algunas notas sobre vacunacion en el centro de 1
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ALGUNAS NOTAS SOBRE
VACUNACIÓN
EN EL CENTRO DE SALUD
CALENDARIO VACUNAL
SISTEMÁTICO EN NIÑOS
VACUNACIÓN INCORRECTA
Vacunación conocida según pauta no
actualizada, desconocida, o no fiable.
Exceso de vacunación: Determinados antígenos
a intervalos inferiores, con frecuencia excesiva
o exceso de dosis puede originar reacciones
locales graves inmediatas (Td). Algunos
antigenos polisacarídicos no conjugados por
administración repetida pueden inducir
“tolerancia inmunológica”
Vacunación incompleta: no asegura
protección.
Se produce por:
PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD
Interrupción pauta vacunal serie primaria.
Administración extemporánea: en edades
no recomendadas, no respetando intervalo
entre dosis, coincidencia con anticuerpos
inactivadores o inmunosupresores, no
separación de 4 semanas entre vacunas
virus atenuados
Ante vacunación incorrecta:
Objetivo: alcanzar correcta vacunación, en
el menor tiempo posible, priorizando
enfermedades de mayor riesgo.
Actitud :
Inicio inmediato, simultanear máximo
número de antígenos compatibles
(vacunadas combinadas)
Si vacunación previa conocida, completar
las dosis pendientes según
recomendaciones por edad
EDAD
Edad recomendada en función de riesgo de contraer
infección y capacidad para generar anticuerpos protectores
o que no se interfiera respuesta con ac protectores
maternos.
INTERVALO DE ADMINISTRACIÓN
Menor del recomendado puede generar menor inmunidad
y si es mucho menor deberia considerarse dosis no válida y
no contabilizarla.
Mayor del recomendado no genera pérdida de inmunidad,
unicamente hay que continuar con las dosis pendientes.
Únicamente con vacuna oral contra fiebre tifoidea (Ty21a)
una vez transcurridas más de tres semanas de última dosis
en serie primaria, recomendable reiniciar la pauta
completa.
INTERVALOS DE
ADMINISTRACIÓN
En vacunas inactivadas cualquier intervalo entre
ellas (entre antígenos diferentes) o con las de
virus vivos atenuados.
En vacunas de antígenos vivos atenuados
administrar simultáneamente o espaciarlas al
menos 4 semanas. Esta regla no se observa para
las vacunas de antígenos vivos administradas de
forma oral, de modo que la vacuna
antipoliomielítica oral puede ser administrada sin
intervalo alguno de tiempo con la triple vírica y
con la antitifoidea oral.
INTERCAMBIO DE VACUNAS ENTRE DIFERENTES PREPARADOS COMERCIALES
En general, las vacunas monovalentes y combinadas para la misma
enfermedad y con antígenos similares, procedentes de un mismo fabricante, se
consideran intercambiables
Se considera que cualquiera de las vacunas conjugadas frente Hib aprobadas y
comercializadas por diferentes laboratorios son intercambiables para la
inmunización primaria y para la dosis de refuerzo. También pueden usarse de
forma intercambiable los toxoides diftérico y tetánico, las vacunas contra la
hepatitis A y B y frente a la rabia, y las vivas e inactivadas antipoliomielíticas
En la Tos Ferina no hay posible seguimiento serológico de la respuesta. Por ello
se aconseja utilizar el mismo preparado comercial de vacuna acelular al menos
en las tres primeras dosis de la serie primaria hasta que se disponga de datos
que demuestren la posibilidad de intercambio.
En términos generales, cuando sea posible, lo aconsejable es utilizar el mismo
preparado comercial
CALENDARIO VACUNAL
SISTEMÁTICO EN ADULTOS
VACUNACIÓN Y EMBARAZOLa vacunación correcta de toda mujer en edad fértil es la mejor medida
preventiva contra enfermedades prevenibles durante el embarazo y para el
neonato y lactante. (dTpa, TV, Varicela, Hepatitis B)
Única vacuna sistemática rutinaria Td /dTpa.
Si no vacunación: serie primaria (3 dosis)
Si correcta vacunación sólo refuerzo
Antigripal inactivada siempre que embarazo coincida con estación gripal.
Hepatitis A y Hepatitis B, así como Men C, Hib y Neumococo se pueden
administrar cuando exista alto riesgo de infección por estos gérmenes durante
el embarazo.
Si necessario posible con Colera con virus inactivados, Carbunco, Peste o
Rabia.
Contraindicación general de vacunas con virus vivos atenuados (TV,
Varicela, Polio oral, Colera y Gripe con virus vivos y viruela) y la BCG. No
obstante se puede vacunar de fiebre amarilla si viaja a país endémico.
Boostrix
Boostrix
IGAMAD
VACUNACIÓN Y LACTANCIA
Las vacunas inactivadas, recombinantes,
fraccionadas, de polisacáridos,
conjugadas o los toxoides no tienen
riesgos para la madre o el niño si se
administran durante la lactancia.
Puede vacunarse sin riesgos para el
lactante con TV, Varicela, Gripe.
NO existen datos pero no hay
contraindicación médica: Carbunco.
NO RECOMENDADA: Viruela.
HERRAMIENTAS PARA MANEJO
EN VACUNAS
VACUNACIÓN EN
SITUACIONES ESPECIALES
El número de pacientes crónicos e inmunocomprometidos
está aumentando por el aumento de la supervivencia por los
adelantos de la medicina y el incremento del empleo de los
nuevos fármacos inmunosupresores biológicos.
