tos crónica
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Controversias en la evaluación y manejo
de la tos crónica
RGE y Tos Crónica
La evaluación de RGE es uno de los componentes clave
Se recomienda un iniciar terapia en lugar de realizar investigaciones invasivas para evaluar.
IBP. Ante Fracaso Cx
Estudios IBP era inconsistente y de magnitud incierta.
Se ha llegado a cuestionar la importancia de RGE en tos crónica.
¿Son necesarios los exámenes para RGE?
El diagnóstico de tos 2 º a RGE sobre la base de la presencia de síntomas de RGE es problemático ya que pueden variar y no están siempre presentes .
Endoscopia y esofagoscopia bario están limitados
Monitoreo del pH esofágico ha sido la más estudiada de todas las pruebas .
En un estudio, sólo 28 % de los pacientes con tos crónica y Test monitoreo del pH esofágico positivo tenía una respuesta a largo plazo a la terapia con inhibidores de la bomba de protones
La manometría esofágica es a menudo combinado con el monitoreo del pH para detectar episodios de tos objetivamente , que fue menor que el medido con los monitores para la tos a base de sonido
Posiblemente por sonda esofágica sobre la tos y la baja intensidad
RGE No ácido (o débilmente ácido) como una posible causa.
Pruebas objetivas son necesarias para determinar RGE acido del No.
El advenimiento de la monitorización de la impedancia esofágica ha permitido evaluar RGE no ácido, pero no se utiliza ampliamente en la actualidad.
Limitaciones: Costo y que su utilidad en establecer un diagnóstico de la tos sea 2º a RGE y la capacidad de predecir la respuesta al tratamiento no se han establecido
En la actualidad, no se puede recomendar el estudio sistemático del RGE.
¿Son los IBP eficaces para la Tos Crónica?
En estudio, pctes recibieron esomeprazol v/s placebo durante 2 meses.
Cambio calidad de vida relacionada con la tos, no significativa.
IBP y Asma ocurre lo mismo.
Existen limitaciones para estos estudios:
- Falta de parámetros de resultados objetivos
-Muchos no fueron Referidos a Especialidad, fueron tratados en APS
-Estadisticamente no significativos.
Por lo tanto, hasta que se disponga de más datos, inicio de IBP todavía debe recomendarse
¿Es importante RGE no ácido en la tos ?
Alteración de la motilidad esofágica es un hallazgo frecuente en pacientes con tos crónica, aunque su relevancia en la patogenia no se conoce.
Reflejos neuronales aerodigestivos alterados debido a su coexistencia .
Se estudio RGE no ácido , con impedancia esofágica en grupo de pacientes con tos crónica vs Sanos.
No encontraron ninguna diferencia en el número de episodios de RGE ácido o no.
También se estudió relación Tos-RGE No acido, se creó un indice estadistico de asociación Temporal (SAP)
Encontrándose una relación aprox de 5%
Otro estudio intervalo de tiempo de 2 minutos encontró (48%) , y las razones de esto son confusas
44 % pactes con asociación de síntomas positivos siguieron RGE.
56 % tuvieron episodios de RGE después de la tos.
Factores distintos RGE también son importantes para los pacientes que además tienen tos y l terapia anti RGE sola no inhibe la tos.
El intervalo de tiempo más adecuado entre los episodios de RGE y la tos utilizado para establecer una asociación causal no se conoce, pero si es corto estan más causalmente ligados.
SAP como factor predictivo de la respuesta al tratamiento se desconoce.
Tratamiento RGE NA Medidas grales, Procineticos, Cx, (ninguno ha sido evaluado)
¿Cuál es el rol de la Cx Antireflujo en el Tratamiento de la Tos Crónica?
Fracaso tto. Médico.
Pequeño número de pacientes tasas de éxito sin datos en seguimiento a largo plazo.
Riesgos y Complicaciones.
No hay datos suficientes para apoyar ésta recomendación
¿Puede el reflujo laringofaríngeo provocar tos ?
ORL causa frecuente. Neumologos No
No hay síntomas patognomónicos , signos o hallazgos endoscópicos de LPR.
El diagnóstico se basa en hallazgos laringoscópicos de eritema , edema y engrosamiento de la faringe posterior que potencialmente pueden ser indistinguibles de los traumas de la tos en sí .
Los IBP son recomendados para la tos LPR, basado en evidencia limitada .
Se necesitan más estudios , debe incluir la demostración de una relación temporal entre LPR.
Sindrome Tos de Vias Respiratorias Superiores.
Síndrome de goteo nasal o tos rinosinusitis , Muchos síntomas. Muchas Etiologías.
Más recientemente , la apnea obstructiva del sueño se ha descrito en asociación con tos crónica
La evaluación de STVAS está limitada por la falta de prueba diagnóstico.
Nasoendoscopia Inflamación. Sin clara indicación
TAC Senos P: valor predictivo positivo bajo. No se recomienda
Los corticosteroides nasales y antihistamínicos sedantes de primera generación son ampliamente utilizados como tratamiento
STVAS: ¿Causa o agrava la tos?
