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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE NEFROLOGIA
HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE”
EVALUACION DE INDICADORES CLINICOS DE CALIDAD EN DIALISIS PERITONEAL
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División
de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina para Optar por el Título de Especialista en Nefrología
Maracaibo Enero de 2015 Autora: Lisseth Villasmil C.I. 14.135.397 Médico Cirujano Tutor Académico Dra. Mary Carmen Fernández. C.I. 10.452.527 Especialista en Medicina Interna y Nefrología Profesora Agregada de LUZ Doctora en Ciencias Medicas
5
DEDICATORIA
A Dios, Todopoderoso, Rey de mi vida, a El toda la gloria, mis fuerzas, mi felicidad, refugio en la tempestad
A mi Madre que con su esfuerzo, trabajo, amor y dedicación guio mis pasos, ¡Gracias Mamá!
A mi Esposo Amado, mi amor incondicional, mi ayuda idónea, mi apoyo cada día, mi mejor amigo, Te Amo.
A mis Hijos Paula Sofía y Mathias David, amor puro y verdadero, muestra del infinito amor de Dios en mi vida.
6
AGRADECIMIENTOS A los Dres. Mary C Fernandez, Gabriel Arismendi, Gabriel Mendez, Marilys Cano, Marys Aular, Zahynee Mendoza, mil gracias por su motivacion, ayuda y enseñanza cada dia. A mis suegros por su apoyo incondicional y paciencia
A mis compañeros de trabajo y amigos Erwin, Yohanna, Yetse, Lorena, Jenifer, Maria Elisa, Anale, Maryesi y Maria Vivas que entre risa y llantos me brindaron su apoyo y hermosa amistad
A las Licenciadas Maribel Sindas, Desiree Moreno, Bienvenida
Peña y Judith Gutierrez gracias por su colaboracion y trabajo
A todos aquellos que hicieron posible la realizacion de este trabajo.
7
ÍNDICE GENERAL
pág.
Índice General .................................................................................................... 7
Lista de Tablas ................................................................................................... 8
Resumen ............................................................................................................ 9
Abstract .............................................................................................................. 10
Introducción ........................................................................................................ 11
Materiales y Métodos ........................................................................................ 14
Resultados ......................................................................................................... 17
Discusión ............................................................................................................ 23
Conclusiones ...................................................................................................... 27
Recomendaciones .............................................................................................. 28
Bibliografía Citada .............................................................................................. 29
Anexos…………………………………………………………………………………… 32
8
LISTA DE TABLAS
pp.
Tabla No. 1:
Características Generales de la Población estudiada 19
Tabla No. 2:
Proporción de Pacientes Prevalentes con Kt/v total ≥ 1.7 20
Tabla No.3:
Proporción de Pacientes Prevalentes con Hb ≥ 11.0 g/dl 20
Tabla No.4:
Proporción de Pacientes Prevalentes con albúmina ≥ 3.5 g/dl 21
Tabla No.5:
Proporción de Pacientes Prevalentes con fósforo < 6.0 g/dl 21
Tabla No.6:
Índice de Peritonitis en Pacientes Prevalentes 22
9
Villasmil Ferrer, Lisseth “EVALUACION DE INDICADORES CLINICOS DE CALIDAD EN DIALISIS PERITONEAL” Trabajo especial de grado presentado para optar al grado de especialista en Nefrología. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para graduados. Maracaibo, Venezuela, 2014. Tutor académico: Fernández, Mary Carmen. Tutor metodológico: Arismendi, Gabriel.
RESUMEN
Objetivo: evaluar los indicadores clínicos de calidad de diálisis peritoneal en los pacientes del programa de diálisis peritoneal Métodos: estudio de tipo descriptivo, no experimental, donde se evaluó un total de 46 pacientes de ambos sexos, que se encontraban en el programa de Diálisis Peritoneal durante más de 90 días, en el Servicio de Nefrología del Hospital General del Sur de Maracaibo, estado Zulia. Los datos recolectados fueron: edad, sexo, peso, talla, superficie Corporal, fecha de ingreso al programa de diálisis, causa de ERC, modalidad de Diálisis peritoneal, numero de episodios de peritonitis, Hemoglobina, KT/V, albumina sérica y fosforo sérico.Resultados: en cuanto al sexo, se observó mayor predominio del sexo masculino (27=58,69%), la edad promedio fue 52.62 ± 12.45, el tiempo en diálisis fue 28 meses ± 23.59, solo 9 (20%) pacientes lograron un valor ≥ 11g/dl de Hemoglobina, 24 (52%) alcanzaron valor ≥ 1.7 de , K t/v, para la albumina sérica 62.2% pacientes (29) tenían valores ≥ 3.5g/dl, el 68.8% (31) presento niveles ≤ 6.0 g/dl de fósforo sérico, y la presencia de peritonitis se observó 1 episodio x cada 42.4 meses de exposición a riesgo .Conclusión: La evaluación de los indicadores clínico de calidad para este programa arrojo que el valor de Kt/v se encontró en un rango bajo del valor esperado, la albumina, Hemoglobina y fosforo sérico en un rango medio, mientras que los episodios de peritonitis se encontraron dentro del valor esperado . Palabras clave: ERC, Diálisis peritoneal, indicadores clínicos.
