adrian tesis empastado

UNIVERSIDAD NACIONAL

DE CAJAMARCA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES PERINATALES DE LOS RECIÉN NACIDOS MACROSÓMICOS DEL SERVICIO DE

NEONATOLOGÍA. HOSPITAL REGIONAL DE CAJAMARCA 2014”

TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO

Autor:

Roque Julca, Edinson Adrián

Asesor:

Médico Pediatra Víctor Manuel Campos Tejada

Cajamarca – Perú

2015

1

DEDICATORIA

A mi padre Segundo Benito Roque Cojal por ser paradigma en mi vida. El tamaño mismo de

este trabajo quedaría pequeño para escribir todo lo que significa para mí, la persona que más

admiro, respeto y amo. Ejemplo de sacrificio y superación para sacar adelante a sus hijos, hoy

cada lágrima derramada se convertirá en sonrisa por haber cumplido un sueño. Ejemplo de

persona, por ser la perseverancia, humildad y el respeto lo que inculcó en mí, cada frase de él

lo tengo siempre conmigo. El mejor amigo que se puede tener, por escucharme, aconsejarme,

reír juntos. El mejor hombre del mundo, agradezco a Dios por tenerlo conmigo.

Esto es por ti y para ti Padre.

2

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios por ser quien me regala cada hermoso día de vida.

A mi Alma Mater por brindarme la oportunidad de realizar los estudios de Medicina.

A mis padres Melchora y Benito por apoyarme en cada decisión.

A mis hermanos por acompañarme.

A mis amigos y amigas en Cajamarca.

A mis asesores que me ayudaron en este mundo de la investigación.

Gracias a todos ellos hoy presento ante ustedes este trabajo, que indica el cierre de un

capítulo para empezar a escribir uno nuevo.

3

CONTENIDO

Ítem Pág.

RESUMEN…………………………………………………………………………… 05

ABSTRACT………………………………………………………………………….. 06

INTRODUCCIÓN………..…………………...………………….………................... 07

CAPÍTULO I. EL PROBLEMA CIENTÍFICO Y LOS OBJETIVOS

1.1. Definición y delimitación del problema………………………………………... 09

1.2. Formulación del problema……………………………………………………... 12

1.3. Justificación……………………………………………………………………. 12

1.4. Objetivos de la investigación…………………………………………………... 13

CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO

2.1. Antecedentes del problema…………………………………………………….. 15

2.2. Bases teóricas…………………………………………………………………... 21

2.3. Definición de términos básicos………………………………………………… 38

CAPÍTULO III. LA HIPÓTESIS: FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS Y DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES3.1. Hipótesis………………………………………………………………………... 41

3.2. Definición operacional de variables……………………………………………. 41

CAPÍTULO IV. METODOLOGÍA

4.1. Técnicas de muestreo: población y muestra……………………………………. 43

Tipo de estudio…………………………………………………………………. 43

Población……………………………………………………………………….. 43

Muestra………………………………………………………………………… 43

4.2. Técnicas para el procesamiento y análisis de la información………………….. 45

Técnica de recolección de datos……………………………………………….. 45

Análisis estadístico de datos…………………………………………………… 46

CAPÍTULO V. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

5.1. Resultados……………………………………………………………………… 47

5.2. Discusión……………………………………………………………………….. 55

CONCLUSIONES…………………………………………………………………... 62

RECOMENDACIONES……………………………………………………………. 63

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………... 64

4

ANEXOS……………………………………………………………………………... 72

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar los factores de riesgo y complicaciones perinatales de los recién

nacidos macrosómicos del Servicio de Neonatología del Hospital Regional de Cajamarca,

durante el año 2014.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio retrospectivo, básico, descriptivo, casos

y controles, con una muestra de 40 recién nacidos para cada grupo. Los datos fueron

procesados con el paquete estadístico SPSS V.19, donde utilizó el análisis descriptivo

(frecuencia absoluta/frecuencia relativa), se utilizó el análisis inferencial como es la prueba

Chi cuadrado con IC 95%, valor p (tomando como significativo a p<0,05), y Odds Ratio

(OR>1, IC OR>1.).

RESULTADOS: Se determinó que los factores de riesgo de los recién nacidos

macrosómicos son la procedencia rural (X2=7,04; p=0,008) (OR: 3,9; IC 95%: 1,38-10,76); la

talla materna > 1.60m (X2=6,13; p=0,013) (OR: 9,8; IC 95%: 1,16-16,3); el

sobrepeso/obesidad previa al embarazo (X2=5,54; p=0,019) (OR: 4,68; IC 95%: 1,19-18,32);

la altura uterina por encima de 35cm (X2=21,60; p=0,0000034) (OR: 2,71; IC 95%: 1,90-

3,89); la multiparidad (X2=5,70; p=0,016) (OR: 3,27; IC 95%: 1,09-10,2); el sexo masculino

del recién nacido (X2=6,24; p=0,012) (OR: 3,22; IC 95%: 1,15-9,16). Las complicaciones

perinatales de los recién nacidos macrosómicos son el Apgar bajo (depresión moderada al

nacer) con 21,05%, hipoglucemia neonatal e hiperbilirrubinemia (ictericia patológica) con

15,79% cada una, fractura de clavícula, cefalohematoma, dificultad respiratoria con 10,53% y

hemorragia intracraneal con 05,26%.

CONCLUSIONES: Los factores de riesgo asociados a los recién nacidos macrosómicos son

la procedencia rural, la talla materna > 1.60m, el sobrepeso/obesidad previa al embarazo,

altura uterina por encima de 35cm, multiparidad y sexo masculino del recién nacido. Y las

complicaciones perinatales son el Apgar bajo (depresión moderada al nacer), hipoglucemia

5

neonatal, hiperbilirrubinemia (ictericia patológica), fractura de clavícula, cefalohematoma,

dificultad respiratoria y hemorragia intracraneal.

Palabras clave: Factores de riesgo, recién nacido; macrosomía.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine the risk factors and perinatal complications of macrosomic

infants Neonatology Service Cajamarca Regional Hospital during 2014.

MATERIAL AND METHODS: A retrospective, basic, descriptive study, cases and

controls, with a sample of 40 newborns was performed for each group. The data were

processed using SPSS V.19, which used the descriptive analysis (absolute frequency / relative

frequency), the inferential analysis was used such as the Chi-square test with 95%, p value

(taking as significant at p <0.05) and Odds Ratio (OR> 1 IC OR>. 1).

RESULTS: It was determined that the risk factors macrosomic newborns are rural origin (X2

= 7.04; p = 0.008) (OR: 3.9; 95% CI 1.38 to 10.76); maternal> 1.60m height (X2 = 6.13; p =

0.013) (OR: 9.8; 95% CI 1.16 to 16.3); overweight / obese prior to pregnancy (X2 = 5.54; p =

0.019) (OR: 4.68; 95% CI 1.19 to 18.32); uterine height above 35cm (X2 = 21.60; p =

0.0000034) (OR: 2.71; 95% CI 1.90 to 3.89); multiparity (X2 = 5.70; p = 0.016) (OR: 3.27;

95% CI 1.09 to 10.2); the male newborn (X2 = 6.24; p = 0.012) (OR: 3.22; 95% CI 1.15 to

9.16). Perinatal complications macrosomic newborns are low Apgar score (moderate

depression at birth) with 21.05%, neonatal hypoglycemia and hyperbilirubinemia

(pathological jaundice) with 15.79% each, broken collarbone, cephalohematoma, respiratory

distress with 10 , 53% and intracranial hemorrhage with 05.26%.

CONCLUSIONS: Risk factors associated with macrosomic infants are rural origin, maternal

height> 1.60m, overweight / obese prior to pregnancy, uterine height above 35cm,

multiparity and male newborn. And perinatal complications are low Apgar score (moderate

depression at birth), neonatal hypoglycemia, hyperbilirubinemia (pathological jaundice),

broken collarbone, cephalohematoma, difficulty breathing and intracranial hemorrhage.

Keywords: Risk Factors, newborn; macrosomia.

6

INTRODUCCIÓN

Probablemente el peso al nacer sea el indicador más importante en neonatología, puesto que,

es una medida que permite la clasificación de los neonatos en grupos de riesgo cuya

morbimortalidad, puede resultar predecible con considerable precisión, ya que la macrosomía

ha estado asociada a una alta tasa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal, dos veces

mayor que la de la población general.

La macrosomía fetal es un término que agrupa a los bebés que están expuestos a un mayor

peligro de complicaciones perinatales; más aún, cuando su parto es vaginal, ya que la

incidencia de asfixia y traumatismo es más elevada.

El diagnóstico de macrosomía es difícil de establecer debido a que la estimación clínica es

imprecisa, la ecografía puede identificar a los fetos con mayores dimensiones y mejorar el

cálculo, pero no hay ninguna fórmula con valor predictivo suficiente para el establecimiento

de decisiones clínicas. Pese a ello, el peso al nacimiento es la forma más cómoda y sencilla

de definir posteriormente una macrosomía

Además, son múltiples los factores de riesgo que influyen en la concepción de un recién

nacido macrosómico, los cuales se estudian en el presente estudio.

7

Por esto la necesidad de estudiar los factores de riesgo y complicaciones perinatales de los

recién nacidos macrosómicos; es así que la presente investigación se la ha divido en cinco

capítulos, el problema científico y los objetivos que explica la problemática en estudio;

segundo es el marco teórico donde se explica los referentes teóricos, empíricos de la

enfermedad; tercero, la hipótesis: formulación de hipótesis y definición operacional de

variables; finalmente los resultados y discusión; además se está considerando algunos

acápites como conclusiones, recomendaciones, referencias bibliográficas y anexos.

8

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA CIENTÍFICO Y LOS OBJETIVOS

1.1. Definición y delimitación del problema

La evolución favorable del embarazo requiere de una adaptación del organismo

materno, en este sentido, el promedio normal de peso ganado durante el embarazo es

12,5 kg; este nivel de ganancia está asociado con un resultado reproductivo óptimo en

mujeres saludable; pese a ello, existen ciertas modificaciones fisiológicas que de una u

otra forma pueden contribuir a que se presenten algunas complicaciones (1); una de

éstas es la macrosomía fetal.

El aumento de peso al nacer generalmente se considera ventajoso para los fetos en

desarrollo, pero llega un punto del incremento en que se considera excesiva y los

nacimientos están etiquetados como macrosómicos (2); específicamente el peso al

nacer de 4000 gr. o más representa aproximadamente al 5% de todos los nacimientos y

es considerado en la mayoría de los estudios como sinónimo de macrosomía fetal (3).

La macrosomía o macrosomatia, que etimológicamente significa tamaño grande del

cuerpo, en el caso específico del feto, constituye una condición en la que existe una

aceleración del crecimiento fetal dando como resultado un recién nacido (RN) grande

para su edad gestacional (3). Desde el punto de vista medible, el Colegio Americano de

9

Obstetras y Ginecólogos (ACOG) define macrosomía como peso al nacer más de

4000gr independientemente de la edad gestacional o aquel neonato con peso mayor del

percentil 90 para la edad gestacional; sin embargo, existen otros que consideran como

punto de corte desde 4000gr de acuerdo al país, región o grupo étnico y excluyen al feto

grande para la edad gestacional (4).

El primer reporte de macrosomía fetal en la literatura, fue hecho por el monje médico

Francois Rabelais en el siglo XVI, quien relató la historia del bebé gigante Gargantúa.

