diarrea crónica en un paciente inmunodeprimido

C A S O S C L Í N I C O S M I C R O B I O L O G Í A - I N F E C C I O S A S

DIARREA CRÓNICA EN UN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

Ester del Barrio Tofiño, R1de microbiología

MOTIVO DE INGRESO

• Mujer. 38 años. • Natural de China, en España hace 6 años. • Diarreas de 2 años de evolución, 5-6 v/día. • Pérdida de 8 Kg en 2 meses. • Anorexia, astenia muy intensa y debilidad extrema. • Dolor abdominal epigástrico hace 2 semanas. • Refiere síndrome miccional, semanas de evolución. • No lesiones cutáneas.

• ANTEC. PATOLÓGICOS.

• Accidente de tráfico hace 6 años en China, precisó craneotomía y transfusión sanguínea.

• VIH+ de reciente diagnóstico. • Diagnosticada hace 1 mes por su MAP

• Serología: • VIH positivo

Ac totales CLIA + IMMUNOBLOT + Ag p24 +

• Intolerancia a lactosa.• Tto. habitual ranitidina.

• EXPLORACIONES.

• Candidiasis oral y esofágica.

• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.• Coprocultivos y parásitos heces (c.s) -> negativos.

• Colonoscopia • Mucosa con aspecto empedrado sin erosiones ni úlceras. Imagen inespecífica, podría ser colitis crónica por parásitos.

• ECO Abdominal -> posible hepatopatía.

FC: 77 Lat/min.

PAS: 92 mmHg.

PAS: 92 mmHg.

Tª: 38.9 ºC SatO2: 100 %.SIGNOS VITALES

GASOMETRÍA

PH: 7.42.

mmHg

PCO2: 18 mmHg

PO2: 107

mmHg

HCO3: 11.7

mEq/L

Na: 140

mEq/L

K: 2.5 mEq/L

Lactato: 0.5

mmol/L

BIOQUÍMICA

PH:7,20

PCO2:15,0 mmH

PO2:120,0 mmHg

HCO3:7,0

mmol/L

Exc bases:

-17 mmol/L

Beecf:-19,7

mmol/L

K:2.8

mEq/L

Sat CO2:98,2%

Glucosa: 129 mg/dL

Urea: 165 mg/dL

Creatinina: 4,08 mg/dL

Alt/Gpt:86 U/L

Gpt:42 U/L

Ca:8,2 mg/dL

Na:134 mmol/L

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

• VIH de diagnóstico reciente.• Sdre. diarreico crónico• Sdre. constitucional.• Desnutrición grave.• IRA.• Acidosis metabólica.• Sdre. miccional.

• ¿ Diarreas crónicas en un VIH?• ¿ Síndrome constitucional en un VIH?• ¿ Natural de China?

¿?

PRUEBAS SOLICITADAS

• Rx tórax.• ECO abdominal.• CV + CD4.• Coprocultivos.• Parásitos en heces.• Toxina C. difficile.• Hemocultivos.• Sdto. orina + Urocultivo.

¿?

EVOLUCIÓN CLÍNICA

• TRATAMIENTO AL INGRESAR EN PLANTA.

• Fluido terapia intensa.• Metronidazol 500 mg (ev).• Ciprofloxacino 200 mg/12h (ev).• Fluconazol 200 mg/ día(ev).• Paracetamol 1 g/100 ml (ev).

Coprocultivos, parásitos, cultivo

de virus y micobacterias,

toxina de C.difficile (heces)

Negativo

Urocultivo

E.Coli BLEE+

Ciprofloxacino

Ertapenem

Serología VIH

CV >11*10^6 cop/ml;

CD4 1 cél/ml. ESTADIO 3 AVANZADO

TARGA

Suspendido. Diferido 2 semanas

Carga viralCMV

32 copias

Ganciclovir

Serología Toxoplasma

gondii y Treponema

pallidum

Negativo

Hemocultivos

M.D:E. cloacae

Cultivo (LCR)

Negativo

Ertapenem

Piperacilina-Tazobactam

Ag Cryptococcus neoformans

(LCR)

Negativo

Secuenciación: P.

marneffei

M.C: Penicillium

sp

TRATAMIENTO

• Anfotericina B (e.v).• Debido al deterioro renal del paciente se sustituye por voriconazol (e.v).

