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I. Anatomía de la pelvis y el acetábulo

A. La pelvis está formada por dos huesos innominados que se unen en la línea media a nivel del sacro. El ace-tábulo de la cadera está formado por tres centros de osificación separados: el ilion, el isquion y el pubis.

B. La cadera es una articulación de bola y cavidad. La estabilidad está conferida principalmente por la ana-tomía ósea y la captura de la cabeza femoral dentro del acetábulo, que resulta aumentada por el labrum o rodete acetabular y la cápsula articular.

C. Los puntos de referencia importantes de la pelvis óseas incluyen la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y la espina ilíaca anteroinferior (EIAI).

D. En la mayoría de los pacientes, la superficie acetabu-lar está orientada aproximadamente 45° caudalmen-te y 15° anteriormente.

E. Las superficies superior y posterior del acetábulo tie-nen el cartílago más grueso para permitir la carga de peso y la deambulación.

F. La profundidad hemisférica del acetábulo permite la cobertura de aproximadamente 170° de la cabeza fe-moral. La cobertura del acetábulo resulta aumentada por el labrum, que se extiende circunferencialmente alrededor del acetábulo. En el componente más infe-rior, el labrum se convierte en el ligamento transverso del acetábulo (LTA). La superficie acetabular inferior consiste en la fosa cotiloidea, y el LTA forma la base de la fosa cotiloidea.

G. Para la artroplastia total de cadera (ATC), los puntos de referencia acetabulares quirúrgicos importantes son:

1. Las paredes anterior y posterior del acetábulo.

2. La base de la fóvea.

3. El ligamento transverso del acetábulo.

H. Los bordes anterior y posterior del acetábulo ayudarán a determinar la versión del componente acetabular.

I. La base de la fóvea determina la profundidad de medialización del acetábulo. Es muy importante lo-calizar la base de la fosa cotiloidea en caderas con artrosis grave, porque esta estructura a menudo está cubierta de grandes osteofitos que deben ser extraí-dos para encontrar la base de la fóvea. El hecho de no retirar los osteofitos mediales en la ATC puede dar lugar a un componente acetabular lateralizado.

J. El LTA es muy útil en las caderas displásicas, ya que puede ayudar a determinar la base más inferior del acetábulo y proporcionar un punto de referencia anatómico para el fresado.

K. La colocación de tornillos transacetabulares es parte de la fijación del componente acetabular y toma en cuenta varias relaciones anatómicas importantes.

L. El acetábulo se divide en cuatro cuadrantes, como describen Wasielewski y colaboradores. Estos cua-drantes indican qué zonas son seguras para la colo-cación de tornillos transacetabulares para prevenir lesiones a las estructuras neurovasculares (Figura 1).

M. Los vasos más comúnmente dañados son la arteria femoral común y la arteria ilíaca externa. La lesión puede ser causada por la colocación del retractor con un bisturí afilado o con el electrocauterizador y mediante la colocación de tornillos acetabulares que perforen un vaso.

N. El área más segura para la colocación de tornillos es el cuadrante posterosuperior, seguido por el cua-drante posteroinferior. Los cuadrantes anteroinferior y anterosuperior no suelen ser seguros para la colo-cación de tornillos (Figuras 2, 3 y 4; Tabla 1).

II. Sistema de cuadrantes acetabular

A. La anatomía acetabular se entiende mejor utilizando el sistema de cuadrantes. Los cuadrantes están definidos por una línea trazada desde la EIAS a través del centro del acetábulo. Esta línea define los cuadrantes anterior y posterior y es atravesada perpendicularmente en su punto medio para crear cuatro cuadrantes.

B. La arteria y la vena ilíacas externas se encuentran en el cuadrante anterosuperior. Los vasos obturadores se encuentran en el cuadrante anteroinferior.

Capítulo 111

Anatomía quirúrgica de la caderaSharat K. Kusuma, MD, MBA

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El Dr. Kusuma o algunos de sus familiares inmediatos per-tenecen al grupo de oradores o han recibido regalías por presentaciones de Zimmer y Medtronic; son consultores contratados o empleados de Graftys SA, Medtronic, Zim-mer, y Smith & Nephew, y han recibido regalías en inves-tigación o institucionales de Zimmer y Smith & Nephew.

Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla

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E. En la mayoría de los pacientes, las metáfisis proxima-les y el cuello del fémur se sitúan en anteversión de aproximadamente 15° en relación con la cara poste-rior de los cóndilos femorales.

F. La anteversión excesiva puede hacer difícil la coloca-ción de un vástago femoral sin la realización de una osteotomía para corregirla.

G. Las caderas que tienen la tradicional displasia congé-nita de cadera a menudo tienen una anteversión ex-cesiva del cuello femoral y pueden ser más fácilmente abordadas desde un abordaje anterior.

H. Las caderas que tienen una retroversión excesiva del cuello femoral, como ocurre en el caso de una anti-gua epifisiolisis femoral, son más fácilmente aborda-das desde la cara posterior.

I. La anatomía de la unión cabeza/cuello femorales tiene una cuantificación muy importante del ángulo entre la cabeza y el cuello. En promedio es, aproxi-madamente de 125° a 127°.

J. El promedio de anteversión del cuello femoral con respecto a la cara posterior de los cóndilos femorales es de 14°.

K. En la mayoría de las caderas, el centro de la cabeza femoral está a nivel de la punta del trocánter mayor.

C. El cuadrante posterosuperior del acetábulo incluye el nervio y vasos glúteos superiores y el nervio ciático. El nervio glúteo inferior, los vasos pudendos inter-nos las estructuras neurovasculares residen en el cua-drante inferoposterior (Figura 5)

III. Anatomía del fémur

A. El fémur es el hueso más largo y más fuerte del cuer-po humano.

B. El fémur es principalmente cilíndrico; en su parte me-dia es anterior y lateralmente curvo.

C. El grado de curvatura femoral es crítico, porque en los pacientes con una incurvación excesiva la coloca-ción de vástagos largos y rectos resulta difícil.

D. El índice de Dorr es una relación del diámetro del canal femoral a la altura del trocánter menor en com-paración con su diámetro en un punto 10 cm distal al trocánter menor.

Figura 1 Ilustración que muestra el sistema de cuadrantes en el centro de la cadera anatómica. Los cuadran-tes posteroinferior y posterosuperior se recomien-dan para la fijación de tornillos transacetabulares en la artroplastia total de cadera. EIAS: espina ilíaca anterosuperior. (Reproducida con permiso de Soubeyrand M, Wasserman V, Hirsch C: The middle radioulnar joint and triarticular forearm complex. J Hand Surg Eur 2011;36E[6]:447-454.)

Figura 2 Ilustración que muestra el origen acetabular de los tornillos. EIAS: espina ilíaca anterosuperior. (Reproducida con permiso de Wasielewski RC, Cooperstein LA, Kruger MP, Rubash HE: Acetabu-lar anatomy and the transacetabular fixation of screws in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1990;72[4]:501-508.)

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basicervical del cuello femoral y la región intertro-cantérea del fémur no son intracapsulares.

C. Los ligamentos iliofemoral y pubofemoral refuerzan la cápsula anterior de la cadera, mientras que el liga-mento isquiofemoral refuerza la cápsula posterior.

D. El ligamento iliofemoral también se conoce como ligamento Y de Bigelow; se origina en la EIAI y se inserta en la línea intertrocantérea.

E. El ligamento iliofemoral se tensa en extensión completa, para prevenir la luxación anterior y la hiperextensión de la cadera. Esta estructura puede llegar a estar muy contraída en la artritis de cade-ra grave y puede requerir la liberación quirúrgica para aliviar una contractura interna y en flexión de la cadera.

F. El ligamento pubofemoral se une a la parte inferior y medial de la cápsula. Puede causar una contractura de la cadera en aducción.

G. El ligamento isquiofemoral refuerza la cápsula pos-terior; proporciona una restricción para la rotación interna de la cadera.

H. La orientación trenzada de los ligamentos de la ca-dera proporciona un mecanismo de cerrojo para la cadera en extensión completa.

I. El ligamento redondo se origina en la fosa cotiloidea y se une a la fóvea de la cabeza femoral.

J. Los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso crean los límites de los forámenes ciáticos mayor y me-nor.

