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Málaga8 de noviembre de 2011

Situación Actual del PAI Ataque Cerebrovascular en la Provincia de CórdobaDr. Juan José Ochoa Sepulveda

1. INTRODUCCIÓN 1

• 1ª causa de mortalidad femenina y 2ª población general.

• 1ª causa de discapacidad.

• La isquemia cerebral causa lesiones neurológicas• irreversibles en minutos.

• Los pacientes tratados en una Unidad de Ictus (atención multidisciplinar) tienen mas probabilidades de seguir

vivos e independientes en su domicilio un año después1.

• La Unidad de Ictus disminuye la mortalidad en 17% y la morbimortalidad en un 25%2.

1. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Atención hospitalaria organizada para el accidente cerebrovascular. Cochrane plus, 2006, nº 1.2. KaraL et al. Alternative strategies for stroke care: a prospective randomised controlled study of stroke unit, stroke team and domiciliary management

of stroke. Lancet 2000; 356: 894-899.

1. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke(AHA/ASA Guideline). Stroke. 2007; 38: 1655-1711.2. Saber JL. Number needed to treat estimates incorporating effects over the entire range of clinical outcomes. Arch Neurol 2004; 61: 1066-1070.

1. INTRODUCCIÓN 1

• El empleo de Unidades de Ictus incorporando rehabilitación son recomendaciones de clase I con nivel de evidencia A1.

• El rtPA intravenoso se recomienda para el tratamiento de Ictus isquémico en menos de 3 horas (4,5 horas) siempre que

los pacientes cumplan unos estrictos criterios1.(Clase I nivel A)

• El rtPA intravenoso evita una muerte de cada 8 pacientestratados y mejora el pronóstico de 1 de cada 32.

• La trombolisis intraarterial es una opción terapeutica para Ictusisquémico de ACM de menos de 6 horas de evolución en

pacientes seleccionados (recomendación de clase I con nivel B)1.

2. SITUACIÓN EN 2010 1

• En una encuesta realizada en 145 hospitales en España:

• 39 Unidades de Ictus (en Andalucia 2)• 80 realizan trombolisis intravenosa• 12.5% realizan < 5 año• Se realiza trombolisis 3-5% Ictus • Solo 2 hospitales ofertan Neurointervencionismo 24 horas

López Fernandez JC, Arenillas Lara J, Calleja Puerta S, et al. Recursos asistenciales en ictus enEspaña 2010: análisis de una encuesta nacional del GEC. Neurologia 2011: 26(8):449.

3. ORGANIZACIÓN 1

Grupo Provincial

Grupo PAI Ataque Cerebrovascular desde HURS

Dirección-Gerencia HURSServicios de Calidad

Delegación de Salud

4. Area Sanitaria de Córdoba

1

5. Unidad de Referencia 1

• Hospital Universitario Reina Sofía:

• 1301 camas.• CMBD 962 ictus anualmente.• Única UGC de Neurología para 800.000 habitantes.• UGC Neurología:

• 11.5 Neurólogos • 35 camas• 1232 ingresos anuales

• UGC M. Interna• 25 Internistas

6. Distrito Centro y Guadalquivir

1• Código Ictus activado desde 2009• 45 activaciones en 2009• 112 activaciones en 2010• 88 activaciones en 2011


• Areas Clave:

• CCU 061• Equipos 061, DCCU, RTU• UGC Urgencias• Unidad de Cuidados Intensivos• UGC Neurología• UGC Radiología

• General• Radiología intervencionista

• UGC Rehabilitación

Responsable de cada area.

7. Unidad de Referencia1

• CCU 061:

• Recepción llamadas:• Línea 061• Línea 112• Línea de Transporte• Teléfono único de urgencias

• Triaje telefónico• Descartar riesgo vital• Cuestionario telefónico específico (Ictus)• Asignación de recurso mas adecuado

• Activación de código ictus con prealerta a Hospital


• Equipo asistenciales; 061, ECAS, DCCU, RTU:

• Valoración inicial del paciente• Activación código ictus para prioridades 1 y 2• Medidas neuroprotectoras adecuadas.• Decidir hospital útil para el paciente.• Traslado del paciente < 45 min.• Tratamiento complicaciones que aparezcan


• UGC de Urgencias:

• Valoración inicial del paciente• Acortan tiempos• Coordinación de diversos especialistas• Inicia trombolisis

• Formulario de recogida de datos • Trípticos y Posters formación.• Formación continuada a personal de UGC• Formación continuada a Residentes.


• UGC de Radiología:

• Disponibilidad TC, angio-TC y TC perfusión.• RM Multimodal• Radiología intervencionista:

• Guardia 24 horas (desde hace meses)• Artis Zee Biplane• Experiencia en uso stent, Penumbra, lazo y

trombolisis química.• También arteriografía pre-Q, aneurisma, tto

vasoespasmo, etc.

Es esencial conseguir que radiología haga e informe TAC de forma rápida y simple: No existe contraindicación radiológica para realizar trombolisis.


