caso cerrado

CASO CLÍNICO CERRADO

Raquel Meseguer Noguera R2 Medicina Interna

HGU Morales Meseguer 26.Marzo.2014

CASO CLÍNICO CERRADO

Raquel Meseguer Noguera R2 Medicina Interna

HGU Morales Meseguer 26.Marzo.2014

VARÓN DE 48 AÑOS CON DOLOR EN

HOMBRO IZQUIERDO Y TOS

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Antecedentes personales

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Antecedentes personales

• No FRCV.

• Apendicectomizado.

• Trastorno bipolar.60 paquetes-año

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Antecedentes personales

• No FRCV.

• Apendicectomizado.

• Trastorno bipolar.

• Tratamiento crónico: paracetamol + oxicodona + litio + lamotrigina + pantoprazol.

• Situación basal: administrador de oficina.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Antecedentes personales

• No FRCV.

• Apendicectomizado.

• Trastorno bipolar.

• Padre: Ca. Colon (fallecido 68 años).• Madre: Enfermedad Paget (93 años).• Hermano: Diabetes mellitus.

• Tratamiento crónico: paracetamol + oxicodona + litio + lamotrigina + pantoprazol.

• Situación basal: administrador de oficina.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

3 meses

• Intermitente Constante + limitante.

• Aumenta y limita movimientos hombro.

• Mejora en reposo.

• Despierta por la noche.

• Impide dormir de costado.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

2 meses

• Tos + Expectoración verdosa.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

2 meses

• LESIÓN LÍTICA EN ESCÁPULA IZQUIERDA.

• NEUMONÍA.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

2 meses

• LESIÓN LÍTICA EN ESCÁPULA IZQUIERDA.

• NEUMONÍA.

Tratamiento antibiótico

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Exploración física

90 kg 1,75 m

Constantes: Tª 36 ºC; PA 120/70 mmHg

• NO: fiebre, pérdida de peso, apetito, no adenopatías.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Exploración física

DOLOR• Palpación.

• Movilización activa y pasiva.

NORMAL

Pruebas complementarias

Analítica

• Glucosa 90 mg/dL; Cr 0,7 mg/dL; Na 143 mmol/L; K 3,5 mmol/L; calcio 9 mg/dL; PCR 11 mg/L; LDH 165 UI/L.

• Albúmina, proteínas totales, proteinograma e Ig normales.

• GPT 20 UI/L; GOT 23 UI/L; GGT 25 UI/L; FA 125 UI/L.

• 13000 leucos con fórmula normal.

• ECA normal.

ANODINA

Pruebas complementarias

TC

GAMMAGRAFÍA

FUNCIÓN PULMONAR

CULTIVOS/SEROLOGÍA

PAAF/BAG/BIOPSIA

RMN

PET 18F-FDG

COLONOSCOPIA

Pruebas complementarias

TC

GAMMAGRAFÍA

FUNCIÓN PULMONAR

CULTIVOS/SEROLOGÍA

PAAF/BAG/BIOPSIA

RMN

PET 18F-FDG

COLONOSCOPIA

• Lesión lítica escápula izquierda

• QUISTES: pequeños (diversos tamaños) en zonas alta y media de los pulmones.

• NÓDULOS: 2-3 mm algunos cavitados y algunos de distribución centrolobulillar.

• ABDOMEN: quiste simple 0,5 cm lóbulo hepático izquierdo, engrosamiento pared ciego.

• No adenopatías mediastínicas, hiliares ni derrame pleural.

Pruebas complementarias

TC

GAMMAGRAFÍA

FUNCIÓN PULMONAR

CULTIVOS/SEROLOGÍA

PAAF/BAG/BIOPSIA

RMN

PET 18F-FDG

COLONOSCOPIA

• MARCADA CAPTACIÓN en lesión bien circunscrita de 1,3 cm en la escápula izquierda.

• LESIÓN HIPERCAPTANTE en escápula izquierda y diáfisis fémur derecho.

