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DERRAME PLEURAL:

MESOTELIOMA

Amaia Sagarna

R1 Neumología

CASO CLÍNICO:

Varón de 58 años que acude por DISNEA

ENFERMEDAD ACTUAL:

DISNEA 1m

TOS+ EXPECTORACIÓN

BLANCA

DOLOR PLEURÍTICO DERECHO

ANTECEDENTES PERSONALES:

Marino.

Fumadorde 20

cig/día. (45 paq-año)

60-80g de etanol/día.

EPOCtipo

enfisema desde hace 4 años en

tto con broncodilatadores.

Infección crónica por

VHCatribuida a transfusión

sanguínea en 1992. No ha

realizado tratamiento

antiviral.

Ulcuspéptico

intervenido hace 40 años.

Herida por arma blanca

a nivel abdominal

en 1992 con necesidad de transfusión.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Eupneico

afebril. No adenopatías.

Hipofonesis en mitad inferior de hemitóraxderecho. Matidez a la

percusión y disminución de

vibraciones vocales.

Ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular

negativo.

Abdomen:

hepatomegalia de 3 traveses.

No ascitis.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

• GOT 70, GPT 65, FA 170, GGT 205, NA 135, K 4’5, PCR 10, Hbg 11, leucos 12000 (neu 70%), CYFRA 21.1 4, resto marcadores -

ANALÍTICA

• Derrame pleural en mitad inferior derecho con desplazamiento de tráquea ipsilateral.

RX TÓRAX

• Citología esputo, broncoaspirado: -

• Cultivo esputo: negativo

• Hemocultivos (x2): -

• Cultivo piel: -

• Baciloscopia bronco: -

CULTIVOS-CITOLOGÍAS

• Ph 7’36, prot 4’8, glc 65, hematíes 15400, leuc 827 ( L 22%, N 40%), LDH 700, ADA 23

• Citología (x2): negativo

• Cultivo: negativo

LIQUIDO PLEURAL.

• No TEP, ni adenopatías.

• Enfisema bilateral

• Derrame pl. dchoencapsulado subpulmonar

• Derrame pericárdico

• Ausencia nod. Pulmonares

• Hígado, bazo, páncreas:-

TAC TX-ABD

• Hepatomegalia de contornos lobulados irregulares.

• Vena porta dilatada,

• Esplenomegalia 13cm

• Ascitis perihepática

• Abundante derr.pl dch.

ECO ABD CON

CONTRASTE

• ST: En bronquio intermediario engrosamiento mucoso mamelonado que ocluye luz. Carcinoma?

• HC: Broncopatía. No lesiones endobronquiales.

BRONCOSCOPIA

• Compatible con mesoteliomaepitelioide. IHQ positiva para calretinina y negativa para CEA.

PLEUROSCOPIA

EV

OL

UC

IÓN

Ingreso de Sta. Tecla. Sospecha de

carcinoma.

Cirugía torácica pleuroscopia.

Biopsia mesotelioma epitelioide.

Comité de Tumores. Se decide

pleurodesis y posterior valoración

para tto sistémico (QT)

Tras pleurodesis y retirada de tubo

fiebre con elevación de reactantes de

fase aguda y exudado sero-purulento

en zona de tubo, con cultivos

negativos. Con levo + ertapenem la

fiebre desaparece.

Alta con HospiDom para completar

tto.

CCEE de Oncología médica

DIAGNÓSTICOS

Mesotelioma

epiteloide

IR aguda resuelta

Infección nosocomial de herida quirúrgica por germen desconocido

DERRAME

PLEURAL

DERRAME PLEURAL: ESTUDIO TECNICAS RADIOLÓGICAS: Rx decubito lat

afecto

TORACOCENTESIS Parámetros BQ prot, LDH, glc, pH, col, amilasa, ADA,

FR

Fórmula leucocitaria. Hematíes.

Cultivos

Análisis citológico (S40-87%)

Biopsia pleural Biopsia pleural transparietal o con aguja

Toracoscopia

Toracotomía

Estudio extrapleural: fibrobroncoscopia, ecografía torácica, TC, PET.

20-25% Idiopático o de causa desconocida

AS

PE

CT

O

MA

CR

OS

CÓ

PIC

O

CRITERIOS

DE LIGHT

Prot LP /suero > 0,5

LDH LP /LDH suero > 0,6

LDH LP > a 2/3 del limite superior

normal para el suero

TRASUDADO VS EXUDADO

TRASUDADO: Consecuencia de una alteración

de presiones que regulan el paso de lq a través de

las membranas. Superficie de las membranas no

está directamente afectada.

