Bloqueos de rama y fasciculares

[ RESUMEN Anatomía y fisiología del sistema de conducción eléctrico

Anatomía del sistema de conducción eléctrico

Vascularización sanguínea del sistema de conducción eléctrico

Fisiología del sistema de conducción eléctrico

Flsiopatología de los bloqueos de rama y fasciculares

Causas de los bloqueos de rama y fasciculares

Significación de los bloqueos de rama y fasciculares

Tratamiento de los bloqueos de rama y fasciculares

Bloqueo de rama derecha Fisiopatología del bloqueo de rama

derechaCausas del bloqueo de rama dereclia

Significación del bloqueo de rama derecha

Tratamiento del bloqueo de rama derecha

Características del ECG en el bloqueo de rama derecha

Patrón del complejo QRS en el bloqueo de rama derecha con infarto de miocardio anteroseptal

Bloqueo de rama izquierda Fisiopatología del bloqueo de rama

izquierda Causas del bloqueo de rama

izquierda Características del ECG

en el bloqueo de rama izquierda Patrón del complejo QRS en el

bloqueo de rama izquierda con infarto de miocardio anteroseptal

Hemibloqueos

Bloqueo fascicular anterior izquierdo (hemibloqueo anterior izquierdo)

Fisiopatología del bloqueo fascicular anterior izquierdo

Causas del bloqueo fascicular anterior izquierdo

Características del ECG en el bloqueo fascicular anterior izquierdo

Bloqueo fascicular posterior izquierdo (hemibloqueo posterior izquierdo)

Fisiopatología del bloqueo fascicular posterior izquierdo

Causas del bloqueo fascicular posterior izquierdo

Características del ECG en el bloqueo fascicular posterior izquierdo

Bloqueos bifasciculares Retraso de la conducción

intraventricular

[ OBJETIVOS Tras la lectura de este capitulo, el lector debe ser capaz de:1. Nombrar e identificar en un esquema anatómico el nodulo auricuioventricuiar (AV) y las distintas partes del sistema de

conducción eléctrico de los ventrículos.2. Nombrar la arteria o las arterias que llevan la sangre a las estructuras siguientes del sistema de conducción eléctrico:

• Tabique interventricular • Rama derecha• Porción posterior • Parte proximal• Porción anterior • Parte distal• Porción media • Rama izquierda• Nodulo AV • Tronco principal• Haz de His • Fascicular anterior izquierdo• Parte proximal • Fascicular posterior izquierdo• Parte distal

3. Describir las características anatómicas y de la vascularización sanguínea que hacen que las estructuras que se citan a continuación sean más o menos vulnerables frente a los distintos trastornos:• Rama derecha• Rama izquierda• Fascículo anterior izquierdo• Fascículo posterior izquierdo

4. Definir el tiempo de activación ventricular (TAV) y la desviación intrinsecoide.5. Señalar cinco causas importantes de bloqueos de rama y fasciculares.

5 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 207

2 0 8 ; C A P ÍT U L 0 13 Bloqueos de rama y fasciculares

6. Identificar la localización de los infartos de miocardio (IM) agudos que pueden dar lugar a los problemas siguientes:• Bloqueo de rama derecha• Bloqueo de rama izquierda• Bloqueo fascicular anterior izquierdo• Bloqueo fascicular posterior izquierdo

7. Indicar la significación de los problemas siguientes:• Bloqueos de rama o fasciculares en sí mismos• Bloqueos de rama o fasciculares como complicación de un IM agudo• Bloqueo de rama complicado con un bloqueo AV de primer o segundo grados• Bloqueo de rama derecha y bloqueo fascicular posterior izquierdo simultáneos• Bloqueo de rama derecha y bloqueo fascicular anterior izquierdo simultáneos

8. Señalar el tratamiento y el fundamento del tratamiento de los problemas siguientes:• Bloqueos de rama o fasciculares que aparecen de manera aislada• Bloqueo de rama complicado con: a) un bloqueo fascicular, o 6̂ un bloqueo AV de primer o segundo

grados, tanto de manera aislada como en el contexto de un IM agudo• Bloqueo de rama con evolución a bloqueo AV de tercer grado en el contexto de un IM agudo

9. Señalar la fisiopatología, las causas y las características del ECG en los bloqueos de rama y fasciculares siguientes:• Bloqueo de rama derecha• Bloqueo de rama izquierda• Bloqueo fascicular anterior izquierdo• Bloqueo fascicular posterior izquierdo

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN ELÉCTRICOA n atom ía del s istem a de conducción eléctricoEl sistema de conducción eléctrico localizado por debajo del nodulo auriculoventricular (AV) y en el interior de los ventrículos (el sistema His-Purkinje ventricular) está constituido por el haz de His, las ramas derecha e izquierda, y la red de Purkinje, que es la parte ter­minal y que está constituida por fibras de Purkinje extremadamente finas (fig. 13-1).

La larga, fina y redondeada rama derecha discurre en el lado dere­cho del tabique interventricular y conduce los impulsos eléctricos hasta el ventrículo derecho. La rama izquierda, que está constituida por un tronco común izquierdo corto, grueso y plano, y por dos

divisiones principales (los fascículos anterior izquierdo y posterior izquierdo), conduce los impulsos eléctricos hasta el ventrículo iz­quierdo, incluyendo el tabique interventricular. El fascículo anterior izquierdo es relativamente largo y ocupa la pared anterior del tabique interventricular. Conduce los impulsos eléctricos desde la rama izquierda hasta las paredes anterior y lateral del ventrículo izquierdo. El fascículo posterior izquierdo es corto y ancho, discurre sobre la pared posterior del tabique interventricular y conduce los impulsos eléctricos hasta la pared posterior del ventrículo izquierdo.

Vascularización sanguínea del s istem a de conducción eléctricoLos dos tercios anteriores del tabique interventricular están vascu- larizados por la rama descendente anterior izquierda (ACDAI) de la arteria coronaria izquierda; el tercio posterior del tabique lo está por la arteria coronaria descendente posterior (ACDP). La ACDP se origina a partir de la arteria coronaria derecha (ACD) en el 85-90% de los corazones, y a partir de la arteria coronaria circunfleja izquierda (rama de la arteria coronaria izquierda), en el 10-15% restante.

C A PÍTU LO 13 Bloqueos de rama y fasciculares ; 2 0 9

Arteria coronaria descendente anterior izquierda y rama descendente posterior de la arteria coronaria derectia

F IG U R A 13-1 Sistema de conducción eléctrico y su vascularización en la mayor parte de los corazones.

