andres ricaurte ginecologo parto pretermino 2013

ANDRES RICAURTE S MD

Pontificia Universidad Javeriana

Twitter: @andresgineco

Generalidades

• El parto pretérmino es la principal causa demortalidad en recién nacidos sinmalformaciones congénitas

• La mitad de las muertes perinatales seproducen en recién nacidos de menos de 32semanas

• Es la principal causa de secuelas a largo plazo

• Se calculan 13 millones de PP en el mundo poraño y el 85% de estos son en Asia y Africa

DEFINICION

Según la OMS y la FIGO es el parto que se produce entre las semanas 22- 37 de la gestación es decir fetos con pesos mayores de 500 gr.

Se denomina parto inmaduro si ocurre antes delas 28 sem.

Clasificación

OMS SEGÚN EL PESO

• Prematuro general: < 37 semanas.

• Prematuro tardío: de la semana 34 a la semana 36 con 6 días.

• Muy prematuro: aquellos nacidos antes de las 32 semanas.

• Extremadamente prematuro: menores de 28 semanas

• Peso bajo: menor de 2.500 g independientemente de la edad gestacional.

• Peso muy bajo al nacimiento: menor de 1.500 g.

• Peso extremadamente bajo: menor de 1.000 g.

TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

• Presencia de contracciones uterinas regulares (4 en20 min o 8 en 60 min)

• Acompañada de cambios cervicales. Si la dilataciónsupera los 4 cm se inicia trabajo parto.

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

• Presencia de contracciones uterinas regulares(4 en 20 min o 8 en 60 min)

• No se acompaña de modificacionescervicales.

EPIDEMIOLOGIA

• Contribuye al 70% de las muertes perinatales

• Asociado a una morbilidad inmediata y a largo plazo donde se incluyen:

A.-Síndrome de dificultad respiratoriaB.-Enterocolitis necrotizanteC.-Hemorragia intraventricularD.-Enfermedad pulmonar crónicaE.-Parálisis cerebralF.-Retardo mental

EPIDEMIOLOGIA

• Principal causa de mortalidad en recién nacido sinmalformaciones.

• Incidencia de 8- 10% de los partos.

• El parto pretermino es riesgo para el neonato por lascomplicaciones producidas por la inmadurez, o por elefecto de las drogas utilizadas para su manejo

Sobrevida en PP

ETIOLOGIA

20% surge como

indicaciones medicas

50% por infección endouterina (infección

intraamniotica)

30% su causa es desconocida

FACTORES DE RIESGO

• Parto pre término previo.• Incompetencia cervical.• Aborto a repetición.• Anomalías uterinas.• Miomatosis.• Bajo peso al nacer.• Proceso infeccioso sistémico o genital.• Bajo nivel socioeconómico.• Edad menor de 17 años.• Edad mayor de 35 años.

• Tabaquismo• Drogadicción• Estrés• Actividad física exagerada• Difícil acceso a lo servicios de salud• Ruptura prematura de membranas• Hemorragias• Anemia• Hipertensión• Desnutrición• Traumas de abdomen• Cirugías abdominales

PREVENCION

• Reducir los factores de riesgo descritos anteriormente (ej. Evitar cigarrilo)

• Mejorando la calidad de vida (intervenciones en salud pública)

• Aumentando el aporte nutricional (acidos grasos poliinsaturados omega 3)y de los ingresos.

• Reduciendo el estrés físico y emocional (violencia intrafamiliar)

• Educación de las pacientes para reconocer las contracciones prematuras

• Caproato de 17 alfa- hidroxiprogesterona 250 mg IM semanales o Progesterona 200 mcg dia via vaginal en ptes de riesgo desde la semana 20

• Tratando las infecciones genito urinarias que se presenten oportunamente

Nueva evidencia

• “Women and their caregivers should be aware that a previous preterm labour and/or short cervix (< 15 mm at 22–26 weeks’ gestation) on transvaginal ultrasound could be used as an indication for progesterone therapy. The therapy should be started after 20 weeks’ gestation and stopped when the risk of prematurity is low”(I-A)

• For prevention of PTL in women with history of previous PTL:• 17 alpha- hydroxyprogesterone 250 mg IM weekly (IB) or• progesterone 100 mg daily vaginally. (I-A)

• For prevention of PTL in women with short cervix of 15 mm• detected on transvaginal uktrasound at 22–26 weeks:• Progesterone 200 mg daily vaginally. (I-A)

J Obstet Gynaecol Can 2008;30(1):67–71

Patogenia

• La teoría mas aceptada es la activación decidual temprana (bacterias en el tracto genital superior) con liberación de prostaglandinas que provocan estimulación del miometrio.