Insuficiencia ventricular izquierda, TEP, cirrosis

EXUDADO: Cuando los factores locales que

influyen en la formación y absorción de lq pleural

están alterados.

Neumonía bacteriana, neoplasias, infección vírica,

TEP.

TR

AS

UD

AD

OS

EX

UD

AD

OS

CAUSAS DE DP:

Insu

fici

en

cia c

ard

iaca

*75 % bilaterales

*Derecho >> izq

*Intercisulares(pseudotumor)

*Amarillo claro

*Predominio linfocitos

*NT-proBNP > 1500 pg/ml

*Diuréticos exudado

Para

neu

món

ico

*En 75% de neumbact

*5-10% enpiema

*Mo en LP + pus enpiema

*Exudado predominio PMN

*PH < 7,20, glc < 40mg/dl, gram o cultivo positivo, LDH > 1000 U/l infectado

TB

C

*Exudado

*93% linfocitos

< 2semanas PMN

*ADA > 40 UI/

DD ADA: linfomas, adenoCa, mesoteliomas

*Interferongamma > 140

*Tinción Ziehl-Neelsen cultivo

PCR DNA tbc

*Granulomas en BP

CAUSAS DE DP:N

eop

lási

co

*75% carcinoma pulmonar, mama y linfoma

*Exudado

*Glc baja

*Ph bajo extensa afectación

*D: citología, citometría de flujo, toracoscopia, biopsia

Meso

teli

om

a*Exudado.

*Diagnóstico: Toracoscopia o biopsia pleural abierta

Cola

gen

osi

s LES:

•50% DP

•Pequeño + bilateral

•Exudado seroso o serohemorrágico

•Glc , pH normal, LDH<500,

•ANA LP > 1/320, ANA LP/suero > 1

AR

•Hombres>> mujeres

•Asintomáticos

•Unilateral, < ½ hemitórax

•Macro: claro-purulento

•Glc baja (<40 g7l), pH < 7,20, LDH alto (> 700 U/l), complemento bajo, FR LP > 1/320, FR LP/S >1

CAUSAS DE DP:T

EP * DO en Rx en

30-50% de TEP

*< de 1/3 hemitórax, como pinzamiento de los senos

* Con frecuencia hemático

* Exudativo (trasudado)

*Marcada hiperplasia mesotelial

*Asociarse a eosinofiliapleural

By-p

ass

aort

oco

ron

ari

o

*En 1º semana del postoperatorio

*89% tamaño pequeño

*67% bilaterales

Exudado hemorrágico, LDH elevado, predominio lifocitario.

Sin

dro

me

Dre

ssle

r

*Tras lesión miocárdica o pericárdica(IAM, Q, MP, trauma)

*Exudado seroso o serhemorrágico

*Predominio PMN -mononuclear

CAUSAS DE DP:P

ost

Q

*Tras Q abd o cardíaca

*Incidencia 60-80%

*Pequeños, asintomáticos.

*Trasudados

Por

fárm

aco

s * Infrecuente

*Lista de medicamentos crece

*Agentes utilizados en enfermadadcardiovascular, AINEs, QT, Atb

* Amiodarona, Nitrofurantoína, metisergida, bromocriptina, derivados ergolínicos

En

ferm

ed

ad

es

dig

est

ivas

CAUSAS DE DP:E

nf.

gin

eco

lóg * Sindrome de

Meigs: Tumores benignos de ovario exudado o trasudado

* Estadio IV de endometriosis: exudado pleural

* Sindrome de hiperestimu-lación ovárica: 32% exudado inespecífico

Infe

cció

n v

íric

a* Responsables de un porcentaje importante de DP exudativos.

SID

A

* Los DP son frecuentes.

* Causa típica: Sarcoma de Kaposi

*2º casua: derrame paraneumónico

*Otros: TBC, criptococosis, linfoma

CAUSAS DE DP:Q

uil

oto

rax

Traumatismo >> neo >> iatrógeno

* Líquido lechoso

*TG > 1,2 mmol/L (110 mg/ 100ml)

* TG LP / suero <1

*Colesterol LP/ Suero < 1

Seu

doqu

iloto

rax

Hem

otó

rax

CAUSAS DE DP:Q

uil

oto

rax

* Traumatismo >> neo >> iatrógeno

* Líquido lechoso

*TG > 1,2 mmol/L (110 mg/ 100ml)

* TG LP / suero <1

*Colesterol LP/ Suero < 1

Seu

doqu

iloto

rax * Latescente o

turbio

* Alto contenido en lípidos que no provienen de conducto torácico

*DP de larga evolución : TB, AR

* Cristales de colesterol

* Col > 200 mg/dl

* Col LP / suero > 1

Hem

otó

rax

* Hematocrito LP > 50% que en sp.