La vascularización sanguínea principal del nodulo AV y de la parte proximal del haz de His está constituida por la arteria del nodulo AV (v. fig. 13-1), que, de la misma forma que la ACDP, se origina a partir de la ACD en el 85-90% de los corazones, y a partir de la arteria coronaria circunfleja izquierda, en el 10-15% restante.

En la mayor parte de los corazones, la ACDAI, y concretamente sus ramas (en especial las arterias perforantes septales), representa la vascularización sanguínea principal de la parte distal del haz de His, de toda la rama derecha (incluyendo las partes proximal y distal), del tronco principal de la rama izquierda y del fascículo anterior izquierdo. En ocasiones, la ACDP también lleva a cabo la vascularización de la parte distal del haz de His, la parte proximal de la rama derecha y el tronco principal de la rama izquierda.

El fascículo posterior izquierdo está irrigado por la ACDAI (en su parte anterior) y por la ACDP (en su parte posterior).

En la tabla 13-1 se resume la vascularización sanguínea de las diferentes partes del sistema de conducción eléctrico.

Fisiología del s istem a de conducción eléctricoNormalmente, los impulsos eléctricos discurren simultáneamente a través de las ramas derecha e izquierda, y de sus fascículos (fig. 13-2), y originan, en primer lugar, la despolarización del tabique interven­tricular (1) y, en segundo lugar, la despolarización sincrónica de los ventrículos derecho e izquierdo (2). La actividad eléctrica generada

TABLA 13-1 El sistema de conducción eléctrico y sus vascularizaciones sanguíneas prim aria y alternativa

Sistema de conducción eiéctrico

Vascuiarizaciónprimaria

Vascuiarizaciónaiternativa

Nodulo AV Arteria del nóduloAV

Ninguna

Haz de His

Proximal Arteria del nóduloAV

Ninguna

Distal ACDAI ACDP

Rama derecha

Proximal ACDAI ACDP

Distal ACDAI Ninguna

Rama Izquierda

Tronco principal ACDAI ACDP

Fascículo anterior izquierdo ACDAI Ninguna

Fascículo posterior izquierdo ACDAI y ACDP Ninguna

ACDAI = arteria descendente anterior izquierda en el trayecto de las arterias perforantes septales; ACDP = arteria coronaria descendente posterior; AV=auriculoventricular.

2 1 0 ; C A P ÍT U L 0 13 Bloqueos de rama y fasciculares

C onducción no rm al a través de las ram as del haz de His 9 0 ”

III 1̂ 90̂ ° II □ Eje Q RS norm al

Con tab ique in te rven tricu la r intacto

V i V4

■4

4 \Z i ,

■■tr----

aV L V2 V5

-e::

aVF V3 Ve

FIG U R A 13 -2 Ritmo sinusa! normal con conducción normal a través de las ramas del haz de His.

C A PÍTU LO 13 Bloqueos de rama y fasciculares ; 211

por la despolarización del ventrículo derecho {más pequeño) queda oculta por la generada por el ventrículo izquierdo.

Un tabique interventricular intacto y viable es aquel que puede conducir los impulsos eléctricos y puede experimentar despolarización de izquierda a derecha, produciendo una onda q o r pequeña inicial en el complejo QRS, según cada derivación. Un tabique Interventricular que no está intacto o que no es viable debido a alguna forma de cardiopatía, como el IM anteroseptal, no puede conducir los impulsos eléctricos y tampoco puede experimentar una despolarización normal. Este problema afecta principalmente a la conducción en el haz de His y puede dar lugar a un bloqueo de rama.

En la figura 13-2 se muestran los electrocardiogramas (ECG) típicos de la conducción normal a través de las ramas, con y sin un tabique interventricular intacto, junto con sus ejes QRS.

El período de tiempo que requiere la despolarización del tabique interventricular y del ventrículo en una derivación precordial en­frentada, incluyendo la despolarización de la pared ventricular desde el endocardio hasta el epicardio, se denomina habitualmente tiempo de activación ventricular (TAV) (fig. 13-3).

El TAV se mide desde el inicio del complejo QRS hasta el pico de la última onda R en el complejo QRS. Normalmente es inferior a 0,035 s en las derivaciones precordiales derechas Vi y V 2, e inferior

a 0,055 s en las derivaciones precordiales izquierdas V5 y Ve. El resto del complejo QRS, desde el pico de la onda R hasta el inicio del segmen­to ST, o punto /, representa la despolarización final de los ventrículos en dirección de alejamiento respecto a la derivación enfrentada.

La parte descendente de la onda R, que se inicia en el pico de la onda R y que finaliza en el punto J o en la punta de la onda S siguiente, se denom ina desviación intrinsecoide. El TAV está pro­longado en las derivaciones Vi y V2 en los cuadros de bloqueo de ram a derecha (BRD) y en los de hipertrofia ventricular derecha, mientras que el TAV está prolongado en las derivaciones V 5 y Ve en los cuadros de bloqueo de rama izquierda (BRI) y de hipertrofia ventricular izquierda.

FISIOPATOLOGlA DE LOS BLOQUEOS DE RAMA Y FASCICULARESCausas de los bloqueos de ram a y fascicularesLa rama derecha relativamente fina es más vulnerable a las altera­ciones que la rama izquierda, con su tronco principal corto, grueso y ancho, y con sus fascículos ampliamente esparcidos. Una lesión miocárdica relativamente pequeña puede alterar la rama derecha y producir un bloqueo, m ientras que para el bloqueo del tronco

f n Q

\1 K etn rl1

1

s js / V

Nomnal Anóm alo

F IG U R A 13 -3 Tiempo de activación ventricular y desviación intrinsecoide.

2 1 2 : C A P ÍT U L 0 13 Bloqueos de rama y fasciculares

principal de la rama izquierda (que es menos vulnerable) es necesaria una lesión de tamaño mucho mayor.

El fascículo anterior izquierdo de la rama izquierda es, al igual que la rama derecha, también fino y vulnerable a las distintas agresiones. Sin embargo, el fascículo posterior izquierdo es corto y grueso, y está irrigado por la ACD (a través de la ACDP) y la ACDAI, de manera que no suele presentar alteraciones. Por tanto, las alteraciones de la perfu­sión de la arteria coronaria relacionada con un infarto de miocardio (IM) pueden dar lugar a un bloqueo de rama o fascicular específico. La relación entre el área de infarto y los bloqueos de rama o fasciculares asociados se recoge en la tabla 13-2 y consiste en lo siguiente:

• El BRD tiene lugar principalmente como consecuencia de un IM anteroseptal y, con menos frecuencia, también puede ser secundario a un IM de la pared ventricular derecha.