Correo electrónico: villasmil_lis@hotmail.com
10
Villasmil Ferrer, Lisseth "CLINICAL EVALUATION OF QUALITY INDICATORS IN PERITONEAL DIALYSIS" special job grade submitted for the degree of specialization in Nephrology. University of Zulia. Faculty of Medicine. Division of Graduate Studies. Maracaibo, Venezuela, 2014. Academic Tutor: Fernandez, Mary Carmen. Methodological Tutor: Arismendi, Gabriel
ABSTRACT
Objetive: To evaluate the clinical quality indicators in peritoneal dialysis patients in the peritoneal dialysis program. Methods: A descriptive study, not experimental, where a total of 46 patients of both sexes, who were on peritoneal dialysis program was evaluated for more than 90 days, the Department of Nephrology General Hospital South of Maracaibo, Zulia state, the data collected included age, sex, weight, height, body surface area, date of admission to the program of dialysis, cause of CKD, mode peritoneal dialysis, number of episodes of peritonitis, hemoglobin, Kt / V, serum albumin and serum phosphorus Results: In terms of sex, male predominance (27 = 58.69%) is observed, the average age was 52.62 ± 12.45, time on dialysis was 28 months ± 23.59, hemoglobin only 9 (20%) patients achieved a score of ≥ 11 g / dL, Kt / v 24 (52%) achieved value ≥ 1.7, for serum albumin 62.2% patients (29) had values ≥ 3.5 g / dl, serum phosphorus 68.8% (31) presented levels ≤ 6.0 g / dL, and the presence of peritonitis x 1 episode every 42.4 months was observed for exposure to risk .Conclusion: the assessment of clinical quality indicators for this daring program that the value of Kt / v and hemoglobin was found in a low range of the expected value, serum albumin and phosphorus in the medium range and episodes of peritonitis if found as the expected value. Keywords: ERC, peritoneal dialysis, clinical indicators e-mail: villasmil_lis@hotmail.com
11
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es uno de los mayores problemas de
salud pública a nivel mundial, con un aumento de la prevalencia en los últimos
años. Son varios los factores que influyen en este incremento: envejecimiento
de la población (más del 25-35% de los mayores de 65 años cumplen criterios
de ERC), la epidemia de diabetes mellitus tipo 2 y otros factores como un
aumento del síndrome metabólico por obesidad y sedentarismo o un mejor
tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (mayor expectativa de vida
y una mayor prevalencia de ERC).1
En países latinoamericanos se estima una incidencia de la ERC para
toda la región promedio de 8% anual y la prevalencia discrimina a los distintos
países, siendo las mayores en Puerto Rico con 976 pacientes/ millón de
habitantes. En Venezuela en el año 2011 se estimó una prevalencia cercana a
125 pacientes/millón de habitantes; según cifras del Instituto Venezolano del
Seguro Social, existiendo 9.408 pacientes que se encontraban en terapia
dialítica, de los cuales 79% están en HD, 21% se encuentran en diálisis
peritoneal. 2-3
La ERC es un grave problema sanitario mundial porque representa un
elevado costo y alta morbi-mortalidad, como consecuencia de los cambios
sistémicos asociados a la pérdida de la función renal. Es una enfermedad
discapacitante y socialmente catastrófica. Quienes la padecen conforman un
grupo de alto impacto económico en el presupuesto de las cuentas nacionales
de salud.
El costo para el grupo familiar, planes de salud y seguridad social, por el
cuidado de los pacientes con ERC es extremadamente elevado. En 2007, más
de 1.700.000 personas en el mundo sobrevivían gracias al tratamiento dialítico;
su incidencia se ha duplicado en los últimos 10 años, y es de esperar que
12
continúe aumentando especialmente en los países de Latinoamérica, siendo
una enorme carga epidemiológica y económica para la sociedad. 2
En los últimos años la prevalencia de la enfermedad renal crónica avanzada
(ERCA) y de la terapia renal sustitutiva en cualquiera de sus formas se ha
incrementado a nivel sociosanitario, esto supone una elevada morbimortalidad
de índole cardiovascular (CV) y un elevado consumo de recursos. Este
escenario obliga al clínico y al gestor a asegurar al máximo la eficiencia de sus
recursos. Una de las herramientas desarrolladas a tal efecto son los
estándares globales normalizados, que facilitan la toma de decisiones y la
elaboración de planes de mejora, tanto de procesos como de resultados. 4
La Supervivencia Técnica de 3 años o más en diálisis peritoneal continua
(CPD) se considera poco común en las regiones del sur de Asia. La tasa de
deserción se redujo a alrededor del 25% en 2006, comparado con el 51% de
hace una década. Las principales causas de abandono de la terapia, fueron
muerte súbita cardiovascular en los diabéticos, peritonitis sin resolver, diálisis
inadecuada debido a las limitaciones de coste, ultrafiltración subóptima, y la
desnutrición. Como la nefropatía diabética es la razón principal para la terapia
de reemplazo renal incluyendo CPD, no es de extrañar que las condiciones
comórbidas darán lugar a la disminución de la supervivencia del del paciente. 5
El incremento de los costes del tratamiento renal sustitutivo y el aumento de
la demanda hacen cada vez necesario conseguir la máxima eficiencia entre los
recursos consumidos y los resultados clínicos obtenidos. Toda Unidad de DP
debe establecer unos marcadores de calidad que se evaluarán de forma
periódica Estos marcadores permitirán conocer los resultados obtenidos y
poder hacer comparaciones entre las diferentes unidades.6 Los más
frecuentemente evaluados son el Kt/v, Hemoglobina (Hb) – Hematocrito (Hto),
albumina, fosforo e índice de peritonitis, debido a la importante repercusión que
13
el mal control de cada uno de estos acarrea en la población de pacientes en
diálisis peritoneal.
