cáncer de páncreas
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CASO CLÍNICO
Nombre: V.T.AEdad: 78 añosSexo: Masculino.Nacionalidad: MexicanoLugar de Origen: Durango Dgo.Lugar de Residencia: Durango Dgo.Domicilio: Calle las Adelitas # 413 colonia Emiliano Zapata.Religión: CatólicaHospital: Hospital General Regional Zona 1 IMSSPiso: CirugíaCama: 306Fecha de Ingreso:09/ 10/2012Interrogatorio: DirectoEstado civil: Casado
Ficha de identificación
Huérfano.Criado con sus tíos.1 tía y 3 tíos todos finados de causas desconocidas.2 hijas y 1 hijo residencia desconocida
Niega DM, HTA.
Antecedentes Heredofamiliares
Antecedentes Personales Patológicos
Niega enfermedades infecciosas de la infancia: tuberculosis, neumonías, parasitosis, enfermedades Venéreas, etc.
Niega intervenciones quirúrgicas, alergia a medicamentos, transfusiones.
Traumatismos: Volcadura por trabajo hace 39 años, sólo presentando lesiones superficiales.
Antecedentes personales no patológicos
Hábitos personales.Baño: 4 veces por semanaDefecación: 1-2 veces por díaLavado de dientes: 3 veces al día (actualmente usa placa dental).
Vivienda:La casa consta de 2 cuartos con 1 baño y cocina separados, techo de loza, paredes de ladrillo enjarrado con yeso, vitropiso. Cuenta con todos los servicios públicos (agua, luz, red de drenaje). Habitan 2 personas, niega convivencia con animales.
Tabaquismo: +, desde los 13 años, 12 cigarrillos por día, lo dejó hace 1 año.
Alcoholismo: +, empezó a los 17 años, disminuyó su consumo desde hace 1 año pero refiere beber de forma ocasional en fiestas.
Toxicomanías: --
Alimentación: Ingiere tres comidas al día, con una dieta variada (cárnicos, pescado, frutas, verduras, cereales, azucares) en buena cantidad. Rica en frijol, arroz y carne blanca.
Deportes: No realiza actividad física.
Sin escolaridad.
Inmunizaciones: Refiere la aplicación de la vacuna hepatitis B, triple viral, sarampión, BCG, influenza estacional.Control de vacunación en la clínica 44. Tiene cita cada mes.
Hipersensibilidad / alergias: -
Trabajo: Jubilado desde hace 10 años, trabajaba en el aserradero como cargador de madera.
Paciente del sexo masculino de 78 años de edad que ingresa al servicio de urgencias por dolor en epigastrio que se irradia a espalda y ambos hombros.
Presencia de ictericia en conjuntivas, piel y mucosas. Pérdida de peso de 7 Kg en los últimos 2 meses.
Padecimiento actual.
El día 4 de Septiembre del 2012 fue a consulta por dolor en epigastrio y se le administró gel de aluminio y ranitidina por sospecha de gastritis.
El día 12 de Septiembre del 2012 vuelve a la consulta por el mismo dolor y se le administra gel de aluminio y ranitidina por diagnostico presuntivo de colitis.
El día 18 de Septiembre del 2012 acude a la Cruz roja y se le administra butilhiosina, se le realiza un ultrasonido pero no se encuentran anormalidades.
El 20 de Septiembre inicia con ictericia.
El día 5 de Octubre del 2012 acude con el médico familiar en la clínica 44 y se le realizan un ultrasonido y exámenes de laboratorio por presunto diagnóstico de colitis.
El 9 de octubre del 2012 se le realiza un electrocardiograma y ese mismo día es internado en urgencias porque persiste el dolor.
Dolor en epigastrio
Dolor epigastrio persistente
Persistencia del cuadro clinico Ictericia
Acude con medico familiar
se realiza electrocardiogra
ma(ingreso a hospital)
4 septiembr
e
12 septiembr
e
18 septiembr
e
20 septiembr
e
5 y 9 octubr
e
Aluminio gel y
ranitidina
Aluminio gel y
ranitidina
Buthilhioscina
USG Normal
EKG Normal
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Aparato digestivo: refiere boca seca, disfagia, nauseas persistentes, dolor de tipo lacerante en epigastrio e hipogastrio, pujo y tenesmo, diarrea color negra.
Aparato cardiovascular: niega disnea, cianosis, hipertensión, edema, sin palpitaciones, síncope ni cefalea.
