casos clínicos

Laboratorio Dietoterapeutico Caso Clínico

Evaluación Nutricional

Cálculo de Requerimientos

ND. Doricela Diazgranados Contreras

HISTORIA

Diagnóstico:

– Varón de 53 años con carcinoma de supraglotis

HISTORIA

Motivo de Ingreso: – Debe ser intervenido mediante

laringuectomía total con vaciamiento ganglionar cervical y traqueostomía y someterse a continuación a quimioterapia y radioterapia.

HISTORIA

Peso actual en el rango del habitual, 58,5- 60 kg.

Presenta astenia y anorexia desde hace varios meses.

Hábito intestinal: estreñido, por lo que toma laxantes.

No alergias ni otras patologías conocidas

Pregunta 1¿Hace falta realizar valoración del estado

nutricional?No, el paciente no ha perdido peso.Sí, es preciso determinar proteínas

plasmáticas.Sí, realizar una valoración global subjetiva.Si, cualquier método validado puede ser útil.

Pregunta 2

En este momento, ¿es preciso realizar algún tipo de intervención nutricional?

No precisa por el momento.Debe emplearse nutrición enteral por SNG.Deben realizarse recomendaciones dietéticas

y suplementos orales.Es necesario colocar NPT

HISTORIA

No se realiza valoración nutricional niintervención nutricional alguna.

Tras comenzar QT y RT, presentahipogeusia, disgeusia y odinofagia.

Pierde >5% de peso en un mes y esderivado a consulta de Nutrición dosmeses tras la intervención

Peso 51,3 kg (PI por Metropolitan Life Insurance: 60.5kg), talla 164 cm,

IMC 19,07 kg/m2. % de perdida de peso en 2 meses de 12.3%

Lengua depapilada, mucositis orofaríngea, pérdida de masa adiposa y muscular.

Albúmina 4,0 g/dl, Prealbúmina 17’6 mg/dl.

Linfocitos 800/mm3.

Pregunta 3

¿Qué valoración nutricional realizaría?Con la pérdida de peso referida es

suficiente.Valoración global subjetiva.Antropometría.Las anteriores no son excluyentes.

Pregunta 4

• ¿Cuál es el diagnóstico nutricional del paciente?– Eutrófico, Normal ó Normonutrido.– Riesgo de malnutrición.– Malnutrición leve.– Malnutrición moderada-severa.

Calcule• CB 25,8 cm.• PCT 7 mm

• Circunferencia Muscular del Brazo= Circunferencia del Brazo – (Pliegue Cutáneo del Tríceps x 0.314)– %CMB– %PCT. (esperado 12,5mm)

– Requerimientos Nutricionales con la ecuación de Harris-Benedict

• Harris-Benedict ecuación:

GEB (kcal/day): ♂= 66.5 + (13.7 x Peso) + (5.0 x Talla) - (6.8 x Edad)

• Recomendación Población Hospitalizada 30-35Kcal por Peso

– GET: 30 a 35Kcal por Kg. De peso día– GET, puede ser estimado multiplicando el GEB

por Harris y Benedict por un factor que estime el gasto por actividad física y el estrés por estado clínico. (Tabla de estrés Metabólico unificado); sólo un factor puede ser usado (no ambos). Hay que seleccionar el factor que más corresponda a la situación dominante del paciente.

– GET: GEB por Harris y Benedict y multiplicar Factor de Actividad Física y Factor de Estrés Metabólico

Actividad Física Factor Estado clínico Factor

Cama 1.2 Fiebre 1.0 + 0.13/°T

Ambulante 1.3 Cirugía electiva 1.0-1.1

Escalofríos/trauma 1.3 peritonitis 1.2-1.5

Cuadriparesis 0.8Trauma en tejido blando

1.1-1.4

parálisis 0.9Fracturas múltiples

1.2-1.4

Hemiparesis 1.2-1.3Lesión cerrada en cabeza

1.5-1.8

Infección sever (sepsis)

1.4-1.8

cáncer 1.1-1.3

Enfermedad cardiopulmonar obstructiva

1.2-1.3

Quemaduras mayores

1.5-2.0

SIDA 1.5-1.8

Factor Actividad y Aumento del GEB por patología

FACTOR ACTIVIDAD • 1.2 Reposo absoluto • 1.3 Reposo relativo • 1.4 Actividad sedentaria • 1.5 Actividad liviana

FACTOR PATOLÓGICO POR AUMENTO DE GASTO ENERGETICO BASAL • Cirugía mayor: 20-30% • Cirugía menor: 15-20% • Corticoterapia: 25-30% • Fiebre: 12-13% x c/º >37ºC • Insuf.Cardíaca: 15-25% • Sepsis: 30-40% • Ventilación mecánica: 25-40

Ejemplos

• GET= 35*KG

• GET= (GEB con H y B)*FEM

• GET: (GEB con H y B *FAF *FEM)

Pregunta 5

Dada la situación del paciente, ¿qué intervención nutricional recomendaría?No es necesario.Vía Oral con Suplementos nutricionales.Nutrición enteral.Nutrición parenteral.

Pregunta 6

¿Por qué vía administraría la NE?

– Oral.

– Sonda nasogástrica.

– Gastrostomía.

– Yeyunostomía.

Pregunta 7

¿Qué fórmula de nutrición enteral emplearía?

• Normoproteica normocalórica.

• Hiperproteica-Hipercalórica.

• Hiperproteica.

• Específica para caquexia tumoral.

Pregunta 8

• El paciente rechaza la NE. Ante esta situación, ¿qué soporte indicaría?– Nutrición parenteral.– Nutrición enteral, aunque haya que

incapacitarlo judicialmente.– Suplementos nutricionales y

modificaciones dietéticas.

Evolución

• Rechaza Nutrición Enteral.• Objetivo: 1881’6 kcal/día y 78’4 g prot/día.• Recomendaciones dietéticas para

enriquecer la dieta blanda.• Suplemento nutricional hiperproteico e

hipercalórico a media mañana y al acostarse.

Peso Kg.

51.3 Kg.

48,6

47,8

51,1

55,9

Primera Consulta 6 meses

Evolución

• Desaparición de la odinofagia desde dos meses tras la primera visita.

• Un año después come de todo, con apetito,

• 55’9 kg (+4’6), 20’78 kg/m2, PCT 7 mm, CMB

• 27’8 cm (+4’2). Masa grasa (+3’5%).• Prealbúmina: 28’2 mg/dl (+10’6)

Comentario Final

• Si bien lo indicado hubiera sido el soporte nutricional con Nutrición Enteral, el suplemento nutricional ha conseguido enlentecer el deterioro nutricional y que mejore más rápidamente tras la desaparición de los síntomas.