• Unidad de Cuidados Intensivos:

• Tras 24-48 horas pasan a camas de la UGC Neurología.• Realizan controles periódicos.• En caso de necesidad avisan con Neurocirujano,

C. Cardiovascular,Neuroradiólogo, Neurólogo, etc.


• UGC de Neurología:

• Camas monitorizadas con personal específico (enfermeríay neurólogo)• Neurólogo presencia 8:00 AM-8:00 PM días laborables.• Guardia de neurología vascular localizada.• Neurosonología:

• Esaote MyLab 70• DWL Multidop B+ V2.2E


• UGC de Rehabilitación

• Tratamiento hospitalario en 48 horas• Tratamiento ambulatorio

• T. Social

1

Llegada “código ictus”

extrahospitalario

Consulta críticos

TAC

UCI

Fibrinolisis iv

SalaNeurorradiología

Recanalizaciónintrarterial

S. NeurologíaUnidad Ictus

24-48 horas

S. NeurologíaGeneral

Alta Hospitalaria(domicilio,residencia asistida)

Atención Primaria, Consulta Neurología Ambulatoria, Rehabilitación Ambulatoria, A. Social

S. Rehabilitación

Camas paratratamientorehabilitador

Asistente SocialHospitalario

En el “ código ictus hospitalario el neurólogo realizará la labor del médico del área de urgencias trasladando el paciente junto con celador y enfermería de planta a sala de TAC siguiendo el proceso desde allí.En el caso de ocurrir en el Hospital Provincial debe de priorizarse el traslado para valorarlo lo antes posible en el área de urgencias.

Identificación de pacienteDomicilioConsultas

Servicios de urgencia

EPES

Teléfono únicoEscala de Cincinati

1. Diagrama de flujo


65 trombolisis intrarteriales2008: 24 2009:20 2010:26 2011: 40También se realizan rescates intrarteriales y craniectomías descompresivas ACM.

*Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to

4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359:1317-29.

8. INDICACIONES 1

• Realizamos trombolisis intravenosa:

• Ictus <3 horas que cumplen los criterios• Ictus 3-4.5 horas que cumplen criterios aunque

evitando*:->80 años-Infartos NIHSS>25 o >1/3 ACM-Historia previa DM e Ictus-Uso anticoagulante aunque INR normal

8. INDICACIONES

1• Realizamos tratamiento endovascular:

• Ictus que cumplan criterios entre 3-6 horas.• Ictus que cumplan criterios hasta 8 horas en territorio anterior si existe penumbra en TAC perfusión (trombectomia mecánica)• Ictus que cumplan criterios hasta 12 horas o más en casos seleccionados territorio posterior. (oclusión basilar escalonada)• Pacientes tratados con trombolisis intravenosa que no recanalizan en 30-60 minutos especialmente si tenemos estudio con oclusión proximal (ACI distal, M1 o M2 proximal de ACM y tronco basilar).(trombectomía mecánica)• No pueden ser tratados con trombolisis iv por riesgo de sangrado (Q mayor, INR 1.6-2, etc) (trombectomía mecánica)

9. Activaciones Extrahospitalarias 1

• Activa “Código Ictus” hasta las 4.5 horas del inicio.

• Equipos de ictus envian a H. Referencia:

• Ictus que cumplan criterios para tratamiento endovascular entre 4.5-6 horas• No mejoría en 30 minutos y aún posibilidad de tratamiento endovascular• Paciente no pueden ser tratados con trombolisis iv por riesgo de sangrado

Isocronas de 60 minutos de la Provincia de Córdoba

1

Hospitales en la Provincia de Córdoba

1

Hospital Universitario Reina Sofía

Hospital de Montilla

Hospital Infanta Margarita

Hospital Valle de los Pedroches

CHARE Puente Genil

CHARE Valle del Guadiato

Fibrinolisis Intravenosa

1





CHARE Puente Genil


Fibrinolisis Intrarterial

1





CHARE Puente Genil


Hospital de Pozoblanco

1

• Formación completada• Implantación del PAI completada• Protocolo de actuación• 10 activaciones “Codigo Ictus”• Indicación de fibrinolisis por Intensivista• Coordinador del PAI Dra. Elisa Lopera• Ingreso de 155 ictus en 2010• Comunicación con U. Referencia

• Centro de Coordinación telefónica a tres vías• Facilidad para enviar imágenes

• Facilidad para realizar angio-TC urgente. Próximamente se seleccionarán pacientes enviando angio-TC.

Distrito Norte

1

• Formación completada• Activado Código Ictus• 4 activacionesen 2011• CHARE Valle del Guadiato envia

pacientes directamente a H. Valle de los Pedroches.


1

• Formación completada• Implantación del PAI completada• Protocolo de actuación• 16 activaciones “Codigo Ictus”• Realizadas al menos dos trombolisis intravenosas• Indicación de fibrinolisis por parte de Intensivista• Coordinador del PAI Dr. Emilio del Campo• Comunicación con U. Referencia:

• Centro de Coordinación telefónica a tres vías• Actualmente sin posibilidad de enviar imágenes

Area de influencia H. Montilla

1• Formación completada• Recién activado Código Ictus• Aún sin poder medir activaciones


1

• Formación completada• Implantación del PAI• Protocolo de actuación• Indicación de fibrinolisis por parte de Intensivista• Realizada al menos 1 fibrinolisis iv• Enviados 2 pacientes para ia• Coordinador del PAI Dra. Fuensanta Soriano• Comunicación con U. Referencia

• Centro de Coordinación telefónica a tres vías• Sin posibilidad para enviar imágenes

(pte de conseguir)

Distrito Sur

1• Formación completada• Recién activado Código Ictus• 41 activaciones en 2011• CHARE P. Genil envía pacientes directamente a H. Reina Sofía.

Provincia

1

• Mención especial la labor de Dr. F. Aranda Aguilar

• Colaboración Grupo PAI Ataque Cerebrovascular• Implicación Grupo Provincial desde el principio• Labor de formación Empresas de Transporte Público

Problemas Pendientes

1

• Telemedicina

• Registro de ictus

• Valoración de resultados clínico-radiológicos

Gracias por su atención

1

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