fracturas de pelvis, cadera, y miembro inferior ortopedia
Post on 10-Aug-2015
256 Views
Preview:
TRANSCRIPT
torsión tobillo en supinación, contractura muscular refleja del
peronéo lateral corto que avulsióna la cola del quinto metatarsiano
FRACTURA-AVULSION DE LA BASE DEL 5to METATARSIANO
• Dolor localizado en la base• Edema• Equimosis• Supinación dolorosa• Descartar esguince de tobillo
NO DESPLAZADA: reposo 4-5 díasVenda elástica
DESPLAZADA: yeso provisorio, reposo 4-5 días, bota corta de marcha 3-4 sem
TRATAMIENTO
FRACTURA DE DIAFISIS DEL 5to METATARSIANO
Torsión violenta del antepie
• Sensación de Crujido• Dolor• Edema• Equimosis
TRATAMIENTOBota de reposo por 1 semanaBota de marcha por 3 semanas
FRACTURAS MULTIPLES DE METATARSIANOS
Importante compromiso de tegumento externo, gran aumento de volumen
equimotico y mortificación de la piel.
TRATAMIENTO
Alineación y fijación con agujas K si es necesario Reposo con pie altoBota de reposo 2-3 semBota de marcha con apoyo 3-4sem
FRACTURAS DE MARCHA
También denominada de estrés,
• marcha prolongada no habitual.
• Metatarsalgia al finalizar marcha
• Dolor a la palpación
TRATAMIENTO
Vendaje elástico
Bota corta de apoyo 2-3 sem, si dolor es importante
FRACTURAS DEL CALCANEO
Coexistencia de una lesión intrarticular de la
articulación subastragalina
Caída desde altura sobre uno o ambos talones
mas frecuente (metatarso)
DIAGNOSTICO
Proyecciones radiográficasApical– lateral – axialTAC
Ortopédico sin reducción:
Inmovilización 6-7 díasBota por 2 semVendaje elásticoBastón por 2 meses
Quirúrgico: Fx desplazadas con incongruencia subtalar
• Osteosíntesis• Injertos óseos
¨¨NO apoyo hasta el tercer mes¨¨
TRATAMIENTO
No afectan articulaciónFracturas con fisura vertical – Fracturas en pico
(horizontal de la tuberosidad del calcáneo)
Intenso dolor local e incapacidad para sostener peso
Tumefacción escasaSe conserva movilidad de articulación
subastragalina
FRACTURAS EXTRAARTICULARES
Con fisura vertical: reducción cerrada, Pie elevad x 1 sem, después vendaje de yeso con estribo
De tipo «pico»: reducción cerrada, Pie elevad x 1 sem, después vendaje de yeso manteniendose en
equino dentro del vendaje con estribo
FRACTURAS INTRAARTICULARES
Fracturas en las que la parte lateral de la articulación subastragalina esta hundida y las fracturas por aplastamiento muy conminutas
Tumefacción pronunciada, ensanchamiento y perdida de altura por parte del talón
Movilidad restringida y dolorosa en articulación subastragalina
PORCION LATERAL
Reducción abierta, incrustan injertos óseos)
Fijación internaVendaje de yeso 6 sem
MUY CONMINUTAS
No susceptibles de reducción
no quirúrgico• Elevación del pie 1 sem y
fisioterapia • Muletas en cuanto haya
cesado el dolor
• artrodesis
FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRAGALO
No tiene puntos de inserción muscular
*Necrosis avascular de un fragmento (falta de
unión)
Grave dorsiflexiónluxación posterior
Tto: Reducción cerrada (pie y cabeza del astrágalo en equino)Inmoviliza pie y tobillo con vendaje de yeso 8sem)
Sin apoyar pie
FRACTURAS-LUXACIONES DEL TOBILLO
• Frecuente en adultos• Puede desgarrar los ligamentos o
producir fracturas intraarticular
Mecanismo de lesión
Lesiones atenazadoras:
fracturan el maléolo en la línea articular o por encima
de ella y el fragmento es desplazado por el astrágalo
Lesiones de avulsión
fracturan el maléolo por debajo de la línea articular siendo
arrancado el fragmento por el ligamento insertado
Son dolorosas, incapaz de apoyarse sobre el tobillo, tumefacción variable Radiológicamente se toma una AP, lateral y dos oblicuas
Fractura –luxación de pott
1 grado : un solo maléolo
2 grado : dos maléolos o un maléolo y un ligamento
3grado : tres maléolos o dos y un
ligamento
Fracturas que afectan a los
maléolos del tobillo
Clasificación de weber
A- debajo de la
sindesmosis
B- a nivel de la
sindesmosis
C- arriba de la
sindesmosis
Fracturas y
fracturas-luxaciones especifica
s
aisladas del maléolo interno- externo
maléolo externo y
desgarro del ligamento interno
maléolo interno y externo
«bimaleolar»
tres maléolos «trimaleolar»
Verticales por compresión de la tibia
Fracturas aisladas del maléolo interno
Lesión en abducción arrancar el maléolo interno por debajo de la línea articular
Lesión en aducción y rotación ext.