Muchos años después, la esposa de Gargantúa murió al parir a Pantagruel "porque era

tan asombrosamente grande y pesado que no podía venir al mundo sin sofocar a su

madre" (3). En este sentido, históricamente, la macrosomía ha estado asociada a una

alta tasa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal (5,6).

La macrosomía fetal es clínicamente relevante (3,7), debido a que se asocia a un

conjunto de factores de riesgo, y ésta debe ser vigilada durante su embarazo en

particular su ganancia ponderal y el control estricto de la glicemia en la gestante

diabética, con el objetivo de prevenir la macrosomía y sus complicaciones (8).

Históricamente se han descrito como factores de riesgo de macrosomía, a la diabetes,

peso materno, ganancia ponderal excesiva durante el embarazo, edad gestacional (3-

10% de los macrosomas nacen después de las 41 semanas), multiparidad, antecedente

de feto macrosoma, sexo fetal masculino, entre otros (7). Es allí la relevancia al

asociarse a enfermedades maternas como las descritas anteriormente, y sumándose la

hipertensión arterial, edad materna superior a los 35 años, obesidad previa al embarazo

(9), estatura materna, etc. (10).

10

Lo mencionado no queda allí, sino, este problema conlleva también a una serie de

morbilidades del recién nacido, como hipoglucemia, traumas obstétricos como fractura

de clavícula, lesiones del plexo braquial y del nervio frénico, lesiones craneales,

hemorragia intracraneal, asfixia al nacimiento, cefalohematoma; incluso la macrosomía

está asociada con una elevada mortalidad (10,11).

Desde una perspectiva general, en la actualidad la atención materno-perinatal está

considerada como una prioridad a nivel nacional y mundial, debido a las elevadas tasas

de mortalidad materna y perinatal que se suceden principalmente en países en

desarrollo (3); en el Perú la tasa de mortalidad materna es de 93 por cada 100 mil

nacidos vivos según resultados de Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES)

(12); a pesar de haber disminuido la mortalidad, ésta continua siendo alta en relación

con otros países de América Latina (3). Por ello, un problema global de salud pública

que contribuye a este nefasto desenlace es la presencia de macrosomía fetal (13), y que

constituye sin duda uno de los trastornos que más atención ha merecido en los últimos

años en la medicina perinatal (3).

La macrosomía fetal al ser un problema de salud pública, se evidencia con mayor

frecuencia en Norteamérica, Europa y algunos países latinoamericanos, entre ellos Perú

(13).

En los últimos años la incidencia de macrosomía fetal en Latinoamérica ha aumentado

considerablemente, donde la prevalencia que oscila entre 10 a 13 %, cuando se utiliza

como valor neto un peso de nacimiento superior a 4000 gr. (14), y los análisis de

11

estadística vitales han demostrado un incremento del peso al nacer a través del tiempo,

siendo este incremento mayor en los países industrializados (3).

En el Perú, la frecuencia de macrosomía fetal varía entre 5,5% - 8,1% siendo el

crecimiento del feto humano un proceso complejo in útero que resulta en un incremento

de su tamaño y peso a lo largo del tiempo. Sin embargo, la determinación precisa del

peso fetal es uno de los desafíos más importantes en la práctica gineco-obstétrica diaria

(3). Y a través de algunos estudios se determinó una prevalencia de macrosomía fetal

de 11,37% en 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Perú, oscilando entre 7,12% en

la sierra, 9,81% en la selva y 14,34% en la costa, y a nivel hospitalario entre 2,76% y

3,32% en los Hospitales de Cajamarca y el Carmen de Huancayo ubicados en la sierra y

20,91% y 20,83% en el Centro de Salud Kennedy de Ilo y Hospital de Tacna en la costa

(15). Y para el 2008, en el Hospital Regional de Cajamarca se encontró una incidencia

de macrosomía de 1,84x100 recién nacidos vivos (2).

Es este marco problemático, Cajamarca no escapa a dicha situación de salud, por lo que

el presente estudio plantea la siguiente interrogante:

1.2. Formulación del problema

¿Cuáles son los factores de riesgo y complicaciones perinatales de los recién nacidos

macrosómicos del Servicio de Neonatología del Hospital Regional de Cajamarca,

durante el año 2014?

1.3. Justificación

12

En la actualidad se evidencia carencia de estudios locales sobre macrosomía fetal,

sabiendo que es tema de mucho interés para los gineco-obstetras y pediatras, ya que es

un problema que conduce a la morbimortalidad neonatal, además del impacto en la

futura vida del nuevo ser.

Empíricamente existe incidencia de casos de macrosomía fetal en el Hospital Regional

de Cajamarca (HRC), que aún no se toma en cuenta, sino, hasta que la gestante acude

en trabajo de parto, para a partir de allí, tomar las medidas correctivas, que muchas

veces no contribuye adecuadamente en la salud del bebé y su madre.

Desde el punto de vista práctico, los resultados de esta investigación permitirán

entender que la macrosomía fetal presenta una serie de factores, los cuales se pueden

identificar previamente contribuyendo a disminuir la morbimortalidad de los recién

nacidos.

Por lo expuesto es de interés personal valorar la asociación de los factores de riesgo y

complicaciones que puede desarrollar la macrosomía fetal.

1.4. Objetivos de la investigación

Objetivo general

Determinar los factores de riesgo y complicaciones perinatales de los recién

nacidos macrosómicos del Servicio de Neonatología del Hospital Regional de

Cajamarca, durante el año 2014.

Objetivos específicos

13

Identificar los factores epidemiológicos asociados a los RN macrosómicos del

Servicio de Neonatología del Hospital Regional de Cajamarca durante el año

2014.

Identificar los factores obstétricos asociados a los RN macrosómicos del


2014.

Identificar los factores fetales y neonatales asociados a los RN macrosómicos

del Servicio de Neonatología del Hospital Regional de Cajamarca durante el

año 2014.

Identificar los factores placentarios y otros asociados a los RN macrosómicos

del Servicio de Neonatología del Hospital Regional de Cajamarca durante el

año 2014.

Establecer las complicaciones perinatales en los RN macrosómicos del


2014.

14

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1. Antecedentes del problema

INTERNACIONALES

Molina Hernández OR, Monteagudo Ruiz CL. (Cuba; 2010), en su estudio

“Caracterización perinatal del recién nacido macrosómico”, se determinó que resultaron

significativas variables como la edad igual o mayor de 35 años, la multiparidad,

antecedentes de macrosomía y la diabetes gestacional. También se asociaron

estadísticamente: el parto a las 42 semanas o más de gestación, índice de masa corporal

superior a 26 al inicio del embarazo y la ganancia excesiva de peso (más de 15 kg).

Morbilidad neonatal frecuente: edema pulmonar, hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis

metabólica, íctero fisiológico agravado, la poliglobulia y los traumas al nacer. Se

concluyó recomendar la atención prenatal y perinatal de calidad para limitar resultados

desfavorables en el binomio madre-hijo (16).

Ponce-Saavedra AS, González-Guerrero O, Rodríguez García R, Echeverría-

Landa A, Puig-Nolasco A, Rodríguez-Guzmán LM. (México; 2011), en su estudio

“Prevalencia de macrosomía en recién nacidos y factores asociados”, obteniendo como

resultado que la edad media de las madres fue de 25,6 + 5,4 años, de ellas 75 (8,2%)

eran adolescentes. La prevalencia de macrosomía fue 4,8%, los factores asociados con

15

macrosomía fueron: edad de la madre y el antecedente de 3 o más embarazos, no se

encontraron factores obstétricos ni particularidades asociadas al sexo de los niños con

macrosomía. Se concluye que la macrosomía está asociada con la edad de la madre

(17).

Ávila Reyes R, Herrera Pen M, Salazar Cerda C, Camacho Ramírez R. (México;

2013), en su trabajo “Factores de riesgo del recién nacido macrosómico; con un diseño

observacional, analítico, prospectivo, transversal y comparativo entre dos grupos de

neonatos, buscando factores maternos y morbilidad asociados a la macrosomía”.

Determinándose que los factores maternos como mayor edad, ganancia ponderal

gestacional > 11 kg, > 2 gestaciones, diabetes gestacional, hijos macrosómicos previos,

> 40 semanas de gestación y nivel educativo medio-profesional se asociaron a

macrosomía fetal. En los recién nacidos macrosómicos se asoció al sexo masculino, y

las morbilidades fueron menor Apgar al minuto e hipoglucemia. Las lesiones durante el

nacimiento fueron menores en el grupo de los macrosómicos que en los de peso

adecuado al nacer. Concluyendo que los factores de riesgo asociados a macrosomía

fueron la edad materna mayor de 26 años; el periodo gestacional mayor de 40 semanas;

la ganancia ponderal de más de 11 kg durante la gestación; la diabetes gestacional;

tener antecedentes de más de dos gestaciones; un nivel educativo medio a profesional;

un recién nacido de sexo masculino; con hipoglucemia y Apgar bajo en el primer

minuto (10).

Teva M, Redondo R, Rodríguez I, Martínez S, Abulhaj M. (Granada – España;

2013), en su estudio “Análisis de la tasa de detección de fetos macrosómicos mediante

ecografía”; con un estudio retrospectivo de casos y controles; de encontró que la

16

incidencia de macrosomas fue de 7,5% del total de recién nacidos. En el grupo de

macrosomas se encontró que el 43,5% de los casos fueron embarazos cronológicamente

prolongados (41-42 semanas) mientras que en el grupo control fueron el 24,7%. La

media de edad materna fue 31,2 ± 4,9 años y el 42% de las gestantes eran nulíparas en

el grupo de casos, mientras que en el grupo control la media de edad materna

encontrada fue 30,92 ± 5,5 años siendo nulíparas el 43,3% de ellas. En ambos grupos la

muestra se distribuye de manera homogénea en cuanto a edad materna y fórmula

obstétrica. Una de las variables analizadas fueron los antecedentes personales maternos

más relevantes, donde en el grupo de macrosomas los más destacados fueron: diabetes

gestacional (7,5%), obesidad (4,5%), diabetes pregestacional (3%), antecedente de RN

previo macrosoma (3%), hipotiroidismo (3%), hipertensión (2%). En el grupo control

se evidenció 1% de diabetes gestacional, obesidad (1%), sin encontrar ningún caso de

diabetes pregestacional, y 7% de hipertensión. El peso medio del RN en el grupo de

macrosomas fue 4.230 ± 243,6 g., mientras que en el grupo de controles el peso medio

del recién nacido fue 3.411 ± 267,5gr. (7).

Chávez Marroquín LG. (Guatemala; 2014), en su estudio “Cesáreas innecesarias por

sospecha de macrosomía fetal. Hospital. Roosevelt”, con un diseño del estudio

descriptivo y transversal en mujeres a la que se le realizó la cesárea, por impresión

clínica de macrosomía fetal. Se determinó que las complicaciones neonatales

presentadas en cesáreas realizadas por diagnóstico de sospecha de macrosomía fetal

fueron; dificultad respiratoria (5 casos), intubación (6 casos), muerte fetal (1 caso),

síndrome de aspiración de meconio (2 casos) (18).

17

Velázquez López ED. (México, 2014), en su trabajo “Resultados perinatales en la

paciente con embarazo complicado con diabetes gestacional y pregestacional”, con un

diseño retrospectivo, transversal y analítico, se llevó a cabo en el Hospital General de

zona no. 71 del Instituto Mexicano del Seguro Social, estudiándose 287 embarazadas

de las cuales 106 presentaron diabetes y 181 fueron sin diabetes. Determinándose que

los riesgos asociados a resultados perinatales fueron entre otros, la macrosomía OR 21

(IC 95% 8-56) con p<0.000 (19).