Complicaciones a corto plazo

Síndrome de dificultad

respiratoria

Hemorragia intraventricular

Enterocolitis necrosante

SepsisDuctus

persistente

Complicaciones a largo plazo

Parálisis cerebral Retardo mentalRetinopatía del

prematuro

Ceguera, sordera Epilepsia

• EDAD GESTACIONAL: 22 a 36 sem amenorrea conocida.

• CUELLO UTERINO: Dilatación de la actividad uterina, borramiento total o parcial, dilatación > 2cm, posición del cuello central y expulsión del moco = parto en progreso

• CONTRACCIONES UTERINAS: hay aumento de la intensidad yfrecuencia de la actividad uterina espontanea, las contracciones sevuelven dolorosas y pueden palparse fácilmente

Frecuencia contráctil normal 2 contracciones /hora por debajo

de las 32 semanas

Entre las 33 y 36 semanas, 3 contracciones

Pruebas de madurez fetal

SINTOMATOLOGIA

• Dolores abdominales, suprapúbicos, sacrolumbares difusos (continuos o esporádicos).

• Contracciones uterinas (10 min).

• Sensación de presión fetal

• Perdida de líquido por vagina (claro o sanguíneo)

• Flujo vaginal

Diagnóstico

Anamnesis y un examen físico detalladosPARACLINICOS Hemograma Uroanalisis Urocultivo Frotis vaginal Ecografía obstétrica – Cervicometría Fibronectina Proteína C reactiva VDRL

TRATAMIENTO

• Para el manejo del parto pretérmino se debe tener un enfoque preventivo y otro terapéutico siendo primordial el preventivo por la reducción de costos.

• Educación al paciente

Paciente con factores de riesgo

Reposo

Hidratación oral

Educación sobre ETS

Consulta preconcepcional prenatal

Adecuado aporte nutricional

Ecografías seriadas. Crecimiento, peso fetal, características de placenta y líquido

amniótico.

Pequeña operación que consiste en ajustar con

sutura especial el cuello del utero para evitar que

éste se pueda dilatar durante la gestación

Objetivos del tto de PP

• Uteroinhibir si es posible

• Mejorar el pronóstico fetal con la maduración pulmonar

• Evitar las consecuencias de la prematurez

• Evitar las complicaciones maternas

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

1. Hospitalizar

2. Hidratación

3. Reposo en cama en decúbito lateral

4. Inducir la madurez pulmonar fetal (12 mg betametasona IM y otros 12 mg a las 24 hr) de la semana 24 a la 34, 6 dias.

5. Administrar uteroinhibidores (nifedipina 10 mg c/6 hr)

6. Vigilar el bienestar fetal

7. Ecografía obstétrica ( peso, anatomía, crecimiento, ILA, placenta, cervicometría).

8. Paraclínicos: cuadro hemático, BUN, creatinina, glicemia, PCR, uroanálisis, frotis de flujo, fibronectina fetal.

9. Descartar corioamnionitis e identificar signos de SIRS.

10. Detección y tratamiento del foco infeccioso (no ATB profiláctico- Cerclaje)

Corioamnionitis

• La corioamnionitis clínica se define como: temperatura materna igual o mayor a 37.8 y dos o más de los siguientes signos:

• Taquicardia materna (100 latidos/min.)• Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/min.)• Frecuencia respiratoria > 24 x• Dolor a la palpación abdominal uterina.• Líquido amniótico mal olor .• Leucocitosis materna (mayor de 15000)• Cayademia > 10%• PCR > 2

Manejo del TPP• Realizar lo descrito anteriormente para la APP

1. Si se controla las contracciones uterinas:

- Se deja a la madre en OBSERVACIÓN. - Reposo en decúbito lateral - Monitoreo materno - fetal permanente

2. Si el parto progresa a fase activa:- Vigilancia materno fetal estricta- Evitar la amniotomia precoz- Atención del parto- Tomar cultivo de sangre de cordón y cultivo liquido amniótico - Informar al pediatra y a la unidad de neonatos

UTEROINHIBICION

• TERBUTALINA

- Produce relajación uterina

- B- adrenergicos

- EA: Taquicardia, hiperglucemia, aumento de lactato e hipopotasemia, arritmias, edema pulmonar, retención sodio, íleo paralitico.