L. Los pacientes que tienen coxa valga tienden a tener el centro de la cabeza del fémur situado por encima del trocánter mayor, mientras que los pacientes que tienen coxa vara tienden a tener la cabeza femoral por debajo de la punta del trocánter mayor.

IV. Cápsula y ligamentos de la cadera

A. La cápsula de la cadera se ancla anterior y posterior-mente a lo largo de la periferia del acetábulo por fue-ra del labrum. Inferiormente, la cápsula de la cadera está unida al labrum acetabular.

B. La cápsula está unida al fémur anteriormente a lo lar-go de la cresta intertrocantérea; en el lado posterior, se une sólo parcialmente, de manera que la región

Figura 3 La ilustración muestra la ubicación de los tornillos en la superficie del cuadrilátero intrapélvico en relación al sistema venoso ilíaco. Los tornillos 1, 4, 5 y 6 están cerca de la vena ilíaca externa; su ori-gen acetabular es el cuadrante anterosuperior. Los tornillos 2 y 3 están cerca de la vena obturatriz; su origen acetabular es el cuadrante anteroinferior. (Reproducida con permiso de Wasielewski RC, Cooperstein LA, Kruger MP, Rubash HE: Acetabu-lar anatomy and the transacetabular fixation of screws in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1990;72[4]:501-508.)

Figura 4 La ilustración muestra la superficie del cuadrilátero intrapélvico y la ubicación de los tornillos. Los agu-jeros se enumeran según su origen acetabular. EIAS: espina ilíaca anterosuperior. (Reproducida con per-miso de Wasielewski RC, Cooperstein LA, Kruger MP, Rubash HE: Acetabular anatomy and the transace-tabular fixation of screws in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1990;72[4]:501-508.)



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K. El ligamento sacroespinoso crea el borde superior del foramen ciático menor y el borde inferior del agujero ciático mayor.

L. El ligamento sacrotuberoso crea la frontera inferior del foramen ciático menor.

M. El músculo piriforme y el nervio ciático emergen des-de el agujero ciático mayor.

N. Los músculos rotadores externos menores emergen desde el agujero ciático menor (Figura 6).

V. Músculos de la articulación de la cadera

A. Rango normal del movimiento de la cadera

1. El rango promedio de movimiento de una cadera normal que no se ve afectada por la artritis es de aproximadamente 120° de flexión, 30° de exten-sión, 45° de abducción, 20° a 30° de aducción, 35° de rotación interna y 45° de rotación externa.

2. La función de la marcha normal requiere una fle-xión de la cadera de 30°, una hiperextensión de 10°, una abducción y una aducción de 5° y una rotación interna y una rotación externa de 5°.

B. Flexores de la cadera (Tablas 2, 3 y 4)

1. Los músculos flexores de la cadera primarios son los músculos psoas ilíaco, recto femoral y sartorio.

2. El músculo psoas ilíaco tiene un amplio origen a lo largo de la cresta ilíaca, la fosa ilíaca, el ala sa-

Tabla 1

Abordajes quirúrgicos e intervalos musculares de la caderaAbordaje Nombre Intervalo muscular

superficialIntervalo muscular profundo

Estructuras neurovasculares en riesgo

Anterior Smith-Petersen

Sartorio y recto femoral (nervio femoral)

Tensor de la fascia lata y glúteo medio (nervio glúteo superior)

Nervio cutáneo femoral lateral, nervio femoral y rama ascendente de la arteria femoral circunfleja lateral

Anterolateral Watson-Jones

Tensor de la fascia lata (nervio glúteo superior)

Glúteo medio (nervio glúteo superior)

Nervio femoral, arteria femoral, vena femoral y arteria femoral circunfleja lateral

Lateral Hardinge División glúteo medio/menor (nervio glúteo superior)

Ninguno Nervio femoral, arteria femoral, vena femoral y arteria femoral circunfleja lateral

Posterior Moore-Southern

División glúteo mayor (nervio glúteo inferior)

Ninguno Nervio ciático, arteria glútea inferior y arteria femoral circunfleja medial en el cuerpo del músculo cuadrado femoral

Medial Ludloff Aductor largo/aductor corto (división anterior del nervio obturador)

Recto interno/aductor mayor (nervio obturador/tibial)

Nervio obturador y arteria femoral circunfleja medial

Reproducida con permiso de Miller MD: Adult reconstruction hip replacement surgery, in Hart JA, ed: Review of Orthopaedics, ed 5. Philadelphia, PA, WB Saunders, 2008, pp 320-330.

