enclavados endomedulares en pseudoartrosis diafisarias prof. dr. josé r. valls

Enclavados Endomedulares en Enclavados Endomedulares en Pseudoartrosis Diafisarias Pseudoartrosis Diafisarias

Enclavados Endomedulares en Enclavados Endomedulares en Pseudoartrosis Diafisarias Pseudoartrosis Diafisarias

Prof. Dr. José R. VallsProf. Dr. José R. VallsProf. Dr. José R. VallsProf. Dr. José R. Valls

PseudoartrosisPseudoartrosis

Falla definitiva y permanente de la Falla definitiva y permanente de la consolidación ósea en un foco de fractura, consolidación ósea en un foco de fractura,

osteotomía o artrodesis.osteotomía o artrodesis.

PseudoartrosisPseudoartrosis

Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico

Se la considera establecida cuando a lo Se la considera establecida cuando a lo largo de tres meses no hay modificación largo de tres meses no hay modificación

a nivel del foco.a nivel del foco.

Tipo de Tipo de PseudoartrosisPseudoartrosis

HipertróficaHipertrófica

Hipotrófica o AtróficaHipotrófica o Atrófica

PseudoartrosisPseudoartrosis

PSEUDOARTROSIS HIPERTRÓFICAPSEUDOARTROSIS HIPERTRÓFICA

PseudoartrosisPseudoartrosis

Poco dolorPoco dolor

Extremos ensanchados Extremos ensanchados

Escasa movilidad del foco Escasa movilidad del foco

Mínima separación de los fragmentos Mínima separación de los fragmentos

PSEUDOARTROSIS HIPOTRÓFICA O ATRÓFICAPSEUDOARTROSIS HIPOTRÓFICA O ATRÓFICA

PseudoartrosisPseudoartrosis

Poco dolor Poco dolor

Extremos afinados Extremos afinados

Separación interfragmentariaSeparación interfragmentaria

Marcada movilidad focalMarcada movilidad focal

FACTORES CAUSALESFACTORES CAUSALES

PseudoartrosisPseudoartrosis

1)1) Incorrecta reducción Incorrecta reducción

2)2) Inadecuada contención Inadecuada contención

3)3) Insuficiente irrigación Insuficiente irrigación (Pérdida del hematoma fracturario)(Pérdida del hematoma fracturario)

PseudoartrosisPseudoartrosis

FACTORES CAUSALESFACTORES CAUSALES

Interposición de Interposición de tejidos blandostejidos blandos

(fascias y/o músculos)(fascias y/o músculos)

1)1) IncorrectaIncorrecta

reducciónreducción

Excesiva separación Excesiva separación fragmentariafragmentaria

PseudoartrosisPseudoartrosis

FACTORES CAUSALESFACTORES CAUSALES

Movilidad incontrolada Movilidad incontrolada del foco fracturariodel foco fracturario

Lesión de CapilaresLesión de Capilares

MovimientosMovimientosAngulaciónAngulación

RotaciónRotación

2)2) Inadecuada Inadecuada contencióncontención

FACTORES CAUSALESFACTORES CAUSALES

Fx expuestasFx expuestas

Reducción abierta Reducción abierta (osteosíntesis con (osteosíntesis con placas y tornillos)placas y tornillos)

PseudoartrosisPseudoartrosis

3)3) Insuficiente Insuficiente irrigaciónirrigación

(Pérdida del hematoma (Pérdida del hematoma fracturario)fracturario)

Fx muy desplazadasFx muy desplazadas

TratamientoTratamiento

PseudoartrosisPseudoartrosis

QuirúrgicoQuirúrgico

TratamientoTratamiento

PseudoartrosisPseudoartrosis

QuirúrgicoQuirúrgicode elecciónde elección

Enclavado Enclavado Endomedular RígidoEndomedular Rígido

Placas con tornillosPlacas con tornillos

- Fémur- Tibia- Húmero

- Cúbito- Radio

Factores reparadoresFactores reparadores

Firme Firme estabilidadestabilidad

Estímulo Estímulo biológicobiológico

osteogénicoosteogénico

Enclavado Endomedular RígidoEnclavado Endomedular RígidoPseudoartrosisPseudoartrosis

Correcta Correcta reducciónreducción

++Adecuada Irrigación Focal Adecuada Irrigación Focal

Consolidación óseaConsolidación ósea

Correcta Correcta reducciónreducción

• A A cielocielo cerrado cerrado• Abordaje a distancia Abordaje a distancia

PseudoartrosisPseudoartrosis

Enclavado Endomedular RígidoEnclavado Endomedular Rígido

• A cielo abiertoA cielo abierto• Apertura del focoApertura del foco• Retiro de osteosíntesisRetiro de osteosíntesis

