epidemiología del ataque cerebrovascular en chile

Epidemiología del Ataque Cerebrovascular en Chile

P. Lavados M.D., M.P.H.Jefe UTAC, Servicio de Neurología

Clínica Alemana de Santiago-U. del DesarrolloDepartamento de Ciencias Neurológicas

Universidad de Chile Instituto de Neurocirugía

Epidemiología: Estudio de la distribución y determinantes de las

enfermedades en poblaciones humanas.

•Frecuencia y tipos de enfermedades en grupos de personas.

•Factores que influencian (o se asocian a) su distribución.

Mausner & Bahn 1985

Enfermedad Cerebrovascular: Magnitud del Problema

• Segunda causa específica de muerte en Chile: 7455 en el año 2000, 9.4% del total de fallecimientos.

• Segunda causa de muerte en hombres adultos y primera en mujeres adultas

• En Chile el año 2003, 19.500 egresos por ACV

• Sexta causa de hospitalización en mayores de 65 años en Chile

Distribución porcentual de causas de muerte

Causas de muerte en Chile, 1998

10%

18%

20%12%

11%

7%

5%

3%2%

2% 3%7%

ECV

Circulatorias

Tumores

Traumatismos

Respiratorias

Digestivo

Mal definidos

Infecciosas

Perinatales

Genitourinario

Endocrinasy metabolicas

Otras

10%

Tasas de mortalidad por Enfermedad Cerebrovascular por sexo y grupos de edad.

Chile, 1999.

HombresTasas por 100.000

MujeresTasas por 100.000

20-44 años 4.8 3.945-64 años 62.1 41.265-79 años 458.6 280.680 y mas años 1854.6 1534.6Tasa global 52.2 52.5Muertes totales 3.877 fallecidos 3.982 fallecidos

Evolución de mortalidad por ACV

Muertes Totales por ACV 1985-1996

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996AÑOS

Mu

ert

es

po

r A

CV

Mujer

Hombre

Tasas de mortalidad por ACV en Chile entre 1985-1996

Tasas de Mortalidad ajustadas por sexo y edad

15

25

35

45

55

65

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 AÑOS

Mujer

Hombre

Total

x100000

Mortalidad por Enfermedad cerebrovascular, Chile 1984-1999 y proyecciones 2000-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

19

85

19

87

19

89

19

91

19

93

19

95

19

97

19

99

20

01

20

03

20

05

20

07

20

09

Ta

sa

s p

or

10

0.0

00

ha

b.

Tasa estimada

Lim Inf.

Lim.sup

Mortalidad por Enfermedad isquémica, Chile 1984-1999 y proyecciones 2000-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

19

85

19

87

19

89

19

91

19

93

19

95

19

97

19

99

20

01

20

03

20

05

20

07

20

09

Ta

sa

s p

or

10

0.0

00

ha

b.

Tasa estimada

Lim Inf.

Lim.sup

Variación geográfica de la mortalidad por ACV en Chile

Tasas de Mortalidad por ACV por año y regiones

0

50

100

150

200

250

1992 1993 1994 1995 1996

AÑOS

X 1

00

.00

0

I

II

III

IV

V

VI

V II

V III

IX

X

XI

XII

X III

Anototal

Tasas de Mortalidad por ACV por servicio de salud 2002

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Serie1

minsal.cl

Porcentaje de cambio anual en mortalidad por ACV 1968-1994

Sarti et al. Stroke 2000

Porcentaje de cambio anual en mortalidad por ACV 1968-1994

Sarti et al. Stroke 2000

6%

11%

1%

3%

3%

2%

3%

1%

8%

2%

20%

20%

2%

5%

13%

Infecciosas

Tumores

Hematicas

Metabolicas

Mentales

Neurológicas

Oftalmologicas

ORL

Circulatorias

ACV

Respiratorias

Digestivas

Dermatológicas

Osteomuscular

Genitourinarias

Egresos hospitalarios por causa, 2001

Egresos hospitalarios por causa en mayores de 65 años, 2001

3%11%

1%

4%

1%

2%

5%

0%

20%

5%

19%

15%

2%

3%9%

Infecciosas

Tumores

Hematicas

Metabolicas

Mentales

Neurológicas

Oftalmologicas

ORL

Circulatorias

ACV

Respiratorias

Digestivas

Dermatológicas

Osteomuscular

Genitourinarias

Prevalencia de ACV en Chile y otras poblaciones en mayores de 65 años

Santiago, C

hile

Causas principales de la carga de morbilidad (AVAD) para hombres y mujeres

> 15 años, todo el mundo, 2002.

