antidiabeticos orales y seguridad cardiovascular · 2017-06-03 · antidiabeticos orales y...

ANTIDIABETICOS ORALES Y

SEGURIDAD CARDIOVASCULAR

Dra. Dilcia María Lujan Torres

M.D. internista Endocrinóloga

Universidad De Cartagena Pontificia Universidad Javeriana

Miembro de Numero de La Asociación Colombiana de Endocrinología .

Jefe de Consulta Externa de La Asociación Colombiana de Diabetes

Que tanto conoce Usted sobre los datos de estudios clinicos sobre seguridad cardiovascular y desenlaces

cardiovasculares con antidiabeticos orales?

• 1- Muy conocidos puedo recitar en detalle cada uno de sus resultados.

• 2- Algo conocidos puedo discutir algunos de sus resultados.

• 3- He leido algunos de los resultados pero no recuerdo con detalle.

• 1- Siempre.

• 2- Ocasionalmente.

• 3- No del todo.

Los resultados de Estudios clinicos en diabeticos con desenlaces cardiovasculares influyen en su toma de

decision al elegir un agente antidiabetico ?

• 1- Verdadero.

• 2- Falso.

Basada en la evidencia cientifica cree Usted que las sulfonilureas causan daño cardiovascular ?

Guías de recomendación para seguridad CV de nuevos

antidiabéticos orales.

Las sulfonilureas pueden tener

efectos perjudiciales

- Bloqueó del precondicionamiento isquémico

- Completa oclusión de uno de los principales

resultados de la arteria coronaria en MI.

-El miocardio previamente acondicionado es más

resistente a lesión isquémica, reduciendo el

tamaño del infarto.

-NO selectividad de SUs cerrando los canales

KATP cardíacos, bloqueando potencialmente

precondicionamiento isquémico y conllevando a

un gran infarto. Ejem: La gliclazida: alta

selectividad por los receptores pancreáticos y no

bloquean los canales KATP en el corazón y

musculo liso vascular

- La relevancia clínica de los efectos cardiacos de

las SUs en los canales KATP aún no se ha

demostrado.

UKPDS: Sulfonilureas & infarto miocardio

Sulfonilureas y seguridad cardiovascular

Meta-análisis de ensayos aleatorios:

SUs vs todos los comparadores

RESULTADO #

ENSAYOS

OR 95% CI P

Mortalidad 37 1.22 1.01 – 1.49 0.047

Tasa de eventos

adversos cardíacos

importantes.(MACE)

30 1.08 0.86 – 1.36 0.52

ECV 16 1.28 1.03 - 1.60 0.026

IM 23 0.88 0.75 – 1.04 0.13

Muerte CV 23 1.40 0.87 – 2.26 0.17

Sulfonilureas y seguridad cardiovascular

• No hay suficiente evidencia para afirmar que generan enf. Cardiovascular.

• No serian el medicamento de primera eleccion para pacientes con enf. Cardiovacular.

• Se necesitan mas estudios que demuestran su real asociacion con la enf. Cardiovascular.

Con o sin antecedentes de tratamiento con metformina

(incluidos pacientes con contraindicación al uso de metformina en insuficiencia renal)

n = 6.000; seguimiento de aprox. 6-7 años

Inclusión si se cumple al menos uno de los siguientes:

1. Complicaciones vasculares previas

2. Signos de daño de órgano diana, p. ej., albuminuria

3. Edad > 70 años

4. Dos o más factores de riesgo cardiovascular (CV) tradicionales especificados

Criterio principal de valoración = tiempo hasta primera aparición de criterio

principal compuesto de valoración:

1. Muerte CV (incluido ictus fatal e IM fatal)

2. IM no fatal

3. Ictus no fatal

4. Hospitalización por angina de pecho inestable

Glimepirida 1-4 mg* Linagliptina 5 mg frente a

CAROLINA evaluará la seguridad CV de linagliptina en pacientes con DT2 y alto riesgo CV

* Fase de ajuste de glimepirida de 16 semanas, hasta 4 mg/día.

Fuente: Rosenstock J. et al. Diab Vasc Dis Res. 2013;10:289–301; Rosenstock J, et al. ADA 2011, Resumen 1103-P; Rosenstock J, et

al. EASD 2013, presentación oral OP-73; ClinicalTrials.gov NCT01243424.

UKPDS: Metformina & infarto miocardio

Metformina vs control & infarto miocardio: meta-análisis

Metformina y enf. cardiovascular

• En pacientes en sobrepeso el grupo de metformina disminuyo un 30% el riesgo vrs terapia convencional toda la enf. Macrovascular.

