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Abordajes de la Base de Cráneo
Abordaje subfrontal transbasal y fronto basal
endonasal expandido
Pere Tresserras RibóEditor
CuRso de Base de CRáneo 2011
www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER
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EDITOR
PERE TRESSERRAS
COLABORADORES
FREDERIC BARTUMEUS
HUMBERT MASSEGUR
BARTOLOMÉ OLIVER1
FERNANDO MUÑOZ
SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA Y OTORRINOLARINGOLOGÍA HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA BARCELONA1SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA MUTUA DE TERRASSA TERRASSA, BARCELONA
Abordajes de la Base de Cráneo
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© 2008 P. PermanyerMallorca, 310 - 08037 BarcelonaTel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42E-mail: [email protected]
ISBN colección: 84-934784-6-6ISBN: 978-84-96762-51-0Dep. Legal: B-9.837-2008Ref.: 170AG081
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PRÓLOGO 5
PRESENTACIÓN 6
ABORDAJE FRONTOBASAL ENDONASAL EXPANDIDO 7
PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO 7
FOSA PTERIGOPALATINA 17
BASE DE CRÁNEO ANTERIOR 20
BIBLIOGRAFÍA 22
ABORDAJE FRONTOBASAL TRANSNASAL 23
FASE MACROSCÓPICA 23
FASE MICROSCÓPICA 26
BIBLIOGRAFÍA 40
Índice
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Nuestro servicio se ha destacado por abordar todas las enfermedades neuroquirúr-gicas, y entre ellas las lesiones, en especial tumores, de la base de cráneo. Estudiamos estas lesiones y consensuamos su tratamiento conjuntamente con el servicio de otorrinola-ringología de nuestro hospital, con el que tenemos una magnífica relación.
Con la casuística y experiencia de muchos años y la capacidad organizativa, Tres-serras inició ya hace 3 años unos cursos teoricoprácticos de abordajes de la base de cráneo para neurocirujanos, otorrinolaringólogos y cirujanos maxilofaciales, que han resultado tener un éxito y una acogida sin precedentes, de ahí que ahora estemos frente al reto de organizar el cuarto curso, en que trataremos los abordajes frontobasal endonasal expan-dido y frontobasal transnasal, iniciando así el segundo ciclo de 3 años.
La novedad de este curso está en la introducción del endoscopio para el abordaje de este tipo de lesiones, poniéndonos, así, al día de esta técnica tan difundida hoy en día.
En este libro resumen tratamos de esquematizar los pasos de dichos abordajes. La vertiente endoscópica ha sido confeccionada por los doctores Massegur, otorrinolaringó-logo de nuestro hospital, y Oliver, neurocirujano de la Mútua de Terrassa, a los que agra-decemos su experta e imprescindible colaboración, y, como en los años anteriores, la iconografía de la vertiente neuroquirúrgica del curso ha sido realizada por el doctor Tres-serras con la colaboración de nuestros residentes en el Departamento de Anatomía y Embriología de la Universidad de Barcelona, unidad docente del Hospital de Bellvitge.
Agradezco desde aquí las horas de trabajo minucioso del organizador del curso, así como la colaboración desinteresada y siempre positiva de nuestros actuales residentes.
F. BartumeusProf. titular de Neurocirugía de la UAB
Director del Servicio de Neurocirugía del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Prólogo
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Los abordajes de la base de cráneo son complejos, y requieren un buen conocimien-to de la anatomía y técnica quirúrgicas.
Pese a la bibliografía y espléndidos estudios anatómicos existentes, hemos querido, como cada año, colaborar en la puesta en práctica de estos abordajes, con este manual, que pretende ser eminentemente práctico, y que será de ayuda para los profesionales que quieran introducirse en esta enfermedad.
Creemos que es muy importante conocer las referencias y los pasos quirúrgicos necesarios para llevar a buen puerto estos abordajes, y, para ello, hemos intentado repro-ducir en la sala de disección los abordajes endoscópico y microquirúrgico, como si se tratara de una cirugía.
En los últimos años, las ventajas que ha dado la endoscopia en la cirugía de la base de cráneo nos han hecho replantear el contenido del primer curso de cada ciclo con la introducción de esta técnica.
Gracias a la colaboración de los doctores Massegur, otorrinolaringólogo de nuestro hospital, y Oliver, neurocirujano de la Mútua de Terrassa, expertos en la cirugía de lesiones de la base de cráneo intervenidas endoscópicamente, hemos podido actualizar nuestros cursos.