R E V I S I Ó N B I B L I O G RÁ F I C A

Penicillium marneffei

HISTORIA• Aislado por vez en ratas de bambú (Rhyzomys

sinensis).1956

• Segretain realizó su descripción. • Primer caso humano conocido, inoculación accidental.1959

• DiSalvo describe la primera infección natural.• Misionero norteamericano con enfermedad de Hodgkin

que había viajado a Vietnam.1973

• Primeros casos en VIH de EEUU.1988

• Primeros casos en VIH de Tailandia1992

• La penicilosis se consideró muy extraña hasta la diseminación de la pandemia de sida por el sudeste asiático. Desde entonces se convirtió en la tercera enfermedad más importante, después de tuberculosis y criptococosis.

CARACTERÍSTICAS MICOLÓGICAS• División Deuteromycota. Clase

Hyphomycetes.

• Hongo filamentoso.

• Esporas formación blástica. Blastoconidio. Biverticilada divergente.

• Única especie del género Penicillium con dimorfismo dependiente de la temperatura.

• Macroscopicamente.• Produce un pigmento

difusible (3-4 días).

• Microcopicamente.• Propio de Penicillium.

• Hifas septadas, hialinas y ramificadas.

• Conidióforos terminales.

• Característico de P. marneffei.• Fructificación: métulas -> fiálides

-> esporas unicelulares en cadeneta.

Estructura filamentosa Estructura levaduriforme

Forma de vida saprófita Forma de vida parasitaria

25ºC 37ºC

Cultivo bacteriológico Tejidos humanos

EPIDEMIOLOGÍA• Tiene una distribución geográfica restringida.• La zona endémica abarca una amplia área del sudeste asiático.

ZONA ENDÉMICA• Norte de Tailandia, NE de India

(Manipur), Myanmar, Malasia, Camboya, Laos, Vietnam, Indonesia, Taiwan, Filipinas y el SE de China (Guangxi y Hong-Kong).

CASOS IMPORTADOS

EEUU, España, Francia, Italia, Alemania, Suiza, Bélgica, Holanda, Suecia, Japón y Australia.

Reservorios ambientales (nicho):

suelo tropical y subtropical

Inhalación de conidias

Reservorios animales:

humanos y ratas del bambú.

25 ºC

Transformación a forma

levaduriforme

Diseminación vía hematógena

-> SRE(hígado, bazo,

G.L, M.O, hueso, piel,

pulmón).

37ºC

Latencia

Si inmunodepresión

celular< 100 CD4 / mm3

PRIMO-INFECCIÓ

N

REACTIVACIÓN

F.R

CICLO BIOLÓGICO

P. marneffei

PATOGENIAInhalación de conidias

Fijación de la matriz extracelular.

Fagocitosis por macrófagos , sin producción de TNF-α.

Germinación de conidias -> multiplicación intracelular (dep. de sideróforos).

Anión superóxido macrofágico podría controlar la infección.

Citosinas proinflamatorias (GM-CSF, G-CSF, IL-8, TNF-α) actúan

sobre neutrófilosRespuesta inmunitaria T-

dependiente -> síntesis de anticuerpos específicos

inhiben germinación de conidias fagocitadas, pero no las

destruyen.

Opsonización de artroconidias -> facilita

fagocitosis y la síntesis de TNF-α macrofágico.

Reacción de tipo granulomatoso -> curación clínica, pero no microbiológica.

Aparición de fenómenos de latencia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Penicilosis diseminada progresiva, mortal sin tratamiento.• Las manifestaciones clínicas no son especificas.• En los pacientes infectados por el VIH pueden confundirse con la propia infección de VIH o

con otras infecciones oportunistas. • También se ha descrito un cuadro de diagnóstico más difícil, en el que no hay lesiones

cutáneas, caracterizado por fiebre y hepatomegalia.

Lesiones cutáneas características: pápula umbilicada y necrótica en el centro (semejantes al Molluscum contagiosum). Localizadas en cara, cuero cabelludo, parte superior del tronco y extremidades superiores.

Stephenie Y.N. "Penicillium marneffei Infection in AIDS". Patology Research International. 2011.

