injertos y colgajos. plastias locales y a distancia. microcirugÍa dra. c. iglesias cirugÍa...

INJERTOS Y COLGAJOS. PLASTIAS LOCALES Y A DISTANCIA.

MICROCIRUGÍA

Dra. C. IglesiasCIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS

Incisiones en cirugía plástica

Lineas de tensión de la piel

Zonas de peligro

– En lugares escondidos– En zonas de relajación de las

lineas de tensión– Alejadas de zonas de flexo-

extensión– Lo más pequeñas– Suficientes– Adecuadas a procedimientos

futuros– Evitar cara anterior tórax y

planta pie

Queloides o hipertrofias

bridas

• Contracción en 3 planos:– Longitudinal:

• 1-10%• Bridas

– Perpendicular:• No alteraciones funcionales• Depresiones

– Transversal:• Sin significación

Cicatrización normal

Heridas

Disrupción de la continuidad normal de la estructura del cuerpo por un traumatismo

• Penetrante• no penetrante

Tipos heridas:

incisas

Abrasiones

aplastamientos

deguantamientos

quemaduras

armas de fuego

Factores que influyen en la cicatrización

– Vascularización– Edad– Infección– Lugar del accidente– Estado nutricional– Enfermedades intercurrentes– Técnica quirúrgica

clasificación

– Limpias– Contaminadas– sucias

Agudas

crónicas

CONTAMINACIÓN INFECCIÓN ≠105 Microorg / gr. de tejido

Estafilococo

Enterococo

Pseudomona

• Antibióticos:– Profilaxis de endocarditis– Heridas contaminadas o infectadas

– G+: cefazolina +/- clindamicina • 1 dosis en contaminadas• 5-7 días en sucias y muy contaminadas o factores

riesgo

• Profilaxis antitetánica:– Heridas o quemaduras de más de 6 horas– Heridas punzantes– Infecciones cutáneas– Fracturas asociadas– Tejidos desvitalizados– mordeduras

AREA DE LESIÓN

• ZONA DE NECROSIS• ZONA DE ESTASIS• ZONA DE HIPEREMIA

>friabilidad>friabilidad

Lesión perivascular importanteLesión perivascular importante

El traumatismo

La inflamación

La isquemia

Acland, R.

Exploración e inspección

• Estado vascular• Estado neurológico• Localización• Estructuras lesionadas• Tamaño en 3-D• Características del tejido adyacente• Estructuras expuestas• Características del tejido perdido.

Irrigación

• Irrigación en sentido gravitatorio

• Mínimo 6 litros

Desbridamiento

• Mecánico = quirúrgico

• Autolítico : por las propìas enzimas

• Químico: pomadas

DESBRIDAMIENTO• OBJETIVO:

– Convertir el defecto en una zona limpia y sin espacios muertos

• CUANDO:– Lo más precoz

–< 6h, no ha comenzado la respuesta inflamatoria.

Debridement and wound clousure of open fractures: the impact of the time factor on infection rates. Crowley, DJ et al. Injury, Aug; 38(8): 879-89, 2007.

• Piel 2mm • Tej. Subcutáneo y grasa: todo el expuesto• Músculo: según

– Contractilidad– Capacidad de sangrado– Color– consistencia

• Todo tejido desvitalizado, contaminado o cuya vitalidad sea dudosa.

• Solo conservador en vasos, tendones y nervios.

• Hueso: Los segmentos estructurales se conservan, se extirpan los contaminados o contundidos.

– Proteger las inserciones de las partes blandas

• Evitar los espacios muertos.

• Fascitomías

Las 4 C

• DEBE SER REALIZADO POR UN CIRUJANO CON EXPERIENCIA!!!!!!!

EL DEFECTO FINAL DEBE SER COMO EL DE UNA EXTIRPACIÓN TUMORAL!!!!!!!!!!!!!

hemostasia

• Control pruebas coagulación• En quirófano

– Revisión cuidadosa– Ligadura– embolización

• Si sangrado en sábana:– Vendaje compresivo– Apósitos hemostáticos

• Objetivo: escrupulosa hemostasia

¿Cuando?

– Tradicionalmente 6 horas– En realidad:

¡DEPENDE DEL DESBRIDAMIENTO!

