abscesos y fístulas perianales

Abscesos y fístulas perianales

Dra. Lorena Mireles Rmz R1CGAsesor: Dra. Ma de la Luz

Caltzoncin

•Abscesos perianales

Absceso Anorrectal

• Se origina en una cripta anal que se traumatiza einfecta→ espacio interesfinteriano → atraviesan elesfinter interno y desembocan en las criptas anales anivel de la línea dentada → espacios perirrectales →absceso.

Perianal (40-45%)

Isquiorectal (20-25%)

Submucoso o interesfintérico (20-25%)

Supraelevador (<5%)

Abscesos anales

Etiología:

• 20% secundarios a otras enfermedades otraumatismos

• 80% secundarios a infecciones producidas porgérmenes de la superficie cutánea einfecciones de las glándulas anales

Abscesos Anorectales

40-45%

-5%

20-25%

20-25%

Absceso Anorrectal

• Frecuente entre los 20-40 años

• Hombre:Mujer = 3:1

• Predisponentes– Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños, trauma

rectal, inmunosupresión.

Absceso Anorrectal

• Zona de tumefacción con dolor local intenso,constante y progresivo, y signos de inflamación.

• De carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser,estornudar y defecar.

• En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre ycierto grado de retención urinaria.

Absceso Anorrectal

Tacto rectal →hipotonía esfinteriana y

palpación de una prominencia dolorosa en el canal anal.

Útil palpación bidigital en abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos.

Absceso Anorrectal

Tratamiento

• Es siempre una urgencia.

• Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se hace eldiagnóstico).

• Drenaje en quirófano, con anestesia general o deraquídea.

Absceso Anorrectal

• Incisiones amplias, en cruz con resección de la piel,que permitan un buen drenaje y debridamientodigital de la cavidad del absceso.

• Antibióticos en el momento del drenaje y en elpostoperatorio inmediato.

EMERGENCIAS ANORECTALES

Abscesos Anorectales

Abscesos

Perianal

• 40-45%

• Superficial

• Masa palapable dolorosa cercana al margen anal

• Más fácil de diagnosticar

• Compromiso sistémico muy raro.

EMERGENCIAS ANORECTALES

Abscesos Anorectales

Abscesos

Isquiorectal

• 20-25%

• Fuera de los musculos del esfinter

• Se logra palpar el TR

• Profundo

• Sobre la línea dentada

• Pueden tener fiebre y leucocitosis

• Puede incluir uno a ambos lados y formar un abscesoen herradura

EMERGENCIAS ANORECTALES

Abscesos Anorectales

Abscesos

Interesfintérico• 20-25%• En el espacio entre ambos esfínteres.• Progresa a cefálico, puede ser una masa en el recto.• Dolor es de ubicación más alta. “Dolor profundo y

arriba adentro”• No se ve, se logra tocar al TR. Aunque el dolor suele

ser tan intenso que lo impide el paciente.

EMERGENCIAS ANORECTALES

Abscesos Anorectales

Abscesos

Supralevador• < 5%• Fiebre• 20% son postparto, de ubicación posterior al recto, dolor

coccigeo.• Pueden simular padecimientos intraabdominales• Al TR una masa abultada e indurada arriba del anillo

anorrectalIMPORTANTE localizar el origen de un absceso

supraelevador

Herradura• Largo y comunicante, se forma en cualquiera de los

espacios (menos perianal)• Difícil diagnóstico.

Abscesos

• Antibióticos:

– Tratamiento primario es DRENAJE

– Inmunosupresión,diabetes, enf valvular

– Pacientes febriles

– 34% de todos los pacientes con SIDA, debutan conabscesos+ fístulas.

Absceso Anorrectal

• Frente a la sospecha de un absceso en formación (flegmón)– indicar reposo

– calor local

– Analgésicos

– y control muy estricto de la evolución.

Abscesos:¿Drenaje en el S.Urgencia?

• Controversial.

• Alto riesgo de fistulización (>50%) y bacteremia.

• La mayoría de las veces sólo se logra ver unapequeña parte.

• Drenaje adecuado sólo se puede garantizar en el quirófano, la mayoría de las veces.

Abscesos:¿Drenaje en el S.Urgencia?

• Cuáles?

– Sólo los perianales

– Paciente que no se ve tóxico

– Sin factores de riesgo como diabetes, inmunosupresión.