La mayoría de estos pacientes precisan de una adaptación
específica e individualizada de las inmunizaciones.
El padecimiento de cualquier enfermedad inmunoprevenible
puede desestabilizar al paciente con una enfermedad crónica,
incluso de forma grave y letal, con mayor frecuencia que a
individuos sanos.
El grado de inmunodepresión puede variar e ir cambiando en el tiempo, por lo que
requiere un abordaje dinámico. Desde el punto de vista de la vacunación, es habitual
que sean necesarias dosis más elevadas o repetidas, conocer ciertas indicaciones
específicas y contraindicaciones, convirtiéndola en algunos pacientes en una actuación
médica compleja, que habitualmente precisa de asesoramiento especializado.
La vacunación se debe llevar a cabo en el momento en el que se prevea la máxima respuesta
inmunitaria con el menor riesgo posible.
Si es posible, antes de que se inicie el tratamiento inmunosupresor.
Cuando no es posible:
Si este tratamiento va a ser transitorio, se debe retrasar la vacunación.
Si el tratamiento va a ser prolongado, se debe detener o reducir la dosis de tratamiento, si es
posible, para conseguir mejor respuesta inmunitaria.
Se deben evitar las vacunas atenuadas como triple vírica, varicela, BCG y rotavirus, excepto:
Cuando el riesgo de la infección natural es mayor que el de la vacunación.
Cuando los datos disponibles apoyen su uso.
En ocasiones será necesario monitorizar la respuesta frente a las vacunas mediante la realización
de serología específica, así como administrar dosis de refuerzo, dado que la duración y la
respuesta inmunitaria se reducen con frecuencia.
Hepatitis BLa vacunación frente a hepatitis B es especialmente importante en pacientes con hepatopatías
crónicas y en pacientes inmunodeprimidos.
Para pacientes no previamente vacunados, en general, se recomienda la pauta habitual de 0, 1 y 6
meses, por ser más inmunógena.
En estos pacientes es importante ver la respuesta a la vacuna de la hepatitis B. Solo se considerará
fiable el resultado de los anti-HBs si se efectúa 1-2 meses después de la dosis final de la pauta
(pero no antes de los nueve meses de edad y junto con la determinación de HBsAg, en hijos de
madres con HBsAg positivo).
Si no hay respuesta (anti-HBs <10 mUI/ml), se recomienda una nueva serie completa de tres
dosis con la pauta habitual (0, 1 y 6 meses)
y si la determinación posterior de anti-HBs, 1-2 meses después, persistiese negativa (<10
mUI/ml) deberán ser considerados finalmente como no respondedores a la vacunación frente a la
hepatitis B y no deben aplicárseles más dosis.
Estos pacientes, en caso de exponerse a un riesgo de infección, deberán recibir inmunoglobulina
específica antihepatitis B.
En ocasiones, cuando está indicada la vacunacion frente a hepatitis A, se pueden emplear esquemas
mixtos de inmunización con vacuna combinada hepatitis A + B. (siempre en mayores de 12 m)
Td-DTPa-Tdpa
Se recomiendan tres dosis de DTPa como
primovacunación (2, 4 y 6 meses), igual que en
el calendario habitual, y dos refuerzos, a los 18
meses y entre los 4 y los 6 años de vida. A los
14 años se recomienda revacunación con la
dosis de baja carga antigénica, Td o,
preferentemente, con Tdpa. En pacientes
inmunodeprimidos debe realizarse serología
periódica, y reinmunizar si se pierde la
protección
Poliomielitis
Los niños crónicos o inmunodeprimidos primovacunados con
tres dosis deben recibir un refuerzo a los 18 meses y una quinta
dosis a los cuatro años o después. La protección vacunal
disminuye con el tiempo, independientemente del número de dosis
recibidas. Ni los pacientes ni los contactos deben recibir la
vacuna de la polio oral, que aunque ya no está disponible en
Europa, sí sigue formando parte de los calendarios sistemáticos
de muchos países en vías de desarrollo. De hecho, en pacientes
con antecedente reciente de vacunación con polio oral y
síndromes neurológicos, debe descartarse polio vacunal en un
contexto de inmunodepresión
Haemophilus influenzae tipo b
La vacuna conjugada debe administrarse a partir de los dos
meses de edad, con esquema 2, 4, 6 y 12-15 meses, con
vacunas combinadas, al igual que en el resto de los niños
sanos.
Además, se debe administrar a cualquier edad en todo paciente
inmunodeprimido no vacunado antes.
Para niños de 12 a 59 meses que no están vacunados o han
recibido solo una dosis de vacuna conjugada antes de los 12
meses de edad, se recomiendan dos dosis con un intervalo de
dos meses entre ellas.
En mayores de 59 meses con esta misma situación, se sugieren
dos dosis con un intervalo de dos meses entre ellas, aunque
algunas guías recomiendan una dosis independientemente del
estado previo de vacunación.
Meningococo C
En el caso de un paciente no vacunado previamente, debe recibir la pauta
estándar frente al meningococo C si es menor de un año: una o dos dosis
en el primer año de vida, según preparado vacunal, con un refuerzo a
partir de los 12 meses. Si el niño inmunodeprimido no fue vacunado durante
el primer año, debe ser inmunizado a cualquier edad con dos dosis de
vacuna, especialmente los adolescentes.