Basados en las consideraciones planteadas, el propósito de esta
investigación fue evaluar los indicadores clínicos de calidad de diálisis
peritoneal en los pacientes del programa de diálisis peritoneal en el Servicio de
Nefrología del Hospital General del Sur en Maracaibo, estado Zulia.
14
MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio es de tipo descriptivo, no experimental, donde se evaluó un total
de 46 pacientes de ambos sexos, que se encontraban en el programa de Diálisis
Peritoneal durante más de 90 días, del Servicio de Nefrología del Hospital General
del Sur de Maracaibo, estado Zulia, en el último año (2014) constituyendo un
censo muestral y no se establecieron criterios para la inclusión o exclusión de los
pacientes de estudio.
Los datos se recolectaron por medio de un formulario, el cual estaba
estructurado de la siguiente forma: edad, sexo, peso, talla, superficie Corporal,
fecha de ingreso al programa de diálisis, causa de enfermedad renal Crónica,
modalidad de Diálisis peritoneal, numero de episodios de peritonitis en el tiempo
de estudio, datos de laboratorio (Hemoglobina, KT/V, albumina sérica y fosforo
sérico). (Ver anexo)
Se solicitó el consentimiento informado a cada paciente, se les explicó el
estudio para su inclusión.
Se realizó una revisión de los estudios de laboratorio practicados:
Hemoglobina (Hb), albúmina sérica y fósforo sérico así mismo se tomaron
muestras tanto de sangre como de efluente peritoneal para la realización del KT/V
cuyos resultado se calculó según la fórmula que se encuentra en el anexo 2.
Igualmente se revisaron las historias clínicas de cada paciente para revisar
el número de episodios de peritonitis y los meses de exposición a riesgo durante el
periodo de estudio
Se consideró el análisis de los indicadores de calidad en diálisis según el
consenso basado en evidencias para la elección de indicadores mínimos para el
análisis de resultados clínicos en diálisis peritoneal y Hemodiálisis realizado en
Bogotá. Colombia, 2010. 7, como se describe a continuación.
15
1. KT/V: proporción de pacientes en diálisis peritoneal con KT/V total ≥ 1,7
a. Numerador: número total de pacientes en diálisis peritoneal al cierre del periodo de estudio con KT/V total ≥ 1,7 x 100
b. Denominador: número total de pacientes en diálisis peritoneal al cierre del periodo de estudio.
c. Unidades: porcentaje.
d. Estándar: superior al 80%
e. Interpretación: se espera que las unidades renales alcancen el estándar. Las unidades que no lo alcancen pueden categorizarse en rango medio (60-80%) o rango bajo (< 60%)
2. Hemoglobina: proporción de pacientes en diálisis peritoneal con Hemoglobina ≥ 11.0 gr/dl.
a. Numerador: número total de pacientes en diálisis peritoneal al cierre del periodo de estudio con Hemoglobina ≥ 11.0 gr/dl. x 100
b. Denominador: número total de pacientes en diálisis peritoneal al cierre del periodo de estudio.
c. Unidades: porcentaje.
d. Estándar: superior al 60%
e. Interpretación: se espera que las unidades renales alcancen el estándar. Las unidades que no lo alcancen pueden categorizarse en rango medio (20-60%) o rango bajo (< 20%)
3. Albumina: proporción de pacientes en diálisis peritoneal con albumina ≥ 3.5 gr/dl.
a. Numerador: número total de pacientes en diálisis peritoneal al cierre del periodo de estudio con albumina ≥ 3.5 gr/dl. x 100
b. Denominador: número total de pacientes en diálisis peritoneal al cierre del periodo de estudio.
c. Unidades: porcentaje.
d. Estándar: superior al 40%
16
e. Interpretación: se espera que las unidades renales alcancen el estándar. Las unidades que no lo alcancen pueden categorizarse en rango medio (20-40%) o rango bajo (< 20%)
4. Fosforo: proporción de pacientes en diálisis peritoneal con fosforo < 6 mg/dl.
a. Numerador: número total de pacientes en diálisis peritoneal al cierre del periodo de estudio con fosforo < 6. mg/dl. x 100
b. Denominador: número total de pacientes en diálisis peritoneal al cierre del periodo de estudio.