- Presentacion: BRYCANIL AMP. 0.5 mg/ml, Tab 5 mg

- Dosis: 5 a 10 mcg/min.Diluir 5 amp en 500c de Dextrosa al 5% y pasar a 10 gotas por minuto.

• SULFATO DE MAGNESIO

- Bloquea la entrada de calcio intracelular.

- RA: Depresión respiratoria, debilidadmuscular, arreflexia, nauseas, cefalea, visiónborrosa, efectos tóxicos con dosis >12 mg/dl los cualesrevierten con 1 gr gluconato calcio.

• EFECTOS SECUNDARIOS RECIÉN NACIDOS: hipotonía.•

• CONTRAINDICACIONES: insuficiencia renal, miastenia grave, bloqueo cardiaco

- Presentacion: SULFATO DE MAGNESIO AMP. 2 g/ 10ml

- Dosis: 4 g/ bolo seguido de 1-2 g/hr hasta 8 gramos.

Nueva evidencia

• “The Cochrane analysts concluded that β2-agonist drugs, such as ritodrine and terbutaline, can delay delivery by 48 h, but carry greater side-effects than other agents,169 and that magnesium sulphate is ineffective”

• Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD004352.

• 170 Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2002; 4: CD001060

• FDA drug safety communication: New warnings against use of terbutaline totreat preterm labor. February 17, 2011. Available online at: www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm243539.htm. Last accessed March 2, 2011.

Nueva evidencia

• Based on animal studies, the FDA reclassified terbutaline sulfate frompregnancy risk category B to pregnancy risk category C. In addition, the FDA required a boxed warning stating that injectable terbutaline should not be used for prevention or prolonged (beyond 2-3 days) treatment of pretermlabor and oral terbutaline should not be used for acute or maintenancetocolysis. The labeling change is based on a review of post-marketing safety reports submitted to the FDA’s Adverse Event Reporting System (AERS) of maternal death and serious maternal cardiovascular events associated withuse of terbutaline.

• FDA drug safety communication: New warningsagainst use of terbutaline to treat preterm labor. February 17, 2011. Available online at: www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm243539.htm. Last accessed March 2, 2011.

• NIFEDIPINA

- Bloqueante de canales de calcio y relajan musculo liso uterino.

- RA: Hipotensión, edema, taquicardia, cefalea, problemas acústicos.

- Presentación: ADALAT cap. 10- 30 mg

- Dosis:Inicio 30 mg oral y mantenimiento: 10 -20 mg c/6 hr máx. 120 mg/día

Nifedipino

• CONTRAINDICACIONES:

• Hipotensión materna (tensión arterial < 90/50)

• Fallo cardiaco congestivo

• Estenosis aórtica

• Alergia conocida al fármaco

Nifedipino

• VENTAJAS DE LA NIFEDIPINA SOBRE beta MIMETICOS:• Cómoda vía de administración oral • Mayor prolongación del embarazo.• Menor incidencia de efectos secundarios maternos y fetales:

– No produce taquicardia materna ni fetal, por tanto no se enmascara un posible cuadro de corioamnionitis, en especial en la Rotura Prematura de Membranas.

– No afecta el gasto cardiaco materno.– No hay riesgo de edema agudo de pulmón (entre las muertes maternas

producidas por los betamiméticos hay un incremento en la incidencia en embarazos múltiples, por tanto sería el de elección en Embarazos Múltiples).

– Ausencia de efectos secundarios sobre el metabolismo hidrocarbonado, por tanto sería una buena alternativa en caso de amenaza de parto prematuro en pacientes Diabéticas.