puede atenazar el maléolo interno por encima de la línea articular
Tto
• Reducción abierta con osteosíntesis
• Botín de yeso por 8 semanas en posición de 90 grados
• apoyo del pie después de la 4 semana
Fracturas aisladas del maléolo
externo
Lesión en abducción o en rotación externa
el maléolo externo queda atenazado por encima de la línea articular
• Reducción cerrada – estable
• Vendaje yeso por debajo de la rodilla por 6 semanas
• No se apoya el pie por 3 semanas como mínimo
Fractura del maléolo externo y desgarro del ligamento interno
2 grado
Abducción o rotación externa – maléolo externo
queda atenazado y se desgarra el ligamento
interno del tobillo
el astrágalo queda lateralmente desplazado
RX- ensanchamiento del espacio entre
astrágalo y maléolo interno
Fractura del maléolo interno y externo «bimaleolar»
Abducción o rotación externa atenazan el maléolo externo por encima de la línea articular y arrancan el
interno por debajo de la línea articular
Reducción cerrada es posible
Reducción abierta y fijación interna del maléolo interno
3 meses de inmovilización con
vendaje de yeso por debajo de la rodilla
FRACTURAS DE LOS TRES MALÉOLOS «TRIMALEOLAR»
Lesión 3 grado
de tal intensidad que el astrágalo se ha desplazado hacia atrás para atenazar parte
del borde posterior
La fractura del reborde posterior
de la tibia es pequeña
normalmente
pocas veces requieren la reducción
FRACTURAS VERTICALES POR COMPRESIÓN DE LA TIBIA
Producida por las caídas sobre los pies desde una altura considerable
• pueden producir fisura o el estallido del extremo distal de la tibia
desgarro completo de la articulación
• Artrodesis primaria retardada de tobillo
Complicaciones de las lesiones de la articulación del tobillo
• los ejercicios activos ayudan a recuperar la movilidad del tobillo La rigidez articular
del tobillo
• es casi inevitable y difícil de prevenir • periodos de inmovilización disminuye la
tumefacción
Tumefacción residual de tejidos
blandos
• Rara• mas frecuente después de
reducción cerrada Falta de la unión
FRACTURAS DE LAS DIÁFISIS DE LA TIBIA Y PERONÉ
Las diáfisis T-P fracturan con > frecuencia que las demás
Desplazamiento diáfisis tibial
Ritmo de unión lento (reparación)
Mecanismo lesión
accidentes Fuerza-Angulación
Fracturas transversales
u oblicuas
Tibia-peroné al mismo
nivel
Clínica
Deformidad, limitación funcional y edema.
TumefacciónImportante
Aponeurosis espacios cerrados
Compromete vaso(deficit)
No olvidar jamás el examen neurovascular
Evaluación radiológica
• Rx Anteroposterior y lateral
Toda la pierna incluyendo rodilla y tobillo• TAC
• RM
• Angiografía
Características radiológicas
Deben ser inmovilizadas temporalment
e para su exploración radiológica
En las 4 proyecciones
A-P, L, 2oblPermiten
apreciar las fracturas para
su DX
Tratamiento
Reducción cerrada y bota larga de yeso.
Se acepta la reducción si hay menos de 10 mm de acortamiento, menos de 5° de angulación y por lo menos 50%
de contacto entre los fragmentos.
Tratamiento Quirúrgico
Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento
quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido.Indicaciones
• Fractura expuesta.• Fractura irreductible.• Fractura inestable.• Fractura con compromiso vascular.• Fractura en hueso patológico.
Quirúrgico:reducción y
fijación externaOsteosíntesis con placas de compresión
Clavo intramedular
de Kuntscher/Lott
esClavo
Intramedular bloqueado
A B
Complicaciones
Rigidez del
tobillo
Lesión arterial
Lesión nervios
a
Tumefacción
persistente
Retraso de la
consolidación-pseudoartrosis
Unión defectu
osa
PILÓN TIBIAL
• Extremo distal tibia
Son fracturas usualmente producidas por caída de
altura que conllevan importante lesión articular.
