU Tumores de cuello Tumores de cuello uterinouterino

Estrechez pélvicaEstrechez pélvica Infección ovularInfección ovular Sufrimiento fetal agudoSufrimiento fetal agudo NeoplasiasNeoplasias

Tumor previoTumor previo Vasa PreviaVasa Previa Enfermedad hemolítica Enfermedad hemolítica gravegrave

Carcinoma Carcinoma cervicalcervical

Púrpura Púrpura trombocitopenico trombocitopenico

autoinmuneautoinmune

Patologías sistémicas

graves

Malformaciones fetales

Herpes simplex Hidrocefalia

Vicio pélvico Siameses

Mielomeningocele

Embarazo múltiple

Procidencia irreductible de

miembros fetales

Maternas Ovulares Fetales Materno- fetales

INDICACIONES ABSOLUTASINDICACIONES ABSOLUTAS

Placenta previa oclusiva Placenta previa oclusiva Muerte materna Con feto vivo Muerte materna Con feto vivo Tumor pélvico (que impida trabajo de parto Tumor pélvico (que impida trabajo de parto

adecuado) adecuado) Malformaciones fetales compatibles con la vida Malformaciones fetales compatibles con la vida

(hidrocefalia gigante) (hidrocefalia gigante) Presentación de tronco Presentación de tronco Herpes genital activo Herpes genital activo Siameses Siameses

COMPLICACIONES INTRA-COMPLICACIONES INTRA-OPERATORIAS DE LA CESAREAOPERATORIAS DE LA CESAREA

Lesión de vejiga: Lesión de vejiga: Se evita manteniendo la Se evita manteniendo la vejiga vacía. La reparación se realiza vejiga vacía. La reparación se realiza después de la cesárea. Se deberá mantener después de la cesárea. Se deberá mantener sonda Folley por 14 días.sonda Folley por 14 días.

Lesión intestinal:Lesión intestinal: Se producen cuando hay Se producen cuando hay adherencia a la pared abdominal. adherencia a la pared abdominal.

COMPLICACIONES INTRA-COMPLICACIONES INTRA-OPERATORIAS DE LA CESAREAOPERATORIAS DE LA CESAREA

_ Hemorragía de los senos venosos del segmento:_ Hemorragía de los senos venosos del segmento: Se acepta como pérdida normal 1.000 cc de sangre. Se acepta como pérdida normal 1.000 cc de sangre.

Lesión de las arterias uterinas: Lesión de las arterias uterinas: Histerotomía a través de la placenta:Histerotomía a través de la placenta: Se debe Se debe

ampliar la perforación con los dedos y extraer ampliar la perforación con los dedos y extraer rápidamente el feto y ligar inmediatamente el rápidamente el feto y ligar inmediatamente el cordón para disminuir el riesgo de anemia fetal. cordón para disminuir el riesgo de anemia fetal.

COMPLICACIONES INTRA-COMPLICACIONES INTRA-OPERATORIAS DE LA CESAREAOPERATORIAS DE LA CESAREA

Desgarro de la histerotomía:Desgarro de la histerotomía: Inercia uterina:Inercia uterina: Se debe estimular la contracción Se debe estimular la contracción

uterina por medio de masajes o farmacológicamente uterina por medio de masajes o farmacológicamente con oxitocina. Si no cede se debe ligar los vasos con oxitocina. Si no cede se debe ligar los vasos hipogástricos y ováricos o bien realizar la hipogástricos y ováricos o bien realizar la histerectomía. histerectomía.

Embolia amniótica Embolia amniótica Embolia aérea: Es 4 veces más frecuente en la Embolia aérea: Es 4 veces más frecuente en la

extracción manual de la placenta. extracción manual de la placenta. Lesión fetal: Para evitarlo debe debridarse con Lesión fetal: Para evitarlo debe debridarse con

Kelly o divulsión digital de las últimas capas de la Kelly o divulsión digital de las últimas capas de la histerotomíahisterotomía

CESAREA CON CESAREA CON HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA

Infección intrauterina grave Infección intrauterina grave Útero hipotónico refractario a oxitocina, PG Útero hipotónico refractario a oxitocina, PG

masajes masajes Grandes miomas Grandes miomas Cicatriz notablemente defectuosa Cicatriz notablemente defectuosa Laceración de vasos uterinos mayores Laceración de vasos uterinos mayores Displacia cervical intensa o Ca in situ Displacia cervical intensa o Ca in situ Placentas increta o acreta Placentas increta o acreta

GRACIASGRACIAS