administracion del error
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EL ERROR Y LA
ADMINISTRACION DE
RIESGOS
• El error visto como una desviación de la norma
(punto de vista externo): “No hizo lo que debería
haber hecho”.
• El error visto como una desviación de la
intención (punto de vista del piloto): “No hice lo
que quería hacer”.
Error Humano
• Acto no-intencional al realizar una tarea en
forma incorrecta con una degradación potencial
del sistema
La mala publicidad ha generalizado
el concepto de “Error de Piloto”.
Públicamente se habla poco de
“Error de Organización” o “Error de
Gerencia”.
El concepto error de piloto implica
que tradicionalmente, nos hemos
concentrado en los hechos y no en
las causas.
ALGUNAS DEFINICIONES DE
ERROR HUMANO:
• “Error es aquello que los humanos hacen que
causa consecuencias negativas”
• “Una acción o inacción que conduce a una
tripulación a un desvío de las prácticas
estándares”
• “Todo acto que degrada el sistema y que nace
básicamente de una decisión errónea”
Error Humano es un término genérico
utilizado para describir todas aquellas
ocasiones en que una serie
programada de actividades físicas o
mentales no alcanza su resultado
deseado, y cuando estos fallos no se
pueden atribuir a la intervención
externa.
(Reason, 1990).
CLASIFICACION DEL ERROR
• el momento en que produce sus consecuencias
• el tipo de acciones ejecutadas
•El error puede clasificarse de varias maneras.•Lo clasificaremos de acuerdo a:
CLASIFICACION DEL ERROR
•Violación
Si hay intencionalidad no
es un error
Errores y Violaciones
• Uno comete un error
cuando su acción se
desvía de la intención,
o cuando su intención
es inapropiada.
VIOLACIONES
• Uno comete una violación
cuando intencionalmente se
desvía de las regulaciones,
normas o procedimientos.
ERRORES
CLASIFICACION DEL ERROR
•Errores Latentes
•Errores Activos
Por el momento en produce
sus consecuencias
CLASIFICACION DEL ERROR
•Error de Proceso
•Error de Comunicación
•Error por Competencia (Impericia)
•Error por Decisiones
Operacionales
Por las acciones ejecutadas
FUENTES DEL ERROR
DESEMPEÑO
HUMANO
PERSONALES
INTERPERSONALES
HARDWARE SOFTWARE
ENTORNO
E
H
L
S L
ERROR A PARTIRDE LOS
COMPONENTESDEL MODELO
“SHELL”S SoftwareH Hardware
E Enviroment ambiente
L Liverware humano
ADMINISTRACIÓN DEL ERROR
EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y
UBICUO, POR LO TANTO ES
NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA
EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA
ENFRENTARLO.
• El Error Humano, es un síntoma de problemas
más profundos dentro de un sistema.
• Para explicarlo, no trate de encontrarlo
solamente con las personas que lo cometieron, en
su lugar; averigüe cómo las evaluaciones y
acciones dieron sentido, en un momento dado, a
las circunstancias que lo rodearon.
ADMINISTRACIÓN DEL ERROR
La administración del error debe tener un enfoque sistémico y formar parte de la
cultura organizacional.
Se debe orientar no sólo a los hechos sino principalmente a las causas para evitar la
repetición.
Diseño
Capacitación
Procedimientos
Otros Factores
Errores Humanos
Accidentes
Incidentes
Factores Personales
Aspectos
Organizacionales
Cultura
ADMINISTRACION DEL ERROR
• PREVENIRLOS
• DETECTARLOS Y ANALIZARLOS
• CONTROLARLOS Y CORREGIRLOS
• REGISTRARLOS
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
SE DEBE ACTUAR SOBRE LOS FACTORES
DE RIESGO PARA
RIESGO EXTREMO
RIESGO ALTO
RIESGO MEDIO
RIESGO BAJOMATRIZ DE RIESGOS
SEVERIDAD/
FRECUENCIA
CATASTRO
FICO
MAYOR MODERA
DO
MENOR INSIGNIFI
CANTE
FRECUENTE
PROBABLE
POSIBLE
IMPROBABLE
MUY RARO
ERROR
SE IDENTIFICA
EL ERROR,
SE CONVIERTE
EN PROBLEMA
PROBLEMA RESOLVER
EL
PROBLEMA
(DECIDE)
PROBLEMA
RESUELTO
RECUPERACIÓN
VUELO
SEGURO
ERROR
ADICIONAL
ACCIDENTE
O
INCIDENTE
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
CRM COMO BARRERA AL ERROR
• Promueve el trabajo en equipo
entre los tripulantes
• Mejora el alerta situacional
• Mejora las comunicaciones
• Genera una mejor Toma de
Decisión
• Mejora la performance de la
misión
• Reduce el Error de las
tripulaciones
A partir
de la persona
como ser integral
•Conocimientos
(Mente)
•Habilidades
(Cuerpo)
•Actitudes
(Emociones)
Como se puede evitar,
identificar y corregir el
error?
Entendiendo el ABCDE
de la Administración
del Error
Evitar
Atrapar
Corregir
ADMINISTRACION DEL ERROR
ABCDE
• A prendizaje contínuo
• B arreras al error
• C omunicación eficiente
• D etección temprana
• E standarización
