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FRACTURAS DE PELVIS Y CADERA

DR ALBERTO MORENO

ASESOR

DR FELIX VILCHEZ CAVAZOS RII SME

Fracturas de Pelvis

Constituyen del 1 al 3 % de todas las fracturas en niños

Trauma en otros sistemas

Rangos de mortalidad del 2 al 12%

Solo el 0.3% se relaciona a muerte por perdidas sanguíneas en comparación al 3.4 % en adultos

Mecanismos de Lesión

70 a 90% causada por accidentes vehiculares.

La mayoría de las veces el paciente es un peatón.

Las lesiones por avulsión ocurren en actividades como gimnasia, carreras, fútbol.

El abuso es una rara etiología.

Examen Clínico

Exploración general

­ ABC

­ Estabilizar al paciente

Exploración física

­ Observar lesiones de tejidos blandos

­ Palpar las prominencias óseas

Evaluación Radiográfica

AP de pelvis

Inlet

­ Integridad pelvis verdadera y articulación SI

Outlet

­ Desplazamientos verticales

TAC

Evaluación Radiográfica

AP de pelvis

Inlet

­ Integridad pelvis verdadera y articulación SI

Outlet

­ Desplazamientos verticales

TAC

Evaluación Radiográfica

AP de pelvis

Inlet

­ Integridad pelvis verdadera y articulación SI

Outlet

­ Desplazamientos verticales

TAC

Evaluación Radiográfica

AP de pelvis

Inlet

­ Integridad pelvis verdadera y articulación SI

Outlet

­ Desplazamientos verticales

TAC

Clasificación

Torode y Zieg

I. Fracturas por Avulsión

II. Fracturas del ala del iliaco

III. Fracturas del anillo simples

IV. Fracturas que producen un segmento inestable

Clasificación

Torode y Zieg

I. Fracturas por Avulsión

II. Fracturas del ala del iliaco

III. Fracturas del anillo simples

IV. Fracturas que producen un segmento inestable

Clasificación

Torode y Zieg

I. Fracturas por Avulsión

II. Fracturas del ala del iliaco

III. Fracturas del anillo simples

IV. Fracturas que producen un segmento inestable

Clasificación

Torode y Zieg

I. Fracturas por Avulsión

II. Fracturas del ala del iliaco

III. Fracturas del anillo simples

IV. Fracturas que producen un segmento inestable

Anatomía

Diferencias entre el niño y el adulto:

­ Mayor capacidad para absorber energía

­ Mayor elasticidad (solo una fractura)

­ Fracturas por avulsión más frecuentes

­ Posibilidad de arresto del crecimiento

Anatomía

Cartílago trirradiado

­ 16-18 años

Rama isquiopubica inferior

­ 6-7 años.

Fracturas Por Avulsión

Relacionadas con actividades atléticas

Predominio masculino

Mecanismo De Lesión

EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión

EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión

Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

Fracturas Por Avulsión

Mecanismo De Lesión

EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión

EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión

Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

Fracturas Por Avulsión

Mecanismo De Lesión

EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión

EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión

Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

Fracturas Por Avulsión

Diagnostico

Edema

Dolor localizado y exacerbado con los movimientos

Movilidad limitada

Crónico: dolor y limitación progresivos

Fracturas Por Avulsión

Tratamiento

Reposo

Uso de muletas por 2 semanas

Tratamiento quirúrgico

­ No unión

­ Grandes fragmentos

­ Amplio desplazamiento (2 cm)

Fracturas Por Avulsión

Fracturas De Pubis o Isquion

Son fracturas estables

Consecuencia de alta energía

Presentan lesiones asociadas

Incidencia :33% de las fracturas de pelvis

Fracturas De Pubis o Isquion

Mas común la rama superior del pubis

Diagnostico:

­ Radiográfico

­ TAC

Tratamiento:

­ Reposo en cama

­ Apoyo progresivo

Fracturas Del Ala Del Iliaco

Incidencia del 12%

Trauma directo sobre elala del iliaco

Desplazamientousualmente lateral

Marcha de Tredelenburg

Tratamiento:

­ Reposo en cama

­ Apoyo progresivo

Fracturas De Sacro

Incidencia del 4%

Posibilidad de lesión neurológica

Sospecha clínica sin evidencia radiográfica se debe tratar como fractura

Evitar manipulación rectal para reducción

Fracturas De Coccix

Caída directa sobre la región glútea

Diagnostico clínico

Síntomas hasta por 4 semanas

Radiografías laterales con máxima flexión de las caderas

Tratamiento : Cojin

Fractura De Dos Ramas Ipsilaterales

Aunque se consideran fracturas estables pueden provocar lesión intrabdominal o vesical

Descartar fracturas asociadas

Tratamiento:

­ Reposo

­ Apoyo parcial

Fracturas Cerca De O Subluxación De La Sínfisis Del Pubis

Raras en forma aislada

Asociadas a fracturas de articulación sacroiliaca

Clínicamente:

­ Dolor exquisito

­ Piernas en rotación externa

­ Preferencia por decúbito lateral

Fracturas Cerca De O Subluxación De La Sínfisis Del Pubis

Evaluación radiográfica

­ Ensanchamiento de la sínfisis del pubis

­ Difícil medir la separación de la sínfisis

­ Tomar ap de pelvis con y sin compresión lateral , > 1 cm separación.

Fracturas Cerca De O Subluxación De La Sínfisis Del Pubis

Tratamiento:

­ Reposo en decúbito lateral

­ Tracción cutánea, alivia dolor, pero no mejora tratamiento

­ Yeso toracopelvico, con compresión lateral

­ Placa

Fracturas Cerca O Subluxación De La Articulación Sacroiliaca

Muy raras en forma aislada

Cuando se presentan se asocian a fracturas del arco anterior del anillo pélvico

Asociada a daño neurológico o vascular

Fracturas Cerca O Subluxación De La Articulación Sacroiliaca

Asociada a trauma de gran velocidad

Radiografías:

­ Inlet,outlet, TAC

Tratamiento:

­ Depende grado de desplazamiento

­ Reposo, fijación externa, fijación interna

Patrones Inestables de Fractura

A)Fractura vertical de 4 ramas con desplazamiento

B)Doble fractura vertical anterior y posterior

(Malgaigne)

C)Fracturas múltiples graves

Patrones Inestables de Fractura

A)Fractura vertical de 4 ramas con desplazamiento

B)Doble fractura vertical anterior y posterior

(Malgaigne)

C)Fracturas múltiples graves

Patrones Inestables de Fractura

A)Fractura vertical de 4 ramas con desplazamiento

B)Doble fractura vertical anterior y posterior

(Malgaigne)

C)Fracturas múltiples graves

Fractura De Cuatro Ramas

Arco anterior flotante

Asociada a lesión en vejiga y uretra

Caída a horcajadas

No es una porción de carga

Tratamiento:­ Reposo­ Caderas en flexión

Fractura De Malgaigne

Fractura de ambas ramas púbicas mas fractura ipsilateral del ilion o luxación sacroiliaca