Efectos clínicos de la inhibición del DPP-4

Estudios preclínicos:

•Inhibidores del DPP-4

disminuyen la presión

sanguínea y producen

efectos vasodilatadores

•Inhibición DPP-4

estimula la natriuresis

•Los inhibidores del DPP-

4 tienen acciones

renoprotectoras en

lesiones renales.

La inhibición del

DPP-4 podría ser

beneficioso

- Está involucrado en el

desdoblamiento

enzimático de GLP-1 así

tambien inhibición DPP-

4 aumenta el GLP-1.

La inhibición del DPP-4

debería activar BNP

antes de inactivar los

fragmentos precursores

de BNP

Efectos CV del GLP-1

SAVOR-TIMI 53, EXAMINE, TECOS &

ELIXA: características basales

Resumen de los puntos primarios finales.

Riesgo Relativo de eventos CV Vs placebo

Hospitalización por insuficiencia cardiaca:

EXAMINE, SAVOR-TIMI 53 y TECOS

Inh.DPP4- riesgo cardiovascular

• Los inhibidores de la DPP- 4 no mostraron reduccion en eventos cardiovasculares .

• No aumentaron las tasas de mortalidad en pacientes con enf. Cardiovascular.

• Algunos de ellos mostraron aumento en las tasas de hospitalizacion por ICC en el primer año de seguimiento.

Resultados en ensayos clínicos (n>46000)

en los inhibidores de SGLT-2

Resultados EMPA-REG

Diseño del estudio Criterios de inclusión > 18 años de edad

HbA1c ≥7% y ≤ 10% y ≤9 (droga

sencilla)

Tenían ≥1 criterio en seguimiento

Antecedentes de IM (> 2 meses

antes de la

inscripción)

Evidencia de CAD en ≥ 2 vasos

mayores o en la arteria coronaria

izquierda

evidencia de CAD de un vaso con

revascularización no programada /

previamente con revascularización

sin éxito y:

-Positiva no invasiva, prueba de

esfuerzo para isquemia (ECG,

ECO, P. nucleares)

-Salida de hospitalización por

angina de pecho inestable ≤ 12

antes de ingresar al estudio

RESULTADOS

• 7020 pcts.

• T/A: 135/77 95% recibian tto HTA

• LDL col: 85- 86 mg/dl 80% hipolipemiantes.

• 83% antiagregacion.

• 2.6 años duracion del tto.

• HbA1c: 0.24% - 0.36% vrs placebo

• Peso: 2- 3kgs

• T/A sistolica:4-6 mmhg

Muerte CV, MI y ACV

Resultados primarios:

3 puntos MACE: Muerte CV, IM no

mortal o ACV no mortal

Muerte CV

Hospitalización por falla cardíaca

Todas las causas de mortalidad

Eventos adversos

INHIBIDORES DEL SGLT2 COMO ACTUAN?

Posibles vías asociadas con los efectos CV

de los inhibidores del SGLT2

Nuevas vías?

BP

RIGUIDEZ

ARTERIAL

Actividad SNC ?

Peso Adiposidad

visceral Estrés oxidativo

LDL -C HDL -C

Triglicéridos

Acido úrico

Albuminuria

Glucosa insulina

Inh.SGLT2 y enf. cardiovascular

• Probada eficacia para prevencion secundaria y terciaria en pacientes diabeticos tipo2 con enf.cardiovascular .

GRACIAS

Alfred Nobel salve usted

la patria

Cuales son los efectos en peso, T/A y lipidos ?

Basado en la evidencia, creen que la rosiglitazona

incrementa el riesgo de eventos de isquemia

cardiovascular?

Hospitalización CV ó muerte CV

Criterio de valoración primaria

(muerte, MI, ECV, ACS, Amputación piernas,

revascularización coronaria o de la pierna)

Orientación de seguridad CV de nuevos antidiabéticos orales

Criterio de valoración secundaria (muerte, infarto miocardio no fatal, ACV)

Mecanismos putativos

para CHF en Diabetes

Fuertes factores de riesgo de

CHF en DM

-CAD

-Cardiomiopatía diabética

(enfermedad de pequeños vasos)

- Hipertensión

-Líquido extracelular estado

expandido.

-Resistencia a NP

-Complicación por enfermedades

concomitantes a la DM:

- CAD acelerado (Desarrollo

temprano en Diabéticos, más

amplio)

- Desarrollo colateral disminuido

- Niveles disminuidos o

sensibilidad a factores

angiogénicos.

- Resultados desmejorados por

cualquier evento desarrollado

por Acs, MI, ECV etc.

- Personas con DM 2 – 3 veces

aumenta el riesgo de desarrollo

HF después de IM.