Firme Firme estabilidadestabilidad

Anula fuerzas antifuncionalesAnula fuerzas antifuncionales(rotación y/o angulación)(rotación y/o angulación)

Favorece fuerzas funcionalesFavorece fuerzas funcionales

CompresiónCompresión

PseudoartrosisPseudoartrosis

Enclavado Endomedular RígidoEnclavado Endomedular Rígido

Clavo de grosor Clavo de grosor suficiente con o sin suficiente con o sin

cerrojoscerrojos

CompresiónCompresión

LongitudinalLongitudinal

UniaxialUniaxial

IntermitenteIntermitente

ControladaControlada

PseudoartrosisPseudoartrosis

Estímulo biológicoEstímulo biológicoosteogénicoosteogénico

Fresado Fresado endomedularendomedular

PseudoartrosisPseudoartrosis

Enclavado Endomedular RígidoEnclavado Endomedular Rígido

Aumenta estabilidad Aumenta estabilidad (clavo > diámetro)(clavo > diámetro)

Aporte biológico de “viruta ósea”Aporte biológico de “viruta ósea”(autoinjerto)(autoinjerto)

Aumenta vascularización Aumenta vascularización perióstica reaccionalperióstica reaccional

PseudoartrosisPseudoartrosis CirculaciónCirculación

NormalNormal Post clavoPost clavoPost fxPost fx DetalleDetalle

A cielo cerradoA cielo cerrado

HipertróficasHipertróficas

A cielo abiertoA cielo abierto

PseudoartrosisPseudoartrosis

Enclavado Endomedular RígidoEnclavado Endomedular Rígido

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

S/osteos. PreviaS/osteos. Previa

C/osteos. PreviaC/osteos. Previa

C/osteos. PreviaC/osteos. Previa

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Hipertróficas Hipertróficas A cielo cerradoA cielo cerrado

Abordaje mínimo a Abordaje mínimo a distancia.distancia.

PseudoartrosisPseudoartrosis

Fresado (viruta ósea).Fresado (viruta ósea).

EEM rígido. EEM rígido.

Ruptura del opérculo Ruptura del opérculo con mecha lanceolada.con mecha lanceolada.

Sin o con extracción Sin o con extracción de osteosíntesis previa de osteosíntesis previa a cielo cerrado. a cielo cerrado.

Tratamiento Inicial Tratamiento Inicial

PseudoartrosisPseudoartrosis

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Incruento sin osteosíntesisIncruento sin osteosíntesis

E.E.M.dinámicoE.E.M.dinámicocon resección con resección

del peronédel peroné

3m Post op.3m Post op.

Pseudo.Pseudo.8m post Fx.8m post Fx.

2a Post op.2a Post op.

PseudoartrosisPseudoartrosis

E.E.M.E.E.M.dinámicodinámico

Fx inicialFx inicial

6 m Post op.6 m Post op.

Pseudo.Pseudo.7 m Trat. inc.7 m Trat. inc.

Fx inicialFx inicial6m Post op.6m Post op.

Pseudo.Pseudo.

40 d Post 40 d Post E.E.M estático + FresadoE.E.M estático + Fresado 4m Post op.4m Post op.

Pre operatorioPre operatorio Post op Post op

2 m Post op2 m Post op 3 m Post op3 m Post op

1 año Post op1 año Post op 2 años Post op2 años Post op

4 años Post op4 años Post op

5 años Post op5 años Post op

Osteosíntesis previaOsteosíntesis previaExtracción a cielo cerradoExtracción a cielo cerrado

PseudoartrosisPseudoartrosis

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

10 m Post op. 10 m Post op.

E.E.M. estáticoE.E.M. estático 11 m Post revisión11 m Post revisión

PseudoartrosisPseudoartrosis

Pseudo. 1 a Post cirugíaPseudo. 1 a Post cirugía 6 m Post revisión dinámica6 m Post revisión dinámica

PseudoartrosisPseudoartrosis

Fx inicialFx inicial E.E.M. elásticoE.E.M. elástico

Clavos rotosClavos rotos Clavos anguladosClavos angulados

PseudoartrosisPseudoartrosis

Extracción osteosíntesisExtracción osteosíntesis

Post E.E.M. estáticoPost E.E.M. estático

1 a Post op.1 a Post op.

Pre op.Pre op.BifocalBifocal

Post op.Post op.

3m Post op.3m Post op.

5 m Post E.E.M. dinámico5 m Post E.E.M. dinámico

1 semana Post op.

1 año Post op.

