manejo del paciente emergencia 2008

Hospital Regional Docente de Trujillo

Departamento de Cirugía

Docente: Dr. R. Cantera H.

Paciente con impacto de proyectil en Tórax.

Atención de equipo médico

Varón, 19 años con atricción de miembro inferior izquierdo y avulsión abdominal. (HRDT - 18 enero 2002).

Emergencia - Trauma - shockEnero 2002

Varón 39 años.Accidente tránsito

Atricción pierna izquierda.

SOP - 11: 15 am.

HRDT / Emergencia 22 Marzo 2002Admisión: 11:00 am.

Lesiones graves de tejidos blandos, vasos, articulaciones y huesos.

Alta complejidad

Equipo traumatológicoEquipo neuroquirúrgicoEquipo vascularEquipo anestesiológico.LaboratorioRadiologíaiNSUMOS

Varón 54 años, sufreVarón 54 años, sufreAtricción de miembrosAtricción de miembros

superioressuperiores

HRDT/Emergencia Cirugía

Paciente varón que

llega por recibir

impacto de

perdigones en

parte inferior de

abdomen.

Trujillo, 11 de octubre

2002

Radiografía de emergencia

Diagnóstico

Cuerpos extraños

en abdomen

(perdigones).

Patología que suele precisar tratamiento quirúrgico de Emergencia

1. Anomalías congénitas

2. Traumatismos

3. Afecciones inflamatorias

4. Hernias

5. Obstrucción intestinal.

6. Afecciones proctológicas

7. Quemaduras

8. Otras.

EmergenciaEmergencia

Situación de salud que en un Situación de salud que en un momento determinado compromete momento determinado compromete la vida del paciente o puede la vida del paciente o puede ocasionar graves secuelas.ocasionar graves secuelas.

Urgencia

Situación de salud que a pesar de no comprometer inmediatamente la vida , el retraso en la atención

puede ocasionar la muerte o causar secuelas.

Intervenido quirúrgicamente

Se consideran urgencias las lesiones Se consideran urgencias las lesiones

menores que sin poner en riesgo la vida, menores que sin poner en riesgo la vida,

deben ser oportunamente tratadas deben ser oportunamente tratadas

quirúrgicamente a fin de evitar secuelas o quirúrgicamente a fin de evitar secuelas o

complicaciones en mayor o menor grado complicaciones en mayor o menor grado

TambienTambien

Los procedimientos a aplicar en Los procedimientos a aplicar en

emergencia pueden ser :emergencia pueden ser :

DiagnósticosDiagnósticos CurativosCurativosPaliativosPaliativos

Principios Quirúrgicos

1. Preservar la vida

2. Preservar el órgano

3. Preservar la función

4. Preservar la estética

5. Realizar lo estrictamente necesario

6. Comunicar al paciente y familiares lo conveniente.

7. Solicitar apoyo profesional en casos requeridos.

Preservar la vida

La persona como ser integral

• La persona es un ser consciente y La persona es un ser consciente y racional que racional que tiene derecho a elegirtiene derecho a elegir y y es responsable moralmente de sus es responsable moralmente de sus decisionesdecisiones personales personales y de su y de su comportamiento.comportamiento.

• Toda persona posee un Toda persona posee un potencial de potencial de desarrollo y cambiodesarrollo y cambio especialmente en especialmente en un momento de crisis.un momento de crisis.

La persona como ser integral

Cada persona es un individuo único, que buscaCada persona es un individuo único, que busca

su propia estima y autonomía pero que su propia estima y autonomía pero que

necesita vivir con los demás y con Dios.necesita vivir con los demás y con Dios.

La persona como ser integral/Vienen....

Toda persona tiene un estilo de vida y comportamiento especialmente en situaciones de tensión o crisis.

Cada persona posee valores, creencias y metas que afectan y al mismo tiempo confieren sentido a su comportamiento y experiencias.

Servicio Cirugía - HRDT - 2001

En algunas circunstancias no es posible dedicar mucho tiempo al paciente y a su familia, pues quién asiste debe ser éticamente honesto y responsable durante el proceso de atención, definiendo su relación con el paciente y la familia tan clara y concretamente como sea posible.

24/Oct./2001

• Escuchar

• Realizar exploración conjunta.

• Proporcionar esperanza.