c. Unidades: porcentaje.
d. Estándar: superior al 80%
e. Interpretación: se espera que las unidades renales alcancen el estándar. Las unidades que no lo alcancen pueden categorizarse en rango medio (20-80%) o rango bajo (< 20%)
5. Índice de peritonitis:
a. Numerador: sumatoria de meses de exposición a riesgo de cada paciente en diálisis peritoneal durante el periodo.
b. Denominador: número de episodios de peritonitis en todos los pacientes prevalentes en diálisis peritoneal durante el periodo.
c. Unidades: un episodio por tantos meses-pacientes de exposición a riesgo
d. Estándar: un episodio por más de 24paciente-meses
e. Interpretación: se espera que las unidades renales alcancen el estándar. Las unidades que no lo alcancen pueden categorizarse en rango medio (un episodio por cada 18 a 24 meses) o rango bajo (un episodio por cada 17 o menos meses)
Los resultados se expresaron como media ± DE. Se utilizó como medida de
resumen el porcentaje, y se empleó el programa estadístico SPSS, versión 14.
Toda la información se presenta en tablas y porcentajes.
17
RESULTADOS
En la población estudiada se observo un predominio de individuos del sexo
masculino (tabla N°1) representado por 27 pacientes (58.69%), la edad promedio
del grupo fue 52.62 años (±12.45), el tiempo promedio en diálisis peritoneal fue
de 28 meses (±23.59), En la modalidad de Dialisis Peritoneal Automatizada ( DPA)
se encontraban 26 pacientes (56.52%) y en Dialisis Peritoneal Ambulatoria
Continua (DPAC) 20 (43.47%), en cuanto al número de pacientes diabéticos fue
de 18 (39.3%) y otras causas medicas representaron 28 pacientes (60.8%).
En la tabla N°2 se observa la proporción de Pacientes Prevalentes con Kt/v
total ≥1.7, ubicándose los resultados en un rango bajo (<60%) del valor esperado
Con respecto a los valores de Hemoglobina se observó que solo 9
pacientes que representan el 20% mostraron Hb ≥11 gr/dl, ubicándose en el límite
inferior del rango medio del valor esperado (tabla N°3).
Con respecto a la proporción de Pacientes Prevalentes según la albumina
sérica, el 62.2% (29) presentaron albumina sérica ≥3.5 g/dl, ubicándose este
resultado en un rango estándar superior (<40%) del valor estimado como
esperado (tabla N°4).
Así mismo en la Tabla Nº5, encontramos los pacientes clasificados según el
fosforo sérico y se observó que el 68.8% (31) exhibieron valores < 6.0 g/dl
considerando en el rango medio (60-80%) del valor esperado.
En cuanto al índice de peritonitis en pacientes prevalentes del programa se
reportaron un total de 13 episodios en el periodo de estudio, para un tiempo de
meses de exposición a riesgo de 552, lo que representa 1 episodio x cada 42.4
18
meses de exposición, estando por encima del valor estándar esperado que es 1
episodio x cada 24 meses (tabla N°6).
19
TABLA N°1
Características Generales de la Población estudiada
Número de Pacientes 46
Femeninos 19 (41.30%)
Masculinos 27(58.69%)
Tiempo en Diálisis
Peritoneal ( meses) 28 (±23.59)
Edad 52.62 (±12.45)
Hemoglobina 9.3(±1.9)
Albúmina 3.55 (±0.53)
Kt/v 1.76 (±0.71)
Fosforo 5.36 (±2.24)
Peritonitis 1 / 42.4 meses
DPA 26 (56.52%)
DPAC 20 (43.47%)
Diabéticos 18 (39.3%)
No Diabéticos 28 (60.8%)
20
TABLA N°2
Proporción de Pacientes Prevalentes con Kt/v total ≥ 1.7
Kt/v
≥ 1.7
≤ 1.7
Valor Esperado
Nº % Nº %
24
52
22
48
Rango estándar superior a 80%
Rango Medio de 60-80%
Rango Bajo < 60%
TABLA N°3
Proporción de Pacientes Prevalentes con Hb ≥ 11.0 g/dl
Hb
≥ 11.0 g/dl
≤ 11.0 g/dl
Valor Esperado
Nº % Nº %
9
20
37
80
Rango estándar superior a 60%
Rango Medio de 20-60%
Rango Bajo < 20%
21
TABLA N°4
Proporción de Pacientes Prevalentes con albúmina ≥ 3.5 g/dl
Albúmina
Sérica
≥ 3.5 g/dl
≤ 3.5 g/dl
Valor Esperado
Nº % Nº %
29
62.2
17
37.8
Rango estándar superior a 40%
Rango Medio de 20-40%
Rango Bajo < 20%
TABLA N°5
Proporción de Pacientes Prevalentes con fósforo < 6.0 g/dl
Fósforo
Sérico
< 6.0 g/dl
> 6.0 g/dl
Valor Esperado
Nº % Nº %
31
68.8
15
31.2
Rango estándar superior a 80%
Rango Medio de 20-80%
Rango Bajo < 20%
22
TABLA N°6
Índice de Peritonitis en Pacientes Prevalentes
Episodios de
Peritonitis
Nº
%
Meses de
exposición a
riesgo
13
*
42.4
552
Rango estándar 1 episodio
x 24 meses
Rango Medio: 1 episodio
x cada 18- 24 meses
Rango Bajo: 1 episodio x cada
17 o menos meses
*Superior al estándar.
