actualització en dislipèmies - abbel.cat filelloyd-jones dm, morris pb, ballantyne cm, et al. 2016...

Actualització en dislipèmies

Clotilde Morales

Metge Internista

Unitat de Lípids i Risc Vascular Althaia

26 de maig 2016

De què es parla actualment de la dislipèmia ?

Què sabem del dejuni i l’analítica ?

No caldria dejuni per a determinar els lípids

Nordestgaard BG. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehw152

• No seria necessari el dejuni de

forma rutinària per a determinar el

perfil lipídic

• En el cas en que els TG sense

dejuni siguin > 440 mg/dl, es

considerarà repetir analítica en dejú

Recomanacions del consens

publicació



Estabilitat dels valors

• Els valors de Colesterol total, cLDL i cHDL

no s’afecten de forma important al llarg del

dia, no s’afecten pel dejuni

• Són els TG que s’afecten pel dejuni : El

valor més baix s’obté entre les 10-12 h de

dejuni

TG: Triglicèrids

Recomanacions del consens

Sense dejuni:

• En la valoració inicial

• Per a valorar el risc

cardiovascular

• En nens

• En pacients a l’ingrés per SCA

• En nens

• En ancians

• En pacients diabètics (per evitar

hipoglicèmia)

• En pacients en tractament

estable

Dejuni:

• En el cas de presentar

TG > 5 mmol/L (440 mg/dL)

sense dejuni

• HTG coneguda en seguiment

• En casos de pancreatitis en

fase de recuperació

• Inici de tractament en casos de

HTG severa


SCA: Síndrome coronària aguda

HTG: hipertrigliceridèmia

Es proposa canviar valors de referència

Sense dejuni

mmol/L mg/dL

En dejuni

Mmol/L mg/dL

Triglicèrids ≥ 2 ≥ 175 ≥ 1,7 ≥ 150

Valors de tall desitjables en funció del dejuni



Definició de Hipertrigliceridèmia segons el consens de la

European Atherosclerosis Society

Hipertrigliceridèmia

Severa

> 10 mmol/L > 880 mg/dL

Hipertrigliceridèmia

Lleu-moderada

2-10 mmol/L 180 mg - 880 mg/dL

Què hi ha sobre el col No HDL ?

• Colesterol Total: Suma de tot el colesterol de totes les lipoproteïnes– És el que utilitzem per calcular el risc cardiovascular- Score-Regicor

• cLDL : És el principal objectiu terapèutic – Serveix per control del tractament. Mesura indirecta

Es calcula per la fòrmula de Friedewald:

Colesterol LDL= Colesterol total – (Colesterol HDL + Triglicéridos/5) mg/dl

(Triglicéridos/2,21) (mmol/L)

• Col NO HDL: És l’objectiu secundari – Medeix les lipoproteïnes amb Apo B

– Serveix per control de tractament

– Quan els TG > 200 mg/dl

Colesterol No HDL= Colesterol total – Colesterol HDL

Valors de referència = C-LDL + 30 mg/dL (0,9 mmol/L)

Què veiem a l’analítica?

Què podem dir de la dislipèmia aterògenica?

C-HDL

± LDL Petites idenses

TG

Concepte de dislipèmia aterogènica

Home < 40 mg/dl

Dona < 50 mg/dl

> 150 mg/dl

Dislipèmia aterogènica

Clin Investig Arterioscler. 2016;28(2):87-93

Què hi ha de nou en objectius terapèutics?

Guia ICS 2009 ESC 2011/2012

Risc moderat ????????? ???????? LDL<115 mg/dl <145 mg/dl

Risc alt cLDL < 130 mg/dl < 160 mg/dl LDL<100 mg/dl <130 mg/dl

Malaltia cardiovascular o

molt alt risc vascular

cLDL < 100 mg/dl < 130 mg/dl

cLDL < 70 mg/dl <100 mg/dl

o ↓ >50% del basal

Objectius a assolir

C-LDL C-LDLCol NO HDL Col NO HDL

Perk J et al. Eur Heart J. 2012;33:1635-701.