Aparato respiratorio: refiere presencia de tos escasa con expectoración amarillenta; niega disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis y alteración de voz
Aparato urinario: refiere coluria, niega alteraciones de la micción, dolor, alteraciones en la cantidad de orina, disminución del calibre del chorro.
Aparato genital: sin datos patológicos.
Aparato hematológico: refiere astenia, adinamia, niega hemorragias.
Sistema endócrino y tegumentos: refiere piel con presencia de ictericia desde el 20 de Septiembre.
Sistema nervioso: refiere marcha antiálgica por dolor constante, sensibilidad en tegumentos normal, niega convulsiones, cefalea, confusión, parálisis y vértigo.
Sistema sensorial: conjuntivas ictéricas ++++hipoacusia por edad desde hace 3 años, buena olfación. Niega pérdida de la visión.
Síntomas generales: refiere astenia +++, adinamia +++, anorexia +++, fiebre - y pérdida de peso.
DE ACUERDO A LO QUE REFIERE EL PACIENTE
Ictericia
Perdida de peso
Astenia Adinamia Anorexia
Diarrea color negra
nauseas
Dolor epigastrico Coluria
Diagnósticos anterioresColitis y gastritis.
Tratamientos empleados anteriormente:Ketorolaco IV 30 mg/8 hButilhiosina AMP IV 20 mg/8 hOmeprazol AMP IV 40 mg/24 hCeftriaxona IV 1/g
Exploración física.FC: 69 l/minTA: 120/70 mmHgFR: 20 r/minTemperatura: 36.0 °Peso actual: 75.300 kgPeso anterior: 82 kg.Estatura: 1.82 m
Exploración física
Paciente masculino, íntegro, de edad aparente que concuerda con la cronológica, consciente, tranquilo, sin facies característica de dolor, con capacidad para deambular, tez morena con ictericia ++++, posición libremente escogida, orientado en tiempo, espacio y lugar, marcha antiálgica y cooperador.
Cabeza: cráneo normocéfalo, alopecia en la región frontal y coronal, sin dientes, utiliza placa dental completa.Tegumentos de cabeza y cara con presencia de ictericia++++ y conjuntivas con ictericia ++++.
Cuello: sin presencia de ganglios palpables, deglución sin dificultad, cartílago tiroides palpable y con movimiento.
Tórax: tórax normolíneo, ventilación normal, ruidos cardiacos normales, ruidos respiratorios normales.
Exploración física
Abdomen: abdomen blando sin resistencia muscular, dolor a la palpación en hipocondrio derecho, e izquierdo . Crecimiento hepático de 4 dedos bajo el reborde costal derecho. Con presencia de ictericia en piel. Ruidos peristálticos 11-12. Signo de Murphy negativo.
Miembros: Miembros superiores: íntegros sin edema,, con presencia de ictericia.
Miembros inferiores: íntegros, sin edema, presencia de ictericia, sin deformaciones.
Genitales: no explorados.
Laboratorios.
Biometría Hemática:
Biometria Resultado U.M. Valores de Referencia
Leucocitos 9.13 μl 4.00 – 11.00
Eritrocitos 4.42 μl 4.00 – 6.20
Hemoglobina 13.7 g/dL 11.0 – 18.0
Hematocrito 40.2 % 35.0 – 55.0
VCM 91.0 μm3 80.0 – 100.0
HCM 31.0 pg 26.0 – 34.0
CCMH 34.1 g/dl 31.0 – 35.0
Plaquetas 341 mm3 150 – 400
Biometria Resultado U.M. Valores de Referencia
Linfocitos %
15.3 % 25.0 - 50.0
Monocitos % 8.1 % 2.0 – 10.0
Neutrófilos %
74.8 % 50.0 – 80-0
Eosinófilos %
1.5 % 0.0 – 5.0
Basófilos % 0.3 % 0.0 – 2.0
Linfocitos # 1.40 mm3 1.0 – 5.0
Monocitos # 0.74 mm3 0.10 – 1.0
Neutrófilos # 6.82 mm3 2.00 – 8.00
Eosinófilos # 0.14 mm3 0.00 – 0.40
Basófilos # 0.03 mm3 2.00 – 8.00
TP 19.2 seg 11.2 – 15.2
TTP 28.8 seg 26.0 – 40.0
Química Sanguínea y PFH:
Examen Resultado
U.M Valores de Referencia
Glucosa 99.0 mg/dL 74.0 – 106.0