23
DISCUSIÓN
La ERC sigue considerándose como un problema de salud pública en vista
del gran aumento de enfermedades crónicas causantes como lo son la diabetes
mellitus y la hipertensión arterial. La OMS en el año 2005 fijo directrices para el
abordaje de las enfermedades renales y urológicas, y determinó que para la
promoción de la salud y calidad de vida de la población se requiere el desarrollo
de estrategias intersectoriales, del empoderamiento social, de la movilización
social y política, con el fin de modificar los determinantes de la salud, reducir las
inequidades y mejorar la calidad de vida. En este contexto nació el concepto de
salud renal (1995) que se promueve actualmente en el mundo y fue adoptado por
la sociedad latinoamericana de nefrología e hipertensión (SLANH) en 1996 tras
analizar el incremento de enfermedades crónicas que conducen a la ERC terminal.
La salud renal se define dentro de la conceptualización positiva y multidimensional
de la salud e integra las acciones para la promoción de salud y prevención de las
ERC. 8
En vista de lo que representa la ERC se han tratado de implementar
medidas y esfuerzos a nivel mundial, para proveer una mejor promoción y
prevención, así mismo estrategias para evaluar las diferentes modalidades de
tratamiento sustitutivo renal uniendo esfuerzos por medio de la OMS y muchas
otras organizaciones para garantizar estas medidas9-10
Por este motivo las investigaciones sobre este ámbito han incrementado en
los últimos años, para proveer una mejor calidad de vida a los pacientes con
ERC.
En el presente estudio se evaluaron los indicadores clínicos de calidad en
los pacientes en diálisis peritoneal, y se observó que la mayor parte de la muestra
estaba constituida por pacientes del sexo masculino, tal como se observa en las
estadísticas a nivel mundial, donde se muestra que el mayor grupo de personas
con ERC son de sexo masculino.
24
Los valores de hemoglobina en la población estudiada se encontraron en el
limite inferior del rango medio 20- 60% del valor esperado que es mas de 11gr/dl
Por su parte, 2011, Miklos Z. Molnar y col, estudiaron un total de 9269 pacientes
desde julio de 2001 hasta junio de 2006 en las diferentes unidades de diálisis
Davita en Estados Unidos, evaluando la asociación de Hemoglobina y
supervivencia de pacientes en diálisis peritoneal, probando la hipótesis de que
niveles superiores e inferiores a los estándares se asociaba con un incremento en
la mortalidad en estos pacientes, arrojando como resultados que la hemoglobina
baja se asoció significativamente con mayor mortalidad por cualquier causa en
pacientes tratados con eritropoyetina (EPO), con valores de hemoglobina de 11,0
a < 12,0 g/dl como referencia. En contraste, no hubo asociación entre niveles altos
de hemoglobina y mortalidad, concluyendo que la hemoglobina baja, más no alta
se asocia con una mayor mortalidad en los pacientes en DP. 11 Por otra parte
Palmer SC y col (2010) evaluaron la efectividad del uso de agentes estimulantes
de la eritropoyesis (AEE) en el alcance de metas más altas de hemoglobina, y se
encontró que las mismas se asociaron con mayor riesgo de accidente
cerebrovascular, HTA y trombosis del acceso vascular. 12
En cuanto a los valores de K t/v un 52% de la muestra presentaba un valor
≥ 1.7. El estudio CANUSA (1996) incluyó 680 pacientes incidentes en diálisis
peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Los autores observaron que por cada 0,1
U que aumentaba el Kt/V semanal, el riesgo relativo (RR) de muerte disminuía un
6%, y por cada 5 l/semana que lo hacía el aclaramiento de creatinina semanal
(CCrS), el RR disminuía un 7%. Las expectativas de supervivencia se basaban en
aclaramientos totales, asumiendo que permanecían constantes a lo largo del
tiempo y considerando que era igual una unidad de aclaramiento renal que una de
peritoneal. Sin embargo, el reanálisis de los datos demostró que el impacto en la
supervivencia estaba relacionado con la función renal residual (FRR) y no con los
aclaramientos peritoneales.13 En otro orden de ideas el estudio ADEMEX (2003)
un estudio multicéntrico, prospectivo, con 965 pacientes tratados con DPCA, que
fueron aleatorizados para un objetivo de CCrS superior o inferior a 60
l/semana/1,73 m2. Ambos grupos eran similares en comorbilidad y grado de FRR,
25
y la supervivencia fue también similar en ambos grupos. Lo y cols. Analizaron 320
pacientes incidentes en DPCA con objetivos de Kt/V < 1,7, entre 1,7 y 2, y > 2. Los