Recientemente, se ha comercializado una vacuna conjugada tetravalente
frente a los meningococos de los serogrupos A, C, W135 e Y . No existen
datos de inmunogenicidad ni de seguridad en niños inmunodeprimidos. Están
autorizadas en niños mayores de dos años y de 1 año, respectivamente, que
viajen a zonas endémicas de estos serogrupos, como el cinturón africano.
Triple vírica
Se recomienda la primovacunación a los 12 meses y una dosis de refuerzo a los 2-3
años, preferentemente a los dos años. En caso de primovacunación en un niño mayor, la
dosis de refuerzo puede administrarse tras un intervalo mínimo de un mes.
La mayoría de los niños inmunodeprimidos procedentes de países en vías de
desarrollo han recibido solo la vacuna monocomponente del sarampión en lugar de la
triple vírica, también antes del año de vida, por lo que deben seguir el mismo esquema
comentado. En algunos pacientes está contraindicada, para lo que se recomienda la
lectura del apartado de recomendaciones específicas según el tipo de inmunodepresión.
Se recomienda la confirmación serológica de la respuesta inmunitaria, siendo
especialmente importante confirmar la protección frente al sarampión. En caso de
seronegatividad, en ciertos inmunodeprimidos, se recomienda una tercera dosis.
En niños gravemente inmunocomprometidos, se recomienda inmunización pasiva con
la inmunoglobulina inespecífica si existe exposición al sarampión,
independientemente del estado de vacunación; estas situaciones son habituales en
poblaciones inmigrantes con especial predisposición a presentar microepidemias.
Neumococo
En todos estos pacientes está recomendada la vacunación
antineumocócica, pero siempre con la llamada “pauta secuencial”: pauta de
inicio con vacuna conjugada según la edad del niño, seguida de no
conjugada 23-valente a partir de los dos años de vida.
En cuanto a la vacuna conjugada, actualmente es de elección la vacuna 13-
valente (VNC13), por ofrecer la mayor cobertura en nuestro medio, con los
datos actualmente disponibles
Se recomienda siempre la pauta 3 + 1, aunque exista vacunación
sistemática 2 + 1.
Los niños menores de dos años que iniciaron vacunación con la heptavalente,
pueden ir incorporando a su calendario la vacuna VNC13. Si la vacunación
con VNC13 comienza cuando el niño es mayor de 12 meses, se recomienda
un esquema de vacunación con dos dosis separadas, al menos, por ocho
semanas, al igual que en niños de 24-59 meses. En mayores de cinco años
no vacunados previamente con esta vacuna, siempre será una dosis
única.
En caso de optarse por la VNC10 en niños de entre dos y cinco años sin antecedentes de vacunación antineumocócica,
Los pacientes con enfermedades crónicas pero sin inmunodepresión recibirán una dosis de vacuna VNP23 a partir de los dos años, sin refuerzos posteriores
Varicela
Son necesarias dos dosis, a los 12-15 meses y 2-3 años. En pacientes en los
que fuera preciso adquirir una inmunidad adecuada lo antes posible (por
ejemplo, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con CD4
>15 %, situación pretrasplante), puede adelantarse la segunda dosis. El
intervalo mínimo entre dosis es de cuatro semanas, aunque se
recomienda, en menores de 13 años, un intervalo de tres meses.
En algunos pacientes está contraindicada, para lo que se recomienda la
lectura del apartado de recomendaciones específicas según el tipo de
inmunodepresión.
Los contactos de pacientes inmunodeprimidos, mayores de 12 meses, deben
ser vacunados frente a la varicela siempre que sean susceptibles a la
enfermedad.
Cualquiera de las dos vacunas existentes, pueden emplearse para estos
pacientes, pues no existe ninguna diferencia en la eficacia, en la
inmunogenicidad ni en la seguridad de ambas vacunas.
Rotavirus
Se trata de una vacuna de virus atenuados para administración
por vía oral. Actualmente solo se encuentra disponible en nuestro
medio la vacuna pentavalente Solo es posible su aplicación en las
primeras 32 semanas de vida.
Aquellos pacientes que se encuentren en situación de
inmunodepresión conocida ya a esta corta edad no deben ser
vacunados con este preparado por precaución.
En lactantes convivientes de pacientes inmunodeprimidos,
puede emplearse, aunque con precaución y aplicando
medidas higiénicas con más énfasis, sobre todo durante los
primeros 7-10 días después de la primera dosis, ya que hasta
un 10-15 % de los niños excretan el virus vacunal por sus heces,
por lo que podría contagiar a los convivientes
Gripe
Se recomienda su empleo anual en todos los pacientes crónicos o
inmunodeprimidos y sus convivientes (así como cuidadores y sanitarios),
siempre que tengan más de seis meses de edad, con dos dosis separadas
por cuatro semanas el primer año, si tienen menos de nueve años de edad,
y con una si son mayores de esta edad y, posteriormente, en dosis anual
única antes del inicio de cada epidemia.
La vacunación de contactos domiciliarios cobra especial importancia si el
inmunodeprimido es menor de seis meses y, por tanto, no puede ser
vacunado.
Los preparados comercializados actualmente en nuestro medio aprobados para
niños son las vacunas inactivadas de administración intramuscular. La
inmunogenicidad que inducen estas vacunas es baja, sobre todo en niños
pequeños, más si cabe si están inmunodeprimidos.
La vacuna antigripal intranasal, compuesta por virus atenuados, está
contraindicada en inmunodeprimidos.
Hepatitis A
La vacunación se lleva a cabo con dos dosis de vacuna separadas por 6-12
meses, en niños a partir de los 12 meses de edad.