– SIEMPRE, sobre todo en cara.– Más riesgo de infección si desbridamiento insuficiente

• Piel• Tejido celular subcutáneo• Fascia• Músculo• Periostio• Tendones• Neurovasculares

¿qué son las ¿qué son las partes noblespartes nobles??

AQUELLAS CUYA FALTA DE AQUELLAS CUYA FALTA DE COBERTURA SUPONE LA PÉRDIDA COBERTURA SUPONE LA PÉRDIDA RÁPIDA DE FUNCIÓNRÁPIDA DE FUNCIÓN

TENDONES

NERVIOS

VASOS

ARTICULACIONES

HUESO

¿Qué son las PARTES ¿Qué son las PARTES BLANDAS?BLANDAS?

TIPOS DE COBERTURA• Cierre primario (<12 h)• Cierre primario diferido

(2-7 días)• Cierre secundario (>7

días)• Injertos• Colgajos

– Locales– A distancia

• Segunda intenciónGranulación

Tejido de granulación

Es una respuesta

inflamatoria

contaminada

Sobre un tejido fibroso

RIESGO DE INFECCIÓN PROFUNDARIESGO DE INFECCIÓN PROFUNDA

CICATRIZ RETRACTIL

Cada defecto precisa una técnica:

¡¡¡¡¡¡EVALUACIÓN CORRECTA!!!!!!

• LO MÁS ADECUADO AL DEFECTO NO ES SIEMPRE LO MÁS SENCILLO

• LAS TÉCNICAS específicas a CPL……

Tendones

Fracturas

Zonas infectadas

Espacios muertos

C. FASCIOTUTÁNEOS

C. MUSCULARES

GOPAL et al. FIX AND FLAP JBJ Surgery 82-B (7) Sept 2000.

GILLIES REPLACE LIKE WITH LIKE

EVITAR EVITAR COLGAJOS MUSCULARES POR LA SECUELA EN LA ZONA DONANTE

The use of anterolateral thin perforator flap in cronical osteomyelitis of the lower leg. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.115: 142, 2005.

Outcome comparison between free muscle and free fasciocutaneous flaps for open tibial fractures. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.117, 2467, 2006.

Z-PLASTIAS

• William E. Horner, 1837

• Movilización de la piel a ambos lados de la herida para:

•• Poner en relax• elongarla

Cambio en la dirección de la contracción

W-plastias

V-Y plastias

expansión

• 1957, Neumann• 1976, Radovan

injertos

Unidades anatómicas que se vascularizan del lecho

• Baronio, 1804

• Reverdin, 1869

Autólogo

Homólogo = Aloinjerto

Heterólogo = Xenoinjerto

Supervivencia:

vascularización del lecho

contacto con él

Indicaciones: lecho bien vascularizado

• Piel

parcial

total

• Grasa

• Tendon

• Nervio

• Vaso

• IPP:

• 0,30 a 0,50 mm dermis• Lechos menos vascularizados• Retrae más

– Laminares– Mallados

• IPT:

Dermis completa

• Menor retracción• Mejor recuperación sensitiva

• Contracción primaria:– Después de colocar injerto– Por la elasticidad del mismo– Colocarlos bien

• Contracción secundaria:– Proliferación miofibriblastos– IPT< IPP– IPPL<IPPM

No IPPM en zonas de flexión, párpados…..

Injertos de grasa

Injertos nerviosos

Injertos hueso-cartílago

Sustitutos dermoepidérmicos

colgajos

¿qué son?

Unidades anatómicas vascularizadas por su propio pedículo que son transportadas desde una zona donante a una receptora

¿qué se puede transportar?

Piel

Dermis

Fascia

Grasa

Músculo

Hueso

Compuestos

¿cómo pueden ser?