Representan el 7% al 10% de las fracturas de la tibia y el 1% de las fracturas de la extremidad
inferior
Entre el 5% y el 10% son bilaterales aproximadamente de un 20% a un 25% son fracturas abiertas
Requieren reducción lo más exacta posible, fijación e idealmente movilización temprana sin carga. (valoración cuidadosa tejidos
blandos)
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE LA TIBIA
Lesión por abducción grave: fuerza la rodilla en valgo y desplaza cóndilo femoral hacia meseta tibial lateral.
Superficie articular de la meseta tibial lateral: aplastada y hundida. Cóndilo lat puede desprenderse o astillar ambos cóndilos. Fx transversal
Rodilla muy Dolorosa, hemartrosis a tensiónMuy conminuta
TTO ORTOPEDICO: Evacuación de la hemartrosis inyectando dimecaina intraarticular (5 cc al 2%)• Inmovilización por 1 sem, férula articulada,
descarga en 2 bastones. Movilidad activa precoz según tolerancia
• Apoyo a los 2-3 meses
TTO QX: según conminución y osteopenia se
decide osteosíntesis o
tracción dinámica balanceada
Fracturas de mesetas tibiales: rigidez de la rodilla (adherencias intrarticulares o periarticulares)
Lesión del nervio popliteo lateral es frecuente como resultado de una lesión directa local
Artropatía degenerativa (muy conminuta, ancianos con rodilla con limitación)
LESIONES DE MENISCOS
Triturado entre superficies articulares
Mas vulnerable
Px jóvenes, <35 años, accidentes deportivos (LCA)
DESGARRO DEL MENISCO MEDIAL
Px jóvenes, <35 años, accidentes deportivos (LCA), trabajan agachadas
Si se rebasan los márgenes normales de rotación externa y abducción
TIPOS DE DESGARRO
Asa de cubo
Incapaz de sostenerse«Rodilla bloqueada» (no extender si
flexionar)
No hemorragia articular (avasculares) sino derrame sinovial
Reintegración menisco puede producirse incluso sin tto «rodilla le hace jugarretas»
Asta anterior y posterior
No causa bloqueo en extensiónSensación que rodilla e sinestable
Periodos intermitentes de derrame articular
Cierta atrofia del cuadriceps
ARTOGRAFIATRATAMIENTOEn 1er episodio: 1. Desbloquear rodilla si es
necesario con dimecaina 5cc al 2% intraarticular
2. Vendaje almohadilla elástica
3. A los 3-4 días, si no hay bloqueo, colocar férula articulada por 2 sem, indicando ejercicios isométricos del cuadriceps.
4. Si se mantiene bloqueo mecánico o se producen episodios repetidos, la resolución será Qx
LESIONES LIGAMENTOSAS
DESGARROS LIGAMENTO MEDIAL
DESGARROS LIGAMENTO LATERAL
DESGARROS LIGAMENTOS CRUZADOS
Enfermo se da cuenta que «algo cede»Se llena rápidamente de sangre y produce dolor agudo*LIG LAT: lesión producida por la tracción del N popliteo lat, irrecuperable.
