el páncreas

PÁNCREASDIEGO CABANILLAS ESPINOZA

ANATOMÍA

Es una glándula mixta de secreción endocrina y exocrina.

• Por la porción exocrina, origina el jugo pancreatico, que es vertido en la 2da. porción del duodeno

SITUACIÓN Y MEDIOS DE FIJACIÓN

Se halla situado por delante de los

vasos abdominales

Colocado transeversalmente entre la segunda porcion del duodeno y el bazo• Se fija solidamente al

duodeno por medio de tractos conjuntivos

• Tambien contribuyen los vasos de la glandula

Por medio del peritoneo se fija a la pared posterior del abdomen (cabeza y cuerpo)• La cola queda movil y

unida al bazo por los vasos esplenicos

CONFIGURACION EXTERIOR

Longitud: 15 cm

Altura: 7cm Espesor: 2 – 3 cm

Su forma recuerda a la de un martilloPosee una coloracion blanco-

rosada en estado fresco Pesa de 65 – 70 gr

Es alargado transversalmenteAplanado de delante a atras Mas voluminoso en su extremidad

derecha que en la izquierda

RELACIONES

•Se distinguen en esta glandula:

• La extremidad derecha o cabeza

• La extrmidad izquierda o cola.

• Una porcion intermedia o cuerpo.

Cabeza del Pancreas

• Mas voluminosa del pancreas

• Encajada entre las tres primeras porciones del duodeno

• De ella, parten los dos conductos que desembocan de este

Cuerpo del Pancreas

• Parte central del pancreas

• Se extiende desde la cabeza, a lo que lo une una parte mas estrecha o istmo del pancreas, hasta su cola

• Su cara anterior esta cubierta por el peritoneo

Cola del Pancreas

•Extremo mas delgado del pancreas

•Presenta una forma aplanada y ligeramente puntiaguda

Conductos escretores• Conducto pancreatico principal o de Wirsung

• Conducto que recorre todo el pancreas, desde la cola hasta la cabeza

• Recoge la secrecion que produce cada una de las unidades secretoras, o acinis

• Este termina en el duodeno, donde vierte la secrecion pancreatica atraves de la papila mayor o de Vater, junto al conducto coledoco.

• En su parte terminal presenta, al igual que el conducto coledoco un pequeno esfinter muscular que se abre solo cuando se precisa la accion del jugo pancreatico

• Conducto pancreatico accesorio o de Santorini

• Pequeno conducto que nace del conducto pancreatico principal y desemboca en el duodeno atraves de la papila menor, vertiendo la secrecion pancreatica que recoge en su trayecto

Inervacion y vascularizacion

• Vascularizacion

• Recibe sangre arterial de:

• Pancreaticoduodenal derecha superior

• Pancreaticoduodenal derecha inferior

(ramas de la gastroduodenal, que se anastomosa con la pancreaticoduodenal izquierda, rama de la mesenterica superior)

• Desemboca sangre venosa en:

• Cabeza

• Pancreaticoduodenal derecha, superior o inferior

• Cuerpo y cola

• Vena esplenica

• Inervacion

• Procedentes del plexo solar,

• Y forman en el interior de la glandula un plexo interlobulillar

FISIOLOGÍA

Los islotes de Langerhans o islotes pancreáticos forman pequeños racimos

o islotes, dispersos por todo el páncreas .

Los islotes tienen una fina red vascular y están dotados de un sistema venoso tipo portal orientado desde las células beta,

hacia las alfa y delta.

Están inervados por elsistema nervioso autónomo y existen

comunicaciones intercelulares.

ISLOTES DE LANGERHANS

Los islotes de Langerhans o islotes pancreáticos son unos acúmulos de células que se encargan de producir hormonas

como la insulina y el glucagón, con función netamente endocrina. Las sustancias que producen cada una de ellas son:

Células alfa (α): producen la hormona polipéptida glucagón.Células beta (β): producen la hormona polipéptida insulina.Células delta (δ): producen el péptido somatostatina.Células F: producen un polipéptido pancreático que inhibe las

secreciones exocrinas del páncreas.Células G: producen la hormona polipéptida gastrina que

estimula la producción de HCl por las células parietales del estómago.