Libres

pediculados

La habilidad para concebir, diseñar, ejecutar y manejar un colgajo es lo que define al cirujano plástico

historia

• 600 a.C para una reconstrucción nasal. Sushruta Samhita

• Tagliacozzi colgajos tubulares, 1597• Manchot, 1889

– “the cutaneous arteries of human body”• Describe arterias perforantes cutáneas • Crea llos territorios vasculares del org (Rx)

• Spalteholz 1893. – inyección de gelatina pigmentada – Define los vasos cutáneos directos y los que son

ramas de órganos profundos

• Salmon 1936– Interconexiones entre perforantes– Divide el cuerpo en zonas

• Hipervascularizadas• Hipovascularizadas

• Tansini 1906• Blair 1921• Webster 1937• Shaw• Bakanjiam, 1965• Mc gregor y Morgan 1970• Taylor y Daniel, 1973

Mc Graw

Mathes y Nahai

Nakajima

Comark y lamberty

Song

Hartrampf

Kroll

Arnez

Koshima

Wei

Blondeel

• Converse, 1977. Clasificación de los colgajos

• Gillies “ plastic surgery is a constant batle between blood supply and beauty”

Clasificación colgajos musculares.Mattes y Nahai

Clasificación colgajos cutáneos o fasciocutáneos

combinaciones

evolución

• Random

• Musculares

• Fasciocutáneos

• Perforantes

Minimizar las secuelas en las zonas donantes

Avance de la anatomía y de la micro

– Pediculados– Libres

¿cómo pueden ser?

Angiosoma (angeion =vaso + somite = segmento derivado de un soma)

• Tejido compuesto vascularizado por una única arteria

• Unidad segura de transplante

• La piel: continuo conjunto de vassos unidos unos a otros por arcadas vasculares

• Los músculos pertenecen en general a más de un angiosoma y hacen de shunt entre ellos.

• Cada angiosoma se une a su vecino por canales– Conexión simple ( mismo

tamaño)– Conexión de menor

calibre (choque)

Colgajo seguro: el de un angiosoma

– Calibre y tamaño del vaso dominante

– Tamaño y calibre de las arterias y venas de conexion simple

– Tamaño y calibre de los v de choque

– Favorable retorno venoso

• SEGÚN EL TEJIDO QUE TRANSPORTAN:– Musculares– Faciales– Fasciocutáneos– Cutáneos– Óseos– O sus combinaciones

• De flujo a través

• Superadelgazados

retraso

• Tagliacozzi, 1597• Al tallar un colgajo los

choque vasos se abren y reclutan más cantidad de tejido

• Proceso permanente e irreversible

• Se hipertrofian las células de todos los planos de la pared vascular

• 48-72 h

prefabricación

• Modificar un colgajo en su lugar de origen, antes de su trasposición.

microcirugía

• Historia paralela entre la cirugía vascular y la antomía.

• Ambroise Parè 1552, técnicas cirugía vascular• Janssen 1690, microscopio• Carrel y Guthrie, 1902, pardes vascular y

transplantes• Jacobson y suárez, anastomosis de 1,6 a 3,2

mm• Malt y Mc Khann, reimplantes, 1962-64• ……

requisitos

• Magnificación:– Micro binocular– Gafas lupas

• Microinstrumentación

• Microsuturas

• INDICACIÓN C. LIBRES– Alta energía– 1/3 distal pierna– Extensión

– RTP– Osteomielitis– Pseudoartosis– Muchas cirugías previas

Aporta tej sanos

Aporta vascularización al lecho

No lim de tamaño

quimeras

El principal factor de riesgo:

SELECCIÓN DE VASOS RECEPTORESSELECCIÓN DE VASOS RECEPTORES

CURVA APRENDIZAJE

TIEMPO QUIRÚRGICO

Lower extremity trauma: trends in the management of soft tissue reconstruction of open tibia fractures. Pribaz et al. Plast Reconontr Surg. 117(4): 1315-22. April, 2005

Principal dificultad

• Técnica• Selección de los vasos• Espasmo• Factores de mal pronóstico:

– Edad– RTP– Tabaco– Tiempo de reconstrucción– injertos

ventajas

• Tejidos sanos bien vascularizados• Libertad para elegir el tejido• Reconstrucciones 3D• Quimeras• Tamaño• Zonas más distales• Especificidad • Elegir el de menor morbilidad• Algunos colgajos están mejor vascularizados en

su diseño microquirúrgico

desventajas

• Mayor tiempo quirúrgico

• Curva de aprendizaje

Muchas gracias