NACIONALES

Razeto Palomino GP. (Lima – Perú; 2011), en su estudio “Factores asociados a

morbimortalidad del recién nacido macrosómico en el Hospital Nacional Daniel

Alcides Carrión, enero-diciembre 2010, con una investigación descriptiva,

observacional y transversal de caso. Se determinó que de los pacientes con macrosomía

evaluados presentaron: antecedente de hipertensión materna el 27,2%, antecedente de

diabetes materna el 17,4%, antecedente de hijo macrosómico el 18.4% antecedente de

amenaza de parto pretérmino el 5,1%, el 16,3% antecedente de cefalohematoma el

9,4%, antecedente de caput el 6,4%; antecedente de parálisis braquial el 1,1% (20).

Hinojosa Pérez R, García Aparcana P. (Perú; 2012), en su estudio “Macrosomía al

nacer. Incidencia, factores de riesgo, morbimortalidad. Hospitales del Ministerio de

Salud del Perú”, con un estudio retrospectivo, observacional, analítico, de casos y

controles, correlacional multivariado, obteniéndose que la incidencia nacional

hospitalaria de macrosomía fetal fue 5,7%, las mismas que van desde 1,2 % en el

Hospital El Carmen de Huancayo hasta 14,4% en el Centro de Salud Kennedy de Ilo.

Al determinar los factores de riesgo asociados a peso alto al nacer, se encontró que los

18

factores significativos fueron la edad materna de 35 años a más (OR:1.5;IC:1.40-1.63);

el peso pregestacional de 60 Kg. a más (OR:2.5; IC:2.36-2.66); la talla materna de1.60

m. a más (OR:1.6; IC:1.51-1.74); el estado nutricional pregestacional con sobrepeso/

Obesidad (OR:2.0; IC:1.89-2.14); la paridad de 4 a más hijos (OR:1.7; IC:1.26-1.41); la

gestación postérmino (OR:2.0; IC:1.74-2.22); la presencia de morbilidad materna

(OR:1.2; IC:1.11-1.24); la existencia de polihidramnios (OR:3.0; IC:1.93-4.70), la

diabetes Mellitus materna (OR:2.5; IC:1.29-4.88) y cardiopatía materna (OR:1.8;

IC:1.48-2.24) (2).

Arpasi Tipula EI. (Tacna; 2013), en su trabajo “Factores maternos asociados a la

macrosomía fetal en las gestantes que acuden al Hospital Hipólito Unanue de Tacna”;

con un grupo de casos y controles; se concluyó que en la asociación entre los factores

maternos y la macrosomía fetal y según los resultados del estudio se afirma con una

confianza del 95 % que el OR observado es estadísticamente significativo, y los

principales factores maternos fetal fueron: estado civil soltero (P:0,002; OR: 5,851), la

ocupación “estudiante (P:0,002; OR: 5,851), la procedencia “Pocollay” (rural) (P:0,007;

OR: 1,910), la multiparidad (P:0,001; OR: 2,073), la edad gestacional postérmino

(P:0,001 ; OR= 0,207), control prenatal deficiente (P: 0,002; OR: 2,44), alta ganancia

de peso materno (P:0,001; OR: 3,469), y el sexo masculino del recién nacido ( P:0,001 ;

OR: 2,438) (3).

Jaurigue-Arestegui K, Uria-Guerrero N, Vargas-Huamantumba Y, Miranda-

Soberon U. (Ica; 2014). Se realizó un estudio “Factores asociados a la gestante y al

recién nacido macrosómico en el Hospital Regional de Ica”, con un estudio de casos y

controles, determinándose que la incidencia de macrosomía neonatal fue de 8,22%. Se

19

encontró como características maternas relacionadas a macrosomía: peso pregestacional

de 63.52+12.01 kg, ganancia de peso durante el embarazo de 13.90+4.93 kg, altura

uterina de 35.19+1.95 cm y un ingreso económico familiar mayor a 750 soles

mensuales (p<0,05). Las características del feto asociadas a macrosomía fueron:

ponderado ecográfico de 3805,68+472,22 gr. y ponderado fetal clínico promedio de

3620,08+321,40 gr. Las medidas antropométricas del producto macrosómico, fueron

superiores al del grupo control (p<0.05). El sexo masculino se asoció en mayor

proporción con la presencia de macrosomía 13,9% (p<0.05). Las complicaciones

maternas halladas fueron: desgarro del canal de parto (23,7%) y retención de restos

placentarios (8%). Entre las complicaciones neonatales se observaron: caput

succedaneum (4,8%), cefalohematoma (1,9%), deshidratación moderada (1,1%) e

hipoglicemia (0,8%) (21).

Zúñiga Monsalve LD. (Trujillo; 2014), en su investigación “Ganancia excesiva de

peso durante la gestación como factor asociado a macrosomía fetal en el Hospital Belén

de Trujillo”, con un tipo de estudio analítico, observacional, de cohortes retrospectivas,

y 130 gestantes; determinó que la frecuencia de macrosomía fetal en las pacientes con

ganancia de peso gestacional excesiva y adecuada fue de 14% y 5% respectivamente.

El riesgo relativo de ganancia excesiva de peso gestacional en relación con macrosomía

fetal fue de 3 (p<0.05). Los promedios de ganancia de peso gestacional en el grupo con

y sin macrosomía fetal fueron de 15.6 y 12.5 kilogramos respectivamente. Concluyendo

que la ganancia excesiva de peso gestacional es un factor de riesgo asociado a

macrosomía fetal. El promedio de ganancia de peso gestacional fue significativamente

mayor en el grupo de gestaciones que presentó macrosomía fetal respecto del grupo que

no la presentó (5).

20

2.2. Bases teóricas

1. Macrosomía fetal: concepto, diagnóstico, conducta y fisiopatología

1.1 Conceptos de macrosomía fetal

La macrosomía o macrosomatía (grande, cuerpo), que etimológicamente significa

tamaño grande del cuerpo, en el caso específico del feto, constituye una condición en la

que existe una aceleración del crecimiento fetal (3).

Respecto a la macrosomía fetal, no existe una definición estándar, aunque es el término

utilizado para describir a un recién nacido demasiado grande (2,22); sin embargo, para

muchos autores es considerado como peso al nacer igual o superior 4000gr. (2,3,13,23).

Por lo tanto, dicho peso o por encima de éste es sinónimo de macrosomía fetal (3).

Se determina macrosomía fetal, tomando como parámetro el peso estimado antes del

parto (18,22), o el peso del recién nacido (18,22,24); pero actualmente se carece de un

consenso sobre cuál es el peso para tener una sospecha de macrosomía fetal, ya que el

diagnóstico definitivo de macrosomía es post parto al pesar al recién nacido (18).

Aunque para el presente estudio se tiene claro el concepto, no existe un consenso sobre

el umbral de peso para definir macrosomía, ya que algunos autores lo definen como un

peso mayor a 4000gr., (9,22,25); otros lo definen como mayor de 4500 o hasta 5000 gr.,

incluso hay autores que lo definen en base a tablas de peso, refiriéndose a macrosomía

fetal como un peso mayor al percentil 90 para la edad gestacional (9,22), o a veces

21

expresada como exceso de tamaño de un feto (26). Lo sustancial en la definición de

este concepto es diferenciar los recién nacidos con un riesgo perinatal aumentado y

susceptibles de un cuidado especial, de aquellos neonatos probablemente normales y

por tanto con un riesgo similar al resto de los recién nacidos (24).

Los recién nacidos con crecimiento intrauterino excesivo representan un grupo

heterogéneo y por ello de vital relevancia, ya que el peso es una variable importante

para la evaluación del estado de salud del neonato, constituyendo un factor esencial en

la supervivencia, crecimiento y desarrollo futuro del niño (3).

1.2 Diagnóstico

Según el American College of Obstetricians and Gynecologists, existen tres métodos

para diagnosticar sospecha de macrosomía fetal, las cuales son: por medio de la clínica

(altura uterina), por medio de ultrasonido y por medio de la madre que puede dar

información de si considera grande al feto en base a embarazos previos. La

identificación por medio de la madre es el menos estudiado y no se utiliza como

parámetro para sospecha de macrosomía fetal (18).

Estimación clínica: La estimación clínica se basa en la valoración del abdomen

materno por medio de las maniobras de Leopold y la medición de la altura uterina. Con

los datos anteriores, se puede intuir o sospechar de macrosomía fetal, siempre y cuando

se tenga una datación correcta de la gestación (27). El problema con la estimación

clínica, es que es dependiente de la experiencia del obstetra o de quien realice la

medición. Esto provoca que este método diagnóstico no sea reproducible, ya que al

realizarse por diversas personas, se obtienen mediciones distintas (18), esto aunado al

22

hecho de que existen factores que interfieren en la medición de la altura uterina, como

por ejemplo la obesidad, polihidramnios, macrocefalia, entre otras (18).

Estimación ecográfica: Las determinaciones del feto realizadas por ecografía, brindan

información tanto de la edad gestacional, como también información sobre el

crecimiento intrauterino. Estas determinaciones se utilizan para dar al feto una edad

gestacional, un cálculo del peso fetal y realizar diagnósticos de trastornos del

crecimiento (27). Para realizar estimaciones ecográficas, es básico saber la edad

gestacional de la paciente. Ya sea que se calcule por medio de la fecha de última

menstruación, o bien una edad gestacional calculada por ecosonografía. Este dato es

vital ya que en base a esta edad, es que se realizan las comparaciones y se determinan

los problemas fetales de crecimiento (18).

1.3 Conducta obstétrica ante sospecha de macrosomía fetal

La macrosomía fetal aumenta de forma significativa las posibilidades de

complicaciones tanto fetales como maternas durante la atención del parto. Dado que la

estimación tanto clínica como ecográfica del peso no es totalmente confiable, se

recomienda correlacionar los factores de riesgo con el peso estimado fetal para tomar

una decisión de conducta obstétrica, siendo éstas: una conducta expectante (evolución

espontanea del trabajo de parto, parto vaginal); otra la inducción del parto electiva; y

finalmente cesárea electiva (18).

1.4 Fisiopatología de la macrosomía fetal

El crecimiento fetal no está determinado por una progresión uniforme de replicación

celular, sino constituido fundamentalmente por una serie de procesos anabólicos

integrados entre sí.

23

Durante la etapa temprana del desarrollo embrionario, el patrón de crecimiento está

regido por la carga genética fetal, y en la medida en que aumenta de tamaño, comienzan

a verse implicados factores maternos y medioambientales, como el flujo sanguíneo

uterino, la talla materna y las enfermedades asociadas en la madre. No están bien

definidos los episodios biomoleculares exactos de la fisiopatología de la macrosomía.

Parece claro que una fuerza motriz está dada por la hiperinsulinemia fetal, también

estarían comprometidos el factor de crecimiento insulina simil (IGF I), así como el

factor de crecimiento fibroblástico (FGF II). Un estado hiperinsulinémico con niveles

elevados de factores de crecimiento, junto con expresión aumentada de proteínas

GLUT en sincitiotrofoblasto, pueden favorecer un crecimiento fetal excesivo (3).