ESPECIFICIDAD DE LAS HORMONAS PRODUCIDAS EN LOS ISLOTES

DE LANGERHANS

• Receptores de Insulina:

- La acción biológica de la insulina se realiza a través de su interacción con receptores específicos. Se componen de 2 unidades alfa.

- Los receptores son degradados y resintetizados continuamente.

- Efecto Post-receptor de la Insulina: La unión de la insulina al receptor genera la autofosforilación de las unidades beta

- Efectos de la Insulina: La insulina tiene un destacado rol en la regulación metabólica.

Receptores de Glucagón:

- Se han identificado receptores específicos y es probable que gran parte de sus efectos biológicos se deben a la interacción hormona-receptor, estimulando la adenilciclasa, AMP cíclico e inducción de proteinkinasas.

- Regulación de la Secreción de Glucagón: La secreción de glucagón también está interregulada por sustratos, por el sistema nervioso autónomo, por hormonas y señales intercelulares.

Acciones del Glucagón: Glucagón:Es una hormona catabólica y tiene una

importante función en la movilización de sustratos.

Estimula la neoglucogenia y la glicogenolisis, activando la producción hepática endógena de glucosa.

FUNCIONES DE LOS RECEPTORES DE LA ESPECIFICIDAD HORMONAL

La Insulina se Sintetiza en el RER

se Traslada al Aparato de Golgi en donde se forma en gránulos B.

Fusión de los gránulos con la Membrana Celular.

-Liberación de Insulina por Exocitosis.

Atraviesa la MB de la Célula B. MB del capilar y el Endotelio Fenestrado del Capilar.

Ingreso a la corriente Sanguínea.

BIOSÍNTESIS DE LA INSULINA

El Péptido señal guía la cadena Polipeptídica dentro del RER y después se separa.

Se forma Enlaces de Disulfuro y la Molécula se envuelve.

El Péptido C se separa por Enzimas Convertidoras en el granulo secretor

BIOSÍNTESIS DE LA INSULINA

Favorece la captación , almacenamiento y uso de la glucosa por los tejidos (mayor efecto en musculo, hígado y tejido adiposo) Disminuye la Glicemia.

Promueve la Glucogenogenesis.

Favorece la síntesis y el deposito de lípidos.

Facilita la síntesis y el deposito de proteínas.

METABOLISMO DE LA INSULINA

• El plasma contiene varias sustancias con actividad insulinica además de la insulina.

• La actividad que no puede suprimirse por anticuerpos se ha denominado ACTIVIDAD INSULINICA NO SUPRIMIBLE (AINS).

• La mayor parte, sino toda la actividad, persiste después de la pancreatectomia .

• Existen pequeñas cantidades libres en el plasma ↓ Peso Molecular.

• Grandes cantidades se unen a proteínas ↑ Peso Molecular.

EFECTO DE SUSTANCIAS PLASMÁTICAS CON EFECTO INSULINICO

↑ Del ingreso de glucosa

↑ Síntesis de ácidos grasos

↑ El deposito de los triglicéridos

↑ Del ingreso de glucosa

↑ Síntesis de glucógeno

↑ Aumento de la captación de los

aminoácidos ↓ Del catabolismo

proteico

↓ Cetogenesis↓La salida de glucosa↓Gluconeogenesis↑ sintesis de proteinas

Tejido adiposo Musculo Hígado

EFECTOS DE LA INSULINA SOBREDIVERSOS TEJIDOS

Incremento en la entrada de glucosa

Incremento en la síntesis de ácidos grasos

Incremento en la síntesis de fosfato de glicerol

Incremento en el depósito de triglicéridos

Activación de lipoproteinlipasa Inhibición de la Lipasa sensible a

hormonas Incremento en la captación de K+

EFECTOS DE LA INSULINA EN EL TEJIDO ADIPOSO

Incrementa el crecimiento celular

Es la hormona mas anabólica del organismo

Media los efectos de la hormona del crecimiento

La hormona del crecimiento es producida en la adenohipófisis y liberada al torrente sanguíneo, luego estimula el hígado a producir IGF-1 (Factor de crecimiento insulínico tipo 1)