pacientes con Kt/V < 1,7 presentaron más anemia y complicaciones clínicas, sin
diferencias entre los otros grupos. Ambos estudios confirman que aumentar el Kt/V
de 1,7 a 2 no mejora la supervivencia.14
La albumina sérica se observó en un valor ≥ a 3.5 g/dl un total de 62.2% de
los pacientes, considerándose dentro del rango estándar. Los resultados del
estudio CANUSA, muestran que una reducción de 1.0 mg/dl de la albumina sérica
se vincula con un aumento del 6% del riesgo relativo de muerte.13 Así mismo un
estudio a largo plazo (5 años) de 51 pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria
continua, mostró que presentaron niveles de albúmina sérica iguales o superiores
a 3.5 g/dl, tuvieron mayor supervivencia (> 50 meses) que aquellos con valores
más bajos (< 40 meses) .15
El fosforo sérico con valor ≥ 6.0 g/dl se observó en 31.2 % de los pacientes,
situándose en un rango medio del valor esperado; Navarro y col. (2008) describen
como el fósforo se ha visto implicado como parámetro inflamatorio quedando
demostrado en diversos estudios cómo niveles elevados del mismo producen
elevación de proteína C reactiva (PCR), factor de necrosis tumoral (FNT) e
interleucina 6 (Il-6). 16 Pero el gran caballo de batalla sin duda, son las
calcificaciones vasculares y la repercusión de la hiperfosfatemia en la
morbimortalidad cardiovascular. Ya ha quedado patente que los niveles de fósforo
por encima de los límites recomendados se relacionan de forma independiente
con el incremento de la mortalidad global y de la mortalidad por eventos
cardiovasculares. Incluso existen estudios que demuestran que la consecución de
una fosfatemia en rango, puede disminuir la mortalidad hasta en un 38%.17
Las guías KDIGO aconsejan mantener niveles de fósforo normales
(<5,5mg/dl) en todos los estadios de la ERC. 18 A pesar de los riesgos asociados a
la hiperfosfatemia, más del 40% de los pacientes en Diálisis peritoneal (DP) tienen
cifras séricas de fósforo por encima de lo recomendado en las guías.19
26
El índice de peritonitis en los pacientes estudiados se ubicó en 1 episodio x
cada 42.4 meses de exposición al riesgo catalogándose como un riesgo estándar.
Se ha estimado que el 45% de los pacientes sufre una peritonitis por lo menos una
vez durante los primeros seis meses de tratamiento con diálisis peritoneal continua
ambulatoria (DPAC) y la tasa aumenta al 60-70% durante el primer año. La
peritonitis recurrente se observa en el 20 a 30% de los pacientes y es una de las
razones más frecuentes para la interrupción de la DPAC. 20
Las guías europeas recomiendan que las tasas de peritonitis sean inferiores
a un episodio cada 24 meses a diferencia de las guías de la sociedad internacional
de diálisis peritoneal (ISPD) que recomiendan un episodio cada 18 meses. 21 En
un estudio realizado se reportó que la peritonitis es la principal complicación
detectada, para la Diálisis peritoneal intermitente (DPI) la tasa fue de
0.5/paciente/año y para DPAC 0.8/paciente/año. Aun con estas recomendaciones,
existe una variabilidad muy amplia publicada en diversos estudios desde 0.06
episodios x año en un programa taiwanes, hasta 1.66 episodios x año en un
programa infantil en Israel. 22
27
CONCLUSIONES
1. En este estudio se observó que el sexo masculino tuvo mayor prevalencia
(Nº 27= 58.69%)
2. La edad promedio de la población estudiada fue de 52.62 (±12.45) años
3. El tiempo promedio en diálisis peritoneal fue de 28 (± 23.59) meses
4. El valor de K t/v ≥ 1.7 se observó en 24 pacientes (52%).
5. 80% de los pacientes estudiados presento hemoglobina ≤ 11.0 g/dl.
6. El nivel de albumina sérica ≥ 3.5 g/dl se observó en 62.2 % de los
pacientes.
7. Fosforo sérico resulto ≤ 6.0 g/dl en 31 pacientes, representando 68.8%.
8. Solo se observó 1 episodio de peritonitis x cada 42.4 meses de exposición
a riesgo en diálisis peritoneal.
28
RECOMENDACIONES
Una vez culminada esta investigación y con base tanto en los resultados
obtenidos como en las limitaciones presentadas para el desarrollo de la misma, se
formulan las siguientes sugerencias:
1.- Evaluar los factores que pueden estar influyendo para que no todos los
indicadores se encuentren en el rango ideal, a fin de mejorar la calidad del
programa de diálisis peritoneal
2.- Proseguir el estudio de los pacientes con ERC en Diálisis peritoneal,
incluyendo una mayor cantidad de pacientes y analizar otros aspectos clínicos que
puedan contribuir a mejorar la calidad del programa.