El goteo posnasal es un síntoma común en la población general y no siempre se asocia con la tos.
No es suficiente para desestimar STVAS como causa de tos crónica afectar sólo a los pacientes susceptibles. (ej. IECA)
No hay características únicas en la historia, el examen, o investigaciones que identifican STVAS como causa de la tos.
Pocos estudios para tratamiento STVAS, se recomienda el antes mencionado
goteo postnasal silencioso o tos crónica inexplicada ?
Goteo retronasal Silencioso Tos Crónica, sin sintomas de rinosinusitis y responden a la terapia de la vía aérea superior específica .
Prevalencia Varía.
El diagnóstico se basa en la respuesta a antihistaminicos podría actuar sobre el reflejo de la tos central y periférico en lugar de un efecto sobre la rinosinusitis y , por tanto, algunos la denominan “Tos crónica inexplicada '' .
Se necesita estudios con antihistaminicos en pacientes con tos crónica con y sin síntomas de las vías respiratorias superiores para determinar su eficacia.
Todavía se recomienda su uso a corto plazo de
Asma variante con tos.
Asma es una causa importante de tos.
Existen numerosas pruebas de diagnóstico y tratamiento
¿Qué pruebas de diagnóstico ?
Debe tener una alta sensibilidad y especificidad, a predecir la respuesta al tratamiento , y ser seguro y accequible.
Monitoreo con PEF y prueba la capacidad de respuesta broncodilatador se utilizan ampliamente , estas están limitados por su baja sensibilidad y especificidad de diagnóstico Aunque las pruebas broncoprovocación tienen alto valor predictivo negativo , el valor predictivo positivo es bajo.
La evaluación de la inflamación de las vías respiratorias por analisis de eosinofilos en esputo y la medición de óxido nítrico exhalado ofrece alta sensibilidad y especificidad, y es predictivo de la respuesta a la terapia con corticosteroides .
También tienen el potencial para guiar la titulación de la terapia con corticosteroides.
La medición de óxido nítrico exhalado es la mayor promesa ; es fácil de medir y portátil , y el costo se ha reducido considerablemente .
Estudios más amplios que investigan la precisión diagnóstica y utilidad clínica de las pruebas de óxido nítrico exhalado en comparación con la inducción de esputo y las pruebas de broncoprovocación: son necesarios para determinar qué prueba es óptimo para la investigación de la tos variante de asma
Limitaciones en la terapia diagnóstico con corticosteroides inhalados
Son ampliamente utilizados para establecer un diagnóstico de la tos variante de asma.
La limitaciónsi no responden Tto inadecuado, tos no asmática.
Inflamación por eosinofilos evaluar razones del fracaso iniciar un ensayo adicional o intensificar el tratamiento .
Corticoides orales a corto plazo, alternativa.
¿Se deberían usar Broncodilatadores ?
Se recomienda en combinación con corticosteroides inhalados para el tratamiento de la tos variante de asma.
Evidencia limitada .
En un estudio, metaproterenol inhalado se comparó con placebo en un ensayo aleatorio de nueve pacientes con tos variante de asma.
Hubo una mayor reducción en la puntuación de la gravedad de la tos con metaproterenol en comparación con el placebo, pero esto no fue confirmado por la medición de frecuencia de la tos en forma objetiva.
Se necesita un gran ensayo controlado aleatorio del tratamiento broncodilatador para evaluar su papel en la tos crónica , lo que puede lograrse mejor con broncodilatadores de acción prolongada
Bronquitis eosinofílica / Tos atópica
La bronquitis eosinofílica ( EB ) 15 % Tos crónica
EB coexistir EPOC, Bronquiectasias.
inflamación de las vías respiratorias eosinofílica con ausencia de hiperreactividad.
Los corticosteroides inhalados son el tratamiento eficaz y de primera línea
Dg Inflamación eosinofilica , esputo inducido, óxido nítrico exhalado y la exclusión de la hiperreactividad.
La buena respuesta a corticoides en pacientes sin hiperreactividad, también podría ser Dg.
Corticosteroides esencial en pacientes con tos crónica para descartar el asma y EB, y como terapia a largo plazo.
.
Tos atópica (TA) es una causa de tos crónica informado casi exclusivamente en Japón.
La razón de esto no está clara pero se cree que se refieren a los factores ambientales.
TA se caracteriza por la presencia de un fenotipo atópica y / o eosinofilia en el esputo en ausencia de la hiperreactividad de las vías respiratorias.
El diagnóstico se basa en la presencia de atopia (Test Cutaneo/ IgE) eosinofilia en el esputo, hipersensibilidad reflejo de la tos, exclusión de la hiperreactividad de las vías respiratorias, y no respuesta a tratamiento broncodilatador
Un criterio de diagnóstico simplificado recomienda terapia con un antihistamínico o corticosteroides para los pacientes atópicos con una tos crónica sin sibilancias.
Hay una considerable superposición en los criterios de diagnóstico para AC con EB.
Una de las diferencias es que la inflamación eosinofílica broncoalveolar es menos común en la TA y la progresión a asma es rara
Tos crónica Inexplicable: ¿Condición o un tratamiento
inadecuado para la tos?
