3.- c. gamarra - emergencia obstetrica ii

EMERGENCIAS OBSTETRICAS IIAmenaza de parto pre términoHipertensión inducida por la gestaciónInfecciones en el embarazo

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

DEFINICIÓN

Es el que se produce entre las 22,1 y 36,6 semanas de gestación por FUR, con contracciones uterinas frecuentes

asociadas con cambio cervical y con membranas intactas

CAUSAS DEL PARTO PRETÉRMINO

Indicaciones médicas y obstétricasPreeclampsia, DPP, PP, HTA, MF, DM II

R.P.M

Embarazo gemelar

Antecedente de parto prematuro

Idiopático

PARTO PRETÉRMINO: DIAGNÓSTICO

Anamnesis, determinar factores de riesgo

Evaluación de DU y de cambios cervicales

Hemograma completo.

Sedimento urinario

Cultivo vaginal alto y bajo (estreptococo B)

Fibronectina fetal en secreción cervico vaginal

Longitud cervical por ecografía

PREVENCIÓN PRIMARIA DEL PARTO PRETÉRMINO

Reducción o eliminación de riesgo en la población gral.

Educación a la comunidad.

Disminuir factores de riesgo Prevencion de

ETS, de tabaquismo, infeccion de genitales.

Prevenir embarazos no deseados.

Espaciar nacimientos

Reduccion de stress y carga laboral.

Mejorar nutricion.

Reduccion de gestaciones multiples

PREVENCIÓN SECUNDARIA DE PARTO PRETÉRMINO

Selecciona individuos en alto riesgo para vigilancia cercana y o medidas terapeuticas profilacticas

Disminuir factores de riesgo Prevencion de

ETS, de tabaquismo, infeccion de genitales.

Cambios en el estilo de vida

Deteccion y tratamiento de ITU

Fibronectina fetal en secreción cervico vaginal

Longitud cervical por ecografía y cerclaje

LONGITUD CERVICAL

FUNNELING

Longitud efectivadel canal

Ancho del funnel

Largo del funnel

ECOGRAFÍA CERVICAL

PREVENCIÓN TERCIARIA DE PARTO PRETÉRMINO

Tratamiento de un individuo una vez la enfermedad se ha presentado

1. UTERO INHIBIDORES

2. MADURACION PULMONAR

3. ANTIBIOTICOS

4. TRATAMIENTO HORMONAL

5. PESARIOS

Entre 24 a 336/7 semanasNo usarlos por mas de 48 horasNo hay evidencia que tocólisis de mantenimiento previene parto prematuro o reduce morbi/mortalidad perinatalNinguno de los agentes tocolíticos es el mas eficaz o el mas seguro.

TOCÓLISIS CON BETAMIMÉTICOS

UTEROINHIBIDORES

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

Los Ca-antagonistas han mostrado eficacia tocolítica comparable a los b-agonistas con una reducción de la morbilidad neonatal

La nifedipina es más efectiva que ritodrina y presenta menos efectos secundarios maternos

Los beta-agonistas no son más la mejor elección.

Atosiban y nifedipino logran el mismo efecto

terapéutico con mejor tolerancia y mínimos efectos

peligrosos CV

Atosiban tiene el mayor perfil de seguridad.

Cochrane Database Syst Rev 2003; Issue 2, Oxford: Update Software Ltd.

UTEROINHIBIDORES: CONCLUSIONES

MADURACIÓN PULMONAR

Esteroides:

Betametasona 12mg IM cada 24 horas X 2

Dexametasona 6mg IM cada 12 horas x 4

Eficaz en reducir SDR, HIV, mortalidad neonatal

No hay evidencia que dosis repetidas cada semana en

pacientes a riesgo mejore la morbilidad o mortalidad perinatal

Una dosis de rescate antes de semana 33 es de beneficio,

Crowley, Cochrane Database Systemic Review, 18 RCT, n>3700; 2007

ANTIBIÓTICOS EN PARTO PRETÉRMINO

No hay evidencia de benificio de antibióticos profilácticos en APPNo diferencia en parto prematuro entre antibioticos y placeboIncremento en mortalidad neonatal en el grupo que recibió antibióticos RR 1.52 (0.99-2.34)Mortalidad perinatal similar en los 2 gruposUsarlos solo en prevención de GBS

King J, Cochrane Database Systemic Review, 11 RCTS, N = 7428; 2007

PROGESTERONA EN EL PARTO PRETÉRMINO

POBLACIÓN GENERAL

GEMELARES

ANTECEDENTE PP

CERVIX CORTO

Keirse et al, 1990; Dodd et al, 2006

NO

NO

¿SI?