Si bien otras sustancias atraviesan la placenta, la glucosa es el nutriente principal para

el crecimiento del feto y es el que le brinda energía. Una gran parte de los esfuerzos de

los investigadores se enfocan en la nutrición de la madre y su efecto sobre el

crecimiento y el desarrollo fetales. El tamaño del feto no sólo es resultado de la edad

fetal, sino también de la eficiencia del transporte de nutrientes, de la disponibilidad de

estos y de numerosos cofactores. Por ejemplo, en la diabetes gestacional, el feto puede

ser más grande de lo normal, por los niveles maternos elevados de glucosa y la

presencia de un transporte eficiente (3).

El peso del feto al final del embarazo depende fundamentalmente de los siguientes

factores:

Genéticos. La estatura y los pesos de los padres influyen sobre el peso y longitud del

recién nacido.

24

Sexo. Hasta la semana 32, el peso de ambos sexos es semejante, pero en el

nacimiento, el varón pesa entre 150 y 200 gramos más que la mujer.

Nutrición materna. Se admite que la intensidad y duración de la malnutrición

condicionan disminución del peso fetal, aunque probablemente determinados factores

específicos de la dieta, como vitaminas y oligoelementos, pueden desempeñar un papel

más importante que proteínas o calorías aisladas.

Placenta. La estructura y el funcionamiento placentario influyen sobre el crecimiento

del feto (3); respecto a la placenta, ésta es un órgano fundamental durante la gestación,

pues participa en el transporte de nutrientes, en la respuesta inmunológica, en la síntesis

de hormonas esteroidales y peptídicas, y en la detoxificación de sustancias nocivas para

el feto. Por lo tanto, una alterada o deficiente función placentaria podría constituir un

elemento central en el establecimiento de un patrón alterado de desarrollo fetal (28).

2. Factores de riesgo asociados a la macrosomía fetal

Desde el momento de la concepción cada fase del desarrollo humano está determinada

por la interacción de los genes heredados y diversos factores ambientales. El peso de

nacimiento en relación a la herencia se estima que, en alrededor del 70 % está dado por

factores de la madre. Cuando el peso de nacimiento sobrepasa los límites de

normalidad, se convierte en un factor de riesgo tanto para la madre como para el recién

nacido (3).

La mayoría de los investigadores coinciden que el mayor riesgo de macrosomía lo

tienen:

Los factores epidemiológicos:

25

Mujeres con más de 35 años (13,23).

Nivel de instrucción (Secundaria a más) (13).

Estado civil (convivientes) (13).

Lugar de procedencia materna (urbana/rural) (13).

Ocupación (ama de casa) (13).

Talla (talla > 1.60cm) (10,13).

Los factores obstétricos:

Sobrepeso/obesidad previa al embarazo (5,10,29-31).

Antecedente de hijos macrosómicos (5,10,29).

Diabetes gestacional (5,10,13,29-31).

Ganancia ponderal excesiva en el embarazo (5,13,31).

Altura uterina por encima de 35cm. (31).

Embarazo postérmino (13,23,29).

Multiparidad (10,13,32).

Polihidramnios (5).

Hipertensión gestacional (13,30).

Preeclampsia (23,30).

Los factores fetales/neonatales:

Sexo masculino (5,13,33).

Anomalías cromosómicas (30).

Factores placentarios y otros:

Alteraciones de la circulación útero-placentario (30).

26

Alteraciones en la transferencia de nutrientes (30).

Infarto o anormal desarrollo placentario (30).

Cáncer en la madre (18).

Antecedente familiar con diabetes Mellitus (13)

Un papel muy importante parece jugar el factor racial y genético, ya que de ellos

depende el tamaño del producto de la gestación (29).

De manera general la macrosomía fetal es compleja y los factores implicados en su

patogenia muy variados (2).

Algunos factores de riesgo:

Diabetes

Independientemente de que la diabetes sea gestacional, química o previa al embarazo,

la diabetes como tal es la patología que clásicamente se asocia a macrosomía fetal. En

la actualidad se reconoce que de las madres diabéticas, hasta un 40% tendrán

embarazos con fetos macrosómicos. La fisiopatología del por qué la diabetes provoca

embarazos con fetos macrosómicos, sigue aún en discusión. Una teoría, la hipótesis de

Pedersen, expone que las células beta del páncreas fetal se encuentran hipertróficas y

que a su vez existe una hiperinsulinismo secundario a la hiperglucemia materna.

Aunado a esto, se conoce que la insulina es una hormona de crecimiento anabólica

mayor en el feto, que provoca un crecimiento de las células por aumento de la

producción proteica y un incremento en la captación de glucosa y glucogénesis en el

tejido periférico. Todo este estado hiperinsulinémico intraútero, provoca en incremento

27

del tejido graso, del glucógeno hepático y del tamaño total del cuerpo fetal. Este

incremento del tejido graso, se ve asociado a una diferente localización comparado con

fetos de madres no diabéticas. Los fetos de madres diabéticas tienden a depositar más

tejido graso a nivel abdominal y a nivel de tórax y hombros, por lo cual se ha estipulado

que esta es la razón por la cual un feto macrosómico de madre diabética tiene más

riesgo de distocia de hombro y complicaciones asociadas, que un feto macrosómico de

madre no diabética (27).

La diabetes gestacional altera diversos sistemas en el feto, el pobre control de la

glucemia al principio del embarazo afecta a la organogénesis, de la misma manera que

el control tardío estará relacionado con la composición corporal, incluyendo el feto

macrosoma y otras patologías del periodo perinatal (34). En la diabetes gestacional la

hiperglicemia materna, principalmente en el tercer trimestre de embarazo, conduce a

hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal lo que propicia un mayor crecimiento debido a

acumulación de tejido adiposo (35).

Alteraciones en el crecimiento (diabetes). Los fetos de madres diabéticas pueden sufrir

alteración del crecimiento en ambos extremos del espectro. Retraso del crecimiento

intrauterino o macrosomía (34).

Obesidad materna

Se describe que cuando una madre tiene un índice de masa corporal > 25 previo a la

gestación, tiene riesgo de tener un embarazo con feto macrosómico. Dicho en otras

palabras, una paciente con obesidad, tiene un incremento de 4 a 12 veces más

28

probabilidad de tener un embarazo con feto macrosómico. Este riesgo está relacionado

a la diabetes, ya que ésta se asocia a la obesidad materna (27).

Una adecuada nutrición durante el embarazo, incluyendo el período pre-concepcional y

posparto son de gran importancia para optimizar la salud de la madre, el feto y la salud

infantil; por lo tanto, los cambios nutricionales deben comenzar previos a la concepción

y ser modificados de acuerdo a cada etapa del embarazo. Las necesidades nutricionales

se ven incrementadas debido a los cambios fisiológicos maternos y por una mayor

demanda del embrión en desarrollo. Los bebés de madres con obesidad presentan un

mayor riesgo de anomalías congénitas, así como también una mayor incidencia de

macrosomía, distocia de hombros y obesidad infantil (36).

Ganancia de peso durante el embarazo

Una vez establecido el embarazo la mujer tiene una ganancia de peso debido a cambios

metabólicos y sanguíneos necesarios para el buen desarrollo de la gestación. Esta

ganancia de peso es progresiva y no debe ser excesiva. Se ha descubierto que hay una

relación directa entre las madres que tienen una ganancia de peso demasiado rápida y el

riesgo de feto macrosómico. La causa todavía se desconoce pero, una vez más, los

factores hormonales deben tener un papel importante (26).

Gestación prolongada

Los fetos producto de embarazos prolongados, tienden a dar por resultado un feto

macrosómico, probablemente porque se encuentra más tiempo expuesto a nutrientes y

oxígeno. Así mismo, a la gestación prolongada se asocia la deficiencia de sulfatasa

placentaria (18).

29

Multiparidad

Luego de haber tenido un embarazo, se estima que en los embarazos sucesivos, hay un

aumento de entre 80 a 120 gramos hasta el quinto embarazo. La multiparidad a su vez

se asocia a la obesidad y diabetes, y aunque no sea un factor de riesgo principal, se

toma en cuenta como factor de riesgo de macrosomía fetal (27).

Antecedente de macrosomía previa

Cualquier mujer que haya presentado un embarazo con feto macrosómico, tiene riesgo

de tener otro igual (27).

Cáncer

El cáncer se conoce como un factor de riesgo de macrosomía fetal, ya que se ha

descrito que algunas poblaciones de células tumorales, producen factores de

crecimiento, que se les conoce como factores de crecimiento transformadores (18).

Trastornos genéticos y congénitos

Se ha relacionado el síndrome de Beckwith-Wiedemann con macrosomía fetal, por lo

general secundario a hiperplasia de las células insulares pancreáticas. Así mismo, se ha

observado macrosomía en otros síndromes raros como los de Wever, Soto, Nevo,

Ruvalcaba-Myhre, y Marshall (27).

Sexo masculino

30

Se ha descrito que del total de casos de macrosomía, hasta un 65% son de sexo

masculino. Esto se ha asociado en promedio, fetos de sexo masculino pesan 150 gramos

más que los femeninos al final del embarazo. Por lo tanto, se recomienda controlar el

género al momento de realizar una impresión clínica de macrosomía fetal (27).

La gestante con factores de riesgo debe ser vigilada durante su gestación en particular

la ganancia ponderal y el control estricto de la glicemia en la gestante diabética, con el

objetivo de prevenir la macrosomía y sus complicaciones (8).

Por ello la importancia del cuidado antenatal, que consiste en acciones que promueven

la salud, determinan el riesgo obstétrico y perinatal y adicionan intervenciones ligadas a

la prevención de tales riesgos. Estas actividades requieren de esfuerzos cooperativos y

coordinados de la madre, su familia y los profesionales de la salud. Los cuidados

prenatales comienzan antes de la concepción, embarazo y continúan hasta que el trabajo

de parto comienza (36).

3. Complicaciones perinatales de la macrosomía fetal/neonatal

Se conoce que la morbilidad y mortalidad son mayores en nacidos macrosómicos; en

este sentido, la identificación precoz de los factores de riesgo a través del seguimiento

durante la gestación, permiten optimizar la atención en el momento del parto al equipo

de gineco-obstetras y neonatólogos (34) y prevenir varias complicaciones. Entre las

cuales se describen algunas:

Distocia de hombro (3,36).

Fractura de clavícula (3,10,11,18,34,36,37).

Fractura de húmero (3,18,34).

31

Fractura de cráneo (18).

Cefalohematoma (3,11,18,37).

Lesión del plexo braquial (3,11,34,37).

Trauma de parto (3).

Hipoglucemia neonatal (3,10,11).

Hiperbilirrubinemia (3).

Hipocalcemia (3).

Asfixia perinatal (3,11,34).

Dificultad respiratoria (18).

Parálisis diafragmática (34,37).

Trombosis vascular (3,37).

Cardiomiopatía hipertrófica (3).

Hemorragia intracranial (11,18,34).

Apgar bajo (29).

Muerte fetal (3,10,18).

De manera concreta algunas complicaciones:

Distocia de hombro

Se conoce como distocia de hombro a la incapacidad para el parto de los hombros del

feto después de que se ha expulsado la cabeza. En concreto, es el hombro anterior del

feto que se impacta con la sínfisis del pubis materno y no permite el nacimiento del

cuerpo del feto. La distocia de hombros se ha relacionado con un aumento en la

morbilidad fetal, incluso con la mortalidad. Se ha calculado que hasta un 25% de los

fetos que presentan distocia de hombros, presentará una lesión secundaria. La más

32

frecuente es la parálisis transitoria de Erb o Duchenne, seguida de la fractura de

clavícula y la fractura de húmero (22). Cabe mencionar que entre fetos macrosómicos

que se atienden por parto vaginal, la incidencia de distocia de hombros va de 1,2 a

1,7%, y de este total un 45% presenta lesiones del plexo braquial.

