manejo inicial del paciente intoxicado

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO

MPSS Salyme Paz Manifacio

Introducción

Introducción

La mortalidad por intoxicación aguda es menor a 1%.

Tratar al PACIENTE y no al veneno.

Reconocimiento y tratamiento de condiciones que ponen en peligro la vida.

Esquema general de Manejo

1) Reanimación2) Evaluación del Riesgo3) Cuidados de Soporte y

Monitorización4) Investigaciones Paraclínicas5) Descontaminación Gastrointestinal6) Eliminación Aumentada7) Antídotos8) Disposición del Paciente

1) Reanimación

Reanimación

Nada debe retrasarla.

Alteración del estado de la conciencia, pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea e hipotensión.

AirwayBreathing

Reanimación

Circulation

HipotensiónSolución de NaCl 0.9%

IVRinger Lactato

Segunda carga de fluidos IV

Vasopresores o agentes inotrópicos

Reanimación

Déficit Neurológico

Convulsiones

Hipoglicemia

Distermias

-Benzodiacepinas-Barbitúricos-Piridoxina

-50 ml dextrosa 50% IV en bolo -5 ml/kg 10% en niños

-Medios físicos, fluidos IV fríos-Benzodiacepinas en caso de actividad simpática

Reanimación

En el paciente con alteración del estado de la conciencia, considerar administrar: Oxígeno 8-10 L/min Dextrosa hipertónica 0.5-1.0 g/kg Tiamina 100 mg IV Naloxona 0.05 mg IV

Reanimación

Antídoto de Emergencia En ocasiones es necesario para

estabilizar al paciente.

2) Evaluación del Riesgo

Evaluación del Riesgo

Para predecir el curso clínico del paciente. Exposiciones no tóxicas. Intoxicaciones triviales. Intoxicaciones severas.

Reconocer posibles complicaciones.

Tomar decisiones sobre los pasos subsecuentes. Necesidad de descontaminación. Necesidad de terapéutica antidotal.

Evaluación del Riesgo

Agente: Presentación y concentración

Dosis:Total y ponderal

Tiempo transcurrido

Condición Clínica

Factores del Paciente:Peso y comorbilidades

Evaluación del Riesgo

El agente, dosis y tiempo transcurrido deben correlacionarse con el estado clínico del paciente.

3) Cuidados de Soporte y Monitorización

Cuidados de Soporte y Monitorización

Vía Aérea

Respiración

Circulación

Sedación y Control de Convulsiones

Intubación

Oxígeno SuplementarioVentilación

Fluidos IVInotrópicosControl de la hipertensiónBypass Cardiopulmonar

Benzodiacepinas IV

Cuidados de Soporte y MonitorizaciónMetabólico

Fluidos y Electrolitos

Función Renal

General

Mantener normoglucemiaControl de pH

HidrataciónHemodiálisis

NutriciónDiuresisPrevención de úlceras por presiónProfilaxis para tromboembolismoMovilización

4) Investigaciones Paraclínicas

Investigaciones Paraclínicas

Para refinar la evaluación del riesgo.

Los estudios “no toxicológicos” son los que nos proporcionan más información. BUN Glucosa Electrolitos Séricos Completos Gasometría arterial y/o venosa

Investigaciones Paraclínicas Estudios de tamizaje

EKG Niveles séricos de paracetamol

Estudios de orina para drogas de abuso.

5) Descontaminación Gastrointestinal

Descontaminación Gastrointestinal

NUNCA debe ir antes de la reanimación.

No es de rutina.

Puede disminuir la absorción del tóxico.

Se sobreestima sus beneficios y se subestiman los riesgos.

La vía aérea siempre debe estar asegurada.

Descontaminación Gastrointestinal

Rara vez salva una vida.

Intoxicación severa que amenaza la vida del paciente, en la cual los cuidados de soporte o tratamiento antidotal pueden ser insuficientes.

Descontaminación Gastrointestinal

Carbón Activado

Dosis: 1 g/kg Complicaciones: ▪ Aspiración pulmonar▪ Émesis▪ Abrasiones corneales

Indicaciones Contraindicaciones

-Ingestión de un xenobiótico potencialmente tóxico no hace más de una hora.

-Vía aérea no protegida-Ingesta de hidrocarburos-Pacientes con riesgo de hemorragia o perforación intestinal.