• El BRI tiene lugar principalmente como consecuencia de un IM anteroseptal y, con menos frecuencia, también puede ser secundario a un IM de la pared inferior.

• El bloqueo del fascículo anterior izquierdo tiene lugar prin­cipalmente como consecuencia de un IM anteroseptal.

• El bloqueo del fascículo posterior izquierdo es relativamente infrecuente en el IM agudo debido a que, para que tenga lugar, deben quedar ocluidas tanto la ACDAI como la ACDP proce­dente de la ACD (o, con menos frecuencia, de la arteria circun­fleja izquierda), tal como puede ocurrir en un IM anteroseptal combinado con un IM ventricular derecho o inferior.

También pueden aparecer cuadros de BRD o BRI en corazones en los que el tabique interventricular no muestra signos de coro- nariopatía.

Significación de los b loqueos de ram a y fascicularesEn sí mismo, un bloqueo de rama o fascicular carece de significación clínica y no requiere tratamiento. El pronóstico viene determinado generalmente por la cardiopatía subyacente que ha dado lugar al bloqueo de rama o fascicular.

TABLA 13 -2 Bloqueos de ram a y fasciculares, e Infartos de miocardio agudos que los causan habituaimente

Bloqueo de rama y fascicular

Bloqueo de rama derecha

Infarto de miocardio agudo (arteria coronaria implicada)

Anteroseptal (ACDAI)O bienVentricular derecho (ACD)

(Infrecuente)

Bloqueo de rama izquierda

Bloqueo fascicular anterior Izquierdo

Bloqueo fascicular posterior Izquierdo

Anteroseptal (ACDAI)O bienInferior (ACCI) (Infrecuente)

Anteroseptal (ACDAI)

Anteroseptal (ACDAI)YVentricular derecho (ACD) O bienInferior (ACD distal o ACCI)

ACDAI = arteria coronaria descendente anterior izquierda; ACCI = arteria coronaria circunfleja izquierda; ACD = arteria coronaria dereclia.

En general, un bloqueo de rama o fascicular que aparece como complicación de un IM anteroseptal agudo indica un problema más grave que el correspondiente al IM agudo que no se acompaña de este tipo de bloqueo, presumiblemente debido a que indica una lesión más extensa del miocardio. La incidencia de fallo de bomba y de arritmias potencialmente mortales, como la taquicardia ven­tricular sostenida y la fibrilación ventricular, es mucho mayor en los pacientes con IM agudo complicado con un bloqueo de rama comparado con los pacientes que no presentan esta complicación. Por esta razón, la tasa de m ortalidad en los pacientes del primer grupo es varias veces mayor que la que muestran los pacientes con un IM agudo no complicado.

Un bloqueo de rama puede evolucionar en ocasiones hacia un bloqueo AV de tercer grado (completo) en el contexto de un IM agudo, lo que obliga a la estimulación cardíaca temporal con un marcapasos. Esta circunstancia tiene lugar con mayor probabilidad en los casos en los que durante las fases iniciales del infarto aparece un bloqueo AV de primer o segundo grados como complicación de un BRD o BRI.

El BRD evoluciona hacia un bloqueo AV completo con una inci­dencia doble de la correspondiente al BRI, en especial cuando el BRD se asocia a un bloqueo fascicular. La aparición de un bloqueo AV completo en el contexto de un IM agudo es un signo ominoso que indica la afectación de la rama descendente anterior izquierda de la arteria coronaria izquierda y de la rama descendente posterior de la arteria coronaria derecha o de la arteria circunfleja izquierda. En este caso, el bloqueo AV completo suele ser transitorio, aunque tiene una duración de aproximadamente 1-2 semanas.

Los bloqueos fasciculares anterior y posterior izquierdos suelen tener un carácter benigno y no suelen evolucionar a un BRI completo a menos que sean secundarios a un IM agudo. Aunque es infrecuente, el bloqueo del fascículo posterior izquierdo asociado a un BRD conlleva un pronóstico malo debido a que para que tenga lugar esta situación es necesaria la oclusión simultánea de la ACD y ACDAI.

Tratam iento de los b loqueos de ram a y fascicularesNo suele estar indicado ningún tratamiento específico en los cuadros de bloqueos de ram a o fasciculares cuando aparecen de manera aislada y no se deben a un IM agudo.

La estimulación cardíaca tem poral con un marcapasos como tratamiento de los BRD o BRI está indicada en las circunstancias siguientes:

• Cuando un IM agudo da lugar a un nuevo BRD o BRI, o bien a un bloqueo de rama alternante (un cuadro de bloqueo con alternancia de BRD y de BRI).

• Cuando un bloqueo de ram a se complica con un bloqueo fascicular, un bloqueo AV de prim er o segundo grados, o ambos, especialmente en el contexto de un IM agudo.

• Cuando un bloqueo de rama evoluciona hacia un bloqueo AV completo, especialmente en el contexto de un IM agudo.

BLOQUEO DE RAMA DERECHAFisiopato logía del b loqueo de ram a derechaEn el BRD (fig. 13-4), los impulsos eléctricos no pueden entrar directamente en el ventrículo derecho debido a la alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través de la rama derecha.

C A P ÍT U LO 13 Bloqueos de rama y fasciculares ; 2 1 3

Bloqueo de rama derecha

-120'90”

+ 180”

' I 30"

16 0 “ I I Eje Q RS normal 90° 11 I I D esviación del eje

hacia la derecha

Con tab ique in te rven tricu la r intacto

I aVR aV L aVF

V i

II §

V2 V3 V4

z

Vs Ve

Sin tab ique in te rven tricu la r in tacto

I aV L V i V2

F IG U R A 13 -4 Bloqueo de rama derecha.

Vs

í

Ve

2 1 4 : C A P ÍT U L 0 13 Bloqueos de rama y fasciculares

En el BRD, los impulsos eléctricos discurren con rapidez a lo largo de la rama derecha sobre el tabique interventricular y hacia el ven­trículo izquierdo, tal como suelen hacerlo, al tiempo que progresan lentamente a lo largo del tabique interventricular de izquierda a derecha para alcanzar el ventrículo izquierdo tras un corto retraso. En consecuencia, el tabique interventricular y el ventrículo izquierdo muestran una despolarización normal: primero se despolariza el tabique de izquierda a derecha (1), y después se despolariza el ven­trículo izquierdo de derecha a izquierda (2). Tras la despolarización del ventrículo izquierdo, el ventrículo derecho se despolariza en una dirección normal, de izquierda a derecha (3).