PseudoartrosisPseudoartrosis

3 m Post revisión a cielo 3 m Post revisión a cielo cerradocerrado

Placa angulada y rotaPlaca angulada y rota

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Hipertróficas Hipertróficas A cielo abierto A cielo abierto

Reducción abierta Reducción abierta

Cierre herida focalCierre herida focal

EEM convencionalEEM convencional

PseudoartrosisPseudoartrosis

Extracción de osteosíntesisExtracción de osteosíntesis

Fx inicialFx inicial OsteosíntesisOsteosíntesis

Falla osteosíntesisFalla osteosíntesis Retiro osteosíntesisRetiro osteosíntesis7 m Post 7 m Post

E.E.M dinámicoE.E.M dinámico

PseudoartrosisPseudoartrosis

Fx inicialFx inicial OsteosíntesisOsteosíntesis

Ruptura de clavo Ruptura de clavo 3 m Post op. 3 m Post op.

Revisión Revisión a cielo abierto a cielo abierto

E.E.M. dinámicoE.E.M. dinámico1 a Post op.1 a Post op.

PseudoartrosisPseudoartrosis

Ruptura de osteosíntesisRuptura de osteosíntesis

1 a. Post revisión1 a. Post revisión a cielo abierto a cielo abierto

y E.E.M. dinámicoy E.E.M. dinámico

PseudoartrosisPseudoartrosis

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PseudoartrosisPseudoartrosis

Hipotróficas o AtróficasHipotróficas o Atróficas

E.E. MedularE.E. Medular

Sin osteos. previaSin osteos. previa

Con osteos. previaCon osteos. previa

Con injerto óseoCon injerto óseo

Injerto óseoInjerto óseo Libre de cresta ilíacaLibre de cresta ilíaca

VascularizadoVascularizado

PseudoartrosisPseudoartrosis

Por fresadoPor fresado

Pseudo.Pseudo.6m Post Fx6m Post Fx

E.E.M. dinámicoE.E.M. dinámico

11m Post op.11m Post op.

Fx inicialFx inicial

5 m Post Fx 5 m Post Fx Pseudo.Pseudo.

Post op.Post op.E.E.M. estático E.E.M. estático

+ fresado+ fresado

7 m Post op.7 m Post op.

PseudoartrosisPseudoartrosis

5 m 5 m Post op.Post op.

24 m 24 m Post op.Post op.

Post op. +Post op. + injerto libreinjerto libre5m Post Fx5m Post Fx

Con injerto Con injerto librelibre

7a Post revisión7a Post revisión

Pre op.Pre op. E.E. elásticoE.E. elástico

5m Post op.5m Post op.Post revisión + Post revisión +

injerto libreinjerto libre

PseudoartrosisPseudoartrosis

Pseudo.Pseudo.

Post op. + Post op. + injerto libreinjerto libre 2a Post op.2a Post op.

Con injerto Con injerto librelibre

Pseudo.Pseudo.Post op. + Post op. +

injerto libreinjerto libre

5 m Post op.5 m Post op. 8 m Post op.8 m Post op.

PseudoartrosisPseudoartrosis

Con diastasis Con diastasis e injertoe injerto

PseudoartrosisPseudoartrosis

Fx expuesta con pérdida de sustancia

Fx inicialFx inicial Osteodesis temporariaOsteodesis temporaria

PseudoartrosisPseudoartrosis

13 m Post op.13 m Post op.E.E.M. + injerto E.E.M. + injerto

vascularizado del peronévascularizado del peroné

ConclusionesConclusiones

Cirugía preferente a cielo cerrado sin apertura Cirugía preferente a cielo cerrado sin apertura del foco. del foco.

Mínimos abordajes quirúrgicos a distancia.Mínimos abordajes quirúrgicos a distancia.

Firme estabilidad dada por el grosor del clavo y Firme estabilidad dada por el grosor del clavo y el empleo de cerrojos distales y/o proximales.el empleo de cerrojos distales y/o proximales.

Estímulo osteogénico por viruta del fresado.Estímulo osteogénico por viruta del fresado.

ConclusionesConclusiones

Apertura del foco solo para extraer algunas Apertura del foco solo para extraer algunas osteosíntesis y/o colocar injertos óseos en osteosíntesis y/o colocar injertos óseos en pseudoartrosis atróficas o con pérdida de pseudoartrosis atróficas o con pérdida de sustancia.sustancia.

Movilidad y carga precoz evitando rigideces Movilidad y carga precoz evitando rigideces articulares y atrofias musculares en E.E.M. articulares y atrofias musculares en E.E.M. dinámicos.dinámicos.

Menor índice de complicaciones Menor índice de complicaciones (infecciones y falta de consolidación).(infecciones y falta de consolidación).

Muchas Muchas GraciasGracias