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ABLACIÓN SEPTAL EN MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA OBSTRUCTIVA

Amaia García de la Peña, Valeriano Ruiz, Román Lezáun, Elena Escribano, Maria Teresa Beunza, Aitziber Munárriz,

Raúl Ramallal, Baltasar Láinez.

Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario de Navarra

Caso clínico Varón de 67 años Diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica

obstructiva (MCHO) desde 2001. Gradiente subvalvular basal leve, severo tras

maniobras de provocación En 2007 marcapasos bicameral definitivo En 2008 miectomía septal quirúrgica Seguimiento en consulta refiriendo GF III para

angina y disnea a pesar de diversos tratamientos con Bisoprolol, Verapamilo, Atenolol, Propranolol, Disopiramida+Atenolol…

Se demuestra persistencia de gradiente dinámico severo con provocación, por lo que se indica ablación septal percutánea con alcohol

Procedimiento

Vía VFD: catéter multipropósito a través de FOP, catéter pigtail en ápex VI

Vía AFD: catéter AL1 en Ao-TCI Registro continuo de presiones de

forma simultánea en VI y Ao Control por ecocardiograma

transtorácico

Gradiente basal: 7 mmHg

Postextrasistólico: 64 mmHg (Signo de Brockenbrough-Braunwald-Morrow)

Eco-TT basal

Hipertrofia septal de hasta 19 mm

Provocación con NTG sl: gradiente de más de 85 mmHg

Aparición de morfología bisferiens de la curva de presión aórtica

Tras NTG sl: marcado SAM mitralMovimiento sistólico anterior (SAM) de valva anterior mitral y aparato subvalvular

Producido por efecto Venturi al aumentar la velocidad en TSVI

Tras NTG: IMi severa secundaria a SAM

Jet excéntrico lateral hasta techo de AI

Gradiente dinámico máximo por Eco-TT tras NTG sl

Procedimiento

Tomado de UpToDate

Coronariografía izquierda

Se selecciona como objetivo la 2ª septal por probabilidad de irrigación de zona responsable de la obstrucción dinámica del septo

Compresión sistólica

Paso guía a 2ª septal

Inflado balón+inyección contraste

Se infla el balón en la 2ª septal y se inyecta contraste iodado.

De este modo se comprueba que el balón es oclusivo así como la ausencia de colaterales dependientes de dicha rama.

Un fallo en cualquiera de estos dos supuestos provocaría un área de infarto mucho mayor tras la inyección de alcohol.

En Eco-TT visualizamos la hiperecogenicidad causada por el contraste iodado tatuando el septo (en ocasiones puede ser necesario el uso de ecopotenciador tipo SonoVue®).

Además el balón oclusivo produce isquemia con hipoquinesia de la zona.

Es esencial que el músculo papilar anteromedial quede preservado.

Una vez comprobamos que la zona hiperecogénica e hipoquinética es la deseada se procede a la inyección lenta de 3 mL de alcohol absoluto. El balón debe mantenerse inflado durante al menos 10 minutos.

Tras ablación septal: gradiente basal 8 mmHg

Tras la inyección de alcohol el paciente comienza con angina y cambios en la repolarización sugestivos de isquemia transmural

Gradiente basal post ablación septal

Postablación septal

Aquinesia localizada en zona hiperecogénica

Disminución del SAM mitral

Post ablación septal

Disminución de aceleración de flujo en TSVI

Insuficiencia mitral leve

Provocación con NTG sl tras ablación septal: gradiente 20 mmHg

Provocación con NTG sl tras ablación septal

Tras ablación septal: provocación con NTG + extrasístole

ResumenPRE ABLACIÓN POSTABLACIÓN

Basal PostEV NTG Basal PostEV NTG

VI 153/9 200/6 165/4 107/11 - 79/8

Ao 146/61 (88)

136/59 (88)

80/48 (59)

99/55 (71)

- 59/39 (48)

Grad (HD)

7 64 85 8 20-30 20

Grad (ETT)

25 65 146 15 32 16

Otros Insuficiencia mitral severa secundaria a SAM (con

provocación)

Insuficiencia mitral leve a pesar de maniobras de

provocación

Antes y después...

Ablación septal percutánea

Primer procedimiento en humanos en 1994.

Fundamental en el desarrollo de la técnica la guía mediante ecocardiografía para la identificación de la rama septal objetivo.

Indicaciones Mal grado funcional (NYHA III-IV y/o

síncopes de esfuerzo recurrentes) a pesar de tratamiento médico óptimo

Obstrucción significativa: 30 mmHg basal o mayor de 60 mmHg con maniobras de provocación.

Septo basal mayor de 18 mm

Otros: NYHA II + gradiente basal>50 mmHg o basal >30 y >100 con provocación

Resultados Tasa de éxito del 90% en reducción del

gradiente basal y tras provocación. Mejoría sintomática, de la clase funcional y

aumento de la capacidad de ejercicio. Disminución de los síncopes de esfuerzo.

Remodelado favorable de VI. Complicaciones:

Necesidad de repetir el procedimiento en 6% Mortalidad 0-4% Necesidad de marcapasos definitivo por

bloqueo AV: <10% Lesión coronaria

Tiempo de seguimiento mucho menor que los pacientes con miectomía quirúrgica.

Aún no disponibles estudios aleatorizados que comparen los resultados a largo plazo entre ambos procedimientos

Pero...

Referencias

1. Rigopoulos AG, Seggeweis H. A decade of percutaneous septal ablation in hypertrophic cardiomyopathy. Circ J 2011; 75:28-37.

2. McKenna WJ. Nonpharmacologic treatment of outflow obstruction in hypertrophic cardiomyopathy. www.uptodate.com.

3. Jensen MK, Almaas VM, Jacobsson L, Hansen PR, Haundrup O, Aakhus S, Svane B, Hansen TF, Kober L, Endresen K, Eriksson MJ, Jorgensen E, Amlie JP, Gadler F, Bundgaard H. Long-term outcome of percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Interv 2011;4:256-265.

4. Braunwald E, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Tratado de Cardiología, 8ª edición, Elsevier, 2009, págs 1763-1773.