– Es el único tocolítico de los que disponemos que mejora el resultado neonatal (menos niños tuvieron distress respiratorio e ictericia neonatal).

King JF, 2002, Slattery MM, 2002; Tsatsaris SV et al, 2001

• INDOMETACINA

- Inhibe la enzima ciclooxigenasa disminuyendolas prostaglandinas.

- RA: Cierre prematuro ductus, < diuresis fetal,oligoamnios, Broncoespasmo, gastritis materno.

- Presentacion: INDOCID cap 25-50 mgsupositorio 100 mg.

- Dosis: 100 mg vía rectal seguido 25-50 mg c/6hr por 5 dias solo en menor de 32 semanas,por cierre del ductus.

ATOSIBAN

• Bloqueador de receptores de oxitocina

• Presentaciones: Vial de 0,9 ml x 6,75 mg y 4 viales de 7,5mg/ml (cada uno de 5ml)

• Se puede diluir en 100 ml de SSN, Lactato de Ringer o DAD 5%

ATOSIBAN

• Se administra por vía intravenosa: • Paso 1: inyección iv en bolo durante 1 min.. Emplear la

presentación de “Tractocile solución inyectable vial con 0.9 ml y 6.75 mg”

•

• Paso 2: infusión iv de carga a dosis alta. 2 viales de 5 ml diluidos en 100 ml*. Perfusión 7.5 mg/ml durante 3 horas. Velocidad de infusión 24 ml/h =300μg/min.

•

• Paso3: infusión iv de mantenimiento a dosis baja. 2 viales de 5 ml diluidos en 100 ml*. Perfusión 7.5 mg/ml al menos 18 h y como máximo 45 horas, velocidad de infusión de 8ml/h=100 μg/min.

•

• La duración completa del tratamiento no debe superar 48 h.

ATOSIBAN

• EFECTOS ADVERSOS: • MATERNOS: nauseas, vómitos, cefalea, dolor torácico

y taquicardia• RECIÉN NACIDO: no se han observado (estudios

limitados)•

• PRECAUCIONES: si la madre presenta arritmia o hipertensión moderada-grave, insuficiencia hepática o renal.

•

• CONTRAINDICACIONES: hipersensibilidad al Atosiban

• Ruptura prematura de membranas con sospecha de infección.

• Feto muerto o con malformaciones congénitas graves.

• Dilatación >5cm.

• Abruptio de placenta• Placenta previa sangrante

• Nefropatía en evolución.

• Arritmias.

• Diabetes descompensada

• Hipertiroidismo

• Hipertermia sin causa.

Contraindicaciones de uteroinhibición

MATERNAS

• Cardiopatía

• Hipertensión

• Hipertiroidismo

• Diabetes

• Mala respuesta materna o fetal.

OBSTETRICAS

• Corioamnionitis

• RCIU

• RPM

• Abruptio placenta, placenta previa

• Dilatación > 5 cm

FETALES

• 36 sem o compruebe madurez pulmonar,

• Muerte fetal

• Anomalías fetales

• Sufrimiento fetal.

CORTICOIDESEsta terapia se la utiliza para inducir de la maduración

pulmonar fetal y disminuir la mortalidad, el síndrome de distréss respiratorio y la hemorragia intraventricular en niños prematuros entre las 24 y 34 semanas 6

días de edad gestacional

Mecanismo de acción:Induce la producción de fosfolipidos que constituyen el surfactante por los

neumocitos tipo II.

Betametasona: 12 mg IM c/24 Horas, 2 dosis

Dexametasona: 6 mg IM c/12 horas, 4 dosis

Contraindicaciones para administrar corticoides para Madurac pulm fetal

Enfermedades virales.

Tuberculosis.

Síndrome febril de etiología desconocida.

Hemorragia genital severa

Ulcera péptica.

Diabetes no compensada.

Hipertiroidismo.

Insuficiencia placentaria

Control ambulatorio

• A la paciente se le citará en la semana siguiente a la indicación del alta hospitalaria

• Se le advertirán signos de alerta para reingresar a urgencias

• Control paraclínico pertinente según riesgo

• Se le indicará reposo e incapacidad médica de ser necesario