Urea 28.4 mg/dL 19.0 – 43.0
Nitrógeno Ureico
13.3 mg/dL 7.0 – 20.0
Creatinina 0.8 mg/dL 0.6 – 1.2
Bilirrubina Total
8.60 mg/dL 0.20 – 1.30
Bilirrubina Conjugada
5.00 mg/dL 0.00 – 1.10
Bilirrubina No Conjugada
1.50 mg/dL 0.00 – 1.10
Proteínas Totales
7.33 g/dL 6.3 – 8.2
Globulinas 3.3 g/dL 2.0 – 3.5
Albúmina 4.0 g/dL 3.5 – 5.0
Examen Resultado
U.M Valores de Referencia
ALT 418 UI/L 21 – 72
AST 185 UI/L 17 – 59
FA 893 UI/L 38 – 126
DHL 934 UI/L 313 - 618
Examen Resultado U.M. Valores de referencia
Densidad 1.020
pH 5 4-7
Proteinas 25 mg/dL
Glucosa NEG mg/dL
Cetonas NEG mg/dL
Bilirrubina 6 mg/dL
Urobilinogeno 8 mg/dL
Nitritos POS mg/dL
Leucocitos 25 μl
Hemoglobina 10 μl
Examen general de Orina:
Observaciones: Escasa mucinaSedimento: Leucocitos (3-5 x C) Eritrocitos (0-1 x C) Celulas Epiteliales (Moderadas)
Examen Resultados U.M Valores de referencia
Amilasa 56 UI/L 30-110
Lipasa 160 UI/L 23-300
Diagnóstico?
Cáncer de páncreas
INTRODUCCIÓN
La gran mayoría de tumores malignos son adenocarcinomas
Es un tumor de gran agresividad biológica
La incidencia de CA páncreas muestra un aumento progresivo
Es el cáncer mas letal y el fallecimiento se produce en el 95%
Relación hombre: mujer 1.7:1
INTRODUCCIÓN
El 65% de los carcinomas ductales se localizan en la cabeza del páncreas y 35% en cuerpo y cola
La incidencia aumenta con la edad. 80% entre 60-80 años
La sobrevida media para todos los pacientes con CA páncreas es aprox. 6meses
La tasa de sobrevida a 5 años es menos de 4%
¿CONOCEMOS LAS CAUSAS DEL CANCER DE PÁNCREAS?
FACTORES DEFENSIVOS- Genes guardianes (p53, 18)
- Citocinas (TNF, IFN, Fas, NF-kB)- Estilo de vida saludable
FACTORES AGRESIVOS
- Mutaciones genéticas - Exposición a químicos
- Senescencia Inadecuado estilo de
vida
Ño
ETIOLOGÍA / FACTORES DE RIESGO
EDAD
El riesgo aumenta con el envejecimiento.
Casi 9 de 10 pacientes al menos tienen 55 años.
La edad promedio al momento del diagnóstico es de 71 años
SEXO
Los hombres son 30% mas propensos a padecer CA PANCREAS que las
mujeresLa diferencia en el riesgo era aun
mayor en el pasado
RAZA
Las personas de raza negra son más propensas a desarrollar cáncer de páncreas en comparación con las personas de raza blanca.
TABAQUISMO
El riesgo de padecer cáncer de páncreas es el doble entre los fumadores que entre las personas que nunca han fumado. Entre el 20 y 30% de los casos de cáncer de páncreas exocrino son a causa de fumar cigarrillos.
Dejar de fumar ayuda a reducir el riesgo (10 años después de dejar de fumar, los exfumadores tienen el mismo riesgo que las personas que nunca fumaron).
OBESIDAD Y ACTIVIDAD FÍSICA?
Las personas con sobrepeso tienen una mayor probabilidad de padecer cáncer depáncreas exocrino.
Los estudios que analizan el vínculo entre la actividad física y el riesgo de cáncer de páncreas han dado resultados contradictorios.
DIABETES
El cáncer de páncreas exocrino es más común en las personas que padecen diabetes. La razón de esta relación se desconoce.
En algunos pacientes, sin embargo, el cáncer parece haber causado la diabetes (no a la inversa).
PANCREATITIS CRÓNICA Y CIRROSIS HEPÁTICA
Está asociada con un incremento en el riesgo de cáncer de páncreas, pero la mayoría de los pacientes con pancreatitis nunca desarrolla este cáncer.
La asociación entre la pancreatitis crónica y el cáncer de páncreas es muy fuerte entre los fumadores.
Las personas con cirrosis parecen tener un riesgo aumentado de cáncer de páncreas.