No hay experiencia de vacunación frente al virus de la hepatitis A (VHA) con
esquemas acelerados en inmunodeprimidos. Al igual que en la vacunación
frente al virus de la hepatitis B (VHB), se recomienda determinar títulos de
anticuerpos entre uno y tres meses después de la vacunación,
administrando una dosis de refuerzo si fuera necesario.
La administración conjunta de vacuna frente al VHA y al VHB en un solo
preparado es posible en niños mayores de un año no inmunes a ambos virus.
La pauta es de tres dosis: 0, 1 y 6-12 meses. La presentación de adultos es
la ideal, pues lleva mayor concentración de antígeno del VHB y consigue una
mejor respuesta inmunitaria.
Virus del papiloma humano
Los pacientes inmunodeprimidos que se infectan por el VPH tienen un riesgo mucho más
elevado (entre 20 y 100 veces más) de padecer cáncer cervical y anogenital que la población
general, por lo que la vacunación estaría indicada en todos ellos. Pacientes que en diferentes
estudios se ha observado que son especialmente susceptibles son las infectadas por el VIH o las
afectas de lupus.
Actualmente existen dos preparados, uno bivalente serotipos 16 y 18) y otro tetravalente( 6, 11,
16 y 18). De estas, la vacuna bivalente contiene un adyuvante (AS04) que la hace más
inmunógena; sin embargo, la vacuna tetravalente aumentaría la cobertura a los serotipos VPH 6 y
11.
Podría iniciarse en niñas a los nueve años y, en cualquier caso, preferentemente antes del inicio
de las relaciones sexuales. Se recomienda un rescate para todas las adolescentes no
vacunadas, entre 13 y 26 años, aunque el nivel de protección alcanzado se va a relacionar con el
grado de inmunodepresión.
Recientemente, la vacuna tetravalente ya está indicada en varones para la prevención de
verrugas genitales, pero no se conoce el papel que puede ofrecer en pacientes inmunodeprimidos.
El esquema recomendado recientemente aprobado para ambas vacunas es de dos dosis (0 y 6
meses), pero en estos pacientes se prefiere la aplicación de 3 dosis.
Enfermedades cardíacas, respiratorias y renales
Estos pacientes se deben vacunar anualmente frente a la gripe desde que
tienen seis meses de vida, al igual que sus convivientes, así como recibir la
vacunación antineumocócica secuencial previamente comentada. Estas
vacunas tienen especial relevancia en pacientes con patologías graves como
cardiopatía cianosante, fibrosis quística, asma moderada-grave, síndrome
nefrótico, y en general todos aquellos con malnutrición y/o
inmunodepresión.
También se recomienda la vacunación frente a la varicela, si no están
inmunodeprimidos, y la vacuna frente al VHA si tienen afectación hepática o
toman fármacos potencialmente hepatotóxicos.
En pacientes con nefropatía sometidos a hemodiálisis, es fundamental
asegurar la protección frente al VHB, por lo que deben hacerse controles
serológicos y revacunación, si es necesario.
Enfermedades hepáticas
Además de las vacunas del calendario oficial, se recomienda la vacunación
antigripal anual desde los seis meses de vida, la vacunación
antineumocócica secuencial y la vacunación frente a la varicela.
En estos pacientes es importante ver la respuesta a la vacuna de la hepatitis
B. Si son no respondedores a la vacunación frente a la hepatitis B, en caso de
exponerse a un riesgo de infección deberán recibir inmunoglobulina
específica antihepatitis B.
Todos estos pacientes deben ser vacunados frente a la hepatitis A con la
pauta estándar, dado el riesgo de desarrollar una hepatitis grave si se infectan.
La primera dosis puede administrarse a partir de los 12 meses de vida. Puede
emplearse la vacuna combinada hepatitis A + B (Twinrix) en caso de ser
necesario.
Enfermedades neurológicas
En presencia de una enfermedad neurológica evolutiva, inestable o no
filiada, es recomendable retrasar las vacunas que pudieran desestabilizar la
enfermedad, como las vacunas con componente de tosferina, hasta que el
paciente esté estable o con un diagnóstico definitivo.
En niños epilépticos, en principio, no está contraindicada ninguna vacuna.
Aunque la vacunación con DTPa, y más raramente con triple vírica o con
varicela, puede aumentar el riesgo de convulsiones, estas son
autolimitadas, asociadas a la fiebre y no dejan secuelas. De todos modos, el
empleo de vacuna antitosferina acelular en vez de los preparados de células
enteras ha disminuido enormemente la incidencia de convulsiones febriles
asociadas a la DTP. La existencia de antecedentes familiares de
convulsiones no constituye una contraindicación para la vacunación frente
a la tosferina, el sarampión o la varicela, ni son motivo para diferirlas.
En caso de crisis convulsivas secundarias a procesos febriles, se recomienda, de forma general, la
En niños que hayan sufrido una enfermedad neurológica inflamatoria autoinmune (por ejemplo, encefalomielitis, síndrome de Guillain
La toma de fármacos antiepilépticos que en muchas ocasiones presentan potencial
Enfermedades cutáneo-mucosas
Se incluyen enfermedades como dermatitis atópica moderada-grave, epidermolisis ampollosa,
mastocitosis, acrodermatitis enteropática, etc. No existe ninguna contraindicación en cuanto
al calendario oficial habitual, salvo que estén inmunocomprometidos de forma importante,
debiendo evitarse entonces las vacunas atenuadas.