– No parece tener un absceso complicado

– Paciente cooperador

Sepsis Perineal

• Pacientes con abscesos, pueden desarrollar infección perianal necrotizante.

• Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre, dificultad para obrar.

• Drenaje quirúrgico urgente, antibióticos y cuidados intensivos.

Tratamiento de los abscesos perianales

El tratamiento de los abscesos perianalesno precisa preparación de colon

Drenaje simple + fistulotomía:- Incisión amplia y desbridamiento extenso con roturade tabiques con anestesia local o locorregional- Asociar antibióticos sólo en pacientesInmucomprometidos- Curas de herida con mechado de las misma- Entre el 30-40% (perianales)desarrollarán fístula (no forzar falsasvías), evitar fistulotomía

Tratamiento de los abscesos perianales

Tratamiento de los abscesos complejos:- En abscesos isquiorrectales,drenar cerca del ano (mayor tasasde desarrollo de fístulas, 90%)- Evitar fistulotomías.- Explorar espacio contralateral(herraduras)- Si es bilateral hacer doble desbridamiento y drenaje(Pezzer)- Los abscesos interesfinterianos (sin OFI) se tratan por víaendoanal (resección de mucosa y esfínter interno de lazona del absceso)

Tratamiento de la gangrena de Fournier

Gangrena subcutánea asociada o no a gangrena de la fascia y el músculo con necrosis de la piel circundante generalmente 2º

a sepsis anorrectal o genital

- Sobreinfectada por Streptococcus del grupo A (polimicrobiana: E Coli, Bacteriodes etc)- Periné es la zona más afectada generalmente en inmunodeprimidos

- Diagnóstico: sospecharlo si evolución tórpida - TTo: desbridamiento amplio (a veces

varias cirugías) con ATB de amplio espectro (cultivos). A veces colostomía.

•Fístulas perianales

Fístulas Perianales

•Fístula:

Conexión entre dossuperficies epitelizadascomo el canal anal y lapiel.

•Fístula es lamanifestación crónica deun absceso.

Fístulas anales

Definición

Son trayectos recubiertos de tejido degranulación de comunican el revestimiento delcanal anal y mas infrecuentemente del rectocon la piel perianal

Fístulas Perianales

• Son el resultado deabscesos perirectalesque drenaron(espontánea oquirúrgicamente).

Fístulas anales

Etiología:

• Secundarias a infecciones de las glándulas anales

• Secundarias a enfermedades inflamatorias crónicas del intestino

Fistulas Perianales

• >50% de los abscesos isquirectales se fistulizarán.

• 4 tipos

– Interesfintérica (70%)

– Transesfintérica (25%)

– Supraesfintérica (5%)

– Extraesfintérica (1%)

• Interesfinteriana • Transesfinteriana

Fistulas Perianales

70% 25%

• Extraesfinteriana• Supraesfinteriana

Fistulas Perianales

5% 1%

• Interesfintéricas.

• Transesfintéricas.

• Supraesfintéricas.

• Extraesfintéricas.

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Extensiones

• Interesfintérica.

• Isquioanal.

• Supraelevador (pararectal).

• Grado 1 : Interesfintérica lineal.

• Grado 2 : Interesfintérica con Absceso/Tracto secundario.

• Grado 3: Transesfintérica.

• Grado 4 :Transesfintérica con absceso /Tracto secundario en la fosa isquiorectal.

• Grado 5 : Foco supraelevador o transelevador.

Clasificación de las Fistulas perianales :

Parks - St James’ University Hospital

Fístulas anales

Signos y síntomas:

• Si el orificio externo de la fístula estapermeable hay secreción purulenta

• Si el orificio externo no esta permeableproduce sintomatología de absceso perianal

Fistulas Perianales

• Se ven también en Crohn, TBC, trauma, fisuras, cáncer, radiación, clamydia y cuerpos extraños.

• Clínica:

– Descarga anal

– Ano húmedo

– Dolor

• TR: cordón o tracto fistuloso, absceso parcialmete drenado.