Figura 5 La ilustración muestra las zonas de acetábulo para la inserción de tornillos. La línea A se forma dibujando una línea desde la espina ilíaca anterior superior (EIAS) hasta el centro de la cavidad cotiloidea. La línea B se dibuja perpendicular a la línea A, y también pasa por el centro del zócalo. El cuadrante posterosuperior es la zona preferida para la inserción de tornillos. (Reproducida con permiso de Miller MD: Adult reconstruction hip replacement surgery, in Hart JA, ed: Review of Or-thopaedics, ed 5. Philadelphia, PA, WB Saunders, 2008, pp 320-330.)



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en el borde anterosuperior del acetábulo. El rec-to femoral flexiona la articulación de la cadera y extiende la articulación de la rodilla. La flexión de la cadera y la extensión de rodilla simultáneas acortan significativamente el músculo a través de ambas articulaciones.

4. El músculo sartorio se origina en la EIAS, cruza las articulaciones de la cadera y de la rodilla y se inserta en la cara medial de la tibia y el complejo de la pata de ganso.

cra, los ligamentos iliolumbares y los ligamentos sacroilíacos. Este músculo grande también tiene orígenes a lo largo de los cuerpos de las vértebras torácicas lumbares T12 a L4, las apófisis transver-sas de las vértebras lumbares primera a quinta y los discos intervertebrales.

3. El recto femoral cruza la articulación de la cadera y la articulación de la rodilla. La cabeza recta se origina en la EIAI, mientras que la cabeza obli-cua se origina en el tubérculo supraacetabular

Figura 6 Ilustraciones que representan la vista anterior (A), la vista posterior (B), y la vista en sección coronal (C) de los ligamentos de la articulación de la cadera. EIAS: espina ilíaca anterosuperior. (Reproducida con permiso de Wasielewski RC: The hip, in Callaghan JJ, Rosenberg AG, Rubash HE: The Adult Hip. Philadelphia, PA, Lippincott-Raven, 1998, pp 58-72.)



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2. El glúteo mayor se origina en el sacro, el cóccix y los ligamentos sacrotuberosos. Se inserta en el tabique in-tramuscular lateral. En cirugía de cadera, la rotación interna excesiva de la cadera durante períodos prolon-gados puede causar lesiones en el nervio ciático por debajo del tendón del glúteo mayor. Este fenómeno puede dar lugar a una parálisis del nervio ciático.

3. Los músculos isquiotibiales se originan en la tube-rosidad isquiática.

D. Abductores de la cadera

1. Los abductores de la cadera son predominante-mente los músculos glúteos medio y menor.

5. El músculo tensor de la fascia lata se origina lateral-mente en el borde anterolateral de la cresta ilíaca. Sus fibras musculares se combinan con la fascia lata para formar la banda iliotibial. La acción del tensor de la fascia lata es flexionar, abducir y girar la cadera.

6. Otros músculos flexores de la cadera son los músculos pectíneo, aductor largo, aductor corto, aductor mayor y recto interno (gracilis).

C. Extensores de la cadera

1. Los músculos glúteo mayor y los isquiotibiales son los extensores de la articulación de la cadera más importantes.

Tabla 2

Músculos de la pelvis y de la caderaMúsculo Origen Inserción Nervio Segmento

Flexores

Ilíaco Fosa ilíaca Trocánter menor Femoral L2-L4 (P)

Psoas Apófisis transversas de L1 a L5 Trocánter menor Femoral L2-L4 (P)

Pectíneo Línea pectínea Línea pectínea del fémur Femoral L2-L4 (P)

Recto femoral EIAS, borde acetabular Rótula y tuberosidad tibial Femoral L2-L4 (P)

Sartorio EIAI Tibia medial proximal Femoral L2-L4 (P)

Aductores

Aductor posterior mayor

Rama púbica inferior/tuberosidad isquiática

Línea áspera/tubérculos de los aductores

Obturador (P) y ciático (tibial)