La administración de inmunosupresores tópicos (corticoides), situación habitual en algunos de
estos pacientes, no contraindica ninguna vacuna.
En cuanto a otros inmunosupresores tópicos (tacrolimus y pimecrolimus), se deben realizar
algunas consideraciones.
Existen escasos datos de inmunogenicidad y seguridad de las vacunas en pacientes tratados con
estos fármacos. Con tacrolimus, hay estudios en los que se evidencia que no existen problemas
de seguridad ni de respuesta inmunitaria con vacunas inactivadas, pero no existen datos con
vacunas atenuadas. A pesar de ello, en la ficha técnica no se realiza ninguna advertencia especial
en relación a vacunas en estos pacientes. En cambio, con pimecrolimus se advierte en la ficha
técnica aún que, ante la falta de datos, en pacientes con afectación cutánea extensa en
tratamiento, se vacune mejor en periodos sin tratamiento.
Se recomienda, si no existe contraindicación, vacunación frente a la varicela, con dos dosis,
administrándose la primera a partir de los 12 meses de vida. Aunque la segunda dosis suele
administrarse a los 2-3 años de edad, puede adelantarse en estos casos incluso con un
intervalo de un mes con la primera dosis. En caso de exantema florido tras la vacuna de la
varicela, puede tratarse con aciclovir.
Enfermedades genéticas
(incluido síndrome de Down)
En general, estos pacientes deben recibir todas las vacunas
indicadas en el calendario infantil. Además, está recomendada la
vacunación antigripal anual a partir de los seis meses de vida
y la vacunación antineumocócica secuencial: vacuna
conjugada, seguida de la no conjugada 23-valente a partir de
los dos años. Estos niños presentan un riesgo incrementado de
infecciones respiratorias de vías altas y bajas, incluidas otitis
media y neumonía, así como un mayor riesgo de gravedad.
Solo se modificará el calendario propuesto si presentan afecciones
crónicas asociadas, para lo que debe consultarse el resto de
apartados de este capítulo. Si existe una inmunodeficiencia
confirmada, estarían contraindicadas las vacunas atenuadas.
Endocrinopatías y enfermedades
metabólicas
Al calendario oficial, en general, deben añadirse
la vacunación antigripal anual desde los seis
meses de vida, la vacunación
antineumocócica secuencial y la vacunación
frente a la varicela.
En pacientes con obesidad mórbida (índice de
masa corporal >3 desviaciones estándar) se
recomienda de forma importante la vacunación
antigripal anual.
Tratamiento crónico con salicilatos
Se recomienda la vacunación antigripal anual a partir
de los seis meses de vida, para disminuir el riesgo de
síndrome de Reye. Debe considerarse la vacunación
frente a la varicela, a pesar de considerarse una
contraindicación, para evitar el padecimiento de
varicela salvaje, ya que esta afecta prácticamente de
forma universal a casi todos los niños no vacunados
durante los primeros 15 años de vida. En aquellos casos
en los que se pudiera suspender transitoriamente el
ácido acetilsalicílico, debería evitarse este hasta seis
semanas después de la administración de la vacuna
frente a la varicela.
Hemoglobinopatías
En estos pacientes se recomienda completar el calendario oficial.
Es fundamental asegurar la vacunación frente al neumococo de
forma secuencial.
Debido a que algunos pacientes proceden de países con
calendarios diferentes a los existentes en España, es
imprescindible la actualización del calendario incluyendo vacunas
contra el Haemophilus influenzae tipo b y el meningococo C.
También se recomienda la vacunación antigripal anual a partir
de los seis meses de vida y frente a la varicela según la pauta
estándar, así como en los convivientes.
Si existe hepatopatía, se recomienda la vacuna frente a la
hepatitis A a partir de los 12 meses de vida.
Alteraciones de la coagulaciónLas alteraciones de la coagulación, como la hemofilia o la púrpura trombocitopénica autoinmune, o que reciben
tratamiento anticoagulante, presentan mayor riesgo de sangrado después de una inyección intramuscular.
Recomendaciones para la vacunación intramuscular
Se deben administrar las vacunas inactivadas adyuvadas por vía intramuscular. En caso de hemofilia, la
vacunación se administrará lo más rápidamente posible después de recibir la terapia sustitutiva con factores
de la coagulación.
Se debe emplear una aguja de calibre máximo 23 G. El riesgo de sangrado está en relación con el calibre de
la aguja y no con la longitud de la misma. Podrán utilizarse agujas de calibre 25 G (0,5 mm, aguja naranja de 16 o
25 mm de longitud) o de 23 G (0,6 mm, aguja azul de 25 mm de longitud), según la edad y el lugar anatómico
donde deba administrarse la vacuna. En ningún caso deberán utilizarse agujas de calibre 21 G (0,8 mm, aguja
verde de 16 o 40 mm de longitud).
Se debe aplicar una firme presión sobre la zona de punción (sin frotar, ni masajear) durante, al menos, dos
minutos para favorecer la hemostasia.
Recomendaciones para la vacunación subcutánea
Administrar las vacunas de virus atenuados como en el resto de los niños y los adultos.
Se pueden administrar vacunas inactivadas que no contienen adyuvantes (vacuna antipoliomielítica inactivada
[VPI] no combinada, actualmente no fabricada en España y solo disponible en unidades de vacunación para el
viajero).
También se pueden administrar las vacunas antigripales no adyuvadas y la vacuna monocomponente frente al
Haemophilus influenzae tipo b.