Guia ICS de la Hipercolesterolèmia 2009

“ No és blanc o negre “

Noves Guies Americanes

Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al. 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapiesfor LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American Collegeof Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2016;():. doi:10.1016/j.jacc.2016.03.519.

• Tornen a plantejar objectius terapèutics en cLDL

• Contemplen associar altres fàrmacs a les estatines

en cas que no s’assoleixin objectius de cLDL o per

intolerància a estatines

• Es contempla ezetimibe i els recentment

comercialitzats inhibidors de la CPSK9, com a

fàrmacs per associar a estatines, quan sigui

necessari

Què diem de les estatines?

1mmol/L 38,6 mg/dL

22%

22%

50%

Adaptat de: Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet 2010; 376: 1670-81.

Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170.000 participants in 26 randomised trials

Reduir el c-LDL amb estatines redueix el risc de patir episodis vasculars majors

1 mmol/L=38,66 mg/dl

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration

Estatines

Reduir un 50% el c LDL indueix la regressió

de la placa d'ateroma

Nissen S et al. JAMA 2004; 291:1071-80

Nissen SE. JAMA 2006;295:1556-65. Ballantine C. Circulation 2008;117:2458-66

•Augment del risc de patir miopatia•Augmenta el risc d’alteracions dels enzims hepàtics •Augmenta el risc de desenvolupar diabetis•Augmenta el risc de patir malaltia renal

Efectes no esperats o no buscats- Beneficiosos- Adversos

METAANÁLISIS 2014

L’excés de risc absolut dels efectes perjudicials no

esperats, es molt petit en comparació amb els efectes

beneficiosos

Intolerància a estatines

• Síndrome clínica caracteritzat per :

1. Incapacitat de tolerar al menys dues estatinesdiferents:Una d’elles a la dosi més baixa recomanada d’inici i l’altre a qualsevol dosi

2. Associada a efectes adversos intolerables associats a la estatina o anormalitats de laboratori significatives

3. Resolució de símptomes o de les anormalitats del laboratori o millora significativa, després de la reducció de dosi o discontinuació de la estatina

3. Símptomes o anormalitats del laboratori no atribuïble a altres causes, com les interaccions farmacològiques u altres situacions que augmenti el risc d’intolerància a estatines

Banach M, et al. Statin intoerance-an attempt at a unified definition. Posistion paper from an International Lipid Expert Panel. Arch Med Sci.2015;11(1)-23

David H, et al. Statin intolerance. Circulation.2015;131:e389-e391.Doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013189.

El més nou ?

Estudi IMPROVE-IT

18.144 Pacients estabilitzats després de una síndrome coronària aguda ≤ 10 dies

• aleatoritzats a simvastatina 40 mg vs simvastatina 40 mg+ezetimibe 10 mg

• Criteri de valoració principal: mort cardiovascular, infart de miocardi, ingrés

hospitalari per angina inestable, revascularització coronària (≥ 30 dies després

de l’aleatorització) o ictus

• Durada 7 anys

Resultats:

Ezetimibe afegit a la simvastatina produeix un descens adicional del 24% en

reducció de cLDL

Disminueix un 2% en risc absolut l’objectiu principal

NNT 50

No hi ha diferències significatives en resultats de càncer, episodis musculars o de

bufeta biliar, mostrant-se segura la seva utilització

I, revascularización coronaria (≥ 30 días tras la aleatorización) o ictus

El descens de cLDL induït per Ezetimibe aporta

la mateixa reducció de risc que l’ induït per

estatines

Tractament combinat amb ezetimibe per a reduïr el cLDL també redueix el risc de patir events cardiovasculars majors

És segur

Una nova diana terapèutica

Proprotein convertase subtilisin-like/kexin type 9 : PCSK9

Inhibidors de PCSK9

www.cholesterolneversleeps.com

Anticossos antimonoclonals anti PCSK9

4465 pacients que han completat

les fases d’investigació, es van

randomitzar 2:1 a evolocumab (140

mg cada 15 dies o 420 mg una

vegada al mes ) més la teràpia

estandard o la teràpia estandard

sola

Durant un seguiment 11,1 mesos

Nivells cLDL, seguretat

Episodis cv

Reducció de cLDL de promig de 61%

afegit

Evolocumab

Reducció incidència d’episodis

cardiovasculars amb un Hazard ratio

de 0,47

Sabatine MS et al. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1500-9 (Suppl.):1-21