L2-L4 (A)

Aductor corto Rama púbica inferior Línea áspera/línea pectínea Obturador (P) L2-L4 (A)

Aductor largo Rama púbica inferior Línea áspera Obturador (A) L2-L4 (A)

Recto interno Sínfisis inferior/arco púbico Tibia medial proximal Obturador (A) L2-L4 (A)

Rotadores externos

Glúteo mayor Ilion/línea glútea posterior Banda iliotibial/impronta glútea (fémur)

Glúteo inferior L5-S2 (P)

Piriforme Sacro anterior/escotadura ciática Trocánter mayor proximal Piriforme S12

Obturador externo Ramo isquiopubiano/obturador Fosa troclear Obturador L2-L4 (A)

Obturador interno

Ramo isquiopubiano/membrana obturatriz

Trocánter mayor medial Obturator interno L5-S2 (A)

Gémino superior Espina isquiática externa Trocánter mayor medial Obturador interno L5-S2 (A)

Gémino inferior Tuberosidad isquiática Trocánter mayor medial Obturador femoral L4-S1 (A)

Cuadrado femoral Tuberosidad isquiática Línea cuadrada del fémur Obturador femoral L4-S1 (A)

Abductores

Glúteo medio Ilion entre las líneas glúteas posterior y anterior

Trocánter mayor Glúteo superior L4-S1 (P)

Glúteo menor Ilion entre las líneas glúteas posterior y anterior

Borde anterior del trocánter mayor

Glúteo superior L4-S1 (P)

Tensor de la fascia lata (tensor de la fascia femoral)

Cresta ilíaca anterior Banda iliotibial Glúteo superior L4-S1 (P)

A: anterior; EIAI: espina ilíaca anteroinferior, EIAS: espina ilíaca anterosuperior; P: posterior.Reproducido con permiso de Miller MD: Adult reconstruction hip replacement surgery, in Hart JA, ed: Review of Orthopaedics, ed 5. Philadelphia, PA, WB Saunders, 2008, pp 320-330.



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5. El piriforme forma la estructura de referencia para la parte posterior de la cadera. Las estructu-ras se identifican en función de si se originan por encima o por debajo del piriforme.

6. El nervio y la arteria glúteos superiores emergen de la pelvis por encima del músculo piriforme de la pelvis, mientras que el nervio pudendo, la arte-ria pudenda interna, el nervio del obturador inter-no, el nervio cutáneo femoral posterior, el nervio ciático, el nervio glúteo inferior, la arteria glútea inferior y el nervio que va al cuadrado femoral emergen de la pelvis por debajo del músculo piri-forme.

7. En el 10% de los casos, el componente peroneo común del nervio ciático puede pasar a través de la división del músculo piriforme.

2. El glúteo medio tiene tres componentes distintos: anterior, medio y posterior.

3. Los músculos glúteos medio y menor funcionan conjuntamente para mantener y abducir el fémur durante la fase de apoyo de la marcha.

4. El signo de Trendelenburg es un intento del cuer-po para compensar la debilidad abductora llevan-do el centro de gravedad cerca del centro de la cadera, obligando al paciente a inclinarse hacia el lado afectado.

5. El abordaje utilizado para la ATC no parece in-fluir en la prevalencia de la marcha de Trendelen-burg postoperatoria.

6. El daño y/o la debilidad de los músculos abduc-tores puede ocurrir durante los abordajes quirúr-gicos de la cadera. Estas lesiones pueden produ-cirse en los propios músculos abductores o en la inervación de los músculos. Cuando se produce tal daño en los músculos abductores, la estabili-dad de la cadera se ve afectada en gran medida, y puede ser necesario el uso de implantes de cadera retentivos.

E. Aductores de la cadera: Son el aductor corto, el aduc-tor largo, el aductor mayor, el pectíneo y el recto in-terno.

F. Rotadores externos

1. Los rotadores externos de la cadera son los obtura-dores interno y externo, los géminos superior e in-ferior, el cuadrado femoral, y el músculo piriforme.

2. El músculo obturador interno se origina en el componente interno del agujero obturador y emerge a través del foramen ciático menor.