Hombres % AVAD Mujeres % AVAD1 VIH/SIDA 7,4 1 Trastornos depresivos unipolares 8.42 Cardiopatía isquémica 6,8 2 VIH/SIDA 7.23 Enfermedades cerebrovasculares 5,0 3 Cardiopatía isquémica 5.34 Trastornos depresivos unipolares 4,8 4 Enfermedades cerebrovasculares 5.25 Traumatismos por accidentes de tráfico 4,3 5 Catarata 3.16 Tuberculosis 4,2 6 Pérdida de oído, comienzo en adulto 2.87 Trastorno por consumo de alcohol 3,4 7 Enf. pulmonar pulmonar obstructiva 2.78 Violencia 3,3 8 Tuberculosis 2.69 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3,1 9 Osteoartritis 2.010 Pérdida de oído y comienzo 2,7 10 Diabetes mellitus 1.9

Enfermedad AVISA % Razón/1000Anomalías Congénitas 103.654 5.86 7.53Infecciones respiratorias agudas bajas 73.234 4.14 5.32Enf. Isquémicas del Corazón 67.534 3.82 4.90Enf. Hipertensiva 60.172 3.40 4.37Enf. Cerebrovascular 57.700 3.26 4.19Asma 55.118 3.11 4.0Accidente de tráfico 53.692 3.03 3.90Dependencia de alcohol 53.498 3.02 3.88Trastornos vía biliar 53.361 3.02 3.87Trastornos depresivos – MAD 53.279 3.01 3.87Artrosis y afines 48.452 2.74 3.52Alzheimer y tipo Alzheimer 42.889 2.42 3.11Afecciones perinatales 41.710 2.36 3.03Psicosis 32.474 1.84 2.36Cirrosis 32.172 1.82 2.34Total 828.941 46.84 60.19

AVISA: 15 Primeras Causas distribución porcentual y Razón por 1000 hab. Chile 1995

Epidemiología de las enfermedades cerebrovasculares en el mundo

Porque hacer estudios poblacionales?

• Todos los casos se pesquisan sin sesgos de admisión o severidad

• Comparación entre distintas poblaciones o países.

COMPARACIÓN DE INCIDENCIAS POBLACIONALES

Feigin VL et al. Lancet Neurology 2003

Estudio PISCIS

I

Iquique

PISCISPISCISProyecto de

Investigación en Stroke en Chile:

Iquique Stroke Project

Ciudad de Iquique

Estudio PISCIS: Metodología• Estudio poblacional prospectivo 2000-2002.• Población apropiada > 200.000 habitantes• Metodología estándar propuesta para estudios

comunitarios• Múltiples fuentes sobrepuestas de pesquisa de casos

(urgencia, ordenes de exámenes, egresos, certificados de defunción)

• Pesquisa casos hospitalizados o no hospitalizados• Campaña “Cuide su cerebro”• Adjudicación diagnóstica de todos los casos por

neurólogos dedicados a enfermedades cerebrovasculares• TAC precoz en más de 90% de los casos• Seguimiento a 6 meses

PISCISPISCIS

LANCET 2005 Junio 25;365:2206-2215

Pesquisa de casos

67%

18%

4%5% 6%

Urgencia Ambulatorio

Hopitalizados Certif icado de defunción

Otra

Lavados et al. Lancet 2005

Resumen resultados

• 380 casos de ACV pesquisados.

• 292 incidentes, 71% hospitalizados.

• 91% TAC, tiempo promedio a TAC 2.2 días

• Incidencia ajustada por edad de primer ACV: 140.1 x 100,000.