Tiene efectos estimulantes del crecimiento en casi todas las células del cuerpo, especialmente el músculo esquelético, cartílago, hueso, hígado, nervios, piel, células hematopoyéticas, y pulmón. Asi como tambien sintesis de l ADN celular

EFECTOS DE LA INSULINA EN EL CRECIMIENTO

EFECTOS QUE REGULAN LA PRODUCCIÓN DE INSULINA

Son amplios y complejos y sus acciones se dividen en:

1. Rápidas (segundos): aumenta el transporte de glucosa, K y aas al interior de la célula.

2. Intermedias (minutos): estimulación de síntesis de proteínas, inhibición de la degradación de proteínas, activación de las enzimas glagolíticas y de la sintetaza de glucógeno.

3. Tardías (horas): aumento en el ARN mensajero para enzimas lipógenas y de otro tipo. Puede durar de 24 a 36 horas.

METABOLISMO GLUCOSIDICO

Acción directa desencadenada por

hipoglucemia

glu

cog

en

oli

sis glu

con

eog

en

esi

s

glu

cog

en

og

en

esi

s

glu

cóli

sis

EFECTOS DEL GLUCAGÓN SOBRE EL HÍGADO

Acción indirecta sobre el tejido adiposo

Estimulación de las glándulas suprarrenales

Ácidos

Grasos

Glicerol

Triglicéridos

Lipólisis

METABOLISMO LIPÍDICO

ESTIMULANTES

• Aminoácidos (En particular los glucogénicos: Alanina, Serina, Glicina, Cisteína y treonina)

• Cortisol• Infecciones• Estrés• Estimuladores β

adrenérgicos• Acetilcolina

INHIBIDORES

• Glucosa• Somatostatina• Cetonas• Insulina• Estimuladores α

adrenergicos• Secretina

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DEL GLUCAGÓN

Hipoglucemia

Por estimulación de los nervios simpáticos del páncreas, mediados por los receptores α adrenérgicos

El estrés, ejercicios e infecciones estimulan también la producción de glucagón

Ingesta de alimentos con proteínas y administración intravenosa de varios aminoácidos

Durante la inanición alcanza su punto máximo, al 3er día de ayuno, al tiempo que se alcanza la gluconeogénesis máxima.

Se incrementa por:

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓNDEL GLUCAGÓN

PROBLEMAS RELACIONADOS CON ALTERACIONES HORMONALES

La Diabetes mellitus es una enfermedad producida por una alteración del metabolismo de los carbohidratos en la que aparece una cantidad excesiva de azúcar en la sangre y en la orina.

El Hipoinsulinismo origina el padecimiento conocido como diabetes sacarina, que es el más común en las enfermedades endocrinas, una enfermedad metabólica que afecta a muchas funciones corporales

El hiperinsulinismo o secreción de insulina en exceso por las células beta, es causado generalmente por un tumor de las células de los islotes.

Tipo Iinsulino-dependiente (DMID)

Tipo II no-insulino-dependiente (DMNID)

La hipoglucemia es una concentración de glucosa en la sangre anormalmente baja.

PATOLOGÍAS

PANCREATITIS AGUDA

DEFINICIÓN

Es una alteración compleja del páncreas exocrino caracterizado por una lesión acinar aguda y una respuesta inflamatoria que afecta el tejido peripancreático y / u órganos a distancia.