Las fuerzas eléctricas generadas por la despolarización del ventrículo derecho en el BRD aparecen después de las correspon­dientes al tabique interventricular y al ventrículo izquierdo, y se desplazan en una dirección norm al (es decir, en dirección anterior y hacia la derecha, hacia la derivación Vi). A consecuencia del re­traso que experimenta la despolarización del ventrículo derecho, el complejo QRS tiene característicamente una duración superior a 0,12 s y una configuración extraña tanto en lo que se refiere a su form a como a su aspecto. Cuando la duración del complejo QRS es mayor de 0,12 s, el BRD es completo, mientras que si dicha duración oscila entre 0,10 y 0,12 s, el BRD es incompleto. Cuando se utihza el término «BRD» de manera aislada se refiere a un BRD completo.

ILa duración del bloqueo de rama es solamente uno de los componentes del BRD incompleto. Antes de concluir que un BRD es incompleto hay que evaluar también su eje, el TAV y la configuración del complejo QRS.

Causas del b loqueo de ram a derechaEl BRD puede aparecer en personas por lo demás sanas y con co­razones aparentemente normales, sin ninguna causa aparente. Las causas más frecuentes del BRD crónico son las siguientes:

• Coronariopatía y cardiopatía hipertensiva.• Tumores cardíacos.• Miocardiopatía y miocarditis.• Cardiopatías sifilítica y reumática, y cardiopatías congénitas

(comunicación interauricular).• Cirugía cardíaca.• BRD congénito.• Enfermedad degenerativa idiopática del sistema de conduc­

ción eléctrico (es decir, enfermedades de Lenégre y de Lev).• Conducción ventricular aberrante asociada a complejos pre­

maturos y taquicardias supraventriculares (v. cap. 6).Las causas más frecuentes del BRD agudo son las siguientes:• IM anteroseptal agudo.• Embolia o infarto pulmonares agudos.• Insuficiencia cardíaca congestiva aguda.• Pericarditis o miocarditis agudas.• Tras la desaparición de estas causas agudas, el BRD puede

persistir de form a crónica o desaparecer, en función de la gravedad de las alteraciones que haya experimentado la rama derecha.

Significación del b loqueo de ram a derechaLa aparición de un nuevo BRD en el contexto de un síndrome co­ronario agudo es muy sugestiva de un IM anteroseptal, tal como se expone con mayor detalle en el capítulo 17. La progresión de un BRD hacia un bloqueo AV completo tiene lugar con una incidencia del doble con respecto a la del BRI, especialmente cuando el BRD se asocia a un bloqueo fascicular. La aparición de un bloqueo AV completo en el contexto de un IM agudo indica la afectación de la rama descendente anterior izquierda de la arteria coronaria izquierda y también de la rama descendente posterior de la arteria coronaria derecha. Sin embargo, en este caso el bloqueo AV completo suele ser transitorio, si bien con una duración de 1-2 semanas.

Tratam iento del b loqueo de ram a derechaEl BRD no suele requerir tratamiento. Cuando evoluciona hacia un bloqueo AV completo, puede utilizarse un marcapasos temporal hasta que desaparece el bloqueo.

C aracterísticas del ECG en el b loqueo de ram a derecha

I Características del bloqueo de rama derecha Complejo QRS con una duración superior a 0,12 s.Onda S arrastrada en las derivaciones I y Patrón RSR’ en la derivación V,.

COMPLEJOS QRS (FIG. 13-5)DuraciónLa duración del complejo QRS en el BRD es mayor de 0,12 s; en el BRD incompleto, la duración del complejo QRS oscila entre 0,10 y 0,12 s.

Eje QRSEl eje QRS puede ser norm al o puede estar desviado ligeramente hacia la derecha (es decir, desviación del eje hacia la derecha > +90° pero <110°).

Tiempo de activación ventricularEl TAV está prolongado por encima de su límite alto de la normali­dad de 0,035 s en las derivaciones precordiales derechas Vi y V2.

Patrón del complejo QRS en el bloqueo de rama derecha. Enel BRD, las fuerzas eléctricas de la despolarización del ventrículo derecho aparecen tardíamente, tras las correspondientes al tabique interventricular y al ventrículo izquierdo. Estas fuerzas eléctricas ventriculares derechas tienen una dirección anterior y hacia la dere­cha, y una duración superior a 40 ms (0,04 s), lo que da lugar a la aparición de las típicas ondas R y S tardías y anchas «terminales» en varias derivaciones.

«Terminal» se refiere a los últimos 0,04s del complejo QRS.

Las fuerzas eléctricas combinadas del ventrículo izquierdo y la despolarización tardía del ventrículo derecho hacen que aparezcan los típicos complejos QRS anchos y bifásicos del BRD.

C A P ÍT U LO 13 Bloqueos de rama y fasciculares ; 215

ECG Derivación I Derivación V i Derivación Vg

Norm al

qR rS qR

BRD

qR S

¡i|RS rSR Q SR

BRI

qR

Con tab ique in te rven tricu la r intacto Sin tab ique in te rven tricu la r intacto rS QS

i I

qR

FIGURA 13 -5 Comparaciones de las derivaciones !,V, y V, en las situaciones de conducción normal, bloqueo de rama derecha y bloqueo de rama izquierda.

Ondas Q: pueden aparecer ondas q septales pequeñas en las derivaciones I, aVL y Vj-Vs, lo que refleja la despolarización normal del tabique interventricular.

Ondas R: aparecen ondas r pequeñas en las derivaciones precor­diales derechas V 1-V2, lo que refleja la despolarización normal del tabique interventricular. Aparecen ondas R anchas, arrastradas y altas «terminales» en la derivación aVR y en las derivaciones precordiales derechas V 1-V2 . Esta situación da lugar al patrón trifásico clásico rSR’ del BRD (también denominado patrón «M» o «en orejas de conejo») en las derivaciones V1-V2.

Ondas S: aparecen ondas S profundas y arrastradas «termina­les» en las derivaciones I y aVL, y en las derivaciones precordiales izquierdas Esta situación da lugar al patrón qRS típico del BRD en las derivaciones Vs-Vs.

ILos complejos QRS del BRD muestran un aspecto característico «en orejas de conejo», con ondas q pequeñas, patrón rSR’ en las derivaciones V,-V2 y arrastre de la onda S terminal en las derivaciones I y V5-V6.

SEGIVIENTOS STPuede observarse una depresión del segmento ST en las derivaciones V:-V2.

ONDAS TLa onda T puede estar invertida en las derivaciones V 1-V2 .

