Actualització en dislipèmies
Clotilde Morales
Metge Internista
Unitat de Lípids i Risc Vascular Althaia
26 de maig 2016
No caldria dejuni per a determinar els lípids
Nordestgaard BG. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehw152
• No seria necessari el dejuni de
forma rutinària per a determinar el
perfil lipídic
• En el cas en que els TG sense
dejuni siguin > 440 mg/dl, es
considerarà repetir analítica en dejú
Recomanacions del consens
publicació
Nordestgaard BG. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehw152
Nordestgaard BG. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehw152
Estabilitat dels valors
• Els valors de Colesterol total, cLDL i cHDL
no s’afecten de forma important al llarg del
dia, no s’afecten pel dejuni
• Són els TG que s’afecten pel dejuni : El
valor més baix s’obté entre les 10-12 h de
dejuni
TG: Triglicèrids
Recomanacions del consens
Sense dejuni:
• En la valoració inicial
• Per a valorar el risc
cardiovascular
• En nens
• En pacients a l’ingrés per SCA
• En nens
• En ancians
• En pacients diabètics (per evitar
hipoglicèmia)
• En pacients en tractament
estable
Dejuni:
• En el cas de presentar
TG > 5 mmol/L (440 mg/dL)
sense dejuni
• HTG coneguda en seguiment
• En casos de pancreatitis en
fase de recuperació
• Inici de tractament en casos de
HTG severa
Nordestgaard BG. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehw152
SCA: Síndrome coronària aguda
HTG: hipertrigliceridèmia
Es proposa canviar valors de referència
Sense dejuni
mmol/L mg/dL
En dejuni
Mmol/L mg/dL
Triglicèrids ≥ 2 ≥ 175 ≥ 1,7 ≥ 150
Valors de tall desitjables en funció del dejuni
Nordestgaard BG. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehw152
Nordestgaard BG. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehw152
Definició de Hipertrigliceridèmia segons el consens de la
European Atherosclerosis Society
Hipertrigliceridèmia
Severa
> 10 mmol/L > 880 mg/dL
Hipertrigliceridèmia
Lleu-moderada
2-10 mmol/L 180 mg - 880 mg/dL
• Colesterol Total: Suma de tot el colesterol de totes les lipoproteïnes– És el que utilitzem per calcular el risc cardiovascular- Score-Regicor
• cLDL : És el principal objectiu terapèutic – Serveix per control del tractament. Mesura indirecta
Es calcula per la fòrmula de Friedewald:
Colesterol LDL= Colesterol total – (Colesterol HDL + Triglicéridos/5) mg/dl
(Triglicéridos/2,21) (mmol/L)
• Col NO HDL: És l’objectiu secundari – Medeix les lipoproteïnes amb Apo B
– Serveix per control de tractament
– Quan els TG > 200 mg/dl
Colesterol No HDL= Colesterol total – Colesterol HDL
Valors de referència = C-LDL + 30 mg/dL (0,9 mmol/L)
Què veiem a l’analítica?
C-HDL
± LDL Petites idenses
TG
Concepte de dislipèmia aterogènica
Home < 40 mg/dl
Dona < 50 mg/dl
> 150 mg/dl
Guia ICS 2009 ESC 2011/2012
Risc moderat ????????? ???????? LDL<115 mg/dl <145 mg/dl
Risc alt cLDL < 130 mg/dl < 160 mg/dl LDL<100 mg/dl <130 mg/dl
Malaltia cardiovascular o
molt alt risc vascular
cLDL < 100 mg/dl < 130 mg/dl
cLDL < 70 mg/dl <100 mg/dl
o ↓ >50% del basal
Objectius a assolir
C-LDL C-LDLCol NO HDL Col NO HDL
Perk J et al. Eur Heart J. 2012;33:1635-701.
Guia ICS de la Hipercolesterolèmia 2009
“ No és blanc o negre “
Noves Guies Americanes
Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al. 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapiesfor LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American Collegeof Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2016;():. doi:10.1016/j.jacc.2016.03.519.
