bloqueos de rama y bloqueos fasciculares

Bloqueos de Rama y bloqueos fasciculares

Cardiología6-C

J. Ricardo Estrada Murillo

Bloqueos de rama y fasciculares• Debajo de unión AV• Derecha – izquierda• Completo – incompleto

Bloqueos de rama

Completa

• Estimulo no pasa por una de las ramas

• La activación del ventrículo se logra gracias a la rama contra lateral.

incompleta

• El estimulo desciende por la rama correspondiente

• De manera retrasada o enlentecida.(tiempo)

Bloqueos de rama y fasciculares

Incompletos• Se clasifican en grado I,II,o

III dependiendo de el retraso que sufra el estimulo a traves de una de las ramas

Fasciculares• Anterosuperior izquierda

del haz de His o hemibloqueo anterior

• Posterioinferior izquierdo del haz de His o hemibloqueo posterior.

Otros…..

• Combinacion:• Bifasciculares- BRD con

subdivision posterior izquierda

• Trifasciculares- BRD con hemibloqueos

Etiologia

Agudas (menos frecuentes)1. Vascular (IAM anterior)2. Inflamatorio3. Toxico (Quinidina,

Amiodarona)

Cronicas1. Enfermedad de Lev2. Enfermedad de Lenegre3. Enfermedad de Chagas4. Valvulopatias calcificadas5. Coronariopatia

arterioesclerotica6. Bloqueo quirúrgico7. Bloqueo congenito

Cuadro clínico

• Asintomático

• Mareos • Lipotimia• Sincope• Muerte subita

VECTORES

• Vector 1 activa al VI a través de la porción baja del suptum.

• Vector 2 pared libre de VI.

• Vector 2s activación de masa septal derecha anterior baja

• Vector 3 porciones postero - basales de VD.

Bloqueo completo de rama derecha

Proceso de Activación:• 1er vector septal normal .

• A. de pared libre del VI … el vector 2 normal.

• Se despolariza VI, y dipolos de A alcanzan VD por SIV “salto de la onda”, como vector 3.

• A. de porciones basales del VD.. vector 4.

Bloqueo completo de rama derecha

Normal BCRD

BCRD Diagnostico ECCG

• QRS > 0.12s con empastamientos en su meseta.• Morfologia en V1-2 del tipo rsR’.• Morfologia en V5-6 del tipo qRs con

empastamiento final de la s.• En casos de cardiopatia asociada, la onda T es

negativa en v1 y positiva en V6.• R tardía y empastada en aVR.• Rotación del eje +80* a la derecha.

Bloqueo completo de rama derecha

Bloqueo completo de rama derecha

Bloqueo completo de rama derecha

Bloqueo completo de rama derecha

• QRS > 0.10’’ = Puede aparecer en personas sanas, sin traducir patología.

• En CIA (descartar dicha patología si no existe este bloqueo)

• Padecimientos crónicos que cursan con HTP y estenosis pulmonar, común post-cirugía correctiva de tetralogía de fallot.

• En miocardiopatías dilatadas “enf. De chagas”.

Bloque incompleto de rama derecha

• Una parte del septum D se despolariza a traves de la via transeptal y el resto por via normal.

• + se retrasa conduccion + via transeptal• ECCG:• QRS<.12s• Onda s empastada terminal en V6• Morfologia en rSr en V1 ( r es mas alta cuando

el bloqueo es mayor)

Bloque incompleto de rama derecha

Bloque incompleto de rama derecha

Bloqueo completo de rama izquierda

Proceso de Activacion:• No se forma 1er vector de

activación septal.

• Se despolariza V.D por rama D, algunos dipolos de A. alcanzan V.I “salto de la onda”

• Dipolos de A. se acercan a precordiales I y se alejan de las D.

• El estimulo no viaja por sistema de conducción, “TEJIDO MIOCARDICO” - despolarización lenta ensanchamiento del QRS.

Bloqueo completo de rama izquierda

Normal BCRI

BCRI Diagnostico ECCG

• QRS> 0.12s con empastamientos en la meseta• Morfologia QS o Q o rS en V1-2• Morfologia Rempastada en V5-6• Eje desviado a la izquierda (-15 y -60*)• Onda T negativa en V5-6

Bloqueo completo de rama izquierda

• BCRI

Bloqueo completo de rama izquierda

Bloqueo completo de rama izquierda

Bloqueo completo de rama izquierda• Se asocia con cardiopatía estructural:• Hipertrofia, dilatación o fibrosis del miocardio

del ventrículo izquierdo.• Cardiopatia hipertensiva, isquemica, valvular

avanzada o diferentes formas de miocardiopatia.• Enfermedad degenerativa primaria del sistema

de conduccion (Lenegre)• Esclerosis y calcificacion del esqueleto cardiaco

(Lev)

Bloqueo incompleto de rama izquierda

• Se clasifican en III grados:• Grado I: la despolarización de la pared libre

del ventrículo izquierdo es mas importante que la despolarización septal.

• Grado II: La despolarizacion de la pared libre y la despolarizacion septal tienen la misma importancia

• Grado III: Despolarizacion septal domina sobre la pared libre.

Bloqueo incompleto de rama izquierda

• DX ECCG:• Grado I: ligero retardo – tabique IV es

despolarizado desde la derecha e izq. simultaneamente- no existe salto de onda.