Tal como ocurre en el BRI, las ondas ST-T son discordantes (se desvían en dirección opuesta al QRS) respecto al complejo QRS, de

216 ; C A P ÍT U L 0 13 Bloqueos de rama y fasciculares

manera que las ondas T están invertidas en las derivaciones precor­diales derechas (y en otras derivaciones con una onda R’ terminal), al tiem po que son ascendentes en las derivaciones precordiales izquierdas y en las derivaciones I y aVL.

Patrón del com plejo Q R S en el b loqueo de ram a derecha con infarto de m iocardio anteroseptalEl IM anteroseptal da lugar a la necrosis de la porción anterior del tabique interventricular. El BRD que aparece en este contexto es distinto del que se acaba de describir debido a que en esta situación desaparece la despolarización normal inicial del tabique interven­tricular. El resultado es la ausencia de las pequeñas ondas r iniciales en las derivaciones precordiales V 1-V 2 y también de las ondas q septales en las derivaciones I, aVL y Vj-Va. En consecuencia, el pa­trón trifásico clásico rSR’ del BRD es sustituido por un patrón QSR en las derivaciones V 1-V2.

En cualquier caso, la duración del complejo QRS sigue siendo mayor de 0,12 s y el «arrastre» terminal de la onda S persiste todavía en las derivaciones I y Vs-Vs.

La figura 13-5 recoge una comparación de las características del ECG en el BRD con y sin tabique interventricular intacto.

• Onda QS profunda (despolarización ventricular Izquierda normal)• Onda R tardía (terminal) y alta (despolarización ventricular

derecha retardada)Depresión del segmento ST Inversión de la onda T

Derivaciones I, aVL, Vs-Ve Complejos QRS anchos con un patrón RS• Ausencia de la onda q pequeña inicial (ausencia de

despolarización septal interventricular)• Onda R alta (despolarización ventricular izquierda normal)• Onda S tardía (terminal), profunda y arrastrada

(despolarización ventricular derecha retardada)Eje QRSEje QRS normal o desviación del eje hacia la derecha(-1-90° a -1-110°)

Tiempo de activación ventricularProlongado por encima del límite superior de la normalidad de0,035 s en las derivaciones precordiales derechas V, y V2

Resumen de las características del ECG en el bloqueo de rama derecha

Derivaciones V,-V2Complejos QRS anchos con un patrón rSR’ trifásico clásico (patrón en «IVI» o «en orejas de conejo»)• Onda r pequeña Inicial (despolarización normal del tabique

interventricular)• Onda S profunda y arrastrada (despolarización ventricular

izquierda normal)• Onda R’ alta y tardía (terminal) (despolarización ventricular

derecha retardada)Depresión del segmento ST Inversión de la ondaT

Derivaciones l,aVL,V5-V6Complejos QRS anchos con un patrón qRS• Onda q pequeña inicial (despolarización septal

interventricular normal)• Onda R alta (despolarización ventricular izquierda normal)• Onda S tardía (terminal), profunda y arrastrada

(despolarización ventricular derecha retardada)

Eje QRSEje QRS normal o desviación del eje hacia la derecha(-1-90° a -1-110°)

Tiempo de activación ventricularProlongado por encima del límite superior de la normalidadde 0,035s en las derivaciones precordiales derechas V, y V2

BRD tras un IM anteroseptalDerivaciones V,-V2Complejos QRS anchos con patrón QSR• Ausencia de onda r inicial pequeña (ausencia de

despolarización septal interventricular)

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDAFisiopato logía del b loqueo de ram a izqu ierdaEn el BRI (fig. 13-6), los impulsos eléctricos no pueden alcanzar directamente el ventrículo izquierdo debido a la alteración de su conducción a través de la rama izquierda. La aparición de un BRI es casi siempre el resultado de una alteración del tabique in ter­ventricular. Tras un IM anteroseptal o ventricular derecho, puede alterarse el tabique interventricular con aparición de un BRI que difiere ligeramente del BRI típico debido a la desaparición de la despolarización septal normal.

En el BRI, los impulsos eléctricos discurren con rapidez a través de la rama derecha y hacia el ventrículo derecho, tal como lo hacen normalmente, al tiempo que discurren lentamente a través del tabi­que interventricular desde el lado derecho hasta el izquierdo en el ventrículo izquierdo. En consecuencia, el tabique interventricular se despolariza en un principio de m anera anómala, de derecha a izquierda (1) y en direcciones anterior o posterior. A continuación tiene lugar la despolarización del ventrículo derecho en la dirección norm al de izquierda a derecha (2 ) y, finalmente, la despolariza­ción del ventrículo izquierdo en la dirección normal de derecha a izquierda (3).

Las fuerzas eléctricas generadas por la despolarización del ven­trículo izquierdo en el BRI aparecen después de las correspondientes a la despolarización del tabique interventricular y del ventrículo derecho, y discurren con una dirección normal hacia la izquierda, alejándose de la derivación Vi.

Dado que los im pulsos eléctricos alcanzan el ventrículo iz­quierdo desde la derecha, a través del tabique interventricular más que de la ram a izquierda, la despolarización del ventrículo izquierdo tiene lugar con un retraso ligero pero con una secuencia básicamente normal.

C A PÍTU LO 13 Bloqueos de rama y fasciculares ; 2 1 7

Con tab ique in te rven tricu la r intacto I

iaVR aV L

V2

iV3

i m

Sin tab ique in te rven tricu la r in tactoI aVL V i V2 V5

i

aVF

Ve

Ve

F IG U R A 13 -6 Bloqueo de rama izquierda.

218 ; C A P ÍT U L 0 13 Bloqueos de rama y fasciculares

A consecuencia del retraso de la despolarización en el ventrículo izquierdo, el TAV es superior a 0,055 s y el complejo QRS tiene típi­camente una duración mayor de 0,12 s, además de una forma y un aspecto anómalos. Cuando el complejo QRS dura más de 0,12 s, el BRI es completo, mientras que cuando su duración oscila entre 0,10 y 0,12 s, es incompleto. El término «BRI» utilizado de manera aislada se refiere a un bloqueo de rama izquierda completo.

Causas del b loqueo de ram a izquierdaA diferencia de lo que ocurre con el BRD, el BRI indica siempre al­guna forma de cardiopatía debido a que es un hallazgo relativamente infrecuente (< 10%) en los corazones normales. En general, el BRI es más común que el BRD. Las causas más frecuentes del BRI crónico son las siguientes:

• Cardiopatía hipertensiva (la causa más frecuente) y corona- riopatía.