3. Los músculos géminos tienen una ubicación aproximada en el obturador interno.

4. El músculo piriforme se origina en el foramen ciá-tico mayor y se inserta en el trocánter mayor.

Tabla 3

Resumen de la neurología importante de la ex-tremidad inferiorArticulación Función Nivel neurológico

Cadera Flexión T12 a L3

Extensión S1

Aducción L2 a L4

Abducción L5

Rodilla Flexión L5, S1

Extensión L2 a L4

Tobillo Flexión dorsal L4, L5

Flexión plantar S1, S2

Inversión L4

Eversión S1Reproducida con permiso de Miller MD: Adult reconstruction hip repla-cement surgery, in Hart JA, ed: Review of Orthopaedics, ed 5. Philadel-phia, PA, WB Saunders, 2008, pp 320-330.

Tabla 4

Resumen de la inervación de la extremidad inferiorNervio Músculos inervados

Femoral Ilíaco, psoas y cuádriceps femoral (recto femoral y vastos lateral, intermedio y medial)

Obturador Aductores corto, largo y mayor (junto con el nervio tibial) y recto interno

Glúteo superior Glúteos medio y menor y tensor de la fascia lata

Glúteo inferior Glúteo mayor

Ciático Semitendinoso, semimembranoso, bíceps femoral (cabeza larga [división tibial] y cabeza corta [división peroneo]), y aductor mayor (con nervio obturador)

Tibial Gemelo, sóleo, tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo y nervios plantares medial y lateral

Peroneo profundo Tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del dedo gordo, tibial posterior y extensor corto de los dedos

Peroneo superficial Peroneos largo y corto



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4. Los vasos femorales comunes son las estructuras vasculares extrapélvicas que con mayor frecuen-cia resultan heridas durante la ATC.

5. El mecanismo más común es la colocación erró-nea del retractor anterior al acetábulo.

6. La arteria femoral profunda emerge desde la cara lateral de la arteria femoral común aproximada-mente 3,5 cm por debajo del ligamento inguinal.

7. La arteria femoral profunda discurre entre los músculos pectíneo y aductor largo.

8. La arteria circunfleja lateral emerge del lado la-teral de la arteria femoral proximal profunda. La arteria circunfleja lateral tiene ramas ascendentes y descendentes. La arteria circunfleja medial más comúnmente proviene de la arteria femoral pro-funda posteromedial, pero también puede prove-nir directamente de la arteria femoral. Discurre entre los músculos pectíneo y psoas y aparece en el borde superior del cuadrado femoral.

9. Los vasos glúteos superiores son ramas de la di-visión posterior de la arteria ilíaca interna. Estos vasos son más cercanos a la cadera cuando salen de la escotadura ciática. La lesión de la arteria glútea superior puede ocurrir con la colocación de tornillos en la región de la escotadura ciática. Si se palpa la escotadura ciática se puede evitar el daño de los vasos glúteos superiores.

10. Los vasos glúteos inferiores y los vasos internos son ramas de la división anterior de la arteria in-terna del cuello. Estos vasos salen de la pelvis entre los músculos piriforme y coccígeo. Pueden ser le-sionados por los tornillos en la columna posterior que estén al menos 5 mm más allá del margen óseo.

VII. Vascularización intrapélvica

A. Arteria y vena ilíacas externas

1. La arteria ilíaca externa es una rama de la arteria ilíaca común después de su bifurcación a nivel de los discos vertebrales L5-S1.

2. La lesión de la arteria y de la vena ilíacas externas ha sido comunicada durante las artroplastias de cadera.

3. La arteria y la vena ilíacas externas se pueden dañar por retractores colocados demasiado lejos sobre el margen acetabular anterosuperior.

4. La lesión a los vasos ilíacos externos se puede evi-tar mediante la colocación de tornillos en el cua-drante posterosuperior.

B. Vasos obturadores

1. El nervio, la arteria y la vena obturadores, en la mayoría de los casos, atraviesan juntos la superfi-cie del cuadrilátero de la pelvis.

8. La mayoría de las veces, el nervio ciático pasa por debajo del piriforme y está situado en la parte su-perior de los rotadores externos cortos.