Inmunodeficiencias primarias (IDP)
Las IDP representan un grupo muy heterogéneo
en relación a la susceptibilidad a infecciones,
así como en la respuesta a las inmunizaciones .
Por tanto, la eficacia, la seguridad y las
contraindicaciones de las diferentes vacunas
dependerán del tipo y del grado de
inmunosupresión de cada entidad, así como del
tipo de vacuna. Debemos tener en cuenta cuatro
aspectos generales:
En aquellas IDP en las que está indicado el tratamiento
sustitutivo con inmunoglobulina intravenosa polivalente
(IGIV), a pesar del efecto protector de esta frente a ciertas
enfermedades inmunoprevenibles, se debe insistir en la
administración de vacunas inactivadas para aumentar los
niveles de protección a través de la respuesta celular.
En pacientes que reciben IGIV no se recomienda la
determinación de anticuerpos posvacunales, dada la baja
rentabilidad y la escasa repercusión en la toma de decisiones
sobre revacunación.
Las vacunas atenuadas no se recomiendan en pacientes con
inmunodeficiencias combinadas ni humorales (salvo el déficit
de IgA o los déficits de subclases de IgG).
En algunos defectos parciales de células CD4, como el
síndrome de Di George, se debe considerar la vacunación con
triple vírica y varicela, ya que el beneficio supera el riesgo de
contraer la enfermedad.
Defectos de la fagocitosis
Pueden administrarse tanto vacunas inactivadas
como víricas atenuadas. De hecho, está
especialmente indicada la vacuna frente a la varicela
por la posibilidad de complicaciones bacterianas
asociadas .
La única contraindicación son las vacunas de
bacterias atenuadas como la vacuna frente a la fiebre
tifoidea oral y principalmente la BCG, ya que se han
descrito casos tanto de BCG-itis como de BCG-osis
(forma diseminada), incluso tras muchos años de su
administración en pacientes con enfermedad
granulomatosa crónica.
Déficit del complemento
Los déficits de complemento se asocian con
riesgo aumentado de infecciones por bacterias
capsuladas, especialmente meningococo, de ahí
que existan algunas vacunas especialmente
indicadas: meningococo, neumococo,
Haemophilus influenzae tipo b y gripe. No
existe por tanto contraindicación para ningún
tipo de vacuna
Asplenia/hipoespleniaLos pacientes con asplenia o hipoesplenismo presentan un riesgo
aumentado de infecciones graves, especialmente por bacterias
capsuladas y en los primeros cinco años de vida. De ahí la
importancia de la vacunación frente a neumococo, Haemophilus
influenzae tipo b y meningococo C. Si es posible, ante una
esplenectomía programada, debe asegurase la inmunización
correcta, al menos, dos semanas antes de la intervención. Debe
asegurarse la vacunación frente a la gripe anual y frente a la
varicela, ya que ambas son predisponentes de infecciones
bacterianas.
En estos pacientes, no existe ninguna contraindicación especial
en cuanto a las vacunaciones, como rotavirus, varicela, triple
vírica, hepatitis A o papilomavirus. Tampoco para otras vacunas
necesarias en caso de viajes a zonas endémicas (cólera, fiebre
tifoidea, fiebre amarilla…).
Pacientes oncológicos
En general, ninguna de las vacunas que se indican durante los primeros años
de vida debería administrarse en pacientes sometidos a quimioterapia
intensiva por cáncer. Existen escasos datos de seguridad de las vacunas
atenuadas y se asume una falta de eficacia en esta situación de profunda
inmunodepresión.
La propuesta vacunal depende de si ha sido posible o no completar el
esquema de inmunización antes de iniciar la quimioterapia. En pacientes
que completaron el esquema de vacunación, probablemente será suficiente
administrar una dosis de refuerzo de las vacunas administradas
prequimioterapia, tres meses después de finalizarla para vacunas
inactivadas, y 6 o 12 meses para vacunas víricas atenuadas. La vacuna
frente a la gripe se administrará siempre antes del inicio de cada epidemia. El
niño que no completó el esquema de vacunación debería, idealmente, recibir
revacunación completa al finalizar la quimioterapia .
Trasplante de médula ósea
Las vacunas de microorganismos atenuados están contraindicadas durante el
estado de inmunodepresión (toda la vida en los trasplantes de órganos sólidos
[TOS]) y desde un mes antes del trasplante (trasplantes de progenitores
hematopoyéticos [TPH] o TOS). También están contraindicadas en el donante del
TPH durante el mes previo al trasplante.
En general, las personas con TOS deben ser vacunadas antes del trasplante,
utilizando, si es preciso, esquemas acelerados para completar sus calendarios.
Los pacientes con TPH deben recibir todas las vacunas de calendario, aunque estén
previamente vacunados. Se comienza a los 6-12 meses del trasplante, excepto en el
caso de la triple vírica y la de la varicela, que se administra a los 24 meses del
mismo.
Las personas con TPH o TOS deben recibir la vacuna antigripal anual.
Los pacientes con TOS se benefician de dosis suplementarias de las vacunas
sistemáticas, incluso aunque estén completamente inmunizados.
Infección por el VIHEn los niños infectados por el VIH, el riesgo de desarrollar enfermedades infecciosas prevenibles
está aumentado a pesar del tratamiento antirretroviral (TAR) y se recomienda la vacunación con el
calendario habitual adaptado.