• Miocardiopatía y miocarditis.• Cardiopatías sifilítica y reumática, cardiopatías congénitas y

estenosis aórtica por cualquier causa.• Tumores cardíacos.• Enfermedad degenerativa idiopática del sistema de conduc­

ción eléctrico (es decir, enfermedades de Lenégre y Lev).• Conducción ventricular aberrante asociada a complejos pre­

maturos y taquicardias supraventriculares (v. cap. 6).Las causas más frecuentes del BRI agudo son las siguientes:• IM anteroseptal agudo.• Insuficiencia cardíaca congestiva aguda.• Pericarditis o miocarditis agudas.• Traumatismo cardíaco agudo.• Administración de medicamentos como bloqueadores beta,

diltiazem y verapamilo (infrecuente).

C aracterísticas del ECG en el b loqueo de ram a izquierda

I Características del bloqueo de rama izquierda Complejos QRS con una duración superior a 0,12 s Ondas R anchas en las derivaciones I y Ve Ondas S anchas en la derivación V,

COMPLEJOS QRS DuraciónLa duración de los complejos QRS en una situación de BRI completo es mayor de 0,12 s; en el BRI incompleto, la duración de los complejos QRS oscila entre 0,10 y 0,12 s.

Eje QRSEl eje QRS puede ser normal, pero a menudo muestra desviación hacia la izquierda (es decir, desviación del eje hacia la izquier­da > -3 0 ° ) .

Tiempo de activación ventricularEl TAV está por encima de su límite superior de la normalidad de0,055 s en las derivaciones precordiales izquierdas V5 y Ve.

Patrón del complejo QRS en el bloqueo de rama izquierdaEn el BRI, las fuerzas eléctricas de despolarización del ventrículo izquierdo aparecen demasiado tarde, después de las correspondientes al ventrículo derecho. Las fuerzas eléctricas producidas por la des­polarización del ventrículo izquierdo se dirigen hacia la izquierda y tienen una duración superior a 40 ms (0,04 s), lo que origina la aparición de las típicas ondas R y S anchas en varias derivaciones. Las fuerzas eléctricas combinadas del ventrículo derecho y del ven­trículo izquierdo (retardadas) generan los típicos complejos QRS anchos y monofásicos del BRI.

O ndas Q; no aparecen ondas q septales en las derivaciones I y aVL, ni tampoco en las derivaciones precordiales izquierdas V^-Vó en las que se observan normalmente. Su ausencia se debe a la des­polarización del tabique interventricular en una dirección anómala, de derecha a izquierda.

Ondas R: aparecen ondas R pequeñas o relativamente altas y estre­chas en las derivaciones V1-V3 debido a que el tabique interventricular se despolariza de derecha a izquierda y hacia la parte anterior Esta situación se observa en aproximadamente las dos terceras partes de los cuadros de BRI. Las ondas R en las derivaciones V1-V3 tienen el aspecto típico de una «progresión escasa de las ondas R» en las derivaciones pre­cordiales. En la tercera parte restante de los cuadros de BRI, en los que el tabique interventricular se despolariza de derecha a izquierda y hacia la parte posterior, no aparecen ondas R en las derivaciones V1-V3.

Aparecen ondas R altas, anchas y arrastradas en las derivacionesI y aVL, y también en las derivaciones precordiales izquierdas V5-V6. Estas ondas R pueden presentar melladuras, especialmente en la proximidad de sus picos. El TAV está prolongado hasta 0,07 s o más, especialmente en la derivación aVL y en las derivaciones precordiales izquierdas Vs-Vs.

Ondas S: aparecen ondas S profundas y anchas en las derivaciones V 1-V3, lo que origina los típicos complejos rS o QS. A consecuencia de estas ondas S anchas puede establecerse un diagnóstico erróneo de IM anteroseptal. No se observan ondas S en las derivaciones I y aVL, ni tampoco en las derivaciones precordiales izquierdas Vj-Ve.

SEGMENTOS STSe observa una depresión de los segmentos ST en las derivaciones I y aVL, y también en las derivaciones precordiales izquierdas Vs-Vs. Hay una elevación de los segmentos ST en las derivaciones V 1-V3.

ONDAS TSe observa una inversión de las ondas T en las derivaciones I y aVL, y también en las derivaciones precordiales izquierdas V^-Vó. La onda T es ascendente en las derivaciones V1-V3. Las ondas T son «discordantes», lo cual implica que el complejo QRS y la onda T tienen direcciones opuestas. Esta situación es normal en el BRI. Cuando los complejos QRS y las ondas T tienen la misma dirección, la onda T se denomina «concordante» y representa una indicación de isquemia subyacente.

D EFIN IC IÓ N CLAVE J

Los complejos QRS y las ondas T son «concordantes» cuando la última parte del complejo QRS y la ondaT tienen en ambos casos una dirección positiva o una dirección negativa. Cuando muestran direcciones contrarias, los complejos QRS y las ondas T son «discordantes».

CAPÍTULO 13 Bloqueos de rama y fasciculares ; 219

Patrón del com plejo Q R S en el b loqueo de ram a izqu ierda con infarto de m iocardio anterosepta lEn el BRI con el tabique interventricular intacto no se produce la despolarlzación inicial del tabique de derecha a izquierda. Esta si­tuación hace que las fuerzas eléctricas iniciales de la despolarización ventricular derecha (de izquierda a derecha) no muestren oposición, de m anera que pueden aparecer ondas r estrechas y significativas en las derivaciones Vi y Vi asociadas a ondas q pequeñas en las derivaciones I y aVL, así como en las derivaciones precordiales izquierdas Vs-Vj.

En la figura 13-6 se recoge una comparación de las características del ECG en los cuadros de BRI con y sin tabique interventricular intacto.