* Trauma

MESOTELIOMA

EPIDEMIOLOGÍA:

Neoplasia maligna poco frecuente proveniente de las células mesoteliales.

> 80% origen pleural. También afecta a peritoneo, pericardio o túnica vaginalis.

Tumor primaria de la pleura.

Muy infrencuente hasta 1950.

33 casos mesotelioma en Sudáfrica.

2200-2500 casos/año en USA. Incidencia dism en próximos años.

5000 casos /año en Europa. Incidencia aumentando hasta 2015-2020

Próximo incremento en paises del 3º mundo.

ETILOGÍA:

ASBESTO

Otros minerales fibrosos:

Erionita: Capadocia

Fibras de vidrio: En animales, no en humanos

Radiación por tumores previos: Mama, linfoma,

testículo

Exposición al contraste Thorotrast

Oncogenes virales: Simian virus (SV-40)

desactivación de genes supresores de tumores?

Factores genéticos:

Acetiladores lentos N- acetiltransferasa 2.

Depleción homocigota del gen GSTM1

ASBESTO

Prodece del griego Inextintinguible, incombustible

Composición Silicatos de Mg, Fe, Na y Ca

VARIEDADES:

Serpentinas (fibras curvadas) Crisolito (blanco) Más usado > 90%

Anfíboles (fibras rectas): mayor riesgo carcinogénico Amosita (marrón)

Crocidolita (azul)

Tremolita

Antofilita

Actinolita

ASBESTO

Prodece del griego Inextintinguible, incombustible

Composición Silicatos de Mg, Fe, Na y Ca

VARIEDADES:

Serpentinas (fibras curvadas) Crisolito (blanco) Más usado > 90%

Anfíboles (fibras rectas): mayor riesgo carcinogénico Amosita (marrón)

Crocidolita (azul)

Tremolita

Antofilita

Actinolita

crisolito

amosita

crocidolita

ASBESTO

70-80% de mesoteliomas relación con asbesto.

Periodo de latencia 30-45 años.

Mayor riesgo anfíboles ; crocidolita x500, amosita x100; que crisolito x1.

Mayor exposición mayor riesgo

Exposición ocupacional : Minería, Ind. Naval, Ind.textil, Fibrocemento, Aislamientos, Ind. Automóvil.

Exposición ambiental:

Familiares de trabajadores.

Aumento de Tremolita en suelo (Grecia, Turquia, Bulgaria)

Asbesto en vecindad

Prohibición asbesto: Crocidolita 1986, Amosita 1993, Crisolito 2002

Nivel de exposición < 0.10 fibras /cm3 aire

Riesgo: Cx de pulmón (>> tabaco), Tumores gastrointestinales.

ETILOGÍA:

ASBESTO

Otros minerales fibrosos:

Erionita: Capadocia

Fibras de vidrio: En animales, no en humanos

Radiación por tumores previos: Mama, linfoma,

testículo

Exposición al contraste Thorotrast

Oncogenes virales: Simian virus (SV-40)

desactivación de genes supresores de tumores?

Factores genéticos:

Acetiladores lentos N- acetiltransferasa 2.

Depleción homocigota del gen GSTM1

DATOS CLÍNICOS:

Edad 60-70 a > varones ( 3’6- 5:1)

Mayoría unilaterales 95% 60% derechos

SÍNTOMAS:

• Disnea (60-80%)

• Dolor torácico (60-70%)

• Tos y Síndr. General (40%)

• Síntomas derivados de progresión local: S. vena cava superior, Taponamiento cardíaco

• Metástasis a distancia:Poco frecuentes al diagnóstico

RADIOLOGÍA:

• Derrame pleural

• Engrosamiento pleural (coraza)

• Masa pleural

• Pérdida de volumen del hemitórax afecto

ESTUDIO DE UN PACIENTE CON

SOSPECHA DE MESOTELIOMA:

Valoración general del

paciente

Diagnóstico histológico

Valoración de la extensión

TNM Técnicas de

imagen

VALORACIÓN DEL PACIENTE

Anamnesis :

Exposición a asbesto

Síntomas: Dolor, disnea, pérdida de peso

“Permomance status” (ECOG)

Exploración física:

Semiología de derrame pleural

Masa torácica

Signos de complicaciones (SVCS, taponamiento)

Analítica:

General con LDH

LP exudado hemático, 1/3 glc baja, LDH alto baja rentabilidad de la citología

Marcadores séricos: mesotelina

Otras:

Pruebas de función respiratoria

Valoración de función cardíaca

Valoración de comorbilidad

VALORACIÓN DEL PACIENTE

Anamnesis :

Exposición a asbesto

Síntomas: Dolor, disnea, pérdida de peso

“Permomance status” (ECOG)

Exploración física:

Semiología de derrame pleural

Masa torácica

Signos de complicaciones (SVCS, taponamiento)

Analítica:

General con LDH

LP exudado hemático, 1/3 glc baja, LDH alto baja rentabilidad de la citología

Marcadores séricos: mesotelina

Otras:

Pruebas de función respiratoria

Valoración de función cardíaca

Valoración de comorbilidad

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

• S 26-30%

• DD- AdenoCx?

Citología LP

• S 50%

• PET puede aumentar S

Biopsia pleural cerrada

• S 75-90 %

• Riesgo siembra tumoral 22%

Biopsia pleural guiada por TC o ECO

• S 90-100%

• Riesgo siembra tumoral hasta 50% RT?

Video

Toracoscopia

• S casi 100%

Toracotomía abierta

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

Mesotelioma vs hiperplasia mesotelial Dificil en muestras pequeñas

Malignidad: Invasión local, atipias generalizadas, pleomorfismo severo

IHQ dudosa: p53, calretinina

Mesotelioma vs Mtx de AdenoCa Marcadores IHQ:

Mesotelioma: Calretinina, Queratina 5/6, WT 1

AdenoCa: CEA, MOC 31, B72.3, Ver-EP4

Microscopía electrónica

Mesotelioma epitelial

50-70 %

Mesotelioma

sarcomatoso 7-20%

Mesotelioma bifásico

20-25 %

DIAG. DIFERENCIAL TIPOS HISTOLÓGICOS

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN

RX TÓRAX 1º prueba

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN

RX TÓRAX

ECO TX

Diferenciación lq-masa

Localización del lq

Guía para biopsia

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN

RX TX

ECO TX

TC

Criterios de malignidad S E Engrosamiento circunferencial 41% 100%

Nódulos-masas pleurales 51% 94%

Engrosamiento pleura parietal <1cm 36% 94%

Afectación pl. mediastínica 56% 88%

Invasión de estructuras vecinas Pared costal

Grandes vasos-pericardio

Diafragma

Metástasis N y M

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN

RX TX

ECO TX

TC

RMN

Similar a TC

Mejor en detección invasión de pared y diafragma

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN

RX TX

ECO TX

TC

RMN

PET

Diferencia benignidad-malignidad (S 96’8%, E 88’5%)

Guía para biopsias

Mayor actividad metabólica (SUV) pero pronóstico

Estadiaje N y M

ES

TA

DIA

JE

Sistema Butchart (Thorax 1976; 31:15-24)

Estadio I: Tumor en la cápsula de pl. parietal

Estadio II: Invade pared tx o mediastino. Ganglios linfáticos en el tórax.

Estadio III: Invade peritoneo a través de diafragma, invade pl contralateral. Ganglios

linfáticos fuera del tx.

Estadio IV: Mtx a distancia

Sistema Brigham (Chest 1993; 104:3775-81)

Estadio I: Tumor en la cápsula de la pl parietal o afectación pared torácica limitada a sitios previos de bx

Estadio II: Estadio I + N1 o N2

Estadio III: Tumor con extensión local a la pared torácica, mediastino, corazón o peritoneo a través del diafragma con o sin afectación linfática

Estadio IV: Mtx a distancia

ESTADIAJE TNM (Chest 1995; 108: 1122-8)

T1A: Tumor limitado a la pl. parietal ipsilateral, incluyendo pl mediastínica o difragmática. No afectación pl. visceral.

T1B: Tumor afectando pl parietal ipsilateral, incluyendo pl mediastínica o diafragmática. Focos aislados afectando a pleura visceral

T2: Afectando a cada una de las pleuras ipsilaterales + diafragma. Tumor confluente en pl visceral o extensión del tumor al pulmón subyacente.

T3: Tumor avanzado localmente, potecilamnete resecable. Afecta a todas las superficies pleurales +: afectación de la fascia endotorácica , extensión a grasa mediastínica, foco

de tumor único completamente resecable extendiéndose a los tejidos blandos de la pared torácica, afectación del pericardio no trnasmural

T4: Tumor avanzado localmente no resecable. Afecta a todas las superficies pleurales unilateras +: extensión difusa o masas multifocales de tumor en la pared torácica con o sin destrucción costal, extensión directa transdiafragmática al peritoneo, extensión

directa a la pleura contralateral, extensión directa a uno o más organos mediastínicos, extensión directa a la columna, extensión directa a la superficie interna del pericardio

con o sin derrame pericárdico o afectación del miocardio

ESTADIAJE TNM (Chest 1995; 108: 1122-8)

NO: No afectación ganglionar

N1: Ganglios broncopulmonares o hliares ipsilaterales

N2:Ganglios subcarinales o mediastínicos unilaterales, incluyendo cadena mamaria interna ipsilateral.

