hiperbilirrubinemia ictericia neonatal patricia triviño v. enfermera-uach

HiperbilirrubinemiaIctericia Neonatal

Patricia Triviño V.Enfermera-UACH

Generalidades

Ictericia. Signo clínico frecuente. 50 a 60% de RNT presenta ictericia en

los primeros días de vida. En el RN prematuro su frecuencia

aumenta a menor edad gestacional. Bilirrubina sérica sobrepasa 6 a 7

mg/dl. Bilirrubina puede producir daño grave

y permanente al SNC.

Metabolismo de la Bilirrubina

Etiología

Ictericia Fisiológica

Aparece posterior a las 24 hrs. de vida Niveles máximos a los 2-3 días en RNT y

3-4 días en RNPT Duración: 10 días en RNT y 14 en RNPT Aumento diario inferior a 5 mg/dl Tiene una bilirrubina directa < de 2

mg/dl o 30% inferior de bilirrubina total.

Ictericia Fisiológica

Factores:

1. Aumento de la producción de BR

2. Limitaciones en la captación y conjugación

3. Aumento de la reabsorción intestinal de bilirrubina no conjugada.

Ictericia Patológica

Enfermedades que producen hiperbilirrubinemia:

Aumento de la producción de bilirrubina Defectos de la conjugación ( Gilbert, Crigler Najjar) Alteración del transporte de bilirrubina conjugada fuera

del hepatocito ( galactosemia) Obstrucción del flujo biliar: ictericia colestácica, atresia

biliar, quiste del colédoco. Enfermedad Hepatocelular Ictericia por leche materna Hiperbilirrubinemia ideopática del RN

Circulación Enterohepática de la Bilirrubina

Reabsorción intestinal:1. Ausencia de bacterias2. < motilidad intestinal. Ayuno3. Niveles altos de betaglucuronidasa.

Toxicidad de la Bilirrubina

Cuando aparece bilirrubina no conjugada libre, pasa al SNC

Niveles altos de BNC, sobrepasan la capacidad de unión de la albúmina.

Hipoalbuminemiafactores que alteran unión de albúmina

con la bilirrubina

Toxicidad de la Bilirrubina

Toxicidad de la Bilirrubina

Aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica:

Daño o inflamación ( infecciones, asfixia e hipercapnea)

inmadurez de la barrera. Prematurez

Toxicidad de la Bilirrubina

Riesgo: Kernicterus----------> Encefalopatía

(1903) bilirrubínica

Toxicidad de la Bilirrubina

Encefalopatía Bilirrubínica:

Observada y descrita en enfermedad hemolítica por incompatibilidad RH

Cifras altas ( 20 a 30 mg)

Se describe etapa aguda y crónica ( secuelas graves e invalidantes)

Toxicidad de la BilirrubinaEncefalopatía Bilirrubínica

ETAPA AGUDA:Fase I Fase II Fase III Succión Opistotono A veces pobre Fiebre normalizalizaciónHipotonía Convulsiones del tonoEstupor

ETAPA CRÓNICA:• Se presenta en el 1° año de vida.•Retraso psicomotor•Hipotonía•Alteraciones extrapiramidales.•Sordera total o parcial

Toxicidad de la BilirrubinaFactores que disminuyen la capacidad de unión A-

BR

Condiciones Clínicas: - Prematurez- Asfixia y acidocis- Enfriamiento- hipoalbuninemia- Infección- Hemólisis

Sustancias que compiten con laAlbúmina: - > ac. Grasos libres

- medios de contraste Rx

- salicílicos- indometacina

Momento de aparición de la ictericia y velocidad de ascenso de la Bilirrubina

Toda ictericia de aparición precoz, antes de las 24 hrs. Debe considerarse patológica.

Cuando la ictericia aparece en las 1° seis horas de vida: enfermedad hemolítica por RH.

Ascensos rápidos de BR en los primeros días de vida, de más de 5 a 8 mg/24 hrs. es patológica.

Cuando el ascenso es de 0,5 mg/hora se descarta la hemólisis.

Progresión cefalo- caudal de la ictericia

Zona 1: 4 a 7 mg/dlZona 2: 5 a 8,5 mg/dlZona 3: 6 a 11,5 mg/dlZona 4: 9 a 17 mg/dlZona 5: > de 15 mg/dl

Adaptado de Kramer: AJDC1069;118:454 y Finn: Acta Obst.Gynecol Scand 1975

Incompatibilidad ABO Presencia de Ac anti GR transmitido de la madre al feto. Los anticuerpos destruyen los globulos rojos: hemólisis

fetal y neonatal.

20% de los embarazos son incompatibles ABO. Madre con grupo clásico O-IV y el RN: A II o B III.

Un porcentaje mínimo de las madres se sensibiliza.

La mayoría solo requiere fototerapia. Si hay ictericia antes de las 24 hrs., > 14 mg/dl a las 48 hrs. Y > 15 mg/dl con 72 hrs.

Leche Materna e Ictericia RN alimentados al pecho

niveles más altos de bilirrubina y prolongadas.