Fistulas Perianales

• Útil US para el dx

• Tratamiento

– Quirúrgico

– Crohn: • NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNFα)

Evaluación clínica y diagnóstico

Inspección, tacto y anoscopia- En caso de absceso valorar localización y OFI- No forjar con estilete para ver OFI

Definir la fístula como simple o complejaCriterios de fístula anal compleja

No palpación del trayecto

Absceso crónico supraelevador palpable

Trayecto paralelo al recto (estilete)

Factores de riesgo de incontinencia

Incontinencia asociada

Fístulas recidivadas

Sospecha de enfermedad de Crohn

Evaluación clínica y diagnóstico

Fistulografía:- No aporta nada y es doloroso

Ecografía endoanal*:- No indicada en la mayoría de los abscesos, salvo eninteresfinterianos y pélvicos- Indicada en todas las fístulas complejas (trayecto,absceso asociado, OFI y su relación con esfínteres)

Resonancia Magnética pélvica y TAC- Puede mejorar a ECO en fístulas complejas- TAC: sospecha de abscesos supraelevador

Tratamiento de las fístulas perianales

Exige un conocimiento anatómico y una pericia que no han cambiado las técnicas de imagen

Estrategia quirúrgica:- Definir el trayecto fistuloso y el OFI mediante palpación estilete o agua oxigenada - Seguir la Ley de Goodsall (sólo orienta) - Si no conseguimos ver o perdemos el trayecto, dejar la cirugía (yatrogénica)- La disección del trayecto debe de ser cuidadosa y próxima a él (evitar lesiones)

Ley de Goodsall

Tratamiento de las fístulas perianales

1.- Fistulotomía o fistulectomía:-Puesta a plano o extirpación de la misma- Indicada en las subcutáneas ointeresfinterianas o transesfinterianas bajassin factores de riesgo de incontinencia- Experiencia es importante para evitarincontinencia- Fistulectomía extirpa más esfínter sinmejorar los resultados

Tratamiento de las fístulas perianales

2.- Fistulectomía parcial más sedal:- Sección lenta de esfínteres- Es importante seccionar la mucosa y lamitad del EAI para destechar la cripta afecta- En fístulas en las que la cantidad de esfínterimplica riesgo en continencia- El sedal se puede dejar como drenaje encasos de supuración (Crohn) y valorar en 2ºtiempo el músculo afecto y el riesgo deincontinencia con su sección

Tratamiento de las fístulas perianales

3.- Fistulectomía + esfinterorrafia:- En casos de fístulas altas o con alto riesgo de inconcienciao ya en pacientes incontinentes- Consiste en hacer fistulectomía y reconstrucción simultáneade esfínteres- Se deben dar 2 planos: mucosa y EAI en uno y EAE en 2ºplano

Le trajet fistuleux extrasphinctérien est disséqué et

introduit dans le plan intersphinctérien par section, puis

reconstruction du sphincter externe.

Tratamiento de las fístulas perianales

4.- Flap (colgajo) de avance:- En casos de fístulas altas o supraesfinterianas- Fistulectomía del trayecto externo hasta el EAE, extirpacióndel OFI con cierre de este orificio y descenso de colgajomuco-muscular para cubrir el defecto-En fístulas extraesfinterianas es útil seguir hasta extirparlasen bloque suturando el OFI (core out)

A. Excision de l'orifice interne et fistulectomie du trajet

extrasphinctérien.

B. Fermeture de la perte de substance du sphincter interne

et taille d'un lambeau rectal recouvrant la suture du

sphincter interne.

Tratamiento de las fístulas perianales

4.- Otros tratamientos:a) Adhesivos de fibrina:

- Pegamentos biológicos que se inyecta tras curetaje del trayecto y cierre del OFI- No emplear en casos de absceso asociados- Útil en fístulas recidivadas. No incontinencia

b) Tratamiento de cavidades asociadas- En fístulas altas (transesfinterianascon absceso postanal o supraesfinterianas) asociar drenajeo practicar cirugía en 2 tiempos.

Complicaciones y errores de la cirugía

1.- Incontinencia anal:- Escape a gases y líquidos del 25 y 17%- Ensuciamiento 31%- ¿Hasta dónde pueden cortarse los esfínteres sin provocar incontinencia?. Depende de muchos factores (edad, sexo etc)

2.- Recidiva o persistencia- Esperar hasta la completa cicatrización

Recidivas según el tipo de fístulas

Fístulas interesfinterianas 4%

Fístulas transesfinterianas 7%

Fístulas Supraesfinterianas 33%

Fístulas Extraesfinterianas 33%

Bibliografía

• Schwartz. Principios de Cirugía Vol II. Octava edición. Mc Graw Hill. Cap. 28 Colon, recto y ano