Pruebas complementarias

TC

GAMMAGRAFÍA

FUNCIÓN PULMONAR

CULTIVOS/SEROLOGÍA

PAAF/BAG/BIOPSIA

RMN

PET 18F-FDG

COLONOSCOPIA

• Escápula izquierda: lesión de 23 x 14 mm (isointensa T1 hiperintensa T2); REACCIÓN PERIÓSTICA componente de partes blandas.

Pruebas complementarias

TC

GAMMAGRAFÍA

FUNCIÓN PULMONAR

CULTIVOS/SEROLOGÍA

PAAF/BAG/BIOPSIA

RMN

PET 18F-FDG

COLONOSCOPIA

• Fémur: lesión lítica bien definida en diáfisis femoral distal derecho leve REACCIÓN PERIÓSTICA y engrosamiento cortical.

• Escápula izquierda: lesión de 23 x 14 mm (isointensa T1 hiperintensa T2); REACCIÓN PERIÓSTICA componente de partes blandas.

Pruebas complementarias

TC

GAMMAGRAFÍA

FUNCIÓN PULMONAR

CULTIVOS/SEROLOGÍA

PAAF/BAG/BIOPSIA

RMN

PET 18F-FDG

COLONOSCOPIA

• PAAF guiada por TC (escápula): sangre y dispersas células inflamatorias: NO DIAGNÓSTICA.

• Biopsia abierta (escápula): GRANULOMAS NECROTIZANTES e inflamación aguda sugestiva de osteomielitis granulomatosa.

• BAG guiada por TC (fémur derecho): NO DIAGNÓSTICA.

Tinción, cultivo ordinario, cultivo micobacterias, hongos negativo.

Pruebas complementarias

TC

GAMMAGRAFÍA

FUNCIÓN PULMONAR

CULTIVOS/SEROLOGÍA

PAAF/BAG/BIOPSIA

RMN

PET 18F-FDG

COLONOSCOPIA

• Cutivo sangre: NEGATIVOS para micobacterias y hongos.

• Cultivo esputo: NEGATIVOS para micobacterias y hongos.

• VIH, Coxiella burnetii, brucella, Treponema pallidum, Bartonella henselae, Bartonella quintana y Burkholderia pseudomallei, Ag histoplasma urinario: NEGATIVOS.

Pruebas complementarias

TC

GAMMAGRAFÍA

FUNCIÓN PULMONAR

CULTIVOS/SEROLOGÍA

PAAF/BAG/BIOPSIA

RMN

PET 18F-FDG

COLONOSCOPIA

• DISMINUCIÓN del la difusión de CO.• DISMINUCIÓN del volumen residual.

RESUMEN

• VARÓN DEL 48 AÑOS.

• AFECTACIÓN PULMONAR: Tos y expectoración. Nódulos (2-3 mm) y quistes pulmonares pequeños. Función pulmonar.

• AFECTACIÓN ÓSEA: Dolor a la palpación y movilización. Lesión lítica escápula y fémur (hipercaptantes, reacción perióstica). Granulomas.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Autoinmune

SFM

Neoplásico

Infeccioso

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Autoinmune

SFM

Neoplásico

Infeccioso

1. Primario pulmón. 2. Metástasis.3. Mieloma.4. Primario óseo.

5. Micobacterias.6. Hongos.7. Bartonelosis, brucelosis.

8. Sarcoidosis.9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).

10. Histiocitosis de Langerhans.11. Erdheim Chester.

12. Asbestosis. 13. Bronquiolitis.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Neoplásico

1. Primario pulmón. 2. Metástasis.3. Mieloma.4. Primario óseo.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Primario pulmón

• Varón de 48 años • Fumador (CA 60

paquetes-año).• Tos y expectoración.• TC PULMÓN:

Diseminación endobronquial de carcinoma bronquioalveolar (adenocarcinoma).

• Metástasis óseas.

• Síndrome constitucional.

• Adenopatías locorregionales.

• Gammagrafía, PET: no otros puntos de captación.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Metástasis

• Causa más frecuente de nódulos pulmonares múltiples.