La incidencia de distocia de hombros varía desde 1 en 1000 recién nacidos menores de

3500 gramos, hasta 16 en 1000, en recién nacidos mayores de 4000 gr., más del 50 %

de los casos ocurren en ausencia de cualquier factor de riesgo identificado. Los recién

nacidos macrosómicos tienen mayor incidencia de trabajo de parto prolongado, parto

vaginal quirúrgico y cesárea de urgencia en comparación con recién nacidos de peso

normal (36).

Lesión del plexo braquial

La lesión neurológica del plexo braquial, se relaciona con la distocia de hombros. Se

estima que la lesión del plexo braquial tiene una incidencia de 0,6 por cada 1,000

nacidos vivos. Esta puede localizarse ya sea en la porción inferior o superior. Este tipo

de lesión es el resultado de la distensión del plexo durante el paso del feto por el

conducto vaginal. Se ha postulado que la tracción descendente para el nacimiento del

hombro anterior contribuye a que se suscite la distensión mencionada (22).

La recuperación completa de las lesiones del plexo braquial tiene lugar en la mayoría

de los casos. Algunos autores calculan que 90% de las lesiones se recuperarán sin dejar

secuelas significativas. Esto también dependerá del tipo de lesión del plexo braquial, ya

que si el nervio fue seccionado el pronóstico es malo.

Parálisis de Erb Duchenne

33

Este tipo de lesión del plexo braquial, se caracteriza por afectar los nervios cervicales

C5 y C6, lo cual provoca que el recién nacido pierda la capacidad de abducción y

rotación externa del brazo desde el hombro y la supinación del antebrazo. Los recién

nacidos con esta parálisis adoptan una posición de aducción y rotación interna del brazo

con una pronación del antebrazo. El reflejo de moro está ausente a causa de esta lesión.

La sensibilidad de la parte externa del brazo puede estar afectada. Si el recién nacido

conserva la prensión de la mano es signo de buen pronóstico. Esta lesión se asocia a la

lesión que afecta el nervio frénico, lo cual provoca una excursión diafragmática alterada

(38).

Parálisis de Kumple

Esta lesión es una parálisis rara en los recién nacidos con lesión del plexo braquial. Esta

parálisis afecta a los nervios cervicales C7 y C8, así como T1 y provoca una parálisis de

la mano, con ptosis y miosis ipsilateral (síndrome de Horner) cuando afecta a su vez a

las fibras simpáticas de la primera raíz dorsal (38).

Fractura de clavícula

Es una complicación poco frecuente, llegándose a reportar una incidencia de 0.4% en

recién nacidos por vía vaginal. Aunque la mayoría de veces sea una complicación

aunada a la distocia de hombros, se han descrito casos en los que se presenta sin alguna

causa desencadenante sospechosa. Esta complicación carece de consecuencias clínicas

(38).

Fractura de húmero

La fractura de húmero es infrecuente. Esta complicación se presenta como

consecuencia de la dificultad del alumbramiento de los hombros en los partos cefálicos.

34

Esta complicación no es propia de un parto distócico, ya que se ha reportado una

incidencia de hasta 70% en partos sin distocia alguna. Este tipo de fracturas

generalmente son en tallo verde y pocas veces se presenta cabalgadura de los huesos,

por lo cual tiene un pronóstico más que favorable (38).

Dificultad respiratoria

La dificultad es una complicación que puede llevar a la muerte al feto por causar paro

cardiorespiratorio. Esta dificultad se caracteriza por la incapacidad del sistema

respiratorio para satisfacer las necesidades de oxigeno del recién nacido. Se debe

realizar una gasometría, pero esto no debe retrasar el tratamiento urgente del recién

nacido. La dificultad respiratoria tiene diversas causas, pudiendo ser el origen desde

causas pulmonares como por ejemplo obstrucción de la vía aérea, deficiencia del

sistema nervioso central, lesión alveolar difusa, y también traumatismos que pueden

provocar lesiones neuromusculares. Las hemorragias intracraneales y traumatismo

craneal también se relaciona con la dificultad respiratoria del recién nacido. Las

manifestaciones clínicas básicas de la dificultad respiratoria son la taquipnea y la

retracción intercostal (tiraje intercostal), supraclavicular y subcostal. Como tratamiento,

se recomienda dar soporte ventilatorio al recién nacido. Para esto, se necesita la

intubación de la tráquea con un tubo endotraqueal (38).

El síndrome de distrés respiratorio neonatal o taquipnea transitoria del recién nacido, se

cree debido al hiperinsulinismo que produce un retraso de maduración de distintos

órganos como los pulmones, paratiroides e hígado, desencadenando riesgo de

membrana hialina e hiperbilirrubinemia (39,40).

35

Cefalohematoma

El cefalohematoma es una hemorragia subperióstica y por ende queda circunscrita a la

superficie de un solo hueso craneal. Esta lesión suele deberse a lesiones del periostio

durante el trabajo de parto, y generalmente se asocian a lesiones obstétricas en la

madre. Esta lesión puede presentarse horas después del parto, ya que es producto de la

acumulación de sangre. Suele desaparecer en algunas semanas, o incluso prolongarse a

meses. Debe diferenciarse que el caput succedaneum es solo un edema focal del cuero

cabelludo pero no hay hemorragia y disminuye su tamaño con rapidez. 10-25% de

casos de cefalohematomas se relaciona con fracturas del cráneo subyacente (22,38).

Fractura de cráneo

Esta complicación puede ser producto de la compresión del cráneo con la sínfisis del

pubis de la madre, por la prominencia sacra o por las espinas ciáticas de la madre. Así

mismo, se ha observado que cuando se practica la maniobra de Zavanelli (rechazar la

presentación) en casos de distocia que deban resolverse por cesárea, se han provocado

fracturas de cráneo. Por lo general, las fracturas de cráneo son lineales y no provocan

mayores problemas, a menos que se asocie a otros problemas intracraneales como

hemorragias. Pero la fractura más peligrosa es la del hueso occipital con separación de

las porciones escamosa y basal que provoca una hemorragia mortal para el recién

nacido (22,38).

Hemorragia epidural, subdural y subaracnoidea

36

Este tipo de hemorragia es frecuente cuando hay desproporción entre el tamaño de la

cabeza fetal y el del estrecho inferior de la pelvis materna, cuando el parto se prolonga

por otras razones, presentación podálica y parto precipitado. La mayoría de las

hemorragias subdurales y epidurales resuelven sin la intervención sobre las mismas,

aunque consultar a un neurocirujano siempre es importante. Este tipo de hemorragias

suele diagnosticarse mediante TAC y RM. La hemorragia subdural sintomática cuando

un recién nacido es de gran tamaño (macrosómico) se recomienda tratarlo con la

extracción del líquido subdural acumulado puncionando sobre el mismo. La hemorragia

subaracnoidea es infrecuente, y generalmente no presenta sintomatología. En raras

ocasiones se presenta una hemorragia que cause la muerte del neonato (38).

Muerte fetal

Se define muerte fetal como la muerte del producto del embarazo después de las 20

semanas de gestación, o cuando no se dispone de una edad gestacional confiable,

cuando el óbito pesa más de 350 g. Existen diversos factores de riesgo para muerte

fetal, que a través de la historia ha presentado variaciones en las estadísticas (22).

Finalmente, la importancia de conocer la probabilidad de existencia de macrosomía

fetal radica en poder predecir complicaciones perinatales que pueden afectar tanto a la

madre como al feto. De modo que resulta imperativo determinar la población de

pacientes en riesgo de, no solamente tener un recién nacido macrosómico, sino también

de desarrollar dichas complicaciones, pues es sabido que no en todos los casos de

productos macrosómicos éstas se presentan (29). Sin embargo, los profesionales deben estar

preparados para las eventualidades que se presenten y resolverlas de manera inmediata.

37

2.3. Definición de términos básicos

Embarazo

El ser humano inicia su desarrollo cuando sucede la concepción, la cual se conoce en

términos generales como la unión del gameto masculino o espermatozoide con un

gameto femenino u óvulo, teniendo como resultado la formación del cigoto (18).

Edad gestacional

Es el tiempo de duración de la gestación; se mide a partir del primer día del último

periodo menstrual normal y el momento en que se realiza el cálculo. La edad

gestacional se expresa en días o semanas completas (41).

Macrosomía fetal

Situación por la que el peso del feto es superior de los 4000 gramos al momento del

nacimiento (5).

Morbilidad

Complicaciones del paciente en relación a su patología (20).

Ganancia excesiva de peso

La ganancia de peso se calcula restando el peso de la gestante en el último control

prenatal realizado en el tercer trimestre de gestación respecto del peso en su primer

control prenatal realizado en el primer trimestre de gestación. En las mujeres con bajo

38

peso (IMC= <18.5 kg/m2) previo al embarazo, el aumento de peso excesivo durante el

mismo será más de 18 kg; para una mujer con peso normal (IMC= 18.5-24.9 kg/m2),

será más de 16 kg; para una mujer con sobrepeso (IMC= 25.0-29.9 kg/m2), será más de

11.5 kg. (5).

Parto

Es la expulsión o extracción fuera del útero del producto de la concepción de 22 o más

semanas de edad gestacional y de 500 gramos o más de peso, más los anexos (placenta,

cordón umbilical y membranas) (41).

Recién nacido a término

Recién nacido de 37 a menos de 42 semanas completas (259 a 293 días) de gestación

(42).

Recién nacido normal

Todo recién nacido único o múltiple con peso mayor o igual a 2500 gr, cuya edad

gestacional es igual o mayor de 37 semanas y menor de 42 semanas, nacido de parto

eutócico o distócico y que no presenta patología (42).

Antecedente de hijo macrosómico

Nacimiento de un recién nacido macrosómico previo a la actual gestación (20).

Caput succedaneum

39

Acumulación serosa, sanguínea, subcutánea, extracraneal de líquido, sin márgenes

definidos, causado por presión de la zona afectada sobre un cuello uterino angosto (un

efecto torniquete) durante el parto vaginal (20).

Cefalohematoma

Es una acumulación de sangre resultado de una hemorragia subperióstica, no sobrepasa

los límites de las suturas, tiene bordes palpables muy bien definidos, es unilateral de

consistencia renitente y fluctuante (20).

Parálisis braquial

Déficit sensitivo-motor ocasionada por la lesión mecánica o tracción del plexo braquial,

que tiene lugar en el momento del nacimiento; Las lesiones pueden ser desde parciales

o neuropraxia, hasta totales o neurotmesis. (20).

Polihidramnios

Presencia excesiva o aumento de líquido amniótico, por lo general mayor a los 2 litros

o un índice de líquido amniótico >18 mm, alrededor del feto antes de que este nazca.

(20).

Hipertensión gestacional

Presión arterial sistólica ≥ 140 o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg por primera vez

durante el embarazo sin proteinuria. (20).

Preeclampsia

40

Presión arterial ≥ 160/110 mmHg después de 20 semanas de gestación, proteinuria de

2.0 g/24h o ≥ 2+ con tira reactiva, creatina sérica > 1.2 mg/dl, aumento de transaminasa

sérica AST o ALT, cefalea, dolor epigástrico persistente. (20).