3.- Promover la utilización de los marcadores clínicos de calidad de vida en
las diferentes unidades de diálisis peritoneal.
4.- Establecer un consenso general en cuales marcadores deben ser
utilizados y la periodicidad de su evaluación en las unidades de diálisis a nivel
nacional.
5.- Dar a conocer estos resultados tanto a las autoridades sanitarias de la
institución ámbito de estudio como a los coordinadores del Programa de salud
renal del estado Zulia, a fin de que puedan ser considerados para el mejoramiento
de la atención de estos pacientes.
6.- Ampliar las intervenciones dirigidas a mejorar la calidad de vida de los
pacientes con ERC en los diferentes programas de Diálisis, implementando un
manejo integral, educacional, nutricional, psicológico, diagnostico y farmacológico
de estos pacientes.
29
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic
kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney
Dis. 2002; 39Suppl1: S1-266. Extraído el 12 de Noviembre de 2013
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/ckd_evaluation_classification_
stratification.pdf
2. Sambrano José D. (2011). Impacto económico de las terapias de
sustitución renal en el gasto público en salud en Venezuela. Año 2010.
Maestría en Gerencia de servicios asistenciales de salud. Universidad
Católica Andrés Bello. [Tesis en línea]. Disponible en:
http://biblioteca2.ucab.edu.ve/anexos/biblioteca/marc/texto/AAS2896.pdf
Fecha de consulta: 01 de Octubre de 2013)
3. Marcano Gabriela, Rengel Sharon, y Ramírez Nakary. (2008). Estudio
epidemiológico de los pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica,
sometidos a terapia dialítica. En: Med Interna (Caracas). Vol. 24. No. 3. pp.
169 – 177. Extraído el 11 de Noviembre de 2013 desde
www.svmi.web.ve/wh/revista/V24_N3.pdf
4. Rodríguez JR, Fernández A, López JM, y Grupo Centro de Diálisis
Peritoneal. (2010). Cumplimiento de Portolés J, Ocaña J, López P, Gómez
M, Rivera MT, del Peso G, Corchete E, Bajo MA, objetivos de calidad y
evolución de los pacientes incidentes en diálisis peritoneal. En: Nefrologia.
Vol. 30. No 5. pp. 544 – 551. Extraído el 11 de Noviembre de 2013 desde www.revistanefrologia.com/modules.php
5. Georgi Abraham, Vishnu Kumar y Col (2010) predictors of long-term survival on peritoneal dialysis in south india: a multicenter study, Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 29–34, Downloaded from http://www.pdiconnect.com by guest on November 22, 2013
6. Guías de práctica clínicas en Diálisis Peritoneal Extraído el 15 de
Noviembre de 2013 http://www.revistanefrologia.com/modules.php.name
=articulos&idarticulo =4292&idlangart=EN &preproduccion=&in_window
7. Consenso basado en evidencias para la elección de indicadores minimos
para el análisis de resultados clínicos en diálisis peritoneal y hemodiálisis
en Colombia, Cuenta de alto costo, Bogotá 2010. Extraído el 16 de Octubre
de 2013 desde www.cuentadealtocosto.org/byblos/Docs/cartilla_dialisis.pdf.
30
8. Hernán Vélez y col. Fundamentos de nefrología. Corporación para
investigaciones biológicas. 5ta edición. 2012. Pág. 451-468
9. KDIGO internacional controversies conference: Chronic Kidney Disease as
a global public Health problema. Amsterdan 2006 extraido el 10 de Octubre
de 2014 http://www.kdigo.org/ControConf/plenary %20session/(B)%20CKD
20Conf%20Overview_Agenda_Website_102606.pdf
10. Garcia DL, Martinez F. evaluación de la calidad e integralidad de la atención
de pacientes diabéticos que ingresan a diálisis. Serie de casos. Proyectos
Colciencias 3168-16367
11. Miklos Z. Molnar y col, Association of Hemoglobin and Survival in Peritoneal Dialysis Patients, Clin J Am Soc Nephrol. 2011 August; 6(8): 1973–1981. Extraído el 02 de Noviembre de 2013 desde http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3359540/
12. Palmer SC, Navaneethan y col, Erythropoiesis-stimulating agents in patients
whit Chronic kidney disease, may 2010, Ann Intern Med Extraído el 23 de
Octubre de 2014 desde http://networkofnewengland.org/wp-
content/uploads/2013/02/Anemia-Management-in-Chronic-Kidney-Disease1
13. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis:
association with clinical outcomes. Canada-USA (CANUSA) Peritoneal
Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol. 1996 Feb;7(2):198-207. Extraído
el 28 de Octubre de 2014 desde http://www ncbi.nlm .nih. gov /pubmed
/8785388.
14. Burkart JM The ADEMEX study and PD adequacy, Blood Purif.
2003;21(1):37-41. . Extraído el 28 de Octubre de 2014 desde
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12566659.