Descontaminación Gastrointestinal

Lavado Gástrico

Complicaciones: ▪ Neumonía por aspiración▪ Perforación esofágica

Indicaciones Contraindicaciones

-Ingestión reciente (menos de una hora) de una sustancia muy tóxica.

-Vía aérea no protegida-Ingesta de corrosivos-Ingesta de hidrocarburos-Pacientes con riesgo de hemorragia o perforación intestinal.

Descontaminación Gastrointestinal

Irrigación Intestinal Total

9 meses – 6 años: 500 ml/hr 6 – 12 años: 1,000 ml/hr Adultos: 1,500 – 2,000 ml/hr

Indicaciones Contraindicaciones

-Ingesta de preparados de liberación prolongada.-Ingesta de grandes cantidades de hierro.-”Body packers”

-Perforación intestinal-Obstrucción intestinal-Hemorragia gastrointestinal-Ileo-Vía aérea no protegida-Inestabilidad hemodinámica-Vómito incontrolable

6) Eliminación Aumentada

Eliminación Aumentada

Múltiples Dosis de Carbón Activado

Dosis: 50 g (1 g/kg en niños) c/4 hrs. Complicaciones:▪ Constipación▪ Obstrucción intestinal▪ Regurgitación y emesis

Indicaciones Contraindicaciones

-Ingesta peligrosa de carbamazepina, dapsona,, fenobarbital, teofilina o quinidina.

-Vía aérea no protegida-Obstrucción intestinal-Daño del tracto gastrointestinal*Peristalsis disminuida

Eliminación Aumentada

Alcalinización de la Orina NaHCO3 1-2 mEq/kg en infusión lenta

(30 minutos) c/4-6 hrs., según sea necesario.

Requiere suplementación de potasio. Salicilatos, Fenobarbital, Clorpropamida.

Eliminación Aumentada

Técnicas Extracorpóreas Hemodiálisis: Litio, Salicilatos, Teofilina,

Metanol, Etilenglicol.

Hemoperfusión: Teofilina, Carbamazepina, Fenobarbital.

7) Antídotos

Antídotos

1. m. Medicamento contra un veneno. 2. m. Medicina o sustancia que contrarresta los efectos nocivos de otra.

Usados muy raramente. Costo alto. Poca disponibilidad.

Antídotos

VENENO ANTÍDOTO

Acetaminofén N-Acetilcisteína

Cianuro Hidroxicobalamina

Digoxina Digi F(ab)’

Etilenglicol, metanol Etanol

Etilenglicol, metanol Fomepizole

β–bloqueadores Glucagon

Opioides Naloxona

VENENO ANTÍDOTO

Colinérgicos (No ADT) Fisostigmina

Organofosforados

Atropina, Pralidoxima

Heparina Protamina

Antidepresivos Tricíclicos

Bicarbonato de Sodio

Warfarina Fitomenadiona

8) Disposición del Paciente

Disposición del Paciente

Indicaciones de Ingreso del Paciente▪ ¿Por qué razón? ¿A qué área?

Observación:▪ ¿Cuánto tiempo? y ¿en busca de qué?.▪ ¿Cómo será monitorizado?

Indicaciones de Egreso.▪ Seguimiento por consulta externa.▪ Laboratorios de seguimiento.

Exposiciones Cutáneas

Exposiciones Cutáneas

1) Usar guantes y ropa protectora.

2) Remover ropa impregnada o manchada.

3) Lavar copiosamente con agua y jabón.

4) No neutralizar ácidos con álcalis y viceversa.

5) No usar grasa o crema.

Exposiciones Oculares

Exposiciones Oculares

Irrigar con agua durante al menos 20 minutos.

Usar anestésicos tópicos de ser necesario.

Conclusiones

Conclusiones

Más del 40% de las intoxicaciones reportadas en centro toxicológicos son atóxicas o mínimamente tóxicas.

La reanimación adecuada, evaluación oportuna de riesgo y tratamiento de soporte, son el pilar de manejo del paciente con intoxicación aguda.

Referencias

Murray L et al. A risk assessment based approach to the management of acute poisoning. Emerg Med J 2006; 23:396-399.

Hoffman, RS et al. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 8th Edition. McGraw-Hill, 2007.

American Academy of Clinical Toxicology, Journal of Toxicology: CLINICAL TOXICOLOGY, Position Papers, 2004.