EPIDEMIOLOGÍA• Ocurre en cualquier edad

• 30 – 70 años

• Sexo• Más mujeres en biliar

• Más hombres en alcohólica

• Mortalidad 5 a 10 %• Puede aumentar a 35 % o más si existen complicaciones.

• Necrohemorrágica 50 %

• Necrosis o hemorragia 5 - 10 %

fisiopatología

FISIOPATOLOGÍA

• Existe autodigestión del tejido pancreático.

• Existen efectos sistémicos

• Vasodilatación

• Aumento de la permeabilidad capilar

• CID

• En los casos más severos:

• Colapso circulatorio

• Insuficiencia renal

• Fallo respiratorio

etiología

ETIOLOGÍA

BILIAR ALCOHÓLICA

BILIAR

• Obstrucción de ámpolla Váter

• Edema y disfunción del ámpolla de Váter

• Colédocolitiasis demostrado solo en 20 %

• Lito en heces 85 – 94 %

ETANOL• Mecanismos propuestos de lesión:

• Acetaldehído, como tóxico directo, incrementa permeabilidad membrana acinar y altera citoesqueleto

• Hipertrigliceridemia transitoria

• Disminución del flujo sanguíneo pancreático

• Inhibición de factores protectores

ETIOLOGÍAOTRAS CAUSAS 20 %

OTROS• Iatrogenia

• Cirugía intraabdominal

• CPRE

• Trauma

• Hiperparatiroidismo

• Hipercalcemia

• Tóxico directo PTH

ETIOLOGÍA

• Infecciones

• Embarazo

• Problemas

inmunológicos

• Vasculopatías

• Idiopática

PRESENTACIÓN

PRESENTACIÓN• Síntomas primarios son:

• Dolor abdominal:

• Epigástrico que irradia en banda (50%)

• Exacerba en posición supina.

• Progresivo

• Emesis

PRESENTACIÓN

• Examen físico

• Distensión abdominal

• Deshidratación

• Signos de severidad

• Grey Turner

• Cullen

• Fox

DIAGNÓSTICO

LABORATORIO

• Amilasa

• Especificidad 70 %

• Vida media 120 minutos(disminucion alas 48 horas)

• Valores mayor 1000 UI /L es diagnóstico

• Niveles en orina aclaran más tardíamente

• Otras patologías pueden producir elevación

•Lipasa • Proveniente de células

acinares principalmente

• Tiene un aclaramiento más lento(3 a 5dias)

Ultrasonido

• Ayuda a determinar patología biliar

• Estudio limitado por distensión abdominal

TAC

• Determina la presencia de:

• Necrosis

• Hemorragia

• Gas

• Pseudoquistes

PRONÓSTICO

• Criterios de Ranson

• PCR

• BALTHAZAR

CRITERIOS DE RANSON

• Para pancreatitis no biliar

• Criterios de ingreso determinan severidad del proceso inflamatorio inicial

• Criterios de 48 horas determinan efecto sistémico de las toxinas

• Inconveniente es que hay q esperar 48 horas para determinar severidad

• Más de tres, indica pancreatitis severa

CRITERIOS DE RANSONAL INGRESONO BILIAR

• Edad > 55

• Glicemia > 200 mg / dl

• DHL > 350 UI / L

• AST > 250 UI / L

• Leucocitos > 16000

BILIAR

• Edad > 70

• Glicemia > 220 mg / dl

• DHL > 400 UI / L

• AST > 250 UI / L

• Leucocitos > 18000

CRITERIOS DE RANSON48 HORAS

NO BILIAR

Disminución Hto > 10 %

Calcio < 8 mg / dl

Déficit base > 4 mEq / L

Aumento NU > 5 mg / dl

Secuestro líquido > 6 L

PaO2 < 60 mm Hg

BILIAR

Disminución Hto > 10 %

Calcio < 8 mg / dl

Déficit base > 5 mEq / L

Aumento NU > 2 mg / dl

Secuestro líquido > 4 L

CRITERIOS DE RANSON

• Mortalidad según criterios de Ranson

• Con tres criterios 28 %

• Con cinco o seis 40 %

• Con siete u ocho 100 %

P.C.R.