Inestabilidad hemipelvica

Hemmorragia intra y retroperitoneal

Producida por compresión AP-lateral

Fractura De Malgaigne

Tratamiento quirúrgico inusual

­ Rara vez necesario para controlar sangrado

­ Pseudoartrosis rara

­ Periostio da estabilidad

­ No es necesaria la inmovilización prolongada

­ Remodelación significativa

Fractura De Malgaigne

Tratamiento

­ Preescolares Tracción femoral

> 3 cm SI=quirurgico

­ > 8 años

Fijación interna o externa

­ Adolescentes

Tratamiento como en adultos

Fracturas Múltiples Graves

Difícil de clasificar en otros grupos

Distorsión pélvica severa con múltiples fracturas del anillo pélvico

Hemorragia importante

Alta incidencia de muerte

Fijación externa y/o interna

Fracturas de Acetábulo

Incidencia del 1-15%

Traumatismos de alta energía

­ Accidentes automovilísticos

­ Autos VS peatón

­ Caídas de grandes alturas

Mecanismo De Lesión

El tipo de fractura depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto

Rotación externa

­ columna anterior

Rotación interna

­ columna posterior

Aducción

­ domo

ClasificaciónSIMPLES

ClasificaciónASOCIADAS

Valoración Radiográfica

AP de pelvis

Alar

Obturatriz

TAC

Valoración Radiográfica

AP de pelvis

Alar

­ Columna posterior

­ Pared Anterior

Obturatriz

TAC

Valoración Radiográfica

AP de pelvis

Alar

Obturatriz

­ Columna Anterior

­ Pared posterior

TAC

Valoración Radiográfica

AP de pelvis

Alar

Obturatriz

­ Columna Anterior

­ Pared posterior

TAC

Tratamiento

Objetivos Principales

­ Restaurar la congruencia articular

­ Restaurar la estabilidad

­ Alineación anatómica del cartílago triradiado

Tratamiento

No desplazadas o < 1 mm

­ reposo en cama

­ Deambulación sin apoyo con muletas( 6-8 semanas)

Desplazadas ( 2 mm)

­ Tracción esquelética

Quirúrgico

­ Kirschner roscados

­ Tornillos canulados

­ Placas de reconstrucción

Tratamiento

Patrones de lesión al cartílago trirradiado

­ Epifisiolisis tipo I y II de Salter:

pronostico favorable con crecimiento acetabular adecuado

­ Epifisiolisis tipo V de Salter:

pronostico desfavorable presentando displasia acetabular e inestabilidad articular

Tratamiento

Patrones de lesión al cartílago trirradiado

­ Epifisiolisis tipo I y II de Salter:

pronostico favorable con crecimiento acetabular adecuado

­ Epifisiolisis tipo V de Salter:

pronostico desfavorable presentando displasia acetabular e inestabilidad articular

Complicaciones

Menos frecuentes que en el adulto

­ Necrosis avascular

­ Parálisis del nervio ciático

­ Artrosis postraumática

­ Cierre prematuro del cartílago trirradiado

­ Miositis osificante

­ Asimetría pélvica

Fracturas De Cadera

Poco frecuentes

Constituyen menos del 1% de todas las fracturas

Menos del 1% de las fracturas de fémur

Mecanismo De Lesión

Traumatismos de alta energía

­ Caída de grandes alturas

­ Accidentes automovilísticos

­ Accidentes auto VS peatón

Traumatismos de baja energía

­ Condición patológica persistente Neoplasia,osteogenesis imperfecta,displasia

fibrosa

Abuso infantil

Cuadro Clínico

Dolor en región inguinal

Incapacidad funcional

Extremidad acortada y rotación externa

Valoración Radiográfica

AP de pelvis

Lateral de cadera

TAC

RMN (24 horas )

Ultrasonido

Clasificación De Delbet

Tipo I: transepifisiaria

­ A: No luxada

­ B: luxada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

TipoIV: Intertrocanterica

Clasificación De Delbet

Tipo I: transepifisiaria

­ A: No desplazada

­ B: Desplazada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

Tipo IV: intertrocanterica

Clasificación De Delbet

Tipo I: transepifisiaria

­ A: No desplazada

­ B: Desplazada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

Tipo IV: intertrocanterica

Clasificación De Delbet

Tipo I: transepifisiaria

­ A: No desplazada

­ B: Desplazada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

Tipo IV: intertrocanterica

Fracturas Transepifisiarias

Menos frecuente

Incidencia del 8% de las fracturas del cuello

Presentan necrosis avascular en el 70% de los casos

Mejor pronostico en menores de 2-3 años

Fracturas Transcervicales

Representan el 46% de los casos

77% desplazadas

Se presenta necrosis avascular en el 45-50% de los casos

Necrosis avascular directamente proporcional al desplazamiento

Fracturas Basecervicales

Ocupa el segundo lugar de frecuencia

Incidencia del 34%

Presentan necrosis avascular en el 30% de los casos

Riesgo de necrosis avascular directamente proporcional al desplazamiento

Cierre prematuro de la fisis en 25%

Fracturas Intertrocantericas

Representan el 12% de las fracturas

Presenta menor índice de complicaciones

Tratamiento

Tipo I Transepifisiarias

­ < 2 años no desplazado

Toracopelvico

­ < 2 años desplazada

Clavos lisos

­ > 2 años

Clavos lisos

Tornillos canuladosToracopelvico

Tratamiento

Tipo II y Tipo III (Transepifisiaria Y Basecervical)