• Tornen a plantejar objectius terapèutics en cLDL
• Contemplen associar altres fàrmacs a les estatines
en cas que no s’assoleixin objectius de cLDL o per
intolerància a estatines
• Es contempla ezetimibe i els recentment
comercialitzats inhibidors de la CPSK9, com a
fàrmacs per associar a estatines, quan sigui
necessari
1mmol/L 38,6 mg/dL
22%
22%
50%
Adaptat de: Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet 2010; 376: 1670-81.
Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170.000 participants in 26 randomised trials
Reduir el c-LDL amb estatines redueix el risc de patir episodis vasculars majors
1 mmol/L=38,66 mg/dl
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration
Estatines
Reduir un 50% el c LDL indueix la regressió
de la placa d'ateroma
Nissen S et al. JAMA 2004; 291:1071-80
Nissen SE. JAMA 2006;295:1556-65. Ballantine C. Circulation 2008;117:2458-66
•Augment del risc de patir miopatia•Augmenta el risc d’alteracions dels enzims hepàtics •Augmenta el risc de desenvolupar diabetis•Augmenta el risc de patir malaltia renal
Efectes no esperats o no buscats- Beneficiosos- Adversos
METAANÁLISIS 2014
L’excés de risc absolut dels efectes perjudicials no
esperats, es molt petit en comparació amb els efectes
beneficiosos
Intolerància a estatines
• Síndrome clínica caracteritzat per :
1. Incapacitat de tolerar al menys dues estatinesdiferents:Una d’elles a la dosi més baixa recomanada d’inici i l’altre a qualsevol dosi
2. Associada a efectes adversos intolerables associats a la estatina o anormalitats de laboratori significatives
3. Resolució de símptomes o de les anormalitats del laboratori o millora significativa, després de la reducció de dosi o discontinuació de la estatina
3. Símptomes o anormalitats del laboratori no atribuïble a altres causes, com les interaccions farmacològiques u altres situacions que augmenti el risc d’intolerància a estatines
Banach M, et al. Statin intoerance-an attempt at a unified definition. Posistion paper from an International Lipid Expert Panel. Arch Med Sci.2015;11(1)-23
David H, et al. Statin intolerance. Circulation.2015;131:e389-e391.Doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013189.
Estudi IMPROVE-IT
18.144 Pacients estabilitzats després de una síndrome coronària aguda ≤ 10 dies
• aleatoritzats a simvastatina 40 mg vs simvastatina 40 mg+ezetimibe 10 mg
• Criteri de valoració principal: mort cardiovascular, infart de miocardi, ingrés
hospitalari per angina inestable, revascularització coronària (≥ 30 dies després
de l’aleatorització) o ictus
• Durada 7 anys
Resultats:
Ezetimibe afegit a la simvastatina produeix un descens adicional del 24% en
reducció de cLDL
Disminueix un 2% en risc absolut l’objectiu principal
NNT 50
No hi ha diferències significatives en resultats de càncer, episodis musculars o de
bufeta biliar, mostrant-se segura la seva utilització
I, revascularización coronaria (≥ 30 días tras la aleatorización) o ictus
El descens de cLDL induït per Ezetimibe aporta
la mateixa reducció de risc que l’ induït per
estatines
Tractament combinat amb ezetimibe per a reduïr el cLDL també redueix el risc de patir events cardiovasculars majors
És segur
Una nova diana terapèutica
Proprotein convertase subtilisin-like/kexin type 9 : PCSK9
Inhibidors de PCSK9
www.cholesterolneversleeps.com
4465 pacients que han completat
les fases d’investigació, es van
randomitzar 2:1 a evolocumab (140
mg cada 15 dies o 420 mg una
vegada al mes ) més la teràpia
estandard o la teràpia estandard
sola