N3: Ganglios mediastínicos o cadena mamaria interna contralateral, ganglios supraclaviculares ipsi o contralaterales

MO: No mtx a distancia

M1: Presencia de metástasis a distancia

ES

TA

DIA

JE

TN

M

EII: T2

NO MO

EIA: T1A NO

MO

EIII: T3 o N1-2 MO

E IV: T4 o N3

o M1

EIB: T1B NO

MO

TRATAMIENTO

Supervivencia media 6-12 meses.

OPCIONES TERAPÉUTICAS:

1. Cirugía

Pleurodesis

Pleurectomía-Decorticación

Neumonectomía extrapleural

2. Radioterapia

3. Quimioterapia

4. Otros: QT intrapleural, fototerapia dinámica, terapia génica, inmunoterapia

5. Sintomático-Paliativo

TRATAMIENTO: CASOS QUIRÚRGICOS

Estadiaje completo con TC, PET y pruebas de función pulmonar.

Neumonectomía extrapleural vs pleurectomía ??

Asociar QT-RT postoperatoria

QT neoadyuvante??

Sugarbaker DJ (J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:54-65)

183 pac. Neumonectomía extrapleural + QT-RT

Mortalidad postoperatoria 3’8%

Supervivencia media 19 meses

Supervivemcia a : 2 años 38%

5 años 15%

TRATAMIENTO: CASOS NO QUIRÚRGICOS

Pleurodesis paliativa si es necesario

QT en pacientes con ECOG 0-2Terapia combinada: Cisplatino + pemetrexed

Vogelzang NJ. J Clin Onc 2003; 21:2636-44

456 pac Cisplatino vs Cisplatino+pemetrexed

Sup.media 9.3m 12.1m p0.02

Sup 1 año 38% 50.3% p0.012

Respuesta 16.7% 41.3% p<0.001

RESUMEN: Derrame pleural Toracocentesis

Aspecto macrocópico

Criterios de Light: trasudado vs exudado

Mesotelioma tumor infrecuente

Asociado a exposición de asbesto

Clínica disnea + dolor torácico

Forma presentación: Derrame pleural, engrosamiento o masa pleural

Dificil diagnóstico histológico ( vs adenoca)

Método diagnóstico: punción biopsia guiada por TC, videotoracoscopia.

TC torácico es la base del diagnóstico –estadiaje

Mal pronóstico

Cirugía en muy pocos casos

QT en pacientes con buena situación clínica

gracias

BIBLIOGRAFÍA

Villen Garrido V, Ferrer Sancho J, et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumología2006; 42 (7):349 – 72

John E Heffner. Diagnóstic evaluation of pleural effusionin adults. 2010 UpToDate.

YC Gary Lee, MBChB, PhD Steven A Sahn. Pleural effusion of undetermined etiology. 2010 UpToDate.

A Scherpereel, P. Astonl, et al. Guidelines of theEuropean Respiratory Society and the European Societyof Thoracic Surgeous for the management of malignantpleuarl mesothelioma. European Respiratory Journal2010; vol 35 (3); 479-95

Daniel H Sterman, Leslie A Litzky, et al. Clinicalpresentation, diagnosis, and staging of malignant pleural mesothelioma. 2010 UpToDate.

Daniel H Sterman, Leslie A Litzky, et al. Epidemilogy of malignant mesothelioma. 2010 UpToDate.

Daniel H Sterman, Leslie A Litzky, et al. Treatment

approaches for localized malignant pleural mesothelioma

and solitary fibrous tumor of pleura. 2010 UpToDate.

Anne S Tsao, Nicholas Vogelzang. Systemic treatment

approaches for unresectable malignant mesothelioma.

2010 UpToDate.

John E Heffner. Management of malignant pleural

effusions. 2010 UpToDate.

Peter Doelken. Management of refractory nonmalignant

pleural effusions. 2010 UpToDate

Villena Garrido V, Lopez Encuentra A, et al. Mesotelioma

pleural: experiencia durante 9 años y descripción de 62

casos- Arch. Bronconeumología. 2004 : 40 (5): 203-8

Leslie A Litzky. Pathology of malignant mesothelioma.

2010 UpToDate.