Derivaciones I, aVL, Vs-Ve Complejos QRS anclios con un patrón qR• Ondas q pequeñas (despolarización ventricular derecha

normal y sin oposición)• Ondas R altas, anchas y arrastradas, con o sin melladuras,

yTAV prolongado (despolarización ventricular Izquierda retardada, básicamente normal)

Depresión del segmento ST Inversión de la onda I «concordante»

Eje QRSEje QRS normal o desviación del eje hacia la Izquierda (-30° a -90°)

Tiempo de activación ventricularProlongado por encima del limite superior de la normalidadde 0,055s en las derivaciones precordiales izquierdas V5 y Ve

Resumen de las características del ECG en el bloqueo de rama izquierda

Derivaciones V,-V3• Complejos QRS anchos con un patrón rS o QS• Onda r Inicial pequeña (despolarización septal

interventricular anómala de derecha a izquierda y hacia la parte anterior), o bien ausencia de ondas R (despolarización septal anómala de derecha a izquierda y hacia la parte posterior)

• Ondas S profundas y anchas (despolarización ventricular izquierda retardada y básicamente normal)

Elevación del segmento STOndaT «concordante» con el complejo QRS

Derivaciones I, aVL, Vj-Ve Complejos QRS anchos con un patrón R• Ausencia de onda q inicial pequeña (ausencia de una

despolarización septal interventricular normal de izquierda a derecha)

• Ondas R altas, anchas y arrastradas, con o sin melladuras, y prolongación del TAV (despolarlzación ventricular izquierda retardada y básicamente normal)

Depresión del segmento ST Inversión de la ondaT «concordante»

Eje QRSEje QRS normal o desviación del eje hacia la Izquierda (-30° a -90°)

Tiempo de activación ventricularProlongado por encima del limite superior de la normalidadde 0,055s en las derivaciones precordiales izquierdas V5 y Ve

Tras un IM anteroseptalDerivaciones V,-V2Complejos QRS anchos con un patrón rS• Ondas r pequeñas y estrechas (despolarlzación ventricular

derecha normal y sin oposición)• Ondas S profundas y anchas (despolarización ventricular

izquierda retardada, básicamente normal)Elevación del segmento STOndaT «concordante» con el complejo QRS

HEMIBLOQUEOSLa rama izquierda del haz de His se divide en los fascículos ante­rior y posterior. Aparece un hemibloqueo cuando se produce un bloqueo de la conducción en cualquiera de estos fascículos. Así, el prefijo «hemi-» se refiere a la «mitad» de la rama izquierda. Dado que el bloqueo de la conducción afecta en este caso solamente a una porción de la rama izquierda, la duración del complejo QRS no supera los 0,12 s.

^ L a duración del complejo QRS es normal en los hemibloqueos.

BLOQUEO FASCICULAR ANTERIOR IZQUIERDO (HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO)Fisiopato logía del b loqueo fascicular anterior izquierdoEn el bloqueo fascicular anterior izquierdo (BFAI) (fig. 13-7), los impulsos eléctricos no pueden alcanzar directamente las paredes anterior y lateral del ventrículo izquierdo debido a la alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través del fascículo anterior izquierdo de la rama izquierda. Los impulsos eléctricos discurren con rapidez a lo largo del fascículo posterior izquierdo hacia el tabique interventricular y la pared posterior del ventrículo izquierdo para después, y tras un retraso muy Hgero, alcanzar las paredes anterior y lateral del ventrículo izquierdo. Al mismo tiempo, los impulsos eléc­tricos discurren a lo largo de la rama derecha y hacia el ventrículo derecho de forma completamente norm al

El tabique interventricular se despolariza inicialmente en una dirección normal de izquierda a derecha (1). A continuación tiene

220 ; C A P ÍT U L 0 13 Bloqueos de rama y fasciculares

Bloqueo fascicular anterior izquierdo

FIG U R A 13-7 Bloqueo fascicular anterior izquierdo.

lugar la despolarización del ventrículo derecho (2) y de la pared posterior del ventrículo izquierdo (2a), seguida casi al instante por la despolarización de las paredes anterior y lateral del ventrículo izquierdo (2b).

Dado que no hay un retraso apreciable entre la despolarización de las paredes posterior y anterolateral del ventrículo izquierdo, los complejos QRS tienen una duración normal. Las fuerzas eléc­tricas generadas por la despolarización ligeramente retrasada de las paredes anterior y lateral del ventrículo izquierdo discurren en direcciones ascendente e izquierda, lo que produce una marcada desviación del eje hacia la izquierda.

Causas del bloqueo fascicular anterior izquierdoLa causa más frecuente del BFAI es el IM anteroseptal agudo. El BFAI puede aparecer de manera aislada o combinado con un BRD.

Características del ECG en el bloqueo fascicular anterior izquierdo

COMPLEJOS QRS DuraciónNormal, inferior a 0,12 s.

Eje QRSEl eje QRS está desviado hacia la izquierda (es decir, desviación del eje hacia la izquierda -3 0 " a - 9 0 “).

Patrón del complejo QRSLos complejos QRS tienen un aspecto norm al sin melladuras ex­trañas y sin retraso en el TAV. Las fuerzas eléctricas de la despola­rización de la zona anterolateral del ventrículo izquierdo, que están algo retrasadas en 40 ms (0,04 s), tienen una dirección ascendente y hacia la izquierda. La presencia de una pequeña onda q inicial en la derivación I y de una pequeña onda r inicial en la derivación III (patrón qirj) es indicativa del BFAI.

Ondas Q: aparecen ondas q pequeñas e iniciales en las deriva­ciones I y aVL.

Ondas R: aparecen ondas r pequeñas e iniciales en las deriva­ciones II, III y aVE

Ondas S: las ondas S son típicamente profundas y más grandes que las ondas R en las derivaciones II, III y aVE.

El complejo QRS en el hemibloqueo anterior izquierdo muestra típicamente un patrón rS en las derivaciones II, III y aVF, y un patrón qR en la derivación I. Incluso en presencia de ondas Q, la desviación global sugiere una desviación del eje hacia la izquierda.

SEGMENTOS STNormales.

CAPÍTULO 13 Bloqueos de rama y fasciculares ; 221

ONDASTNormales.

BLOQUEO FASCICULAR POSTERIOR IZQUIERDO (HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO)Fisiopatología del bloqueo fascicular posterior izquierdoEn el bloqueo fascicular posterior izquierdo (BFPI) (fig. 13-8), los im­pulsos eléctricos no pueden alcanzar directamente el tabique interven­tricular ni la pared posterior del ventrículo izquierdo debido a la alte­ración de la conducción de los impulsos eléctricos a través del fascículo posterior izquierdo de la rama izquierda. Los impulsos eléctricos dis­curren con rapidez a lo largo del fascículo anterior izquierdo hasta alcanzar las paredes anterior y lateral del ventrículo izquierdo para des­pués, y tras un retraso muy ligero, alcanzar la pared posterior del ven­trículo izquierdo. Al mismo tiempo, los impulsos eléctricos discurren normalmente hasta el ventrículo derecho y el tabique interventricular.

En un principio, el tabique interventricular se despolariza en una dirección anómala, de derecha a izquierda y en direcciones anterior

y superior (1).A continuación se produce la despolarización del ven­trículo derecho (2) y de las paredes anterior y lateral del ventrículo izquierdo (2a), seguida casi al instante por la despolarización de la pared posterior del ventrículo izquierdo (2b).