15. Spiegel D Anderson y col. Serum albumin: a marker for morbidity in
peritoneal dyalisis patients A J. Kidney Dis 21: 26-30, 1993 Extraído el 28
de Octubre de 2014 desde http://www.advancesinpd com/adv94 /21
albumin94.html.
16. Navarro JF, Muros M, Mora C, Macía M, Getino MA, García J. Independent
relationship between Phosphorus and Inflammatory Parameters in Chronic
Kidney Disease Patients. 2008. Extraído el 28 de Octubre de 2014 desde
ASNF-PO1805, http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=
artículos &idarticulo=10073&idlangart=EN.
31
17. Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, Gillespie BW, Kerr PG, Bommer J, et al.
Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium,
phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
(DOPPS). Am J Kidney Dis. 2008 Sep; 52:519-30 Extraído el 31 de Octubre
de 2014 desde http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18514987.
18. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention,
and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-
MBD). Kidney Int Suppl. 2009 Aug;(113):S1-13 Extraído el 31 de Octubre
de 2014 desde 0http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19644521.
19. Noordzij M, Korevaar JC, Bos WJ, Boeschoten EW, Dekker FW, Bossuyt
PM, et al. Mineral metabolism and cardiovascular morbidity and mortality
risk: peritoneal dialysis patients compared with haemodialysis patients.
Nephrol Dial Transplant. 2006; 21:2513-2013 Extraído el 31 de Octubre de
2014 desde http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3705332/
20. Ramírez Hernández María Martha, Fragoso Morales Lilia Esperanza,
Prevalencia y etiología de peritonitis asociada a diálisis peritoneal, Cont
Quím 2007; 2(5) : 21-23, Extraído el 31 de Octubre de 2014 desde
http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_arti
culo=50261&id_seccion=2507&id_ejemplar=5088&id_revista=153
21. Montenegro J. prevención y tratamiento de las infecciones derivadas de la
técnica dialítica peritoneal: túnel-orificio y peritonitis. Nefrol Mex 2000;
21(3): 109-12
22. Dr Cyrus.D.M Afrashtehfar y Col. Peritonitis asociada a diálisis peritoneal.
Artículo de revisión.Rev Sanid Milit Mex 2012; 66(5) Sept-Oct 219-224
Extraído el 31 de Octubre de 2014 desde http://www.researchgate
.net%2Fprofile%2FKelvin_Afrashtehfar%2Fpublication%2F239524279_Perit
onitis_asociada_a_dilisis_peritoneal%2Flinks%
32
ANEXO
(ANEXO 1)
EVALUACION DE INDICADORES CLINICOS DE CALIDAD EN
DIALISIS PERITONEAL
Historia Clínica
Caso Nº____
Nombre:
Edad: Sexo: Historia:
Peso : Talla: SC:
Fecha de ingreso a dialisis peritoneal:
Causa de ERC Modalidad de DP:
Numero de episodios de peritonitis ______________________________________________
__________________________________________________________________________
EXAMENES DE LABORATORIO
Laboratorio Valor
Hemoglobina
Albumina Sérica
Fosforo Sérico
Kt/v
Investigadora Responsable: Lisseth Villasmil
33
(ANEXO 2)
FICHA PARA EVALUACION DE ADECUACION DE DP
Paciente:___________________________________ Edad:_____ F. Ingreso a
DP:_________ Modalidad DP:_____________ Peso:_____ Talla:_____ PET :
TA_____, PA_____, PB______, TB_______ Fecha: _____________
(Fx. Corrección Urea 0,35 Fx. Corrección Cr: 88,4)
Kt V de Urea (peritoneal):
- Urea en Sangre (Us):____________
- Creatinina en Sangre(Cr s):_________
- Urea en el Dializado: (Ud)__________
- Volumen del Dializado (Vd):___________
KtV de Urea = Ud (mmol/L)x Vd (L) /Vx7______
Us (mmol)
Aclaramiento de Creatinina peritoneal(Ac Cr p):
- Creatinina en el Dializado (Cr d):____________
- Creatinina en orina (Cr o):_____________
- Volumen del Dializado (Vd):____________
AcCr p= Cr d (mmol/L) x Vd (L) x 7____________
Cr p(mmol/L)
Función renal residual (FRR):
- Creatinina en Orina (Cro):_____________
- Depuración de Creatina (Dep Cr):____________
- Urea en Orina (Uo):_______________
- Depuración de Urea (Dep U):____________
- Volumen Urinario L( en 24 Hs, 48Hs o 72Hs):____________
(CrU + CrCr) x 1,73
FRR = -------------------------= ________ ml/min/1,73 m2
(2 x SC)
FRR en términos de Kt/V (Kt/V renal):
KtV de Urea = Uo (mmol/L)x Vo / V x7= __________
Us (mmol)
KtV Total:
KtV Peritoneal + KtV renal = ________________
Volumen de distribucion de la Urea:
Hombres: [2,447 - (0,09516xEdad)] + (0,3362xPeso)+(0,1074xTalla Cm)=
Mujeres: - 2,097 + (0,2466xPeso) + (0,1069xTalla)=
Investigadora Responsable: Lisseth Villasmil
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