Técnicas básicas de apoyo espiritual y emocional

Urgencias MédicasResponsabilidad Jurídica

Los actos Médicos pueden acarrear problemas médico-legales contenidos en el derecho civil y penal, sea en la condición de asistente, Residente interno o alumno inclusive

El principal problema

es la negligencia.

?

Incurre en quién omite

algo que una persona sensata haría

o quién realiza alguna acción que una

persona sensata no haría.

El otro problema es el incumplimiento

de la obligación relacionado con el daño

y la relación de causalidad debiendo

demostrarse que el incumplimiento

ocasionó el daño producido.

Urgencias Médicas / Responsabilidad Jurídica

El consentimiento puede ser explícito (verbal,

escrito o por acciones) e implícito cuando el

paciente carece de conciencia o no puede por

alguna otra razón decidir o aceptar las

alternativas propuestas.

El profesional médico debe evitar las

ocasiones que puedan derivar en litigio.

Debe brindar la atención que requerirían para

sí mismos.

Urgencias Médicas / Responsabilidad Jurídica

Comunidad

Medicina

Pediatría

Gineco - Obstetricia

Emergencia - Cirugía

SOP Trauma

UCI

HospitalizaciónDomicilio

Morgue

Ingreso

Servicio

Destino

• Procedimientos ambulatorios

• Procedimientos menores

• Procedimientos diagnósticos

• Procedimientos Pre - Operatorios

• Transferencias a Especialidades / UCI /

TRAUMA

Procedimientos en Emergencia

• Derivaciones a otros Centros.

• Registros

• Historia Clínica

• Autorización de Procedimientos.

• Relación Médico - Paciente - Familiares.

• Otros.

Procedimientos en Emergencia

Cirugía Ambulatoria

Heridas de partes blandas que no comprometen tejidos importantes como mordeduras humanas, de perro, laceraciones, drenajes, etc.

Suero antitetánico 3,000 u. en adultos, 1500 u en niños y toxoide 0.5 cc. Antibiótico (si fuera necesario), penicilina - clemizólica 1 millón u. diaria x 5 días. analgésicos comunes y control al tercer día.

Indicaciones

Quemadura

Quemadura

Mujer, 54 años, 5 d.a.i al HRDT., sufre caída de altura 21/2 metros corte en región axilar izquierda, suturada en Centro de Salud del Porvenir.Presenta Necrosis de la línea de sutura y supuración además síndrome de Steven Jhonson por uso de Ciprofloxacino..

C. Externo: 29 - 04 - 02

Caso 1

Varón 32 años, con lesión por arma de fuego (bala) en mano izquierda, con destrucción de tejidos blandos.Tratamiento: Limpieza quirúrgica, Cefalosporina, AntitóxinaHRDT / C. Externo: 29 - 04 - 02

Varón 18 años, con impacto

de perdigones en la pierna

izquierda.

HRDT/C. Externo 29-04-02

Cirugía MenorCirugía Menor

Para heridas y otras patologías que requieren

procedimientos no complejos, realizados en Sala de

Operaciones, generalmente bajo anestesia

locoregional, raquídea, epidural o general; y un

período corto de observación , antes de ser enviados a

su domicilio.

Cirugía Intermedia

Es la realizada en SOP., necesariamente

bajo anestesia raquídea o general para

patologías potencialmente complejas del

tipo de las Hernias, hemorroides, apéndice.

Hernia inguinal

Hernia epigástrica

Hernia inguino escrotal

Cirugía MayorCirugía Mayor

Procedimientos de mayor complejidad para

patologías del tipo de las colecistitis,

pancreatitis, peritonitis, laparotomías,

obstrucción realizadas bajo anestesia general

y monitoreo automático.

Cirugía Mayor/Vienen...Cirugía Mayor/Vienen...

El paciente post-operatorio requiere de El paciente post-operatorio requiere de

cuidados en sala de recuperación o cuidados en sala de recuperación o

cuidados intermedios. cuidados intermedios.

Su estancia hospitalariaSu estancia hospitalaria dependerá de su dependerá de su

evolución: evolución: Promedio:Promedio: 2 a 7 días. 2 a 7 días.

Colecistectomia convencional

Litiasis vesicular

Obstrucción intestinal Necrosis ileal

Cirugía Especializada

Procedimientos quirúrgicos complejos realizados por Personal Médico

Especializado con mucha experiencia y que pueden requerir la asistencia

de otros especialistas.