EXPOSICION OCUPACIONAL
La exposición intensa en el trabajo a ciertos pesticidas, tintes y sustancias químicas usadas en la refinería del metal podría aumentar el riesgo de padecer cáncer de páncreas
SINDROMES GENÉTICOS
1. Melanoma familiar – mutación del gen p16/CDKN2A
2. Pancreatitis familiar
3. Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis
4. Síndrome de peutz-jeghers
5. Síndrome de von- hippel- lindau
6. Neurofibromatosis
7. NEM I
ALIMENTACIÓN
Algunos estudios han asociado el cáncer pancreático con una alimentación alta en grasas,o que incluye el consumo de mucha carne roja, cerdo y carnes procesadas (como losembutidos y el tocino).
ALCOHOL
Algunos estudios han encontrado un vínculo entre el consumo excesivo de alcohol y elcáncer de páncreas
Tumores pancreáticos
Primarios (95%)
Exocrino90%
Adenocarcinoma (85%)Carcinoma acinar (2%)
Pancreatoblastoma (1%)
Endocrino(5%)
Insulinomas Gastrinomas
Glucagonomas Somatostatinomas
VIPomasPPomas
Secundarios (5%)
Metástasis de CA:mama Pulmón Renal
Melanoma
CLASIFICACIÓN GENERAL
CUADRO CLINICO
Dolor Perdida de peso Colestasis/ anorexia Nauseas / vómitos Esteatorrea Depresión Diabetes Distensión abdominal/ dispepsia/ tromboflebitis
inexplicable
La mayoria de los signos y sintomas ocurren en los 3 años previos al diagnostico y son inespecíficos
Hepatomegalia
Ictericia
Cuando se obstruye el sistema ductal pancreático aparece esteatorrea
El dolor abdominal es persistente, a menudo post prandial nocturno, localizado en la porción superior del abdomen.
El cáncer en cuerpo o cola puede producir
obstrucción de la vena esplénica, hipertensión portal y hemorragia GI
En el 25% aparece diabetes
Tumores endocrinos del Páncreas
1. Insulinoma2. Gastrinoma 3. Glucagonoma4. Somatostatinomas 5. VIPomas
INSULINOMA
Tumor pancreatico poco frecuente productor de insulina
Solo el 10% es maligno
Su sintomatología es consecuencia de la hipoglicemia en ayunas
INSULINOMA
Sintomatología:
Desorientación Debilidad / temblor Diaforesis Hambre Cambios de personalidad Perdida de la conciencia / coma
INSULINOMA
Diagnóstico: - Determinación de insulina y glucosa en sangre
GLICEMIA INSULINEMIA
- USG Abdominal/ TAC- Laparotomía exploradora
Tratamiento
Extirpación Quirúrgica
GASTRINOMA (SX. ZOLLINGER – ELLISON)
Tumor ubicado en páncreas o duodeno productor de gastrina
Generalmente múltiple
Naturaleza maligna en 60-90% de los casos
GASTRINOMA (SX. ZOLLINGER – ELLISON)
Cuadro clínico:
• Síndrome ulceroso= Dolor intenso Persistente Rebelde a tratamiento médico Presencia de complicaciones
* Diarrea (25-40%)
GASTRINOMA (SX. ZOLLINGER – ELLISON)
Diagnóstico: - Endoscopia = ulceras múltiples - Gastrinemia basal mayor de 1000mG- Sondeo gástrico= (hipersecreción
gástrica a expensas de la secreción basal)
- TAC abdominal - Resonancia magnética abdominal
Tratamiento:
- Inhibidores de la bomba de protones - Extirpación del tumor - Gastrectomía total - Quimioterapia
GLUCAGONOMA
Tumor poco frecuente
Glicemia
Rash cutáneo
Se presenta principalmente en mujeres adultas (80%)
Es de naturaleza maligna en 80%
SINTOMATOLOGÍA
DM
DiarreaPerdida de
pesoDesnutrición
Glositis Queilosis angular
Eritema necrolítico migratorio
Glucagonemia Resonancia Magnética Nuclear Arteriografía
Resección quirúrgica Quimioterapia
DIAGNOSTICO:
TRATAMIENTO:
SOMATOSTATINOMAS
Es un tumor maligno
Inhibe la función de hormonas pancreáticas y otras Gastrointestinales
Se asocia a DM
Esteatorrea y cálculos biliares
Aclorhidria
Su presentación habitual es como un tumor en cabeza de páncreas
También se asocian con depósitos de calcio llamados: cuerpos de Psammoma
VIPOMAS
Tambien conocido como sindrome de Verner – Morrison o Sx.WDHA (diarrea acuosa + hipokalemia + aclorhidria)
Se asocia a NEM 1
Puede ocasionar acidosis, vasodilatación (rubor e hipotensión)
Hipercalcemia e hiperglucemia
Diarrea (750 – 1000ml/dia)
También es común: somnolencia, nauseas, vómitos, dolor abdominal
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
VIP sérica TAC/RMN/ Gammagrafía (por su presentación
metastásica)
Tratamiento de las manifestaciones clínicas Octreótido Resección quirúrgica
Adenocarcinoma pancreático
MANIFESTACIONES CLÍNICAS?