Durant un seguiment 11,1 mesos
Nivells cLDL, seguretat
Episodis cv
Reducció de cLDL de promig de 61%
afegit
Evolocumab
Reducció incidència d’episodis
cardiovasculars amb un Hazard ratio
de 0,47
Sabatine MS et al. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1500-9 (Suppl.):1-21
Resultats:
Evolocumab
N=2.976
Teràpia estandard
N=1489
Algún efecte advers 69,2 % 64,8%
Seriós 7,5 % 7,5%
Muscular 6,4% 6%
Episodi neurocognitiu 0.9% 0,3%
Artralgia 4,6% 3,2%
Cefalea 3,6 % 2,1%
Dolor a extremitats 3,3% 2,1%
Fatiga 2,8% 1%
Transaminases>3 x ULN en alguna
visita de seguiment
1% 1,2%
CK >5x ULN en alguna visita de
seguiment
0,6% 1,1%
Adaptat de : Sabatine MS et al. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1500-9
Evolocumab : efectes adversos
Assaig clinic aleatoritzat en 2.341
pacients d’alt risc CV tractats amb dosi
màxima tolerada d’estatina amb o sense
altre tractament hipolipemiant. Els
pacients es van aleatoritzar 2:1 a
alirocumab 150 mg / 15 dies o placebo
una injecció subcutània /15 dies
78 setmanes
Resultats :
El cLDL a les 24 setmanes va ser
de - 61% i en la setmana 78 va ser
de - 52,4%
Alirocumab
Criteri principal: variació de cLDL
calculat a les 24 setmanes
En un anàlisi post-hoc la taxa
d’events cardiovasculars adversos
majors va ser menor amb
alirocumab que amb placebo
Hazard ratio de 0,52
Alirocumab : efectes adversos
Robinson J G, et al N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16) :1489-99
DOI: 10.1056/NEJMoa1501031
• El grup alirocumab en comparació amb el grup
placebo va presentar :
– Mialgia ( 5,4% front 2,9%)
– Aconteixements neurocognitius ( 1,2 % front 0,5% )
– Aconteixements oftalmològics (2,9% front 1,9%)
Indicacions finançades pel Sistema Nacional de Salut
1. Pacients amb malaltia cardiovascular establerta (cardiopatia isquèmica, malaltia cerebrovascular isquèmica i malaltia arterial perifèrica) no controlats amb la dosi màxima tolerada d'estatines (C-LDL superior a 100 mg/dl).
2. Pacients amb hipercolesterolèmia familiar homozigota (HFHo) no controlats amb la dosi màxima tolerada d'estatines (C-LDL superior a 100 mg/dl).
3. Pacients amb hipercolesterolèmia familiar heterozigota (HFHe) no controlats amb la dosi màxima tolerada d'estatines (C-LDL superior a 100 mg/dl).
4. Qualsevol dels pacients dels grups anteriors, que siguin intolerants a les estatines o per als quals les estatines estan contraindicades i amb un nivell de LDL que sigui superior a 100 mg/dl.
• Actualment la seva prescripció es realitza en l’atenció
especialitzada i és d’administració hospitalària
• Evolocumab :
– Presentació en ploma pre-carregada d’un sol ús
– Posologia en injecció subcutània de 140 mg cada 15 dies o 420 mg una vegada
la mes
• Alirocumab:
– Dues presentacions en ploma pre-carregada d’un sol ús per injecció
subcutània, de 75 mg i 150 mg
– Posologia 1 injectable subcutani cada dues setmanes
Anticossos monoclonals anti PCSK9
Conclusions
1. És important detectar persones amb dislipèmia i risc vascular elevat
2. Individualitzar el tractament valorant risc benefici
3. Iniciar estatina més cost-efectiva i buscant la reducció cLDL per aconseguir objectiu terapèutic
4. Utilitzar combinació amb ezetimibe quan amb estatina sola no redueix suficient el cLDL i per reduir els possibles efectes adversos de les estatines a dosis altes
5. Afegir inhibidor de PCSK9 en els casos que estiguin indicats, a manca d’estudis de morbimortalitat a llarg termini
1. En el cas de la dislipèmia aterogènica plantejar tractament combinat estatina+fenofibrat