CAPÍTULO III

LA HIPÓTESIS: FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS Y DEFINICIÓN

OPERACIONAL DE VARIABLES

3.1. Hipótesis

H1. Los factores de riesgo asociados a la macrosomía en el recién nacido en el Servicio

de Neonatología del Hospital Regional de Cajamarca, durante el año 2014, son

epidemiológicos, obstétricos, fetales/neonatales y placentarios/otros.

H2. Existen complicaciones perinatales en la macrosomía en recién nacidos en el

Servicio de Neonatología del Hospital Regional de Cajamarca, durante el año 2014.

3.2. Definición operacional de variables

VARIABLES SUB-VARIABLE CategoríaTipo de variable

Escala de medición

RECIÉN NACIDOS MACROSÓMICOS

---------------- ----------------Sí Cualitativa

categóricaNominal

NoFACTORES DE

RIESGO ASOCIADOS A RECIÉN NACIDOS

MACROSÓMICOS

Factores epidemiológicos

Edad materna> 35 años Cuantitativa

intervalarOrdinal

< 35 años

Nivel de instrucciónSecundaria a más Cuantitativa

ordinalOrdinal

Primaria a menos

Estado civilConviviente Cualitativa

categóricaNominal

Otros

Lugar de procedenciaRural Cualitativa

categóricaNominal

Urbana

OcupaciónAma de casa Cualitativa

categóricaNominal

Otras

Talla materna> 1.60m Cuantitativa

intervalarOrdinal

< 1.60mFactores

obstétricosSobrepeso/obesidad previa al

embarazoSí Cualitativa

categóricaNominal

NoAntecedente de hijos

macrosómicosSí Cualitativa

categóricaNominal

NoDiabetes gestacional Sí Cualitativa

categóricaNominal

No

41

Ganancia ponderal excesiva en el embarazo

Sí Cualitativa categórica

NominalNo

Altura uterina por encima de 35cm.


NominalNo

Embarazo postérminoSí Cualitativa

categóricaNominal

No

MultiparidadSí Cualitativa

categóricaNominal

No

PolihidramniosSí Cualitativa

categóricaNominal

No

Hipertensión gestacionalSí Cualitativa

categóricaNominal

No

PreeclampsiaSí Cualitativa

categóricaNominal

No

Factores fetales y neonatales

Sexo masculinoSí Cualitativa

categóricaNominal

No

Anomalías cromosómicasSí Cualitativa

categóricaNominal

No

Factores placentarios y otros

Alteraciones de la circulación útero-placentario


NominalNo

Alteraciones en la transferencia de nutrientes


NominalNo

Infarto o anormal desarrollo placentario


NominalNo

Cáncer en la madreSí Cualitativa

categóricaNominal

NoAntecedente familiar con

diabetes MellitusSí Cualitativa

categóricaNominal

No

COMPLICACIONES PERINATALES DE RECIÉN NACIDOS MACROSÓMICOS

------------------- -------------------

Distocia de hombro Fractura de clavícula Fractura de húmero Fractura de cráneo Cefalohematoma Lesión del plexo braquial Trauma de parto Hipoglucemia neonatal Hiperbilirrubinemia Hipocalcemia Asfixia perinatal Dificultad respiratoria Parálisis diafragmática Trombosis vascular Cardiomiopatía

hipertrófica Hemorragia intracraneal Apgar bajo Muerte fetal Otras

Cualitativa categórica

Nominal

42

CAPÍTULO IV

METODOLOGÍA

4.1. Técnicas de muestreo: población y muestra

Tipo de estudio

Retrospectivo. Básico. Descriptivo. Casos y controles.

Población

Ésta comprendió a todos los recién nacidos macrosómicos (peso de 4000 grs. a

más), y recién nacidos con peso normal, en el Hospital Regional de Cajamarca

durante el año 2014.

Muestra

El tamaño de la muestra fue de 40 recién nacidos macrosómicos (peso de 4000grs.

a más) y 40 recién nacidos con peso dentro de lo normal (peso de 2500 grs. a 3999

grs.).

Para obtener la muestra, se tuvo que aplicar la fórmula para estudios comparativos

que emplean variables cualitativas, de la siguiente manera:

El tamaño de muestra se determinó con la presente fórmula

43

Desarrollando:

n = número de necesitados en cada uno de los dos grupos

p1= proporción estimada con el atributo del grupo 1

p2= proporción estimada con el atributo del grupo 2

q1= 1 – p1

q2= 1 – p2

= desviación normal para error alfa. Para 0.05 y dos colas = 1.96

= desviación normal para error beta. Para 0.2 y una cola = 0.84

Al reemplazar los valores:

Zα= 1.96

Zβ= 0.84

p1= 0.35

p2= 0.10

q1= 0.65

q2= 0.90

n =(1.96 + 0.84) 2 (0.35*0.65 + 0.10*0.90)

(0.35 – 0.10)2

n = 40

44

n =(Zα + Zβ)2 (p1q1 + p2q2)

(p1 – p2)2

El presente estudio estuvo conformado por grupos:

Casos: Recién nacidos con peso > de 4000 grs.

Controles: Recién nacidos con peso de entre 2500 grs. a 3999 grs..

Los criterios de inclusión y exclusión tomados en cuenta fueron:

Casos: inclusión

1. Recién nacido en el HRC.

2. Recién nacido con diagnóstico de macrosomía fetal (peso > de 4000gr.).

3. Recién nacido con historia clínica en archivo del HRC.

Controles: inclusión

1. Recién nacido en el HRC.

2. Recién nacido con edad gestacional a término y peso normal (2500gr a

3999gr.), y ningún diagnóstico patológico.

3. Recién nacido con historia clínica en archivo del HRC.

Casos y controles: exclusión

1. Recién nacido con historia clínica inadecuada para obtener los datos.

2. Recién nacido de gestación múltiple.

3. Recién nacido de gestación por medios artificiales como la inseminación

artificial.

4.2. Técnicas para el procesamiento y análisis de la información

Técnica de recolección de datos

45

La técnica utilizada fue:

La observación:

Se revisó el libro de nacimientos del Centro Obstétrico.

Se revisó el libro de nacimientos del Servicio de Neonatología.

Se revisó el libro de nacimientos por cesárea.

Se revisó las historias clínicas de los recién nacidos y sus madres.

Posteriormente se recolectó la información, usando:

La ficha de recolección de datos

Elaborada por el investigador (anexo 1).

Análisis estadístico de datos

El análisis se realizó teniendo en cuenta los grupos casos y controles.

Se realizó dos análisis estadísticos:

El análisis descriptivo de los factores de riesgo y complicaciones perinatales de los

recién nacidos macrosómicos.

El análisis inferencial se usó en primer lugar la prueba Chi cuadrado con IC 95% y

valor p. (tomando como significativo a p<0,05). Posteriormente se usó el Odds

Ratio (OR) (OR>1, IC OR>1.), para establecer el riesgo de padecer macrosomía.

46

CAPÍTULO V

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

5.1. Resultados

TABLA 1. Factores epidemiológicos asociados a los recién nacidos macrosómicos del Servicio de Neonatología del Hospital Regional de Cajamarca 2014.

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS

Casos ControlesX2 Valor p OR IC OR

Nº % Nº %

Edad materna

> 35 años 8 20,0 9 22,50,08 0,785 0,86 (0,26-2,85)

< 35 años 32 80,0 31 77,5

Nivel de instrucción

Secundaria a más 20 50,0 19 47,50,05 0,823 1,11 (0,42-2,92)

Primaria a menos 20 50,0 21 52,5

Estado civil

Conviviente 28 70,0 32 80,01,07 0,302 0,58 (0,18-1,82)

Otros 12 30,0 8 20,0

Lugar de procedencia

Rural 18 45,0 7 17,57,04 0,008 3,9 (1,38-10,76)

Urbana 22 55,0 33 82,5

Ocupación

Ama de casa 37 92,5 35 87,50,56 0,456 1,76 (0,33-10,20)

Otras 3 7,5 5 12,5

Talla

> 1.60m 8 20,0 1 2,56,13 0,013 9,8 (1,16-16,3)

< 1.60m 32 80,0 39 97,5

Fuente: La ficha de recolección de datos aplicada.

47

En la tabla se observa que la procedencia rural de la madre es un factor de riesgo;

encontrándose alta significancia estadística (X2=7,04; p=0,008); el OR indica que existe un

riesgo de 3,9 veces la probabilidad de que se tenga recién nacidos macrosómicos, si la madre

procede de la zona rural a comparación de las que proceden de la zona urbana (IC OR 95%:

1,38-10,76). También es un factor de riesgo la talla de la madre > 1.60m; encontrándose

significancia estadística (X2=6,13; p=0,0013); el OR indica que existe un riesgo de 9,8 veces

la probabilidad de que se tenga recién nacidos macrosómicos, si la madre tiene una talla >

1.60m a comparación de las que miden menos (IC 95%: 1,16-16,3).

48

TABLA 2.1 Factores obstétricos asociados a los recién nacidos macrosómicos del Servicio de Neonatología del Hospital Regional de Cajamarca 2014.

FACTORES OBSTÉTRICOS


Nº % Nº %

Sobrepeso/obesidad previa al embarazo

Sí 11 27,5 3 7,55,54 0,019 4,68 (1,19-18,32)

No 29 72,5 37 92,5

Antecedente de hijos macrosómicos

Sí 4 10,0 0 0,04,21 0,040 --- ---

No 36 90,0 40 100,0

Diabetes gestacional

Sí 0 0,0 0 0,0--- --- --- ---

No 40 100,0 40 100,0

Ganancia ponderal excesiva en el embarazo

Sí 2 5,0 0 0,02,05 0,152 --- ---

No 38 95,0 40 100,0

Altura uterina por encima de 35cm

Sí 19 47,5 1 2,521,60 0,0000034 2,71 (1,90-3,89)

No 21 52,5 39 97,5


En la tabla se observa que el sobrepeso/obesidad de la madre previa al embarazo es un factor

de riesgo; encontrándose significancia estadística (X2=5,54; p=0,019); el OR indica que

existe un riesgo de 4,68 veces la probabilidad de que se tenga recién nacidos macrosómicos,

si la madre presenta sobrepeso/obesidad previa al embarazo a comparación de las que no lo

presentan (IC OR 95%: 1,19-18,32). También es un factor de riesgo la altura uterina por

encima de 35cm; encontrándose alta significancia estadística (X2=21,60; p=0,0000034); el

49

OR indica que existe un riesgo de 2,71 veces la probabilidad de que se tenga recién nacidos

macrosómicos, si la madre tiene una altura uterina por encima de 35cm a comparación de las

que no la tienen (IC 95%: 1,90-3,89).

50

TABLA 2.2 Factores obstétricos asociados a los recién nacidos macrosómicos del Servicio de Neonatología del Hospital Regional de Cajamarca 2014.