Componente lipidico (lipasa lipoproteína) que libera ácidos grasos, posible interferencia en captación y conjugación hepática de la BR.

Baja de peso : aumento del circulo E-H por < de la motilidad intestinal.

Ictericia del Prematuro

A mayor prematurez, mayor la inmadurez en el metabolismo de la BR.

Niveles mayores y más prolongados.Aumentan riesgo de toxicidad. No hay

valores de Br seguros o tóxicos.Fototerapia preventiva < de 1500 gr.Exanguinotransfusión

Ictericia del Prematuro

Fototerapia Exanguinotransfusi

ón

Prematuros <1000g 1° 24 hrs 10-12 mg/dlPrematuros 1000-1500g 7-9 mg/dl 12-15 mg/dlPrematuros 1500-2000g 10-12mg/dl 15-18 mg/dlPrematuros 2000-2500g 13-15mg/dl 18-20 mg/dl

Ictericia del Prematuro

Indicación de Fototerapia en Prematuros > 1500g

Peso de nacimiento (gr.) Nivel de BR mg/dl0-24 hrs 24-48 48-72 hr

1500-2000 5-7 8-10 12 o +2000-3000 8-10 10-12 14 o +

Exámenes de laboratorio

Grupo RH y Coombs directoBilirrubina TotalHemograma

RNT con ictericia

No olvidar:1. Descartar causa patológica de

hiperbilirrubinemia2. Antecedentes prenatales3. Características del RN4. Momento de aparición de la ictericia

y velocidad de ascenso de la BR5. Exámenes de laboratorio

Atención de Enfermería en RN con Hiperbilirrubinemia

Valoración

1.- Identificar Grupos de RiesgoRN con incompatibilidad de grupo clásicoRN con poliglobuliaRNPTRN con asfixiaRN con obstrucción intestinalRN hijo de madre RH(-) sensibilizadaRN alimentados al pecho con baja de peso

Valoración

2.- Conocer e identificar condiciones que aumentan el riesgo de daño cerebral:

HipoxiaAcidosishipotermiahipoglicemiaanemia

Valoración

3.- Valorar al RN de mayor riesgo con signos sugerentes a encefalopatía:

irritabilidad alteración de la succión hipo/ hipertonía trastornos de la t° Signos de letargia, hipotonía

muscular, posición opistótono.

Diagnostico de Enfermería

Alteración de los niveles de bilirrubina sérica circulante.

Alteración del bienestar manifestado por vinculo familiar interrumpido por tratamiento terapéutico.

Objetivos

Brindar y propiciar tratamiento en forma efectiva y oportuna.

Disminuir riesgos y estar libre de complicaciones.

Fototerapia

Definición: Tratamiento lumínico de elección para las hiperbilirrubinemias.

Mecanismo de acción: reacciones fotoquímicas. La bilirrubina absorbe la luz.

Foto isomerización: isómero natural de la BR no conjugada---------- isómero polar < tóxico.

Fotoxidación: Transforma la BR en pequeños productos polares.

Fototerapia

Usos:1. Fototerapia permanente (24 hrs/d)2. Fototerapia intermitente ( 12hrs/d)3. Fototerapia intensiva ( 2 equipos x

24 hrs/d)

Fototerapia 4-8 tubos de 20 watts, color blanco o azul . La irradiación se mide con radiómetro y debe superar

los 5 w/ cm2 en la piel.

Radiación fluctúa entre 425-475nm.

Bajo las luces debe existir cubierta de acrílico

Los tubos no deben exceder las 2 mil horas de uso.

Debe disponer de sistema de regulación de altura y posición.

Fototerapia en cuna radiante

Fototerapia en incubadora

FototerapiaEfectos secundarios

1. Incremento insensible de pérdida de agua. 20-40% en RNT. 80-90% en Rnpret.

2. Aumento del tránsito intestinal. Diarrea acuosa.3. Daño ocular . Lesión retiniana.4. Eritema cutáneo. Aumenta el flujo sanguíneo

cutáneo.5. Conjuntivitis6. Deshidratación7. Daño en función esparmatogénica?

Fototerapia

Radiómetro

Equipo de Fototerapia

Atención de Enfermería RN en Fototerapia

Objetivos: Aumentar la excreción de bilirrubina Disminuir número de

exanguineotransfusión Entregar una atención integral al RN en

fototerapia

Atención de Enfermería RN en Fototerapia

Diagnostico de Enfermería:

1. Riesgo de alteración de la termorregulación

2. Déficit volumétrico por pérdida anormal de líquidos o disminución de ingesta

3. Alteración en la eliminación intestinal al uso de fototerapia

4. Alto riesgo de perdida de continuidad de la piel

5. Alteración de los procesos familiares, apego, vinculo.

6. Alto riesgo de infección.

Atención de Enfermería RN en Fototerapia

1. Supervisar y controlar correcto funcionamiento del equipo

2. Equipo a 40-42 cm del niño o 5 cm sobre la incubadora.3. RN debe estar desnudo4. Mantener ATN: uso de cúpula térmica, calefactor, cubrir

cuna con sábanas, evitar corrientes de aire.5. Cubrir ojos con antifaz. Cambio cada 4 hrs.6. Uso de tela permanente en cada sien ( microfoam)7. Aseo ocular cada 12 hrs con SF al 0.9%.8. Control de temperatura axilar c/ 3-4 hrs.9. Cambio de posición máximo cada 4 hrs.