«Triada desgraciada»
ESGUINCE LEVE (GRADO I): no hay molestias importantes al momento
Horas después: dolor intenso con contractura antialgica en semiflexión
Dolor a la palpación sin espasmoM Bostezo negativa., pero dolorosa. No hay hemartrosis
TRATAMIENTORodillera por 2-3 semEjercicios de cadera y tobilloEjercicios isométricos del cuadricepsCalor local y venda elástica por 1-2 sem
ESGUINCE MEDIANO (GRADO II) dolor importante del ligamento comprometido con derrame articular y/o
hemartrosisFlexoextensión dolorosa
Espastamiento a nivel del lig comprometido con Signo de fovea +
Bostezo insinuado en el lado sintomático
TRATAMIENTORodillera por 4-6 semEjercicios activos del cuadriceps desde el día sgte (isométricos)Marcha con descarga a la semanaRetirada inmovilización, aplicar calor profundo y ejercicios progresivosSi persiste dolor luego de 3 sem: infiltración anestésica corticoidal
RUPTURA LIGAMENTOSA OCMPLETA (GRADO III) Dolor intenso con sensación de chasquido al momento del
accidente que disminuye en las horas sgtesEmpastamiento equimotico local de cara media o lat
Signo fovea + Bostezo articular evidenteDolor menos que moderado a la palpación
TRATAMIENTORodilla provisoria
Cirugía reparadora precoz si hay avulsión de inserción ósea
LUXACION TRAUMATICA DE LA RODILLA
Desgarran los 4 lig ppalesPoco frecuente+ grave: lesión de arteria poplítea (gangrena distal)También N popliteo medial
FRACTURAS DE ROTULA DIRECTO
la rotula es comprimida contra el extremo inferior del femur y sufre Fractura por aplastamientoNo hay diastasas significativa de fragmentos
TTO: Aspiración de hemartrosisInmovilización 4-5 diasRodilleras 3-4 semEjercicios isométricos cuadriceps
FRACTURAS DE ROTULA INDIRECTO
Desgarros de la expansión del cuadriceps a nivel de la rotula producenFractura por avulsión transversal de rotulaDesgarro extenso de alerones del mecanismo extensor
TTOOsteosíntesisReconstrucción de alerones adecuadosInmovilizaciónCirugía dentro de 48 h con osteosíntesis compresiva con cerclajes, tornillos y sutura capsularVendaje circular oclusivoLevantada con descarga en dos bastones al 4-5dia
FRACTURAS INTERCONDILEAS DEL FEMUR
TRATAMIENTO• Descartar lesión vascular (pulsos distales)• Descartar lesión neurológica (movilidad y fuerza tobillo y pie)• Quirúrgico (para osteosíntesis estable y movilización activa
precoz de rodilla)Dificultades: osteopenia y7o conminución del hueso
Las fracturas intracapsulares
• Fracturas de la cabeza femoral.
• Subcapitales.
• Transcervicales.
• Basicervicales.
Las fracturas extracapsulares
• Intertrocantéricas (Pertrocantéricas).
• Subtrocantéricas.
Etiopatogenia y factores de riesgo
Las fracturas de cadera en el anciano son un grave problema de salud bien conocido por todos.
TRAUMATISMOS contracciones
musculares bruscas
Presentación clínica
• Pacientes edad avanzada
• Mujeres • Caídas frecuentes
• Al examen físico es muy notable encontrar.
Acortamiento-rotación externa
Diagnostico
• Clínica (HC-antecentes)• Radiografías
RX AP salen salir normales (duda diagnostica?)
RX AP con rotación interna 15-20ºRNM.
Tratamiento
Reducción abierta de la fractura
Fijación interna (1 clavo placa con
tornillos)
La reparación de una fractura intertrocantérica con un clavo intramedular.
• I: fractura incompleta, impactada en valgo
• II: fractura completa, sin desplazar, no impactada
• III: fractura completa, desplazada en varo
• IV: fractura completa, totalmente desplazada
Características clínicas
Mujeres -ancianas Resbalón
Tracción brusca de la cadera
Fractura cuello
femoral
Caída-imposibilidad (up)
Tratamiento
Reducción cerrada y enclavamiento fractura
(Flexión-aducción-rotación interna-extensión cadera)
Confirmar reducción (guía radiográfica)
enclavamiento
pacientes mayores por su alta tasa de complicaciones y mal pronóstico se tratan
con prótesis
Figura A: Hemiartroplastia¨esfera cadera¨
Figura B: Remplazo total ¨cavidad-esfera¨
A B
Fractura de la diáfisis femoral
Se necesita una lesion directa y violenta
«automóvil»
Con frecuencia hay desgarro extenso del
periostio y algún grado de
fragmentación
Inestabilidad
Hemorragia interna masiva puede
provocar shock
Frecuentemente la union de la fractura es cerrada mayor a
20 semanas
Tratamiento
En general todas las fracturas diafisiarias
requiere alineación, fijación estable, movilización temprana sin carga.