• Síndrome constitucional.

• Clínica y analítica.• Tumor primario:

tiroirdes, melanoma, germinales, GI.

• PET-TC y Gammagrafía: rastreo primario.

• TC TÓRAX: quistes.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Mieloma múltiple

• Edad.• RX TÓRAX, RMN:

Lesión lítica.• Dolorosa.

• Componente monoclonal (90%).

• Déficit de inmunoglobulinas.

• Síndrome constitucional, anemia (2/3), afectación renal, hipercalcemia.

• Afectación pulmonar.• Biopsia médula ósea (>10% cél pl).

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Sarcoma óseo

• Ewing: Lesión lítica en huesos largos, reacción perióstica y metástasis tempranas a pulmón y otros huesos.

• Osteosarcoma: lítica en huesos largos. Partes blandas. Reacción perióstica (Dx 20% met pulmonares).

• Reticulosarcoma: en mayores (40 años).

• Ewing: niños y personas jóvenes.

• Osteosarcoma: aumento FA.

• Reticulosarcoma: metástasis tardías.

• No síndrome constitucional.

• Biopsias: no células.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Neoplásico

1. Primario pulmón. 2. Metástasis.3. Mieloma.4. Primario óseo.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Neoplásico

Infeccioso

1. Primario pulmón. 2. Metástasis.3. Mieloma.4. Primario óseo.

5. Micobacterias.6. Hongos.7. Bartonelosis, brucelosis.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Neoplásico

Infeccioso

1. Primario pulmón. 2. Metástasis.3. Mieloma.4. Primario óseo.

5. Micobacterias.6. Hongos.7. Bartonelosis, brucelosis.

• Bartonelosis: h. enfermedad por arañazo de gato (linfadenopatía); q. fiebre quintana.

• Brucelosis: nódulos pulmonares bilaterales.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Neoplásico

Infeccioso

1. Primario pulmón. 2. Metástasis.3. Mieloma.4. Primario óseo.

5. Micobacterias.6. Hongos.7. Bartonelosis, brucelosis.

• Bartonelosis: h. enfermedad por arañazo de gato (linfadenopatía); q. fiebre quintana.

• Brucelosis: nódulos pulmonares bilaterales.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Micobacterias

• Tos y expectoración de dos meses de evolución.

• Granulomas en la biopsias.

• TC TÓRAX: miliar (nódulos <2-3 mm, afectación difusa y uniforme)diseminación endobronquial.

• TBC y no TBC.

• Síntomas constitucionales.

• Dolor pleurítico, AP.• Adenopatías ni

afectación sistémica (TC abdominal).

• Antecedente epidemiológico.

• Hemograma, RFA…• TC TÓRAX: quistes.• Cultivos negativos.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Hongos

• TC TÓRAX: aspergillus (condensaciones parcheadas, nódulos centrilobulillares y arbol en brote); histoplasmosis (granulomas).

• INMUNODEPRIMIDOS (VIH).

• Antecedente epidemiológico.

• Clínica y adenopatías.• Cultivos negativos, Ag

orina histoplasma negativo (S y E >90%).

• Afectación ósea.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Neoplásico

Infeccioso

1. Primario pulmón. 2. Metástasis.3. Mieloma.4. Primario óseo.

5. Micobacterias.6. Hongos.7. Bartonelosis, brucelosis.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Autoinmune

Neoplásico

Infeccioso

1. Primario pulmón. 2. Metástasis.3. Mieloma.4. Primario óseo.

5. Micobacterias.6. Hongos.7. Bartonelosis, brucelosis.

8. Sarcoidosis.9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Sarcoidosis

• TC PULMÓN: imágenes nodulares, quistes, predominio campos medio-superior.

• Granulomas (no caseosos) biopsia.

• PET 18F-FDG (inespecífico).

• ANALÍTICA: PCR, FA, gammaglobulinas, ECA.

• Adenopatías: hiliares bilaterales (50% como primera expresión).

• Síndrome de Löefgren/Heerfort.