Al momento de solicita atención médica, el cuadro clínico habitual es de Ictericia obstructiva y pérdida de peso
20% a 30% de los tumores que se presentan en cuerpo y cola no obstruyen la vía biliar. presentan síntomas cuando la enfermedad es avanzada.
La presencia del dolor que generalmente es sordo y localizado profundo en el epigastrio o espalda alta generalmente habla de enfermedad avanzada. Presente en hasta 70% de los pacientes.
La ascitis es también indicador de enfermedad avanzada y suele ser secundaria a carcinomatosis peritoneal.
El signo de bard y pick (vesícula palpable no dolorosa) es muy específico de una obstrucción maligna distal entre ellas el CP pero con una sensibilidad menor a 55%
DIAGNOSTICO
TAC Helicoidal • Método de eleccion para DX y etapificación • Se ve una masa hipodensa que no capta contraste, detecta tumores mayores de 2 cm
Ecoendoscopia • es mas sensible y específica que la TAC para tumores menores de 2 cm. • Muestra una masa hipoecoica heterogénea. Permite realizar PAAF sin riesgo de
diseminación peritoneal.• INDICACIONES: Cuando se sospecha de cáncer de páncreas no diagnosticado por TAC/
Cuando existen dudas sobre la resecabilidad del tumor.
CPRE • útil si ecografía y TC no revelan masa y si la pancreatitis crónica es el diagnóstico
diferencial,• También cuando hay colangitis de inicio y para desobstruir la VB con intención paliativa
o por demora quirúrgica. • Se puede obtener citología por cepillado del Conducto pancreático o biopsia.
CEA Y CA 19-9
ESTADIFICACIÓN
Tumor primario
T0 Sin evidencia de tumor
T1 Tumor limitado al páncreas/ 2 cm o menos de dimensión max.
T2 Tumor limitado al páncreas mayor de 2cm
T3 Tumor que se extiende mas allá del páncreas pero que no compromete el tronco celíaco ni la A. mesentérica S
T4 Tumor que compromete el tronco celíaco o la AMS
GRADO HISTOLÓGICO
1. Bien diferenciado 2. Moderadamente diferenciado
3. Pobremente diferenciado 4. indiferenciado
TRATAMIENTO
Es con intención curativa. La sobrevida media después de la cirugía 15-19 meses, y a los 5 anos: 20%
• Tumor de cabeza de páncreas: Duodenopancreatectomia cefalica (DPC).
• Tumor de cuerpo y cola: Pancreatectomia izquierda.
Tratamiento adyuvante (post-Quirurgico):
1- Quimiorradiacion con 5-FU +/- quimioterapia adicional con gencitabine sola.
2- Quimioterapia sola con 5-FU o gencitabine.
TUMOR RESECABLE:
Realizar laparoscopia, evaluar resecabilidad, tomar biopsia para confirmar histologia.
Si no se detecta metástasis y la biopsia confirma el diagnostico de adenocarcinoma de pancreas, realizar quimiorradiacion neoadyuvante
Reestadificar, y si es resecable, proceder de igual forma que tumor resecable.
TUMOR BORDERLINE RESECABLE:
Realizar biopsia guiada por ecografía, TAC o ecoendoscopía para confirmar el diagnóstico de adenocarcinoma.
Adenocarcinoma confirmado: evaluar perfomance status (PS).
Si PS <= 2: Quimioterapia con gencitabine sola o quimiorradiacion con 5-FU +/- gencitabine.
Si PS > 2: solo tratamiento paliativo.
TUMOR LOCALMENTE AVANZADO SIN METÁSTASIS:
Se realiza biopsia para confirmar diagnóstico: biopsiar la metástasis (estadifica al mismo tiempo).
• Si PS <= 2: gencitabine, sobrevida media de 6 meses y 20% al ano,
• Si PS > 2: tratamiento paliativo. Igualmente se debe individualizar el caso (Ej.: pacientes jóvenes o reevaluar tras el tratamiento de los síntomas).
TUMOR AVANZADO CON METÁSTASIS