Monitoreo: Hemático, bioquímico, enzimático, gaseométrico, radiológico,

y ecográfico, entre otros.

Estancia: Según evolución : Promedio: 7 a 14 días.

Paciente varón, 12 años de edad conducido a emergencia por sufrir accidente de tránsito e incrustación de vidrio en región frontal.

HRDT / EmergenciaT/ 01-03

Vidrio

Vidrio

Radiografía de emergenciaMuestra cuerpo extraño incrustado en región frontal.

Tomografía axial computarizada

Diagnóstica: Cuerpo extraño(vidrio)

Vidrio

Paciente evoluciona favorablemente

y es dado de alta.

Heridas traumáticas complejasde antebrazo y mano izquierda

Trauma multisistémico Archivo - 1991

Cirugía Especializada / Endonasal 24/0ct./01

Cirugía especializada / Microcirugía - Otomastoidea24 Agosto ‘01

Quemadura eléctrica

Cirugía Laparoscópica

Cirugía realizada con ayuda de un laparoscopio, llamada también mínimamente invasiva, su utilización en Emergencia está limitada a establecer diagnósticos, apendicectomías, drenajes y colecistectomías selectivas.

El uso de este procedimiento en otras patologías, es selectivamente recomendable.

Cirugía Laparoscópica HRDT - 2000

Instrumentos Legales de la atención en emergencia

• Consentimiento informado para cualquier decisión o procedimiento

• Llenado del libro de admisión y ocurrencias

• Hoja de tratamiento, evolución y de enfermería debidamente firmados

• Nunca olvidar fecha, hora y estado en el que es recibido el paciente.

La HISTORIA CLINICA debe contener además de anamnesis y examen físico :

Pruebas sanguíneas Examen de líquidos corporales Evaluación cardiológica y ECG. Radiografías simples de tórax y abdomen Estudios ecográficos y endoscópicos Gammagrafías Video - laparoscopía diagnóstica u otro procedimientoTomografía y/o Resonancia magnética

¿ Cirugía de Urgencia o Electiva ?

UPAOUPAO

Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA

• Choque, a pesar de intentos de reanimación• Signos peritoneales• Niveles aéreos o líquidos en radiografías• Lavado o punción positiva• Sospecha de lesión intraabdominal• Síntomas y signos abdominales en aumento

URGENCIA ELECTIVA

TRAUMATISMOS ABDOMINALES

Departamento de Cirugía

CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA

• Apendicitis aguda en todas sus fases

• Colecistitis aguda que no responde al tratamiento

• Colangitis

• Cálculos en colédoco con manifestaciones sistémicas

• Cálculos confirmados (excepto alto riesgo)

• Colecistitis y colédoco-litiasis asintomáticas

URGENCIA ELECTIVA

COLECISTITIS Y APENDICITIS

Departamento de Cirugia CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA

• Empeoramiento progresivo a pesar de tratamiento

• Absceso, seudoquiste infectado• Hemorragia• Diagnostico dudoso• Control del dolor rebelde, malabsorción.• Sospecha de Cáncer pancreático

URGENCIA ELECTIVA

PANCREATITIS

• Signos peritoneales o sospecha de asa

obturada.

• Ninguna mejoría después de 24 horas de

tratamiento.

• Obstrucción del intestino grueso.

• Sospecha de isquemia del intestino.

URGENCIA ELECTIVA

Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA

OBSTRUCCION INTESTINAL

En incarceracación o estragulación

En todos los demás es electiva

URGENCIA ELECTIVA

Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA

HERNIA INGUINAL , UMBILICAL, INCISIONAL

Embolia o trombosis

Claudicación incapacitante

Dolor en reposo

Peligro de pérdida de alguno se los miembros

Lesión peligrosa detectada por radiografías.