9. La mejor manera de proteger el nervio ciático durante un abordaje posterior es identificar los músculos rotadores externos y rebatirlos poste-riormente.

G. Músculos rotadores internos

1. La rotación interna de la cadera se realiza con músculos que tienen funciones primarias que no son la rotación interna. Por lo tanto, la rotación interna es una función secundaria de este grupo de músculos.

2. Los rotadores internos más consistentes de la ar-ticulación de la cadera son los músculos glúteo medio y tensor de la fascia lata.

VI. Estructuras neurovasculares circundantes a la cadera

A. Suministro de sangre a la cabeza femoral con la edad

1. El suministro de sangre a la cabeza femoral se de-sarrolla y cambia con la edad.

2. Desde el nacimiento hasta aproximadamente los cuatro años de edad, el principal suministro de sangre proviene de las arterias circunfleja femoral medial y lateral (de la arteria femoral profunda), con contribuciones importantes de la arteria del ligamento redondo.

3. Desde los cuatro años hasta la edad adulta, las ar-terias retinaculares posterosuperior y posteroin-ferior (desde la arteria circunfleja medial) son el principal suministro arterial, con un aporte míni-mo de las arterias circunfleja lateral y de la arteria del ligamento redondo.

4. En la edad adulta, el principal suministro de san-gre proviene de las arterias epifisarias circunflejas femorales medial y lateral.

5. Esta anatomía explica por qué los clavos femora-les intramedulares que utilizan un punto de entra-da de la fosa piriforme para las fracturas femora-les en pacientes pediátricos no están aconsejados; podrían lesionar los vasos retinaculares postero-superiores y causar una osteonecrosis de la cabeza femoral.

B. Vasos femorales comunes

1. La arteria femoral común emerge de la arteria ilíaca externa a medida que pasa por debajo del ligamento inguinal.

2. La arteria femoral común discurre anterior y me-dial a la cápsula de la cadera.

3. La vena femoral común es una continuación de la vena ilíaca externa.



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11. De promedio, los pacientes con parálisis del ner-vio peroneo tenían un alargamiento del nervio ciático de 2,7 cm, mientras que los pacientes con parálisis completa del nervio ciático tenían un alargamiento de 4,4 cm.

D. Nervio femoral

1. El nervio femoral está formado por ramas de L2, L3 y L4. Se encuentra en la parte superior del músculo iliopsoas y atraviesa la pierna a través del triángulo femoral.

2. El triángulo femoral es anterior y medial a la ar-ticulación de la cadera; es en esta área donde el nervio es susceptible las lesiones.

3. El triángulo femoral tiene bordes específicos y está definido proximalmente por el ligamento in-guinal, lateralmente por el músculo sartorio y me-dialmente por el aductor largo. El suelo o aspecto dorsal del triángulo se compone de los músculos iliopsoas y pectíneo, y el techo o cara ventral está formado por la fascia suprayacente.

4. La arteria, el nervio y la vena femorales atraviesan esta área. De lateral a medial, las estructuras son el nervio, la arteria y la vena.

5. El nervio femoral proporciona inervación a los músculos ilíaco, pectíneo, sartorio y cuádriceps.

6. La incidencia de parálisis del nervio femoral es aproximadamente del 2,3%.

7. El mecanismo más común de lesión del nervio fe-moral es la colocación del retractor.

E. Nervio cutáneo femoral lateral: Surge de las raíces de L2 y L3 y proviene del músculo psoas en su borde la-teral. Su lesión durante una ATC suele producirse por utilizar un abordaje de Smith-Petersen o un abordaje anterior. La disfunción del nervio cutáneo femoral la-teral después de los abordajes anteriores es común.

F. Nervio obturador: Proviene de las raíces nerviosas L2, L3 y L4. La lesión del nervio obturador es una complicación extremadamente rara de la ATC y pue-de manifestarse por dolor inguinal persistente tras la intervención.

2. El nervio se sitúa más superior y la vena es más inferior.

C. Nervio ciático

1. El nervio ciático tiene contribuciones de L4, L5, S1, S2 y S3.

2. Formado por la división tibial en la parte anterior y la división del peroneo común en la parte poste-rior. El nervio ciático suele ser una sola estructura nerviosa que yace anterior y medial al músculo piriforme después de salir de la escotadura ciática. Emerge por debajo del músculo piriforme.