Nº % Nº %

Embarazo postérmino

Sí 1 2,5 3 7,51,05 0,3049 0,32 (0,01-3,67)

No 39 97,5 37 92,5

Multiparidad

Sí 18 45,0 8 20,05,70 0,016 3,27 (1,09-10,2)

No 22 55,0 32 80,0

Polihidramnios

Sí 1 2,5 1 2,50,51 0,473 1,00 (0-38,2)

No 39 97,5 39 97,5

Hipertensión gestacional

Sí 7 17,5 9 22,50,31 0,576 0,73 (0,21-2,49)

No 33 82,5 31 77,5

Preeclampsia

Sí 2 5,0 3 7,50,21 0,644 0,65 (0,07-5,18)

No 38 95,0 37 92,5


En la tabla se observa que la multiparidad es un factor de riesgo; encontrándose significancia

estadística (X2=5,70; p=0,016); el OR indica que existe un riesgo de 3,27 veces la

probabilidad de que se tenga recién nacidos macrosómicos, si la madre es multípara a

comparación de la que no lo es (IC OR 95%: 1,09-10,2).

51

TABLA 3. Factores fetales y neonatales asociados a los recién nacidos macrosómicos del Servicio de Neonatología del Hospital Regional de Cajamarca 2014.

FACTORES FETALES Y NEONATALES

Casos ControlesX2 Valor

pOR IC OR

Nº % Nº %

Sexo masculino

Sí 22 55,0 11 27,56,24 0,012 3,22 (1,15-9,16)

No 18 45,0 29 72,5

Anomalías macrosómicas

Sí 2 5,0 2 5,00,26 0,608 1,00 (0,09-10,63)

No 38 95,0 38 95,0


En la tabla se observa que el sexo masculino del recién nacido es un factor de riesgo;

encontrándose significancia estadística (X2=6,24; p=0,012); el OR indica que existe un riesgo

de 3,22 veces la probabilidad de que se tenga recién nacidos macrosómicos, si el bebé nace

con sexo masculino a comparación de los bebés femeninos (IC OR 95%: 1,15-9,16).

52

TABLA 4. Factores placentarios y otros asociados a los recién nacidos macrosómicos del Servicio de Neonatología del Hospital Regional de Cajamarca 2014.

FACTORES PLACENTARIOS Y OTROS

Casos ControlesX2 Valor

pOR IC OR

Nº % Nº %

Alteraciones de la circulación útero-placentario

Sí 1 2,5 3 7,51,05 0,305 0,32 (0,01-3,67)

No 39 97,5 37 92,5

Alteraciones en la transferencia de nutrientes

Sí 0 0,0 0 0,0--- --- --- ---

No 40 100,0 40 100,0

Infarto o anormal desarrollo placentario

Sí 0 0,0 0 0,0--- --- --- ---

No 40 100,0 40 100,0

Cáncer en la madre

Sí 0 0,0 0 0,0--- --- --- ---

No 40 100,0 40 100,0

Antecedente familiar con diabetes Mellitus

Sí 1 2,5 0 0,01,01 0,314 --- ---

No 39 97,5 40 100,0


Los factores placentarios y otros factores como las alteraciones de la circulación útero-

placentario, alteraciones en la transferencia de nutrientes, infarto o anormal desarrollo

placentario, cáncer en la madre, y antecedente familiar con diabetes mellitus, no presentaron

significancia estadística asociada a recién nacidos macrosómicos.

TABLA 5. Complicaciones perinatales de los recién nacidos macrosómicos del Servicio de Neonatología del Hospital Regional de Cajamarca 2014.

53

COMPLICACIONES PERINATALES DE RECIÉN NACIDOS

MACROSÓMICOSN° %

Apgar bajo (depresión moderada al nacer) 4 21,05

Hipoglucemia neonatal 3 15,79

Hiperbilirrubinemia (ictericia patológica) 3 15,79

Fractura de clavícula 2 10,53

Cefalohematoma 2 10,53

Dificultad respiratoria 2 10,53

Hemorragia intracraneal 1 05,26


En la tabla de las complicaciones perinatales de los recién nacidos macrosómicos se muestra

que el mayor porcentaje de complicaciones se observó en recién nacidos con Apgar bajo

(depresión moderada al nacer) (21,05%), hipoglucemia neonatal e ictericia patológica

(15,79% cada uno), fractura de clavícula, cefalohematoma y dificultad respiratoria (2,0%

cada una), y finalmente hemorragia intracraneal (5,26%).

5.2. Discusión

54

La macrosomía fetal al ser un problema de salud pública, se evidencia con mayor

frecuencia en Norteamérica, Europa y algunos países latinoamericanos, entre ellos

Perú, así lo afirma, Farfán Martínez S. (13); y según Gregory K, Henry O. (8), es

relevante, debido a que se asocia a un conjunto de factores de riesgo. Por lo que, Arpasi

Tipula EI. (3) insiste que, el peso del neonato es una variable importante para la

evaluación del estado de salud del mismo; en este sentido, Razeto Palomino GP. (20),

afirma que estos neonatos macrosómicos son neonatos de alto riesgo con una tasa de

morbi-mortalidad elevada en relación a la población de recién nacido con un peso

normal. Por lo que, a continuación se explica los factores de riesgo significativos y las

complicaciones presentes del grupo de estudio.

En la tabla 1 referido al lugar de procedencia y talla como factores de riesgo, respecto

al lugar de procedencia, Arpasi Tipula EI. (3), en su estudio coincide con los resultados

de este trabajo, al determinar que uno de los principales factores maternos es la

procedencia rural de la mujer (p=0,007; OR: 1,910); Asimismo lo afirma, Farfán

Martínez S. (13), al considerar que el lugar de procedencia materna es un factor

epidemiológico de riesgo para la macrosomía. En este sentido, parece ser de relevante

importancia la zona donde habita la gestante, posiblemente esto le recorta la posibilidad

de acudir a una institución de salud y ser orientada obstétrica y nutricionalmente para

llevar un embarazo bajo las mejores condiciones. El otro factor epidemiológico de

riesgo es considerado a la talla de la mujer > 1.60m.; así lo corrobora, Ávila Reyes R,

Herrera Pen M, Salazar Cerda C, Camacho Ramírez R. (10); Farfán Martínez S. (13); e

Hinojosa Pérez R, García Aparcana P. (2), como factor de riesgo para macrosomía al

nacer; y este último en su investigación, al determinar los factores de riesgo asociados a

peso alto al nacer, demostró que la talla materna de 1.60 m. a más es un factor de riesgo

55

(OR: 1.6; IC: 1.51-1.74). Es así que, históricamente se han descrito dentro de muchos

otros factores, la estatura materna es uno de los principales factores de riesgo, así lo

afirman, Ávila Reyes R, Herrera Pen M, Salazar Cerda C, Camacho Ramírez R. (10).

Bajo este marco, es deducible que a mayor tamaño de la madre, se espera mayor

tamaño del producto de la gestación y lógicamente también de manera contraria;

obviamente no siempre sucede esta lógica.

En la tabla 2 referido al sobrepeso/obesidad previo al embarazo y la altura uterina >

35cm como factores de riesgo, Hinojosa Pérez R, García Aparcana P. (2), corrobora el

estudio, al mencionar que el peso pregestacional de 60 Kg. a más, es un factor de riesgo

de macrosomía, ya que encontró en su trabajo un OR: 2.5 (IC: 2.36-2.66); en este

mismo sentido, Jaurigue-Arestegui K, Uria-Guerrero N, Vargas-Huamantumba Y,

Miranda-Soberon U. (21), encontró que una de las características maternas relacionadas

a macrosomía fue el peso pregestacional de 63.52+12.01 kg. Y para Molina Hernández

OR, Monteagudo Ruiz CL. (16), también le resultó significativo el índice de masa

corporal superior a 26 al inicio del embarazo. Por ello, varios autores como, Ponce-

Saavedra AS, González-Guerrero O, Rodríguez-García R, Echeverría-Landa A, Puig-

Nolasco A, Rodríguez-Guzmán L. (9); Difó A, De la Rosa G, De la Rosa D, Espinal C,

Palin Y, Cruz J. (32); y Ng SK, Olog A, Spinks AB, Cameron CM, Searle J, McClure

RJ. (33), afirman que la obesidad materna, definitivamente es un factor de riesgo.

Algunos autores, entre otros, Velaidez Rojas JJ. (24), le brinda importancia al índice de

masa corporal (IMC) para la evaluación del peso materno, por ejemplo DeCherney A,

Pernoll M. (27), determina obesidad materna cuando se tiene un índice de masa

corporal > 25 previo a la gestación, por lo tanto la existencia de riesgo de tener un

embarazo con feto macrosómico; y coincidiendo con el estudio, se tiene un incremento

56

de 4 a 12 veces más probabilidad de tener un embarazo con feto macrosómico. Para

Saceda D. (26), actualmente la obesidad es un problema de salud de primer orden. El

número de mujeres obesas embarazadas es mayor cada año y está directamente

relacionado con los casos de macrosomía fetal; en este sentido, la opinión del

Ministerio de Salud del Gobierno de Chile (36), aclara que una adecuada nutrición

durante el embarazo, incluyendo el período pre-concepcional y posparto son de gran

importancia para optimizar la salud de la madre, el feto y la salud infantil. Respecto a la

altura uterina por encima de 35 cm, aunque no exista demasiada investigación,

existen estudios que la asocian con la macrosomía; por ello, Jaurigue-Arestegui K,

Uria-Guerrero N, Vargas-Huamantumba Y, Miranda-Soberon U. (21), encontró como

características maternas relacionadas a macrosomía a una altura uterina de 35.19+1.95

cm. Y Ju H, Chadha Y, Donovan T, O'Rourke P. (31), consideran también a la altura

uterina por encima de 35cm., como factor obstétrico de riesgo para la macrosomía. En

suma, los autores mencionados en ambos factores, coinciden con los datos encontrados

en el presente estudio. Finalmente, se puede afirmar que la altura uterina es parte de la

evaluación obstétrica que nos da luces aproximadas del tamaño del feto, sin embargo,

no es un dato exacto para definir tácitamente el tamaño del producto, pues esta medida

depende de muchos factores, por ejemplo del profesional y su experiencia, de otras

patologías o problemas que no necesariamente determinan macrosomía como es el

polihidramnios, embarazo gemelar, entre otros.

En la tabla 2.2 referido a la multiparidad como factor de riesgo, Se corrobora con

varios estudios los obtenidos en el presente, por ejemplo Arpasi Tipula EI. (3), encontró

como uno de los principales factores maternos para la macrosomía, a la multiparidad

(p=0,001; OR: 2,073); también, Hinojosa Pérez R, García Aparcana P. (2), al

57

determinar los factores de riesgo asociados a peso alto al nacer, se encontró que uno de

los factores significativos fue la paridad de 4 a más hijos (OR: 1.7; IC:1.26-1.41). Lo

mismo indican, Teva M, Redondo R, Rodríguez I, Martínez S, Abulhaj M. (7); Farfán

Martínez S. (13); Molina Hernández OR, Monteagudo Ruiz CL. (16); y Ponce-

Saavedra AS, González-Guerrero O, Rodríguez García R, Echeverría-Landa A, Puig-

Nolasco A, Rodrguez-Guzmán LM. (17), Difó A, De la Rosa G, De la Rosa D, Espinal

C, Palin Y, Cruz J. (32), al afirmar que la multiparidad, está asociada a la macrosomía.

Posiblemente el sustento lo brinda, DeCherney A, Pernoll M. (27), al explicar que

luego de que una mujer ha tenido un embarazo, se estima que en los embarazos

sucesivos, hay un aumento de entre 80 a 120 gramos hasta el quinto embarazo, y

aunque no sea un factor de riesgo principal, se toma en cuenta como factor de riesgo de

macrosomía fetal. Por lo tanto, para el presente estudio, la multiparidad es considerada

como un factor de riesgo para la macrosomía fetal; por ello, es esencial que los

profesionales de la salud, al realizar los controles prenatales, tomen en cuenta, entre

otros, a la multiparidad, para sospechar de macrosomía.