URGENCIA ELECTIVA

Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA

ENFERMEDAD VASCULAR OCLUSIVA

AbscesoPerforaciónObstrucción intestinalHemorragiaMegacolon tóxicoRebelde al tratamiento médicoFístulaCarcinoma

URGENCIA ELECTIVA

Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA

ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA

Hemorragia masiva o rebelde al tratamiento

Perforación

Rebelde al tratamiento

Obstrucción progresiva

Penetración

Síndrome de Zollinger Ellison

Carcinoma

URGENCIA ELECTIVA

Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA

ULCERA GASTRICA O DUODENAL

Hemorragia masiva o rebelde al tratamiento

Hernia traumática

Fracaso del tratamiento médico

Ulcera péptica, estrechez

Complicación respiratoria

Hernia paraesofágica

URGENCIA ELECTIVA

Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA

HERNIA HIATAL

Ginecomastia

Fibroquistes

Otros tipos de tumores

URGENCIA ELECTIVA

Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA

CIRUGIA MAMARIA

Hemorragia

Derivaciones vasculares

Fracaso al tratamiento médico

URGENCIA ELECTIVA

Cirugía electiva o de urgencia

Varices Esofágicas

• Obtener autorizaciónObtener autorización

• Rasurado y preparación de zona lo más cerca de la operación.Rasurado y preparación de zona lo más cerca de la operación.

• Bañar al paciente ( si fuera posible )Bañar al paciente ( si fuera posible )

• Nada por vía oral Nada por vía oral

Ordenes pre - operatorias

• Vaciar la vejiga antes de ser llevado a salaVaciar la vejiga antes de ser llevado a sala

• Antibióticoprofilaxis cuando esté indicadoAntibióticoprofilaxis cuando esté indicado

• Evaluar uso de insulina o corticoides Evaluar uso de insulina o corticoides

• Informar sobre programación y expectativasInformar sobre programación y expectativas

• Revisar medicamentos, materiales, protocolos.Revisar medicamentos, materiales, protocolos.

Informar procedimiento realizado y condición

Observar, evaluar, corregir, etc. los signos vitales

Indicar uso de Sondas , drenajes, vendajes.

Anotar todos los estudios de imágenes y de laboratorio requeridos.

Ordenes post – operatorias( POSTOP CARE)

Ordenar líquidos vía oral si fuera el caso.

Prescribir analgésicos para control del dolor

Cateterismo : control, evaluación, permeabilidad

Actividad : absoluto, relativo, ambulatorio.

Respiración : Evaluación, monitoreo con Oxímetros

Evaluar medicamentos, uso racional, protocolos, etc.

• La incisión no debe causar dolorLa incisión no debe causar dolor

• La hemorragia se debe cohibirLa hemorragia se debe cohibir

• La herida debe cicatrizarLa herida debe cicatrizar

Principios y técnicas básicas en cirugía

Las operaciones Quirúrgicas deben cumplir Las operaciones Quirúrgicas deben cumplir con tres requisitoscon tres requisitos::

• Deben cumplirse las normas del quirófano y Deben cumplirse las normas del quirófano y

evitarse el excesivo uso del ambiente,evitarse el excesivo uso del ambiente,

• La preparación de la zona operatoria debeLa preparación de la zona operatoria debe

realizarse según protocolo preestablecido.realizarse según protocolo preestablecido.

• Su aplicación evita contaminación e infecciones del sitioSu aplicación evita contaminación e infecciones del sitio

operatorio ( ISO ).operatorio ( ISO ).

• Deberá asegurarse : manejo suave, disección, limpia y

neta, hemostasia adecuada, oposición precisa de los

bordes sin tensión.

• Los gérmenes llegan a los tejidos durante la operación por Los gérmenes llegan a los tejidos durante la operación por apósitos, interferencias en la incisión, por las personas, objetos apósitos, interferencias en la incisión, por las personas, objetos inanimados, material de sutura, lencería quirúrgica, soluciones, inanimados, material de sutura, lencería quirúrgica, soluciones, colchones, mantas y el aire del ambiente dentro del quirófano.colchones, mantas y el aire del ambiente dentro del quirófano.

• Las infecciones alteran el curso normal de la cicatrización.Las infecciones alteran el curso normal de la cicatrización.

• Debe limitarse el tránsito excesivo del personal y Debe limitarse el tránsito excesivo del personal y

estudiantes así como la introducción de materiales estudiantes así como la introducción de materiales

extraños.extraños.

• Tener en cuenta que la función de los antibióticos es Tener en cuenta que la función de los antibióticos es

mínima como medio para evitar la contaminación de las mínima como medio para evitar la contaminación de las

heridas y la infección posterior. heridas y la infección posterior.

Preparación del paciente para la Cirugía

Y ahora qué

• Permanencia en el Hospital antes de la operación lo más breve Permanencia en el Hospital antes de la operación lo más breve posible. posible.