• Marcador inflamatorio.

• Bajo costo y disponible

• Niveles por encima de 150 mg / L

• Pico 48 – 72 horas de iniciado el cuadro y se correlaciona con la severidad del cuadro.

• No se puede utilizar desde el inicio ya q disminuye la sensibilidad

CTSI• BALTHAZAR

• A: Páncreas normal 0

• B: Páncreas edematoso 1

• C: Inflamación peripancreática 2

• D: Una colección pancreática 3

• E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o dos o más colecciones. 4

• NECROSIS

• Sin necrosis 0

• Menos 30 % necrosis 2

• 30 – 50 % necrosis 4

• 50 % necrosis 6

CTSI

• 0 – 3 mortalidad 3 %, morbilidad 8 %

• 4 – 6 mortalidad 6 %, morbilidad 35 %

• 7 – 10 mortalidad 17 %, morbilidad 92 %

• Aporte hemodinámico

• Tratamiento dolor

• Prevención infección

• Aporte nutricional

• Tratamiento endoscópico

• Tratamiento quirúrgico

• Tratamiento percutáneo

TRATAMIENTO

PANCREATITIS CRONICA

Inflamacion del pancreas con destruccion irreversible de parenquima exocrino,fibrosis y desaparicion parenquima

endocrino.

CAUSAS

• Obstruccion de conducto:por neoplasia,traumatismos,pseudoquistes.

• Alcoholica:consumo excesivo y prolongado de alcohol,mas comun.

• Tropical: enfermedad de africa y asia.

• Hereditaria: mutacion en PRSS1 y SPINK1.

• Mutaciones en el gen CFTR:25 a 30% de pancreatitis ideopatica.

PATOGENIA

• Obstruccion ductal por concreciones:el aumento de [ ]de proteinas pancreaticas, genera tapones.

• Agresion oxidativa:la produccion excesiva de radicales libres,esto favorece fusion de lisosomas,necrosis de cells acinares,inflamacion y fibrosis.

Epidemiologia

• Pancreatitis alcoholica afecta hombre de mediana edad.

• Motivo de consulta mas comun es el dolor.

• Pacreatitis hereditaria 40% desarrolla cancer pancreatico.

Quistes no neoplásicos

Se clasifican en:

• Quistes congénitos

• Seudoquístes

• Neoplasias

• Neoplasias quísticas

Quistes congénitos:

• Se pueden relacionar con una formación anómala de los conductos pancreáticos.(enf. Poliquística)

Suelen ser:• Uniloculares• Pared delgada• Tamaño variable (5cm)• Revestido por epitelio cubico

brillante• Si la presión intraquística es

elevada tienen una capa de células planas adelgazadas

• Capa fibrosa fina, llenos de un líquido seroso trasparente.

Seudoquístes:Se forman mediante tejido fibroso de zonas de necrosis grasa hemorrágica cargado de enzima pancreática.

Suelen ser:

• Solitarios

• Pueden situarse dentro del parénquima pancreático, afectar la bolsa del epiplón, ubicarse en zona retroperitoneal entre el estomago y el colon trasverso o hígado.

• Carentes de revestimiento epitelial

• Corresponden al 75% de los quistes del páncreas.

• Son precedidos de episodios de pancreatitis aguda.

Seudoquíste pancreático

Neoplasias

Un amplio espectro de neoplasias exocrinas pueden originarse en el páncreas. Su consistencia es quística o maciza; algunas son benignas y otras figuran entre los cánceres con mayor índice de mortalidad.

Cáncer de páncreas

Neoplasia quística

El 5-15% de los quistes pancreáticos son neoplásicos y las neoplasias quísticas constituyen menos del 5% de todas las neoplasias pancreáticas.