Se reportan una alta prevalencia de tos crónica inexplicada (TCI), después de investigaciones detalladas y ensayos de tratamiento. (42 %)
El término tos crónica idiopática es de uso frecuente, pero puede llevar a los médicos a no estudiar a los pacientes a fondo.
Sindrome de tos reflejo hipersensible implica una alteración del reflejo de la tos.
ORLTos neuropática , neuropatía laringea , hiperreactividad sensorial , y la tos vagal neuropatica
Es preferible que haya un consenso en la terminología al describir estos pacientes
Mujeres , mediana edad , inicio de la tos menopausia,con antecedente de infección resp. Virales, B. Pertussis, hongos, ansiedad y depresión (2ª a la tos) Tos Sicogéna poco probable adultos.
Patogenesis
TCI sensible a capsaicina activador de fibras C amielínicas (anormalidad de los nervios sensoriales de las vías respiratorias)..
Hay aumento del neuropeptido: para Gen relacionado peptido-calcitonina ( CGRP ) – que los codifica.
Mayor expresión de receptores de potencial transitorio de vaniloide-1 (TRPV-1) canal iónico presente en las fibras C que median la tos
Asociado a disfunción cuerdas vocales, laringeo T. Generalizado Vías Respiratorias.
Mediadores inflamatorios tales como histamina , prostaglandina E2 , cisteinil -leucotrienos elevados, también activan reflejo de la tos
Mayoría de las investigaciones hasta la fecha se ha centrado en la activación de los nervios sensoriales que lleva a un reflejo de la tos , los estudios futuros también deben identificar el estímulos que sensibilizan el reflejo de la tos
Tratamiento.
Limitado
Opiaceos, Amitriptilina, Gabapentina
Antagonistas TRPV-1, agonistas Canabinoides
Higiene de la voz, Fisioterapia Tos
50% disminuye sintomas
Limitaciones Del Enfoque Actual de la tos crónica
STVR, RGE y Asma son consideradas: Causa, agravante, Conjunto de patologias relacionadas, no tienen implicancia, Con la tos Crónica.
Los tratamientos no son efectivos, y no hay estudios que avalen el tratamiento de patologia asociada.
Investigadores refieren que por falta de respuesta estos son factores agravantes más que causantes.
Se debe investigar Hipersensibilidad al reflejo de la tos, como caracteristica importante de la tos cronica y centrarse en su comprension para futuros tratamientos.
El nuevo Paradigma:Reflejo Tos Hipersensible
Receptores no muy estudiados, los que median la tos, son los TRP, se expresan en neuronas sensoriales y responden a estimulos típicos.
Se cree que se encuentran aumentados en Laringe y menos en el resto Vias Respiratorias.
Hay aumento de TRPV-1 en pacientes con Tos Crónica.
Este reflejo es más pronunciado en mujeres, eso explicaría que la tos crónica sea más fcte en ellas.
Este reflejo sería analogo a Hiperreactividad Bronquial
El papel de la Hipersensibilidad en la patogenia de Tos crónica a sido estudiado a fondo en pctes usuarios IECA (10%) debido aumento Sustancia P, Bradicininas, PG.
Al supenderlo se disminuyen sintomas, pero recurren al reinstaurarlo.
Otras patologías: Infección del tracto respiratorio alto , tos variante de asma , y bronquitis eosinofílica (causan? agravan en individuos sensibilizados?)
RGE y STVR no hay evidencia aun.
Aun se debe estudiar en forma prioritaria.
Evaluación Gravedad Tos
Hay repercusión física, psicológica y social por la tos, para lo cual se han creado medidas para evaluar Calidad de Vida.
Cough-specific Quality of Life Questionnaire (CQLQ), Leicester Cough Questionnaire (LCQ), and the Chronic Cough Impact Questionnaire (CCIQ)
La LCQ y CQLQ se han utilizado con éxito en ensayos clínicos que evalúan terapia antitusiva
Medición de la sensibilidad reflejo de la tos es la prueba objetiva más utilizada. Sus limitaciones son toma mucho tiempo y no puede detectar el efecto de la terapia si está actuando en una vía de reflejo de la tos diferente
Monitores de frecuencia de la tos (24 hrs)
Limitantes: dificultad para discriminar tos sonidos del habla y otros ruidos, a pesar de esto tiene S y E de aprox. 90%
Podria ser utilizado durante el día.
Podría evaluar intensidad de la tos.
Conclusiones.
Tos crónica inexplicada trastorno en lugar de síntoma.
Hipersensibilidad Reflejo de la tos es una característica de la mayoría de los pacientes con tos crónica inexplicada.
Las causa o agravantes de la tos se deben tratar en los pacientes con hipersensibilidad tos reversible .
Hipersensibilidad tos es persistente todavia en algunos pactes, no hay tratamiento
Hay una necesidad urgente de desarrollar medicamentos antitusivos que regulen el reflejo de la tos, para esto aun es importante investigación por parte de todo el equipo de salud.