El mejor marcador del estatus inmunológico es el valor de CD4/edad, pero no se conoce el
dintel mínimo para una correcta respuesta a las vacunas. La alteración funcional de los CD4 es la
responsable de la respuesta subóptima a la primovacunación y la pérdida de células memoria a
pesar de las dosis de refuerzo. Actualmente se considera que el mejor predictor de respuesta a las
vacunas es la cifra de CD4 en el momento de la vacunación.
Las vacunas son bien toleradas en los niños con VIH y confieren protección, pero las de virus
atenuados no se recomiendan en la categoría 3 de los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) y debe esperarse a tener CD4 >15 % y estables durante 24 semanas para ser
administradas.
Deben recibir triple vírica y varicela, pero cuando los CD4 sean superiores al 15 % durante, al
menos, seis meses.
El aumento de supervivencia de los niños con VIH conlleva una pérdida de protección vacunal; los
niños nacidos antes del TAR, que fueron vacunados con niveles bajos de CD4, no consiguen
respuesta protectora ni memoria inmunológica, y el TAR no va a restaurar la respuesta previa a las
vacunas. Esta es la misma situación de los niños con VIH inmigrantes. En ambos grupos debe
valorarse la revacunación y comprobar después la respuesta a las vacunas.
Tratamiento con inmunosupresoresEl grado de inmunosupresión inducido por los diferentes agentes
inmunosupresores va a depender de la dosis administrada, la duración,
la enfermedad de base y los efectos adicionales de otros fármacos
asociados.
Todas las vacunas inactivadas pueden administrarse con seguridad.
Está especialmente indicada la vacunación antineumocócica y
antigripal anual. Las dosis y pautas serán similares a las de los niños
inmunocompetentes. Sin embargo, la mayoría de las vacunas van a
inducir una menor respuesta inmunitaria.
Los pacientes vacunados dentro de las dos semanas previas al
inicio del tratamiento inmunosupresor (TIS) o durante dicho
tratamiento deberán revacunarse tres meses después de la
suspensión de dicho tratamiento.
Las vacunas víricas atenuadas no deben administrarse durante el
TIS, dado el riesgo de infección diseminada, y habrá que esperar tres
meses tras finalizar el tratamiento, administrándose dos dosis tanto
de triple vírica como frente a la varicela, separadas por 1-3 meses.
Tratamiento con corticoides
Los niños con síndrome adrenogenital o que reciben dosis
fisiológicas sustitutivas, así como los que reciben corticoides
inhalados, tópicos o locales (intraarticulares) o sistémicos en días
alternos con preparados de vida media corta, pueden recibir las
vacunas oficiales sin cambios.
Se conoce que los corticoides producen disminución de la capacidad
inmunitaria, pero no se sabe con exactitud cuál es la dosis y el periodo
de administración que determina inmunosupresión.
Se consideran dosis inmunosupresoras estas dosis de prednisona (o
dosis equivalente para el resto de fármacos corticoideos).
≥2 mg/kg/día durante ≥14 días (algunos comités de expertos lo
reducen a siete días).
≥1 mg/kg/día durante ≥28 días.
En mayores de 10 kg: ≥20 mg/día durante ≥14 días.
Dichas dosis pueden disminuir la seguridad de las vacunas atenuadas o reducir la respuesta inmunitaria de las inactivadas. La
Aunque no existe contraindicación para la administración de vacunas inactivadas
En caso de tratamiento prolongado es aconsejable el uso sistemático de la vacunación
Otros tratamientos:
fármacos modificadores de la enfermedad
(FAME) y
terapias biológicasEstos tratamientos tienen su mayor impacto en la inmunidad celular,
aunque también puede verse afectada la producción de anticuerpos. La
inmunosupresión secundaria a anticuerpos monoclonales
(especialmente anti-TNF) aún es poco conocida, pero podría ser
importante en determinadas situaciones.
La seguridad y eficacia de las vacunas víricas atenuadas
administradas al mismo tiempo que inmunomoduladores
recombinantes o anticuerpos monoclonales frente a linfocitos B
(rituximab) no se conoce, por lo que se recomienda, hasta que existan
más datos, su no utilización en pacientes que reciben estos
tratamientos.
Algunos estudios han demostrado una respuesta inmunitaria alterada frente a vacunas inactivadas en pacientes que reciben TIS durante largos periodos de tiempo,
Siempre que sea posible, deben administrarse todas las vacunas del calendario de vacunación a cualquier sujeto
Enfermedades reumáticasLos sujetos con una enfermedad reumática o autoinmune crónica tienen mayor
riesgo infeccioso que la población general, debido tanto a la propia enfermedad
como al TIS. Dado el riesgo de sobreinfección bacteriana asociada a la gripe en estos
pacientes, se recomienda su vacunación anual. No se conoce la eficacia y seguridad de
las vacunas víricas atenuadas en pacientes que reciben tratamiento con
inmunomoduladores, pero el hecho de que algunos anticuerpos monoclonales,
especialmente los anti-TNF, induzcan reactivación de la tuberculosis (en adultos
fundamentalmente) y predispongan a otras infecciones oportunistas, sugiere precaución
al administrar vacunas víricas atenuadas a pacientes que reciben estos fármacos. Por
ello, y hasta que haya información adicional, no deberían administrarse vacunas
víricas atenuadas a pacientes en TIS.
Sin embargo, se han realizado algunos estudios que afirman que, dada la dosis tan
baja de fármacos inmunomoduladores que se utiliza en Reumatología –que no se
considera gravemente inmunosupresora–, la vacuna frente a la varicela no estaría
contraindicada.