• Letalidad a los 30 días 23.3%

• Letalidad a los 6 meses 33 %

Resultados: Incidencia ACV

Tipo Patológico Tasas ajustadas a Chile Proyección100.000 (IC 95%) A Chile

ACV Total 168 (152-185) 25,200Primer ACV 97 (86-109) 14,550ACV Recurrente 33 (25-40) 4,950Infartos 60 (51-68) 9,000HIC 20 (15-25) 3,000HSA 4.5 (2.2-6.8) 675CIT 8.6 (36-11.9) 1,290

Lavados et al. Lancet 2005

Incidencia de primer ACV por sexo y grupos de edad en Iquique

0200400600800

10001200140016001800

0 a 24 25 a34

35 a44

45 a54

55 a64

65 a74

75 a84

> 84

HombresMujeresTotal

Lavados et al. Lancet 2005

Incidencia de primer ACV por tipos patológicos por sexo en Iquique

0

10

20

30

40

50

60

70

Infartos HIC HSA

tasa

x 1

00,0

00

HombresMujeres

Lavados et al. Lancet 2005

Incidencia de primer ACV por tipo patológico y grupos de edad en

Iquique

0100200300400500600700800900

0 a 24 25 a34

35 a44

45 a54

55 a64

65 a74

75 a84

> 84

InfartosHICHSA

Lavados et al. Lancet 2005

Distribución porcentual de tipo patológico y subtipo infarto

63%24%

5%

8%

Infarto HICHSA Indeterminado

Lavados et al. Lancet 2005

17%

27%42%

14%

TACI PACI LACI POCI

Distribución porcentual de tipos patológicos en distintas poblaciones en persona de 45 a 85 años

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Dijon,

Fr

Perth

,Aus

Umbr

ia,It

Roche

ster,U

S

Oxford

shir

e,UK

Aosta

,It

Frede

riks

berg

,Dm

Sode

nhei

m,Su

Iqui

que,C

l

Indeterminado

HSA

HIC

Infarto

Lavados et al. Lancet 2005

Distribution of pathological subtypes of strokes in community studies in older than 50

Iquique, Chile

Feigin VL et al. Lancet Neurology 2003

Distribución de subtipos patologicos de ACV en estudios poblacionales en el mundo

Feigin VL Lancet 2005

Incidencia de primer ACV en distintos estudios poblacionales, publicados después

1990 ajustados a población Europea

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

TA

SA

S x

100

.000

ACV Total

Iquique

South London, UK

Erlangen, GR

Auckland, NZ

Perth, Aus

Martinica

Melbourbe, AUS

Espoo, FN

Belluno, IT

Novosibirsk, RUS

L'Aquila, IT

Federiksberg, DN

Inherred, NR

Arcadai, GR

Oyabe, JP

Feigin VL et al. Lancet Neurology 2003

Comparación de tasas de primer ACV por tipo patológico en distintas poblaciones

0

50

100

150

200

250

300

350

x10

0000

Infarto HIC HSA

Tasas ajustadas a población de Europa

Iquique, CL

Dijon, FR

Perth, AU

Rocchester, US

Umbria, IT

Oxfordshire, UK

Arcadia, GR

Frederiksberg, DN

Sodenham, SW

Lavados et al. Lancet 2005

Incidencia de primer ACV en Iquique por tipos y edades, comparados con otros

poblaciones

0

100

200

300

400

500

600

700

Tas

as x

100

,000

Total Infartos HIC HSA

Feigin > 54 menorIquique >54 Feigin > 54 mayorSudlow 45-84 menorIquique 45-84Sudlow 45-84 mayor

Lavados et al. Lancet 2005

Incidence of stroke in > 50 y in population based studies

Feigin VL et al. Lancet Neurology 2003

Comparación de la distribución porcentual de los tipos clínicos de infartos según

clasificación de OCSP

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Oxfordshire,UK Iquique,Chile Martinica

POCIPACITACILACI

Lavados et al. Lancet 2005

Subtipos de infartos según clasificación TOAST

Subtipo Iquique Erlangen n=185 (%) n=531 (%)