En la tabla 3 sobre el sexo masculino del bebé como factores de riesgo, absolutamente

todos los estudios afirman que éste es un factor de riesgo definitivo. Arpasi Tipula EI.

(3), encuentra un OR: 2,438 (p=0,001) veces la probabilidad de ser macrosómico si el

recién nacido es del sexo masculino. Y DeCherney A, Pernoll M. (27), describen en su

estudio que del total de casos de macrosomía, hasta un 65% son de sexo masculino.

Esto se ha asociado a en promedio, fetos de sexo masculino que pesan 150 gramos más

que los femeninos al final del embarazo. Por su parte, Ávila Reyes R, Herrera Pen M,

Salazar Cerda C, Camacho Ramírez R. (10); Jaurigue-Arestegui K, Uria-Guerrero N,

Vargas-Huamantumba Y, Miranda-Soberon U. (21) y Ponce-Saavedra AS, González-

58

Guerrero O, Rodríguez García R, Echeverría-Landa A, Puig-Nolasco A, Rodríguez-

Guzmán LM. (17); en sus estudios, también determinaron que el sexo masculino del

feto es un factor de riesgo. También otros autores, teóricamente afirman que

históricamente el sexo masculino es uno de los principales factores de riesgo de esta

patología, de entre otros, son Zúñiga Monsalve LD. (5); Teva M, Redondo R,

Rodríguez I, Martínez S, Abulhaj M. (7); y Ng SK, Olog A, Spinks AB, Cameron CM,

Searle J, McClure RJ. (33). Pero el fundamento lo explica Arpasi Tipula EI. (3), al

describir que hasta la semana 32, el peso de ambos sexos es semejante, pero en el

nacimiento, el varón pesa entre 150 y 200 gramos más que la mujer; por lo que, el peso

del feto al final del embarazo depende entre otros aspectos, al sexo. Es así que,

DeCherney A, Pernoll M. (27), recomienda controlar el género al momento de realizar

una impresión clínica de macrosomía fetal.

En la tabla 4 ningún factor placentario u otros (cáncer en la madre, y antecedente

familiar con diabetes mellitus), en el presente estudio, son factores de riesgo de la

macrosomía.

En la tabla 5 respecto a las complicaciones perinatales de los recién nacidos

macrosómicos, para el presente estudio se tomó en consideración solamente a los

nacidos vía vaginal, ya que, por el peso excesivo y el pasar por el canal vaginal, existe

cierto riesgo de producirse complicaciones en éste; en este sentido, el parto de un feto

macrosómico lo expone teóricamente a un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad

secundaria a trauma obstétrico y asfixia intraparto. Las complicaciones encontradas en

el estudio fueron: el Apgar bajo (depresión moderada al nacer), hipoglucemia neonatal,

hiperbilirrubinemia (ictericia patológica), fractura de clavícula, cefalohematoma,

59

dificultad respiratoria y hemorragia intracraneal. Autores diferentes coinciden con

algunas complicaciones presentadas en el estudio, así lo indican, Jaurigue-Arestegui K,

Uria-Guerrero N, Vargas-Huamantumba Y, Miranda-Soberon U. (21), al observar entre

las complicaciones, al cefalohematoma (1,9%) e hipoglicemia (0,8%). Por su lado,

Molina Hernández OR, Monteagudo Ruiz CL. (16), encontraron las complicaciones

más frecuente: hipoglicemia y traumas al nacer. Algo parecido indican, Ávila Reyes R,

Herrera Pen M, Salazar Cerda C, Camacho Ramírez R. (10), al determinar Apgar bajo

al minuto e hipoglucemia.

Por lo tanto, en los nacidos macrosómicos se presenta una serie de complicaciones, por

ejemplo, Arpasi Tipula EI. (3) y Campaigne A, Conway D. (11), afirman que

comúnmente se presentan la fractura de clavícula, cefalohematoma, hipoglucemia

neonatal, asfixia perinatal; y solo Arpasi Tipula EI. (3), indica al trauma de parto e

hiperbilirrubinemia; también, Chávez Marroquín LG. (18), menciona a la dificultad

respiratoria, y Godoy G. (29), al Apgar bajo.

Al comentar la fractura de clavícula, Kliegman R, Behrman R, Jenson H, Stanton B.

(38), refieren que existe una incidencia de 0,4% en recién nacidos por vía vaginal; y

Romero Ramírez S. (39), explica que se manifiesta como tumefacción y crepitación en

la región de la clavícula. Otra complicación, es el hipoglucemia, que lo, Velaidez Rojas

JJ. (24), y afirma que puede ocurrir hasta en un 16% de los neonatos a término grandes

para la edad gestacional de madre no diabética y hasta un 50% de los hijos de madres

diabética con fetopatía diabética. Asimismo, Gary C, Kenneth L, Steven B, Jhon H.

(22) y Kliegman R, Behrman R, Jenson H, Stanton B. (38), explican que el

cefalohematoma, como complicación, también presente en el estudio, que se debe a

60

lesiones del periostio durante el trabajo de parto. Y la dificultad respiratoria, explicada

por Kliegman R, Behrman R, Jenson H, Stanton B. (38), se caracteriza por la

incapacidad del sistema respiratorio para satisfacer las necesidades de oxigeno del

recién nacido.

Finalmente, Ávila Reyes R, Herrera Pen M, Salazar Cerda C, Camacho Ramírez R.

(10), asientan que la macrosomía definitivamente conlleva a una serie de morbilidades

del recién nacido, y que, según Vega Salvatierra HF. (25), es una preocupación

permanente del equipo de salud debido a que origina durante el proceso del parto

vaginal, traumatismos. En esta lógica, Jaurigue-Arestegui K, Uria-Guerrero N, Vargas-

Huamantumba Y, Miranda-Soberon U. (21), recomienda brindar una atención prenatal

y perinatal de calidad para limitar resultados desfavorables en el binomio madre-hijo.

Como apreciación final, existe el riesgo permanente de presentarse complicaciones,

tanto en la madre como en el hijo, cuanto este último pesa 4000 gr a más.

61

CONCLUSIONES

Del total de 40 recién nacidos macrosómicos y los controles se concluye:

1. Los factores de riesgo epidemiológicos, obstétricos y fetales/neonatales son la procedencia

rural, la talla materna > 1.60m, el sobrepeso/obesidad previa al embarazo, altura uterina

por encima de 35cm, multiparidad y sexo masculino del recién nacido.

2. Con la procedencia rural existe un riesgo de 3,9 veces más que se tenga un recién nacido

macrosómico, con la talla materna > 1.60m existe un riesgo de 9,8 veces más, con el

sobrepeso/obesidad previa al embarazo existe un riesgo de 4,68 veces más, con la altura

uterina por encima de 35cm existe un riesgo de 2,71 veces más, con la multiparidad existe

un riesgo de 3,27 veces más, y con el sexo masculino del recién nacido existe un riesgo de

3,22 veces más.

3. Las complicaciones perinatales de los recién nacidos macrosómicos son el Apgar bajo

(depresión moderada al nacer), hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia (ictericia

patológica), fractura de clavícula, cefalohematoma, dificultad respiratoria y hemorragia

intracraneal.

62

RECOMENDACIONES

A la Universidad Nacional de Cajamarca, de discusión de problemas de salud asociado a la

embarazada, de entre otros, la macrosomía en el recién nacido. Investigar las posibles causas

o factores que aumentan la incidencia de macrosomía fetal en la provincia de Cajamarca.

Realizar estudios respecto al impacto de la macrosomía fetal en la salud del recién nacido a

corto y largo plazo.

A la Dirección de Salud de Cajamarca, tomar las medidas pertinentes para apoyar a la

investigación de los diferentes profesionales de la salud y contribuir a disminuir problemas de

salud como es la macrosomía.

A los profesionales de la salud, tomar en cuenta en los controles prenatales, los factores de

riesgo, para poder contribuir a minimizar la incidencia de recién nacidos macrosómicos y por

ende las complicaciones perinatales

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ANEXOS

Anexo 1

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

71

OBJETIVO: El presente formulario tuvo como finalidad la recolección de datos para

determinar, factores de riesgo y complicaciones perinatales de los recién nacidos

macrosómicos del Servicio de Neonatología. Hospital Regional de Cajamarca. 2014.

FORMULARIO N°: _______________

HISTORIA CLÍNICA N°: _______________

PESO DEL RECIÉN NACIDO: …………. gramos.

Observaciones:………………………………..……….

TIPO DE PARTO:

Vaginal.……..……….. ( )

Cesárea.……..……….. ( )

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS

72

1. EDAD DE LA MADRE (al momento del parto): _______años.2. GRADO DE INSTRUCCIÓN DE LA MADRE:

Iletrada.……..……….. ( )Primaria...………...…. ( )Secundaria...……...…. ( )Superior...………...…. ( )

3. ESTADO CIVIL DE LA MADRE:Soltera.……..………... ( )Conviviente……....…. ( )Casada…....……....…. ( )Otros…...………….… ( ) ¿Cuál?:……………..

4. LUGAR DE PROCEDENCIA DE LA MADRE:Rural.……..………... ( )Urbana…..……....…. ( )

5. OCUPACIÓN DE LA MADRE:Ama de casa.………... ( )Otras…...………….… ( ) ¿Cuál?:……………..

6. TALLA MATERNA: ______centímetros.


73

7. Factores obstétricos: SI NOSobrepeso/obesidad previo al embarazo *Antecedente de hijos macrosómicosDiabetes gestacionalGanancia ponderal excesiva en el embarazo **Altura uterina por encima de 35cm.Embarazo postérminoMultiparidadPolihidramniosHipertensión gestacionalPreeclampsiaOtros:

* IMC antes del embarazo:Bajo peso 15,00 – 17,99 kg/m2

Peso normal 18,00 – 24,99 kg/m2

Sobrepeso 25,00 – 29,99 kg/m2

Obesidad tipo I 30,00 – 34,99 kg/m2

Obesidad tipo II 35,00 – 39,99 kg/m2

Obesidad tipo III ≥ 40,00 kg/m2

** Ganancia de peso durante el embarazo: _______kilogramos. Peso antes del embarazo: ______kilogramos. Peso materno del último control prenatal: ______kilogramos.

FACTORES FETALES/NEONATALES

8. Factores fetales/neonatales:I

NOSexo masculinoAnomalías cromosómicasOtros:

FACTORES PLACENTARIOS/OTROS

74

9. Factores placentarios/otros: SI NOAlteraciones de la circulación útero-placentarioAlteraciones en la transferencia de nutrientesInfarto o anormal desarrollo placentarioCáncer en la madreAntecedente familiar con diabetes MellitusOtros:

COMPLICACIONES PERINATALES

75

10. Complicaciones perinatalesMarcar con check

la complicación que se presentó (Se puede marcar más de una opción).

(Solo los de parto vaginal)

Distocia de hombroFractura de clavículaFractura de húmeroFractura de cráneoCefalohematomaLesión del plexo braquialTrauma de partoHipoglucemia neonatalHiperbilirrubinemiaHipocalcemiaAsfixia perinatalDificultad respiratoriaParálisis diafragmáticaTrombosis vascularCardiomiopatía hipertróficaHemorragia intracranealApgar bajoMuerte fetalOtras:

adrian tesis empastado

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