Resultats:

Evolocumab

N=2.976

Teràpia estandard

N=1489

Algún efecte advers 69,2 % 64,8%

Seriós 7,5 % 7,5%

Muscular 6,4% 6%

Episodi neurocognitiu 0.9% 0,3%

Artralgia 4,6% 3,2%

Cefalea 3,6 % 2,1%

Dolor a extremitats 3,3% 2,1%

Fatiga 2,8% 1%

Transaminases>3 x ULN en alguna

visita de seguiment

1% 1,2%

CK >5x ULN en alguna visita de

seguiment

0,6% 1,1%

Adaptat de : Sabatine MS et al. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1500-9

Evolocumab : efectes adversos

Assaig clinic aleatoritzat en 2.341

pacients d’alt risc CV tractats amb dosi

màxima tolerada d’estatina amb o sense

altre tractament hipolipemiant. Els

pacients es van aleatoritzar 2:1 a

alirocumab 150 mg / 15 dies o placebo

una injecció subcutània /15 dies

78 setmanes

Resultats :

El cLDL a les 24 setmanes va ser

de - 61% i en la setmana 78 va ser

de - 52,4%

Alirocumab

Criteri principal: variació de cLDL

calculat a les 24 setmanes

En un anàlisi post-hoc la taxa

d’events cardiovasculars adversos

majors va ser menor amb

alirocumab que amb placebo

Hazard ratio de 0,52

Alirocumab : efectes adversos

Robinson J G, et al N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16) :1489-99

DOI: 10.1056/NEJMoa1501031

• El grup alirocumab en comparació amb el grup

placebo va presentar :

– Mialgia ( 5,4% front 2,9%)

– Aconteixements neurocognitius ( 1,2 % front 0,5% )

– Aconteixements oftalmològics (2,9% front 1,9%)

Indicacions finançades pel Sistema Nacional de Salut

1. Pacients amb malaltia cardiovascular establerta (cardiopatia isquèmica, malaltia cerebrovascular isquèmica i malaltia arterial perifèrica) no controlats amb la dosi màxima tolerada d'estatines (C-LDL superior a 100 mg/dl).

2. Pacients amb hipercolesterolèmia familiar homozigota (HFHo) no controlats amb la dosi màxima tolerada d'estatines (C-LDL superior a 100 mg/dl).

3. Pacients amb hipercolesterolèmia familiar heterozigota (HFHe) no controlats amb la dosi màxima tolerada d'estatines (C-LDL superior a 100 mg/dl).

4. Qualsevol dels pacients dels grups anteriors, que siguin intolerants a les estatines o per als quals les estatines estan contraindicades i amb un nivell de LDL que sigui superior a 100 mg/dl.

• Actualment la seva prescripció es realitza en l’atenció

especialitzada i és d’administració hospitalària

• Evolocumab :

– Presentació en ploma pre-carregada d’un sol ús

– Posologia en injecció subcutània de 140 mg cada 15 dies o 420 mg una vegada

la mes

• Alirocumab:

– Dues presentacions en ploma pre-carregada d’un sol ús per injecció

subcutània, de 75 mg i 150 mg

– Posologia 1 injectable subcutani cada dues setmanes

Anticossos monoclonals anti PCSK9

Conclusions

1. És important detectar persones amb dislipèmia i risc vascular elevat

2. Individualitzar el tractament valorant risc benefici

3. Iniciar estatina més cost-efectiva i buscant la reducció cLDL per aconseguir objectiu terapèutic

4. Utilitzar combinació amb ezetimibe quan amb estatina sola no redueix suficient el cLDL i per reduir els possibles efectes adversos de les estatines a dosis altes

5. Afegir inhibidor de PCSK9 en els casos que estiguin indicats, a manca d’estudis de morbimortalitat a llarg termini

1. En el cas de la dislipèmia aterogènica plantejar tractament combinat estatina+fenofibrat