Ni los FAME convencionales, como metotrexato o azatioprina, ni los anti-TNF parecen
tener un impacto relevante en la respuesta a las vacunas, mientras que datos
preliminares muestran que abatacept y rituximab podrían inducir una menor respuesta
inmunitaria.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Deben recibir las vacunas inactivadas según calendario, haciendo especial
énfasis en la vacunación antineumocócica, frente al meningococo y la
antigripal anual.
En general, se recomienda determinar títulos de las vacunas víricas
atenuadas y vacunar si no se detectan, al menos, 4-6 semanas antes de
iniciar el TIS (incluso 12 semanas para el caso de la varicela). Se evitará su
administración durante el tratamiento con corticoides en las dosis previamente
expuestas, azatioprina, metotrexato o terapias biológicas
(infliximab/adalimumab) o hasta tres meses después de la suspensión.
Se recomienda especialmente la vacunación frente a la hepatitis A, dada la
especial predisposición de estos pacientes a padecer problemas hepáticos
derivados de su enfermedad o de la medicación.
Se debe medir la respuesta frente a la hepatitis B al mes de la última dosis,
por la posibilidad de una peor respuesta, y si no existen títulos adecuados,
revacunar con el doble de la dosis o con la vacuna combinada VHB y VHA
Vacunacion de los convivientes
Todos los convivientes del paciente inmunodeprimido deben
tener actualizado el calendario de vacunaciones, haciendo
especial énfasis en la vacunación frente a la triple vírica, la
varicela y la gripe. Respecto a la varicela, se debe evitar el
contacto, en caso de aparición de exantema tras la
vacunación, hasta que este desaparezca.
En los convivientes, están contraindicadas las vacunas orales
frente a la polio y frente a la Salmonella typhi Ty21. La
administración de la vacuna oral frente al rotavirus no está
contraindicada en los convivientes de un paciente
inmunodeprimido, pero se recomienda precaución optimizando
las medidas higiénicas en relación al manejo de las heces,
cambios de pañales, etc., como ya se ha comentado en el
apartado de la vacuna frente al rotavirus.
Puntos Clave
1-Los enfermos crónicos deben cumplir unos
calendarios de vacunaciones optimizados, ya que
presentan mayor riesgo de padecer formas graves de
la mayoría de las enfermedades inmunoprevenibles. Por
diferentes motivos, en numerosas ocasiones, estos
pacientes están infravacunados y en riesgo, por lo que
se deben realizar esfuerzos para evitar estas
situaciones.
2-Todos los niños con enfermedades crónicas deben
estar correctamente vacunados frente al neumococo y a
la gripe.
3-En los niños crónicos inmunodeprimidos se recomienda la
vacunación antineumocócica (pauta secuencial) iniciando con la
vacuna con la mayor cobertura de serotipos actual en nuestro medio, la
vacuna 13-valente (VNC13). Se puede administrar hasta los 18 años
de edad, ya que está autorizada actualmente en la ficha técnica.
Si tienen menos de seis meses de vida, siempre se recomiendan
esquemas con VNC13 de 3 + 1, aunque exista vacunación sistemática
en esa comunidad. En niños de dos a cinco años se recomiendan
idealmente dos dosis, y de 5 a 18 años es suficiente con una dosis.
En pacientes inmunodeprimidos, no deben administrarse más de
dos dosis de vacuna antineumocócica no conjugada 23-valente
(VNP23). En crónicos no inmunodeprimidos, no se debe
administrar más de una dosis.
4-En general, con algunas excepciones*, las
vacunas de microorganismos atenuados están
contraindicadas en pacientes
inmunodeprimidos.
Si no existe inmunodepresión, está
recomendada la vacunación frente a la varicela,
siempre con dos dosis, a partir de los 12
meses de edad.
5-Debe vacunarse frente a la hepatitis A en caso de hepatopatía o de
administración crónica de fármacos con potencial hepatotoxicidad.
6-El niño con cáncer que ha recibido quimioterapia, que no completó el
esquema de vacunación antes del inicio de la misma, debería, idealmente,
recibir revacunación completa al finalizar quimioterapia.
En los niños con cáncer que han estado en tratamiento con quimioterapia, no
se debe reiniciar la vacunación hasta pasados, al menos, tres meses de su
finalización para las vacunas inactivadas, seis meses para la triple vírica y
12 meses para la varicela.
7-En los pacientes con inmunodeficiencias primarias en tratamiento con
inmunoglobulina intravenosa polivalente periódica, se recomienda la
administración de vacunas inactivadas para aumentar los niveles de
protección a través de la respuesta celular.
8-Se consideran dosis inmunosupresoras las siguientes dosis de
prednisona (o dosis equivalente para el resto de fármacos corticoideos): ≥2
mg/kg/día durante ≥14 días; ≥1 mg/kg/día durante ≥28 días; ≥20 mg/día en
mayores de 10 kg durante ≥14 días. En estos casos, la administración de
vacunas atenuadas deben retrasarse 1-3 meses después de la finalización
de cualquiera de estas pautas.
9-La respuesta a las vacunas en estos pacientes es, con frecuencia, de menor
intensidad y duración que en las personas sanas, por lo que es aconsejable,
siempre que sea posible, verificar si hubo respuesta vacunal y en su caso,
dosis de refuerzo.
10-Debe considerarse siempre la optimización de la vacunación en
convivientes de enfermos crónicos e inmunodeprimidos, tanto de las
vacunas incluidas en el calendario oficial como de otras no sistemáticas como
la de la gripe, la triple vírica y la de la varicela.