­ Reducción anatómica mas fijación

­ Tornillos canulados (3)

Tipo IV (intertrocantericas)

­ Niños yeso

­ Adolescentes DHS

Complicaciones

Necrosis avascular

Coxa vara

Cierre prematuro de la fisis

No unión

Necrosis Avascular

Es la complicación mas común y seria

En forma global se presenta en el 30% de los casos

Anatomía Vascular

Necrosis Avascular

Su incidencia se encuentra directamente ligada al desplazamiento inicial

Evacuación del hematoma, puede disminuir su incidencia

Se presenta mas frecuentemente en pacientes mayores de 10 años

Necrosis Avascular

Se aprecian cambios radiográficos dentro del primer año (6 semanas)

Si RMN no revela datos de necrosis a las 6 semanas, pocas veces se desarrollara

Seguimiento por 2 años

Clasificación

Ratliff

Se basa en el área de necrosis

­ Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral Mas severa

­ Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral

­ Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis

Clasificación

Ratliff

Se basa en el área de necrosis

­ Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral

­ Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral

­ Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis

Clasificación

Ratliff

Se basa en el área de necrosis

­ Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral

­ Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral

­ Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis

Necrosis Avascular

Tratamiento

La mayoría de los pacientes tienen pobres resultados

No existe tratamiento exitoso e incluyen:

­ Reposo en cama

­ No apoyo

­ Liberación de tejidos blandos

­ Osteotomias

­ Artrodesis

Luxación Traumática de Cadera

Entidad rara

Representa menos del 5% de todas las luxaciones pediátricas

Menores de 5 años

­ Traumas triviales

­ Laxitud ligamentaria

Predominio masculino 2:1

Mecanismo De Lesión

Posterior:

­ rodilla y cadera en flexión

­ Aduccion = luxación pura

­ Abduccion = fractura de reborde posterior

Anterior:

­ impacto en la cara posterior del muslo con la cadera en abd y rotación externa

Diagnostico

Examen físico:

­ Posterior: flexión,aduccion y rotación interna

­ Anterior: flexión,abduccion y rotación externa

Valorar piel y tejidos blandos

Pulsos

­ Anterior: vasos femorales

Función sensitiva y motora

­ Posterior: ciatico

Valoración Radiográfica

AP de pelvis

TAC­ Reborde acetabular­ Fragmentos óseos

RMN­ Tejidos blandos

interpuestos

ClasificaciónStewart-Mildford

­ Tipo I:

sin fx asociadas,sin inestabilidad posreducción

­ Tipo II:

luxación irreducible sin fracturas asociadas de cabeza femoral o acetábulo

­ Tipo III:

inestable post reducción

­ Tipo IV:

asociada a fractura acetabular quirúrgica

­ Tipo V:

con lesión asociada de la cabeza o cuello femoral

Tratamiento

Reducción cerrada de urgencia bajo anestesia general

­ Allis

­ Stimson

Reducción abierta

­ Incapacidad para reducción

­ Diagnósticos tardíos

­ Fracturas luxación

Complicaciones

Lesiones vasculares

­ Luxación anterior>>>>>>Femorales

Lesiones neurológicas

­ 2-13% luxaciones posteriores>>>> Ciático

­ Regresa función expontaneamente

Necrosis avascular

­ Incidencia de 10%

­ No se asocia a apoyo temprano

Complicaciones

Luxación recurrente

­ Rara 3 %

­ Hiperlaxitud (SD. Down)

­ Valorar contorno acetabular

­ Capsulorafía o yeso (3 meses)