SÍ

Fonseca et al, 2007; Rouse et al, 2007

Fonseca et al, 2003 y 2007; O´Brien et al, 2007

Fonseca et al, 2007; DeFranco et al, 2007

No hay suficiente evidencia para recomendar cesárea en caso de parto prematuro especialmente en presentación cefálica

Mayor morbilidad para la madre con cesárea

No diferencia estadística para el neonato

Grant, Cochrane Database Systematic Review, 2007, 6RCT, n= 122

¿VIA VAGINAL O ABDOMINAL EN EL PARTO PREMATURO?

1. Tener claro el Dx de APP

2. Medir longitud de cervix (14 - 30 sem)

3. Es eficaz el cerclaje cuando LC <25 mm y antecedente de aborto tardio y PP

4. Esteroides para maduración pulmonar

5. Tocolíticos solo por 48 horas

6. Nifedipino y atosibám mejor que betamiméticos

CONCLUSIONES

HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACION

HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACION

Hipertensión inducida por el embarazo: Hipertensión después de las 20 semanas de gestación

Tomar la PA con la paciente sentada o inclinada sobre el brazo izquierdo. No en decubito ni de pie.

Brazo a nivel del corazón

Confirmar la Presion arterial elevada, en más de 2 lecturas con diferencia de tiempo de 4 hs.

HIE: Evaluación de la Presión Arterial

Hipertensión mayor de 140/90 mm de Hg., despues de las 20 sem.

Con o sin proteinuria (Proteinuria mayor de 300 mg)

Con o sin signos de severidad

PRE ECLAMPSIA: DIAGNOSTICO

Hipertensión mayor 160/110 mm de Hg.Proteinuria mayor 5 Gm/24 hr.Oliguria menor 30 cc/hr.Cefalea . Escotomas.EpigastralgiaCianosis.Edema Pulmonar.R.C.I.U. HELLP.

PRE ECLAMPSIA SEVERA: DIAGNOSTICO

• SINTOMAS– Cefalea.– Alteraciones visuales.– Epigastralgia.

• SIGNOS– Hiperreflexia.– Excitación motora.– Alteraciones de la conciencia.– Súbito deterioro.– Cianosis.

ECLAMPSIA INMINENTE: DIAGNÓSTICO

• Creatinina.• Acido urico.• Transaminasas.• Proteínas totales y fraccionadas.• TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas.• ECG.• Fondo de Ojo.

PRE ECLAMPSIA: EXAMENES AUXILIARES

EMBARAZO MENOR DE 24 SEMANAS

EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS

Interrupción del embarazo.

EMBARAZO DE 24 a 33 SEMANAS

Manejo conservador vs.

Manejo Agresivo

PRE ECLAMPSIA CON SIGNOS DE SEVERIDAD: MANEJO

1. Sulfato de Magnesio

2. Hipotensores

3. Evaluación materna diaria

4. Evaluación fetal diaria.

Cuando la presión diastólica sea menor a 100 mm Hg:

1. Se descontínua MgSO4

2. Se deja evolucionar hasta madurez pulmonar

Emb. 24 a 33 sem

PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADORPRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADOR

SULFATO DE MAGNESIO.

BOLO INICIAL: de 4 a 6 gr de SO4Mg en 50cc de dextrosa 5% a pasar en 10 minutos.

MANTENIMIENTO: 20 gr de SO4Mg en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 g/min o 21 microg/min (Infusión de 1 gr/hora). Continuar la administración hasta 24 hs posteriores a la desaparición de los síntomas.

PRE ECLAMPSIA: MANEJO

Administrar Sulfato de Magnesio:Dosis de ataque: de 4 a 6 gr en 50 cc de dextrosa 5% a pasar en 10 minutos

Mantener vía aérea materna.

Prevenir daño físico materno.

Esperar el cese de la convulsión y recuperación materna.

Preparar para cesárea

ECLAMPSIA: MANEJO

HEMOLISIS Esquistocitos en sangre periférica. Bilirrubina de 1.2 ml/dl o más.

ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS S.G.O.T. mayor 72 U.I./Lt. L.D.H. mayor 600 U.I./Lt.

TROMBOCITOPENIA

Plaquetas menor 100 x 103 / mm3

SINDROME DE HELLP: DIAGNOSTICO

(Hemolysis- Elevated Liver Enzymes- Low Platelet count)

Incidencia: 4-12% de PE severas, 30-50% (?) de las eclampsias

Complicaciones:

Convulsiones

SDR del adulto.

IRA

Desprendimiento de placenta

CID

Hematomas hepáticos

SINDROME DE HELLP

COND. MATERNAS (1 o +) COND. FETALES (1 o +)

Eclampsia o HELLP ILA < 2cm (Oligoamnios severo)

HTA no controlable con medicación. Peso estimado < p5 (RCIU)

Plaquetas < 100.000 Flujo umbilical reverso

Deterioro fx renal ( Cr 1 mg/dl sobre valor basal)

Desaceleraciones variables graveso tardías repetidas (SFA)

TGO/TGP duplicadas, + dolor

Edema pulmonar

DPPNI

Cefalea o disturbios visuales persistentes.

CONDICIONES PARA EL TERMINO DEL EMBARAZO EN CUALQUIER E.G

Es preferible el parto vaginal, pero dependerá de las condiciones clínico-obstétricas.

Debe intentarse una prueba de parto vaginal en todas las mujeres con enfermedad leve y en la mayoría de las mujeres con enfermedad severa

Preeclampsia severa no es indicación estricta de cesárea.

VIA DEL PARTO

Del total de gestantes 3% sufren de ITU

Bacteriuria Asintomática: 2 al 11 %

Bacteriuria sintomática o Cistitis: 1al 4%

Pielonefritis: 1 al 2%

ITU – GESTACION: EPIDEMIOLOGIA

CORTO Dosis Única o 3 días.HABITUAL

7 a 10 días en IU ambulatorias10 a 14 días en PNF c/ sin complicación

PROLONGADO En ITU recurrente, persistente o recaídas 4-6 semanas con dosis únicas diarias

ITU – GESTACION: DURACION DEL TRATAMIENTO

Ningun betalactamico es teratogénicoNitrofurantoina es bastante seguraCefalosporinas y NTF resistencia es bajaGentamicina (cat C) solo en pielonefritis, de preferencia en III T.TMP + SMT evitar en el I TAmpicilina y amoxicil alta resistenciaBacteriuria recurrente (2 episodios), terapia profiláctica a alta dosis y tiempo prolongado.

ITU – GESTACION: SELECCION DE ANTIBIOTICOS

DOSIS UNICA

Nitrofurantoina: 200 mg

Cefalexina: 2 g

Amoxicilina 3grs.

Ampicilina 2grs

TMP/STX 320/1600 mg

ITU – GESTACION: TRATAMIENTO

ESQUEMA DE 3 DIAS

Amoxicilina 500 mgrs. Cada 8 hrs.

Ampicilina 250 mgrs. Cada 6 hrs.

Cefradina 250-500 mgrs Cada 6 hrs.

Cefadroxilo 500 mgrs Cada 12 hrs

Cefalexina 250-500 mgrs Cada 6 hrs.

ITU – GESTACION: TRATAMIENTO

Esquemas de tratamiento prolongado:

Nitrofurantoina 100 mg QID por 10 días

Nitrofurantoina 100 mg al acostarse por 10 días

Esquemas en casos de fracaso terapeutico:

Nitrofurantoina 100 mg QID por 21 díasSupresion de persistencia o recurrencia bacteriana:

Nitrofurantoina 100 mg al acostarse hasta el final del embarazo

ITU – GESTACION: TRATAMIENTO

Internamiento.HidrataciónATB EV hasta 48 a 72 hrs sin fiebre.Cefazolina 1 a 2 grs cada 8 hrsCefoxitina 1 a 2 grs cada 6 hrs.Ceftriaxona 1 a 2 grs. Cada 24 hrs.Si persiste la fiebre agregar un aminoglucósido.Tratamiento por 10 a 14 dias

PIELONEFRITIS – GESTACION: TRATAMIENTO

Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 hrsCorrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la RSCorrección de hábitos intestinales (constipación)Higiene anal hacia atrásTratar infecciones ginecológicas

ITU – GESTACION: PREVENCION