3. Las fibras de la división peronea común del nervio ciático están situadas más lateralmente en el ner-vio ciático.

4. Hasta en el 10% de los pacientes, el nervio ciático tiene dos divisiones, la tibial y la peronea, que son distintas desde que salen de la escotadura ciática. Las fibras del nervio peroneo común resultan más frecuentemente lesionadas durante las exposicio-nes quirúrgicas.

5. La diferenciación entre una lesión del nervio pe-roneo común y una lesión del nervio ciático se realiza por electromiografía y con las pruebas de velocidad de conducción nerviosa, que, en combi-nación, demostrarán una fibrilación anormal en la cabeza corta del bíceps, que recibe inervación de las dos ramas del nervio peroneo común.

6. Por lo tanto, la cabeza corta del bíceps es el único músculo inervado por la división peronea del ner-vio ciático por encima del nivel de la cabeza del peroné.

7. Las parálisis del ciático y del nervio peroneo son las formas más comunes de lesión nerviosa tras la ATC.

8. La incidencia varía del 0,5% al 2,0%.

9. El nervio ciático resulta lesionado con mayor fre-cuencia por los retractores acetabulares posterio-res.

10. El alargamiento de la extremidad y la revisión quirúrgica de la cadera son factores de riesgo.



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Puntos clave a recordar

1. Los vasos más comúnmente dañados en la coloca-ción transacetabular de los tornillos para la ATC son la arteria femoral común y la arteria ilíaca externa.

2. La zona más segura para la colocación de los tornillos transacetabulares en la ATC es el cuadrante postero-superior, seguido por el cuadrante posteroinferior. Los cuadrantes anteroinferior y anterosuperior son menos seguros para la colocación de los tornillos.

3. En la cirugía de cadera, la rotación interna excesiva de la cadera durante períodos prolongados puede causar lesiones en el nervio ciático por debajo del tendón del glúteo mayor. Este fenómeno puede dar lugar a una parálisis del nervio ciático.

4. El piriforme es la estructura de referencia para la parte posterior de la cadera. Las estructuras se iden-tifican en función de si se originan por encima o por debajo del músculo piriforme.

5. El nervio y la arteria glúteos superiores salen de la pelvis por encima del músculo piriforme, mientras que el nervio pudendo, la arteria pudenda inter-na, el nervio obturador interno, el nervio cutáneo femoral posterior, el nervio ciático, el nervio glúteo inferior, la arteria glútea inferior y el nervio del cuadrado femoral salen de la pelvis por debajo del músculo piriforme.

6. Desde el nacimiento hasta aproximadamente los cuatro años de edad, el mayor suministro de sangre proviene de las arterias circunfleja femoral medial y

lateral (desde de la arteria femoral profunda), con importantes contribuciones también procedentes de la arteria del ligamento redondo.

7. Para diferenciar una lesión del nervio peroneo común de una lesión en el nervio ciático, se realiza una electromiografía y pruebas de velocidad de conducción nerviosa. En combinación, estas pruebas demostrarán una fibrilación anormal en la cabeza corta del bíceps, que recibe inervación de ambas ramas del nervio peroneo común.

8. La parálisis del nervio ciático y del nervio peroneo son las formas de lesión nerviosa más comunes tras la ATC.

9. El triángulo femoral tiene bordes específicos y se define proximalmente por el ligamento inguinal, lateralmente por el sartorio y medialmente por el aductor largo. El suelo o aspecto dorsal del trián-gulo está formado por los músculos psoas ilíaco y pectíneo, y el techo o cara ventral está dado por la fascia suprayacente.

10. La arteria y la vena ilíacas externas se encuentran en el cuadrante anterosuperior. Los vasos obturadores se encuentran en el cuadrante anteroinferior. El cuadrante posterosuperior del acetábulo incluye el nervio y los vasos glúteos superiores y el nervio ciá-tico. El nervio glúteo inferior y los vasos pudendos internos y las estructuras neurovasculares residen en el cuadrante posteroinferior.



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capítulo 111 anatomía quirúrgica de la cadera · i. anatomía de la pelvis y el acetábulo a. la...

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