Atención de Enfermería RN en Fototerapia

10. Controlar y supervisar aporte de nutrientes adecuado. Más 20%.

11. Valorar y registrar en cada atención: estado de piel, conjuntiva, presencia de secreciones.

12. No lubricar piel. No aplicar sustancias oleosas.13 .Observar e interpretar comportamiento del RN.14. Quitar antifaz al atender y alimentar al RN. 15. Favorecer apego16. Control de peso diario17. Cubrir genitales con protector de género o

scuro?

Atención de Enfermería RN en Fototerapia

Evaluación:

1. Observar evolución de la ictericia diariamente.

2. Interpretar niveles de bilirrubina capilar

ExanguineotransfusiónRecambio Sanguineo

ExanguineotransfusiónRecambio Sanguíneo

Definición: Eliminación parcial de los hematíes hemolizados y

revestidos por Ac y los reemplaza por glóbulos rojos del donante que carecen de Antígeno sensibilizante.

Procedimiento realizado en Neonatología. Sangre total reconstituida irradiada y fresca ( < de 7

días). Hto: 45-50% Grupo compatible con sangre materna y del RN.

Grupo O en incompatibilidad por grupo clásico. Temperatura ambiente. Tiempo de ejecución: 60-90 minutos. Instalación de catéter umbilical.

ExanguineotransfusiónRecambio Sanguíneo

Objetivos:1. Sacar rápidamente bilirrubina de la sangre2. Remover bilirrubina del espacio extracelular3. Disminuir los anticuerpos circulante4. Disminuir la hemólisis5. Corregir anemia6. Aportar albúmina Volumen de sangre a recambiar: Peso RN x Volemia x 2

ExanguineotransfusiónRecambio Sanguíneo

ExanguineotransfusiónComplicaciones

1. Hipotensión. Falla cardiaca congestiva2. Paro cardiorrespiratorio3. Sepsis4. Perforación intestinal5. Enterocolitis necrotizante6. Hipocalcemia7. Hipoglicemia8. Hipotermia

Exanguineotransfusión

ExanguineotransfusiónAtención de Enfermería

Preparación de Recién Nacido: Muestra sanguínea para realizar pruebas cruzadas de

compatibilidad al Bco. sangre. Grupo sanguíneo de RN Estabilizar a RN. Instalar fleboclisis Instalar SNG y aspirar contenido gástrico. Mantener régimen

cero. Preparación quirúrgica del muñon y abdomen Colocar a Rn calefactor radiante. Inmovilizar 4 extremidades con pañal, guardando brazos y

fijando con tela adhesiva. Instalar monitor cardio-respiratorio, P/A, saturómetro. Mantener al RN tranquilo. Revisar carro de paro

Preparación de cordón umbilicalPreparación de cordón umbilical

ExanguineotransfusiónAtención de Enfermería

Atención durante el procedimiento:

Reunir y prepara todo el material usar. Entibiar la bolsa de sangre en un recipiente con agua termo

regulada. Dejar conectada fuente de aspiración hasta el final del

procedimiento. Aseo prolijo zona umbilical con clorhexidina Presentar material estéril Registrar volumen infundido y extraído. Informar totales

parciales y tiempo transcurrido. Controlar y registrar signos vitales. Informar al médico c/ 1oo cc recambiados para evaluar

necesidad de adm. Gluconato de Ca.

Corte de cordón umbilicalTécnica aséptica

Canalización de vena umbilical

ExanguineotransfusiónAtención de Enfermería

Atención después del procedimiento: Se retira inmovilización Control completo de signos vitales Instalar Fototerapia Desinfección del muñon umbilical cada 3 horas Mantener SNG a caída libre por 24 horas. Régimen cero. Mantener infusión endovenosa. Fleboclisis. Observar el estado general del RN Observar signos sugerentes de complicaciones: NEC,

Onfalorragia, alteraciones cardiacas.

ExanguineotransfusiónAtención de Enfermería

Medidas de seguridad:1. Verificar goteo de sangre en el cuenta gotas

mientras el operador llena jeringa con sangre de la bolsa.

2. Verificar salida de sangre hacia el frasco de desecho cuando el operador saca el volumen sanguíneo

3. No dejar el catéter abierto al aire.4. El procedimiento no debe durar < de 1 hora,

riego de trastorno hemodinámico.5. Técnica aséptica.

Fijación de catéter umbilical

Fijación de catéter umbilical

Bibliografía

• Ventura-Junca (2000). Manual de Neonatología. 2ª edición. Editorial Mediterráneo.

• John P. Cloherty. Manual de cuidados neonatales. 3ª edición. 1999. Pg. 199

• Galleguillos, J. (1987). Manual de cuidados intensivos neonatales. 1º edición. Editorial Mediterráneo.

• Elisa Riquelme. Enfermería Neonatal. Editorial Mediterráneo. 2004.