• Cardioembólico 50 (27) 143 (26.9)• Pequeño vaso 57 (30.8) 120 (22.6)• Aterotrombótico 6 (3.2) 71 (13.4)• Indeterminado 71 (38.4) 138 (35.4)• Otra determinada 1 (0.5) 9 (1.7)

Iquique: Mar y desierto

0

10

20

30

40

50

60

%

Total Infartos HIC HSA Indet TACI PACI POCI LACI

LETALIDAD A 30 DÍAS DE UN PRIMER ACV

Lavados et al. Lancet 2005

Letalidad: Comparación de estudios poblacionales

Feigin VL et al. Lancet Neurology 2003

Iquique, Chile

Pronóstico a los 6 meses por subtipo en

Iquique según PISCIS

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Total

Infa

rto HICHSA

Indet

TACI

PACI

POCI

LACI

0 a 2 (Independiente) 3 a 5 (Dependiente) 6 (Muerto)

Lavados et al. Lancet 2005

Factores de riesgo cardiovascular

Variables (%)Sexo masculinoEdad (DS)CITHTADMHipercolesterolemiaFAIAMICCTabaquismoAlcoholismoASAACO

Total56.2

64.4(16)3.4

59.920.514.410.68.63.8

14.712.717.55.1

Infartos55.4

66.5(15)3.2

66.123.117.212.48.64.3

15.110.818.36.5

HIC62.3

68.5(18)1.4

53.315.45.8

10.15.84.3

17.418.818.84.3

P*0.3

<0.0010.3

0.060.1

0.020.60.30.60.6

0.080.90.3

*Chi2 entre Infarto y HIC Lavados et al. Lancet 2005

Distribución de factores de riesgo en 2 estudios poblacionales

Causas de muerte a los 6 meses de un ACV

Causa de Muerte ≤ 30 días 30 días a 6 meses Total n=68 n=25 n=93

Neurológica 63.2 7.6 48.4Neumonia 20.6 20 20.4Sepsis 4.4 8 5.4y otras infeccionesCardiacas 2.9 24 8.6Otras 0 8 2.1Desconocidas 8.8 32 14Total 73.1 26.8 33

Lavados et al. Lancet 2005

Tiempo entre síntomas y atención médica en el estudio PISCIS

0

10

20

30

40

50

60

70

< 3 3 a 6 6 a 12 12 a 24 > 24 ?Horas

%

Tiempo incio síntomas hasta consultaTiempo inicio sintomas hasta evaluación neurológica

Resultados proyectados a Chile

• 27.000 casos de ACV al año.

• 9.000 muertes por ACV

• 6.000 discapacitados permanentes por ACV

Conclusiones

• El ataque cerebrovascular es un problema de salud pública en Chile similar a países desarrollados

• La mortalidad está disminuyendo y no sabemos porqué

• Existen algunas diferencias epidemiológicas entre poblaciones, probablemente por distinta distribución de factores de riesgo

• El pronóstico de los enfermos graves es muy malo• Existe la posibilidad de hacer trombolisis en un

número significativo de pacientes especialmente en ciudades medianas por ahora por médico urgenciólogos o intensivistas

Iquique

Talca

Punta Arenas

The 3 cities STEPS-stroke study Chile: 3CSSSC

Iquique: Playa de Cavancha de día

Agradecimientos• Co-investigadores

Claudio Sacks MD, Rodrigo Salinas MD, Fernando Araya MD, Walter Feuerhake MD, Marcelo Galvez MD, Gonzalo Alvarez MD.

• Neurólogos en Iquique

Liliana Prina MD, Arturo Escobar MD, • Enfermera investigación

Mrs Claudia Tossi RN• Secretaria y digitadora

Mrs Junia Gatica• Financiamiento

Servicio de Salud Iquique, Boeringer-Ingelheim, Sanofi-Synthelabo, Glaxo-SmithKline• Asesoría internacional

Charles Warlow MD, Peter Sandercock MD• Mi esposa Paola, e hijos; Catalina, Diego y Francisco

Iquique: Playa de Cavancha de noche

Muchas Gracias

PISCISPISCIS