• Extrapulmonares: osteoarticular (<5%): artralgias y lesiones quísticas en manos y pies.

Estadio III-IV

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Sarcoidosis

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

1. Manifestaciones clínico-radiológicas compatibles.2. Demostración de granulomas sarcoideos.3. Exclusión de otras causas que pueden ocasionar un

cuadro clínico/histológico similar.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Wegener

• TC TÓRAX: Nódulos (algunos cavitados), opacidades irregulares o difusos, infiltrados pulmonares fugaces.

• GRANULOMAS NECROTIZANTES: en biospia lesión ósea.

• CLÍNICA: síntomas constitucionales, afectación ORL, renal (glomerulonefritis segmentaria y focal), cutáneas (angeítis leucocitoclástica, púrpura EEII, livedo reticularis), SNC, ojos…

• No afectación ósea.• Analítica: PCR, anemia,

leucocitosis, ANCA.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Autoinmune

Neoplásico

Infeccioso

1. Primario pulmón. 2. Metástasis.3. Mieloma.4. Primario óseo.

5. Micobacterias.6. Hongos.7. Bartonelosis, brucelosis.

8. Sarcoidosis.9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Autoinmune

SFM

Neoplásico

Infeccioso

1. Primario pulmón. 2. Metástasis.3. Mieloma.4. Primario óseo.

5. Micobacterias.6. Hongos.7. Bartonelosis, brucelosis.

8. Sarcoidosis.9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).

10. Histiocitosis de Langerhans.11. Erdheim Chester.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Histiocitosis de Langerhans

• Tos productiva.• FUMADOR.• TC TÓRAX: nódulos

múltiples (cavitados), quistes.

• Lesión lítica (calota, tibia, escápula, fémur…), gammagrafía y PET.

• Granulomas en la biopsia.

• Difusión CO.

• Síntomas constitucionales.

• Niños.• Afectación cutánea,

linfática, hepática, médula ósea, DI.

• Biopsias: no células de Langerhans.

Variante pulmonar adultos (asociar lesiones óseas y DI).

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Autoinmune

SFM

Neoplásico

Infeccioso

1. Primario pulmón. 2. Metástasis.3. Mieloma.4. Primario óseo.

5. Micobacterias.6. Hongos.7. Bartonelosis, brucelosis.

8. Sarcoidosis.9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).

10. Histiocitosis de Langerhans.11. Erdheim Chester.

Lesiones óseas esclerosantes de distribución simétrica, con predominio en las diáfisis y metáfisis de huesos largos + nódulos de predominio centrolobulillar.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Autoinmune

SFM

Neoplásico

Infeccioso

1. Primario pulmón. 2. Metástasis.3. Mieloma.4. Primario óseo.

5. Micobacterias.6. Hongos.7. Bartonelosis, brucelosis.

8. Sarcoidosis.9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).

10. Histiocitosis de Langerhans.11. Erdheim Chester.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Autoinmune

SFM

Neoplásico

Infeccioso

1. Primario pulmón. 2. Metástasis.3. Mieloma.4. Primario óseo.

5. Micobacterias.6. Hongos.7. Bartonelosis, brucelosis.

8. Sarcoidosis.9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).

10. Histiocitosis de Langerhans.11. Erdheim Chester.

12. Asbestosis. 13. Bronquiolitis.

Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos

Autoinmune

SFM

Neoplásico

Infeccioso

1. Primario pulmón. 2. Metástasis.3. Mieloma.4. Primario óseo.

5. Micobacterias.6. Hongos.7. Bartonelosis, brucelosis.

8. Sarcoidosis.9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).

10. Histiocitosis de Langerhans.11. Erdheim Chester.

12. Asbestosis. 13. Bronquiolitis.

BIOPSIA PULMONAR

BIOPSIA PULMONAR

POSITIVAS: S-100, CD1aGránulos de Birbeck (m.e.)

BIOPSIA PULMONAR

POSITIVAS: S-100, CD1aGránulos de Birbeck (m.e.)

HISTIOCITOSIS DE LANGERHANS

MUCHAS GRACIAS