Dado que no existe un retraso apreciable entre la despolarización de las paredes anterolateral y posterior del ventrículo izquierdo, el complejo QRS tiene una duración normal. Las fuerzas eléctricas generadas por la despolarización ligeramente retardada de la pared posterior del ventrículo izquierdo discurren en direcciones descen­dente y derecha, dando lugar a una desviación intensa del eje hacia la derecha.

Causas del bloqueo fascicular posterior izquierdoEl BFPI es infrecuente debido a que las fibras de este fascículo no están tan organizadas y bien delimitadas como las del fascículo an­terior, por lo que es necesaria una zona mayor de lesión del corazón para que se produzca el bloqueo. Puede aparecer en el contexto de un IM anteroseptal agudo con afectación de la arteria descendente anterior izquierda en combinación con un IM ventricular derecho o inferior agudo en el que también está implicada la arteria descenden­te posterior. Lo más habitual es que la arteria descendente posterior se origine a partir de la ACD, pero en ocasiones lo puede hacer a partir de la arteria coronaria circunfleja izquierda. El BFPI puede aparecer de manera aislada o en combinación con un BRD.

B loqueo fasc icu la r pos te rio r Izquierdo

m

i

FIG U R A 13 -8 Bloqueo fascicular posterior izquierdo.

2 2 2 : C A P ÍT U L 0 13 Bloqueos de rama y fasciculares

Características del ECG en el bloqueo fascicular posterior izquierdo

COMPLEJOS QRS DuraciónNormal, inferior a 0,12 s.

Eje QRSEl eje QRS está desviado hacia la derecha (es decir, desviación del eje hacia la derecha +90“ a +180°).

Patrón del complejo QRSLos complejos QRS tienen un aspecto normal sin melladuras extra­ñas ni retraso en el TAV. Las fuerzas eléctricas de la despolarización de la parte posterior del ventrículo izquierdo, que están algo retra­sadas en 40 ms (0,04 s), tienen una dirección hacia abajo y hacia la dere­cha. La presencia de una pequeña onda q inicial en la derivación III y de una pequeña onda r inicial en la derivación I (patrón qsri) es in­dicativa de un BFPI.

Ondas Q: aparecen ondas q pequeñas e iniciales en las deriva­ciones II, III y aVF, al tiempo que no se observan en las derivaciones LaVLyVs-Vfi.

Ondas R: aparecen ondas r pequeñas e iniciales en las deriva­ciones I y aVL, así como ondas R altas en las derivaciones II, III yaV E

Ondas S: aparecen ondas S en las derivaciones I y aVL.

Los hallazgos relacionados con los complejos QRS son significativos únicamente en ausencia de otras causas de desviación del eje hacia la derecha, como, por ejemplo, las siguientes:• Hipertrofia ventricular derecha.• Embolia pulmonar, infarto pulmonar o ambos.

SEGMENTOS STNormales.

ONDASTNormales.

BLOQUEOS BIFASCICULARESTal como se ha señalado previamente, los hemibloqueos pueden aparecer de manera aislada o en combinación con un BRD. Cuando aparecen junto a un BRD, el cuadro se denomina bloqueo bifasci- cular.

Dado que el BFAI es más frecuente, la manifestación más habitual del bloqueo bifascicular es la combinación de BRD y de BFAI. Gene­ralmente es un cuadro estable excepto en el contexto de un IM agudo, cuando el bloqueo es nuevo. Tal como puede observarse en la figura 13-9, las características del BRD y del BFAI son las siguientes:

• Configuración típica del BRD con un patrón RSR’ en la deri­vación Vi y con una onda S arrastrada en la derivación

• Duración del complejo QRS > 0,12 s.• Desviación del eje hacia la izquierda y patrón rS en la deriva­

ción III, una característica típica del BFAI.La combinación de BRD y de BFPI es realmente más frecuen­

te que la aparición de un BFPI de m anera aislada debido a que la intensa isquemia necesaria para la lesión del fascículo posterior da lugar también a la lesión que causa el BRD. Es un problema muy grave que puede evolucionar hacia un bloqueo cardíaco completo, especialmente en el contexto del IM. La figura 13-10 muestra los ha­llazgos característicos del BRD y del BFPI, que son los siguientes:

• Configuración típica del BRD con un patrón RSR’ en la deri­vación Vi y con una onda S arrastrada en la derivación

• Duración del complejo QRS > 0,12 s.• Desviación del eje hacia la derecha con una onda q pequeña

en la derivación III.

RETRASO DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICUURNo todos los retrasos de la conducción intraventricular (RCIV) cum­plen los estrictos criterios que se recogen en este capítulo. En algunos ECG se observan complejos QRS con el patrón característico de un bloqueo de rama pero tan sólo en una o dos derivaciones, o bien complejos QRS con el patrón característico del bloqueo de rama pero cuya duración no supera los 0,12 s. Estos trastornos se denominan retrasos inespecíficos de la conducción intraventricular.

Pueden ser problemas de carácter localizado que solamente se observan en una o dos derivaciones, o bien pueden tener un carácter generalizado y aparecer en todas las derivaciones del ECG de 12 derivaciones. El RCIV localizado se observa con mayor frecuencia en la derivación III y carece de significación clínica. Sin embargo, el RCIV generalizado, con una duración superior a 0,12 s y que no cumple los criterios del bloqueo de rama ni del bloqueo fascicular, obliga a considerar la posibiUdad de alguna alteración electrolítica como la hiperpotasemia.

RESUMEN DEL CAPÍTULO• Una vez que el impulso eléctrico alcanza el nódulo AV, o bien que

el nódulo AV se estimula de m anera independiente, el impulso es conducido hasta los ventrículos a través de las ramas derecha e izquierda del haz de His.

• La rama izquierda se divide en los fascículos izquierdos anterior (pequeño) y posterior (grande).

• Las dos ramas y los fascículos están vascularizados por arterias coronarias concretas cuya oclusión en el contexto de un IM puede dar lugar al bloqueo de la conducción a través de las vías afectadas.

• Los bloqueos de rama y los bloqueos fasciculares (hemibloqueos) también pueden deberse a otros problemas como la enfermedad cardiovascular y la hipertrofia ventricular.

• Cada tipo de bloqueo de rama y de combinación de bloqueos y de hemibloqueos se acompaña de hallazgos específicos en el ECG.

• La significación clínica de los bloqueos de rama y de los hem i­bloqueos es variable, y su presencia puede dificultar la detección del IM con elevación del segmento ST.