3

12

45

Otro síntoma es la pérdida de peso (71%).

DIAGNÓSTICO

Gram Maldi de colonia

• Penicillium sp.

• Actualizar bases de datos.

Examen macroscópico

• Pigmento rojo difusible

3 días 8 días

Muestras:M.O (100%) B.C (90%)

Sangre (76%)

Secuenciación

• Extracción del DNA.• PCR de ITS1 e ITS2.• Secuenciación.• Base datos NCBI-BLAST.

5.8S rRNA28S rRNA

ITS 1

ITS 2

Primer ITS 4

Primer ITS1 1

18S rRNA

• BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO. • Nivel 2, a pesar de ser un hongo dimórfico.

• Hongos dimórficos de nivel 3: • Histoplasma capsulatum.• Coccidioides immitis.• Paracoccidioides brasiliensis.• Blastomyces dermatitidis.

REAL DECRETO 664/1997. de 12 de mayo, sobre la protecci6n de los trabajadores contra los riesgos relacionados conla exposici6n a agentes biol6gicos durante el trabajo.

No se realizó examen

microscópico

• Se identificó Penicillium marneffei (score máximo, identificación 99%).

TRATAMIENTO DE P.marneffei

• Peniciliosis en pacientes VIH:• Anfotericina B (0,6 mg / kg) i.v durante 2 semanas, seguido de itraconazol (400 mg/día) v.o durante 10 semanas (1).• Usar sólo itraconazol, en estos casos no es efectivo (2).

• Enfermedad leve:• Itraconazol (400 mg/ día) v.o durante 8 semana, seguido de terapia de mantenimiento con 200 mg/ día para prevenir

la recaída (1). Itraconazol sólo ha demostrado ser eficaz pero se asocia con una mayor tasa de recaídas (3).

• Tratamiento con voriconazol (4):• Voriconazol (400 mg / 12h) v.o durante 1 día y luego (200 mg/ 12h) v.o para un máximo de 12 semanas. • Respuesta favorable a la terapia, no hubo recaídas (4 semanas), bien tolerado.• Es una solución eficaz para el tratamiento de infecciones sistémicas con P. marneffei.

(1) E. Kaplan, “Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America,” Morbidity and Mortality Weekly Report. 2009.

(2) Qingfeng Su MD. “Single Use of Itraconazole Has No Effect on Treatment for Penicillium Marneffei with HIV Infection”. Archives of Iranian Medicine. Julio 2015,(3) K. Supparatpinyo. “An efficacy study of itraconazole in the treatment of Penicillium marneffei infection”. Journal of the Medical Association of Thailand. 1992.(4) Khuanchai Supparatpinyo. “Voriconazole as Therapy for Systemic Penicillium marneffei Infections in AIDS Patients”. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene.

2007.

PROFILAXIS.• En la era pre-TARGA se recomendaba que todos los pacientes que habían completado el tratamiento para

penicilosis fueran puestos en profilaxis secundaria con itraconazol 200 mg / día (1).

• Con la introducción del TARGA, se sugirere que la profilaxis secundaria se puede iniciar después restauración inmunológica (4).

(4) R. Chaiwarith. “Discontinuation of secondary prophylaxis against penicilliosis marneffei in AIDS patients after HAART”. AIDS . 2007.

TARGA

CD4> 100 uL

> 6 meses

CD4< 100 uL

Itraconazol

200 mg/día

BIBLIOGRAFÍA• Stephenie Y. N. “Penicillium marneffei Infection in AIDS”. Pathology

Research International. 2011.

• Concha Serrat. “Penicillium marneffei Y PENICILIOSIS”. Control Calidad SEIMC.

• Nongnuch Vanittanakom. “Penicillium marneffei Infection and Recent Advances in the Epidemiology and Molecular Biology Aspects”. Clinical microbiology reviews. 2006.

• Ying-Sheng Chen. “Evaluation of the matrix assisted laser desorption/ionization time of flight mass spectrometry Bruker Bioty perfor identification of Penicillium marneffei, Paecilomyces species, Fusarium solani, Rhizopus species, and Pseudallescheriaboydii”. Frontiers in microbiology. 2015.

MUCHAS GRACIAS

POR VUESTRA ATENCIÓN