El manejo inicial se hace con tracción
el definitivo con osteosíntesis siendo el
estándar de oro los clavos intramedulares fresados
bloqueados
Consolidación promedio 20 semanas
Complicaciones
• Shock y embolia grasa – complicaciones precoces
• Tardía ---- rigidez persistente de la rodilla
• En ausencia de infección es rara la falta de unión pero la unión retardada es una indicación de injerto de hueso reticular
son necesarias
lesiones violentas
Caídas de grandes alturas
derrumbamientos y
aplastamientos
Mas frecuente accidentes de
automóviles 2/3
½ de pacientes
con fracturas de pelvis
tienen lesiones
múltiples
Lo mas importante no es la fractura sino sus complicaciones
Características
clínicas
El shock---por
hemorragia interna
Tumefacción y dolor
local
En fracturas inestables
puede versé también
deformidades de la cadera
Características radiográficas
Se necesitan proyecciones AP, tangencial en el plano del anillo
pélvico
proyección de la entrada del anillo pélvico mirando
hacia abajo
Tac para la localización precisa
de la fractura o fracturas
y la relación con sus fragmentos
Tratamiento de urgencias
Requiere cuidados urgentes
centrados en
La hemorragia
medial
y la extravasación de la orina
Introducir una sonda en la
vejiga en busca de lesión
si no pasa la sonda y sale sangre de la
uretra se realiza una
cistotomía suprapubica, por posible desgarro de
la uretra
Si pasa hasta la vejiga y hay
sangre se debe realizar una cistografía
para saber si la vejiga esta desgarrada
Reparar lo mas rápido
posible
Tratamiento de las fracturas de la pelvis
Se consolidan rápidamente por su
buena irrigación
Se debe dirigir a corregir la
deformidad y prevenir la unión
defectuosa
Tipos de fractura
Estables
aislada del ilion
aisladas de las ramas del pubis
inestables
laterales por compresión
anteroposteriores por
compresión
de corte vertical
ESTABLESEst
able
de la
pelv
isque no rebasan el anillo pelviano no intervienen en la
estabilidad relacionada con el mantenimiento del peso- no requieren reducción
Aislada del íleon: por lesión directa, dolorosa pero con escasa importancia y requieren solamente reposo hasta
que cese el dolor
Aisladas de las ramas del pubis : por caída o horcajadas, lo mas importante es un desgarro de la
uretra o rotura de la vejiga
INESTABLES
Fracturas
inestable de la pelvis
rebasan el anillo de
la pelvis y lo
desgarran
lesiones graves
que interfieren con la estabilidad de la pelvis
relacionada con el sostenimiento del
peso
la rotura localizada en la fractura del anillo solo se produce cuando se ha roto el
anillo en otro lugar
también
Por ende debe
protegerse ambos
lugares de rotura
Fracturas anteroposteriores por compresión
Producida por aplastamiento de delante hacia atrás
Huesos quedan desplazados por delante por la sínfisis del pubis
La articulación sacroiliaca queda abierta
La sínfisis púbica puede cerrarse colocando los miembros inferiores en rotación medial, o compresión lado a lado
Fracturas laterales por compresión
Golpe fuerte en un lado o lesión por aplastamiento en ambos lados
Las ramas del pubis se fracturan y desplazan en el lado del impacto y también en la articulación sacroiliaca del mismo lado
Tiene mayor probabilidad de desgarrar la vejiga
Fracturas de corte vertical
Caída desde gran altura o accidentes industriales
Las ramas del pubis y el íleon o el sacro situado en la región de la articulación sacroiliaca quedan fracturados en el mismo
lugar por el empuje hacia arriba
El segmento móvil que es la mitad de la pelvis, se desplaza en sentido proximal y su extremidad inferior puede girarse hacia
delante o atrás
Es probable que los nervios del plexo sacro estén gravemente lesionados
Tratamiento
• Son extremadamente inestables
1. tracción esquelética continua a través de un clavo en el fémur con el fin de mantenerla
Si el extremo inf esta desviado adelante la tracción es con la cadera extendida
Si el extrema inf esta desviado hacia atrás, se aplica con la cadera flexionada
Por 3 meses
Complicaciones de las fracturas de la pelvis
Hemorragia interna
Shock
15% la vejiga o la uretra quedan
afectadas
Si la vejiga esta llena tiene el
doble de riesgo
Lesiones del plexo sacro son
frecuentes y graves común en
la vertical
• Miguel Gasic Brzovic. Manual de ortopedia y Traumatología. 2da edición.
• Saladin. Anatomía y Fisiología. La unidad entre forma y función. 6ta edición. Mc Graw Hill.
• https://soypacientedesamu.wordpress.com/2012/10/17/cuando-puedo-empezar-a-apoyar-despues-de-la-fractura/comment-page-1/
• http://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-18-18%20Fracturas%20de%20pelvis.pdf
• http://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2008/ot084e.pdf
• Trastornos y lesiones del sistema musculoesqueletico: introduccio n a la ortopedia, fracturas y lesiones articulares, reumatologia, osteopatia metabolica y rehabilitacion. Robert Bruce Salter , MASSON, 2001. ISBN 9788445808412
BIBLIOGRAFIA
top related