Mientras algunas son absolutamente benignas, como el cistoadenoma seroso, otras, como las neoplasias mucinosas quísticas, pueden ser benignas o malignas.

Cistoadenomas serosos:

son neoplasias quísticas benignas compuestas de células cúbicas cargadas de glucógeno alrededor de pequeños quistes (de 1 a 3 mm), que contienen un líquido transparente y poco espeso de color pajizo. Representa el 25% de todas las neoplasias quísticas del páncreas.

• Predominancia en mujeres mas que en hombres.

• habitual en la séptima década de la vida.

• Síntomas inespecíficos como dolor abdominal o masas abdominales palpables.

• Tto: Resección quirúrgica

Neoplasias mucinosas quísticas:

• Cerca del 95% afectan a mujeres y, al contrario que los cistoadenomas serosos, a veces tienen relación con un carcinoma infiltrante.

• suelen formarse en el cuerpo o en la cola del páncreas, y se manifiestan como unas masas indoloras de lento crecimiento.

• Los quistes son mayores que los producidos en los cistoadenomas serosos; están llenos de mucina espesa y pegajosa y revestidos por un epitelio cilíndrico productor de mucina con un denso estroma asociado.

• La tercera parte de las neoplasias mucinosas quísticas resecadas albergan un adenocarcinoma infiltrante asociado.

Neoplasias mucinosas papilares intraductales (NMPI):

son tumores intraductales productores de mucina. Al contrario de las neoplasias mucinosas quísticas, las NMPI son más frecuentes en los hombres que en las mujeres; afectando la cabeza del páncreas con mayor frecuencia que a la cola.

Un 10-20% son multifocales.

Dos rasgos útiles para distinguirlas de las neoplasias mucinosas quísticas:

• Las NMPI carecen del estroma «ovárico» denso observado en las otras lesiones y afectan a un conducto pancreático de mayor calibre

• las neoplasias mucinosas quísticas no están conectadas con el sistema de los conductos pancreáticos.

las NMPI benignas se distinguen de las malignas por la falta de infiltración tisular.

Neoplasia sólida seudopapilar:

Infrecuente, se observa sobre todo en mujeres jóvenes. Estas grandes masas bien delimitadas tienen componentes macizos y quísticos. Las zonas quísticas están llenas de residuos hemorrágicos, y en el examen histológico puede verse el crecimiento en láminas sólidas de las células neoplásicas o, según indica su nombre, como prolongaciones papilares. Estas neoplasias a menudo producen molestias abdominales dado su gran tamaño.

Tiene interés señalar que la vía genética de la catenina/poliposis adenomatosa del colon parece hallarse casi universalmente alterada en estas neoplasias, muchas veces debido a la presencia de mutaciones activadoras de la catenina.

La resección quirúrgica es el tratamiento de elección.

CARCINOMA DE PANCREAS

ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRATE

• 4 causa de muerte en EE.UU

• Tasa de mortalidad alta

• Supervivencia a 5 años 5%

Neoplasias intraepiteliales pancreaticas (NIPan)

CARCINOGENIA MOLECULAR

• KRAS mutacion puntual 80 -90%

• CDKN2A (p16) oncosupresor 95%

• SMAD4 oncosupresor 55%

• P53 oncosupresor 50 -57%

EPIDEMIOLOGIA

• Se presenta entre los 60 – 80 años

• Frecuente en raza negra y ascendencia judía

FACTORES DE RIESGO

• Tabaquismo

• dieta rica en grasa

• Pancreatitis cronica

• Diabetes Mellitus

• Predisposicion hereditaria gen: BRCA2, CDKN2A, PALLD

MORFOLOGIA

• masas duras, estrelladas de color blanquecino y mal delimitadas.

• Inflitrantes

• Inducen respuesta desmoplasica

• Carcinoma de cabeza afectan vías biliares, cuerpo y cola no