• Desaparición de la onda q en V5-6• Disminución de la onda r en V1-2• Al inicio de onda R un ligero empastamiento en

V5-6

BIRI Diagnostico ECCG• Grado II: la despolarización IV adquiere tanta

importancia como la de la pared libre• El estimulo desciende por la rama derecha del haz de

His logra alcanzar la barrera eléctrica intraseptal y llega a despolarizar algunas porciones de la masa septal izquierda.

• Desaparece el vector 1 o septal por lo que en V1-2 desaparece la onda r

• En V5-6 desaparece la onda q• En V1-2 morfología QS y en V5-6 morfología R• Empastamientos de onda R en V5-6

BIRI Diagnostico ECCG

• Grado III:• Despolarizacion septal mas importante• Eje a la izq. Entre 0 y 60*• QRS>0.12s• Complejos positivos en V5-6 con

empastamientos en el vertice y ausencia de onda q y onda T negativas ded ramas asimetricas de estas mismas derivaciones.

Bloqueos de rama “enmascarados”

• Bloqueos que disimulan su aspecto habitual.

• Se presentan en algunas derivaciones con la morfología de un bloqueo contrario a la rama afectada.

• El “disfraz” puede aparecer en derivaciones de los miembros o precordiales.

• Se presentan los cambios propios de un bloqueo de rama izquierda.

» Desviación del eje entre -30° y -60° en DI, DII Y DIII

• En realidad se trata de un bloqueo completo de rama derecha bien delineado en derivaciones precordiales.

» Complejos rSR´en v1 y V2

BLOQUEOS FASCICULARES

• La rama izquierda se subdivide en:

• Fascículo anterior

• Fascículo posterior

Pared del ventrículo izquierdo en la región lateral alta

Partes posteriores e inferiores del ventrículo izquierdoSeptum interventricular

Bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del Haz de his

• La activación se encuentra detenida en la porción lateral alta.

• Dan lugar a un vector anormal que se orienta hacia arriba, a la izquierda y atrás.

Criterios diagnósticos• Signo más específico: diferencia en el tiempo en la deflexión intrinsecoide

entre aVL y V6.

• QRS ensanchado

• Empastamientos en el vértice de R y en la rama descendente de aVL

• “s” empastada en V6, DIII y aVF

• Eje desviado hacia la izquierda (-45° y 90°)

• R empastada en aVR en ausencia de bloqueo de rama derecha

Bloqueo del fascículo posterior de la rama izquierda del Haz de his

• Se retarda la activación de las porciones posteriores (septum interventricular y pared posterior del ventrículo izquierdo).

Criterios diagnósticos• Aumento del tiempo de inscripción de la deflexión intrinsecoide a

0.05 seg o mas en DII, DIII y aVF con respecto a la normal en aVL

• Presencia de ondas “q” en DII, DIII y aVF

• Ondas R altas y con empastamientos terminales en DII, DIII, aVF

• Ausencia de la “r” en aVR

• Empastamientos de la “s” en aVL

Bloqueo bifascicular:BSARIHH + BRDHH

• La morfología del complejo ventricular en V1 manifiesta el bloqueo de rama derecha (rsR´), pues el proceso de activación inicial no sufre ninguna modificación.

• El bloqueo de la fascículo anterior ocurre como evento final de la activación ventricular

Criterios diagnósticos

• Ondas R en V1 y V2; ondas S de V5 y V6 se vuelven mas prominentes y ensanchadas

• En V1 se encuentra rotación del eje a la izquierda (-45° y -90°).

• Aumento del tiempo de la deflexión en aVL y R empastada en su rama descendente

Ritmo sinusal con imagen de bloqueo de rama derecha, con hemibloqueo anterior de rama izquierda. Se define como bloqueo bifascicular la presencia de bloqueo de dos de las tres ramas de conducción ventricular

Bloqueo bifascicular:BSPRIHH + BRDHH

• Activación ventricular se lleva a cabo en el bloqueo de rama derecha, en derivaciones precordiales se manifiesta rSR’.

• El retraso en las porciones posteroinferiores del Ventrículo izquierdo, empasta la R de DII, DIII y aVF

Criterios diagnósticos

• Disminución de la amplitud y empastamiento de la S en V6 y de la R en aVR

• La orientación hacia arriba y a la derecha del primer vector causa ondas “q” en DII, DIII y aVF

Bloqueo Trifascicular• Es un bloqueo de rama derecha asociado con bloqueo distal

bifascicular izquierdo.

• Vector 1: se dirige hacia arriba y a la derecha• Vector 2i: se dirige hacia la izquierda, adelante y abajo y despolariza el VI• Vector 3:

• IIId:“salto de onda”; se dirige a la derecha y adelante• IIIi: se dirige hacia la izquierda y abajo.

• Vector 4: despolarización lenta de la pared lateral alta del ventrículo izquierdo.

Criterios diagnósticos• Vector 1 se manifiesta en la porción inicial de la onda “r” en V1 y una

onda “q” en V6; “r” inicial en aVR y “q” en DII, DIII y aVF.

• Vector 2i produce la R de V4, V5 y V6.

• Vector 3d empasta la R de V1 y V2

• Vector 3i que empasta las porciones terminales de la R en DII, DIII y aVF,V5 y V6

• Vector 4 empasta la región terminal de la R en DI y aVL

• Como el bloqueo afecta a los dos ventrículos el eje de aQRS no sufre cambios porque las fuerzas eléctricas se contrarrestan