• Estudios pre-operatorios completos.Estudios pre-operatorios completos.

• No descuidar el estado nutricional, valoración de las constantes No descuidar el estado nutricional, valoración de las constantes hemáticas, función renal, cardiaca, respiratoria así como la hemáticas, función renal, cardiaca, respiratoria así como la presencia de diabetes, infecciones , uso de corticoides y la presencia de diabetes, infecciones , uso de corticoides y la presencia de enfermedades concomitantes.presencia de enfermedades concomitantes.

Preparación del paciente para la CirugíaPreparación del paciente para la Cirugía

• Explicarle en términos sencillos la Explicarle en términos sencillos la

naturaleza de su intervención, evolución y naturaleza de su intervención, evolución y

riesgos.riesgos.

• Procurarle a él y familiares una estancia Procurarle a él y familiares una estancia

agradable y afableagradable y afable

Preparación para la Cirugía/vienen......

Información

• El baño del paciente es importante antes de ser llevado a SOP.

• De ser necesario el rasurado, hacerlo lo más cerca a la operación .

Preparación para la Cirugía/vienen......

La Piel

• El lavado de la zona operatoria debe ser amplia, del centro hacia afuera

con Yodopovidona al 7.5 % ( espuma ) y 12% ( solución ).

• Evitar el uso de etanol ( alcohol ), especialmente cuando se utiliza el electrocauterio.

• Colocar cuidadosamente cada uno de los campos estériles ( I, II, III ).

• Utilizar ropa apropiada, gorro, mascarilla, botas y cumplir estrictamente

las normas establecidas.

En el quirófanoEn el quirófano

• El lavado de manos y brazos hasta los codos se hará por espacio de 5

minutos, con clorhexidine al 4 %.

• Colocarse de modo establecido botas y guantes.

• Mantener puertas cerradas del quirófano.

• Evitar el número excesivo de personas y material extraño

• Cambiarse de guantes cada dos horas de operación.

UPAO

Reporte Operatorio

• Constituye el informe quirúrgico real y legal de lo encontrado y realizado en el quirófano durante la operación.

• Debe ser dictado por el Cirujano, el asistente o residente de mayor jerarquía en la misma sala de operaciones al término de la operación.

• También deben llenarse el Libro de Sala así como las órdenes

de patología y laboratorio si las hubiera.

• N° Historia clínica, fecha y hora, tiempo operatorio.

• Nombres y apellidos del paciente.

• Diagnóstico pre-operatorio y post operatorio

• Cirujano, asistentes, residentes, internos.

• Anestesia, anestesiólogo, residente.

Datos del Reporte Operatorio

• Enfermera, instrumentista, circulante u otro personal.

• Hallazgos: descripción detallada, graficar.

• Técnica realizada, nomenclatura actualizada.

• Anotar pérdida de sangre, transfusiones, volumen urinario y

temperatura durante la operación u otros cambios importantes.• Anotar el estado post-operatorio del paciente.• Nombre y apellidos, firma, Nº CMP.

El estudio y la constancia es la base de calidad de todaprofesión…...

Dr. Raúl Cantera H.

Cirugía Intermedia/Vienen...

Equipo básico: Un Set de Cirugía Menor Abdominal, electrobisturí, separadores maleables y otros instrumentos según necesidad.

Personal Médico: 01 Cirujano, 01 Asistentes, 01 Instrumentista.

Indicaciones: Según protocolos establecidos.Control : En hospitalización hasta 24 horas y Cons. Ext al 3º día.

Cirugía MenorCirugía Menor

Equipo básico : Set de Cirugía Menor.

Materiales : Según tipo de lesión.

Control : Tercer día Consultorio

Externo.

Ind. post-op. : Según tipo de lesión

Cirugía Mayor/Vienen...Cirugía Mayor/Vienen...

Equipo básico:Equipo básico: Set de Cirugía Mayor, Set de Cirugía Mayor,

electrocauterio, equipo adicional de electrocauterio, equipo adicional de

abdomen.abdomen.

Personal Médico:Personal Médico: Cirujano, 2 Asistentes, Cirujano, 2 Asistentes,

1 Instrumentista.1 Instrumentista.

Cirugía Especializada/Vienen...

Equipo básico: Múltiples según

órganos afectados.

Recuperación: Sala de Recuperación,

UCI, Cuidados Intermedios,

Hospitalización.