Quiero agradecer a nuestros residentes Dr. De Quintana y Dr. Català por su colabo-ración en la elaboración de la iconografía del curso y, especialmente, al Dr. Muñoz por su ayuda en la confección de este manual.
Pere Tresserras RibóAdjunto del Servicio de Neurocirugía
del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Presentación
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PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO
La fosa nasal que, teóricamente, es más fácil para un cirujano diestro es la izquier-da, puesto que el ángulo de trabajo es menos tangencial que en una fosa derecha. A pesar de todo, en la práctica anatómica se escogerá la fosa nasal más amplia para poder mani-pular el endoscopio y los instrumentos con la máxima comodidad posible.
Se inicia la endoscopia localizando el cornete medio y luxándolo medialmente para introducirse en el meato medio. Se extirpa la apófisis unciforme y se penetra en el seno maxilar por debajo de la pared inferior de la bulla etmoidal. Seguidamente, se abre la bulla etmoidal, en su cuadrante inferomedial (Fig. 1).
Abordaje frontobasal endonasal expandidoHumbert Massegur y Bartolomé Oliver
Figura 1.
Se extirparán todas sus paredes, dejando como límite externo la lámina papirácea, y como límite medial el cornete medio (Fig. 2). Si
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Figura 3. Figura 4.
Una vez extirpada la bulla, en su totalidad, quedará en el centro del campo quirúr-gico la lámina basal del cornete medio (Fig. 3), en la parte inferoexterna quedará la aper-tura del seno maxilar y lo que llamaremos el ángulo maxiloetmoidal, formado por el lími-te superior de apertura del seno maxilar y su límite posterior, que corresponden, respec-tivamente, al suelo de la órbita y a la apófisis ascendente del hueso palatino (Fig. 4).
Figura 2.
Si se diseca, por debajo del periostio, la mucosa que recubre la apófisis ascenden-te del hueso palatino y se dirige la disección en un ligero sentido craneal y dorsal se lo-calizará una pequeña prominencia ósea, a modo de espina, que constituye el «puntero» o indicador del paquete vasculonervioso esfenopalatino (Figs. 5 y 6).
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9ABORDAJE FRONTOBASAL
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Figura 5. Figura 6.
Figura 7.
Se proseguirá la disección de las ramas turbinales y nasales posteriores de la esfe-nopalatina. En algunos casos se puede localizar, dorsalmente, la arteria y nervio vidianos introduciéndose en el canal pterigoideo (Fig. 7).
Volviendo a la lámina basal del cornete medio, se abrirá en el cuadrante inferome-dial, para entrar en las celdas de etmoides posterior hasta llegar a la base de cráneo y al relieve de la arteria etmoidal posterior, por delante de la pared anterior del seno esfenoi-dal. Dependiendo del tipo de neumatización se puede localizar el relieve del nervio óptico en las celdas de etmoides posterior (Fig. 8), aunque en muchos casos se encontrará en el interior del seno esfenoidal.
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Se seguirá la base de cráneo hacia la parte frontal hasta localizar el relieve de la arteria etmoidal anterior (por detrás de la inserción de la pared anterior de la bulla etmoi-dal) (Fig. 9) y el receso frontal.
Figura 8.
Figura 9.
Inmediatamente se seccionará el cornete medio en su unión anterior con la pared lateral (Fig. 10) y se seguirá hasta la cola para extirparlo completamente. Si
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11ABORDAJE FRONTOBASAL
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De esta forma quedará expedito el receso esfenoetmoidal, cuyo límite inferior vendrá constituido por el arco coanal. A unos 10-20 mm de dicho arco en posición medial se localizará el ostium natural del seno esfenoidal, que se ampliará en sentido caudal, medial y lateral hasta dejarlo a plano con la base de cráneo y la lámina papirácea (Figs. 11 y 12).
Figura 11. Figura 12.
Figura 10.
Si se repite el mismo procedimiento en el lado contralateral, con la localización de la arteria esfenopalatina (Fig. 13) y del seno esfenoidal, conseguiremos una apertura de ambos esfenoides. Si
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Figura 13.
Eliminando la pared interesfenoidal, muy variable, y parte del septum nasal poste-rior, se podrá distinguir el relieve de la silla turca, de ambos nervios ópticos y de las ca-rótidas internas desde una sola fosa nasal (Figs. 14 y 15). El punto de referencia básico para la cirugía de la hipófisis nos lo dará el llamado pico o rostrum esfenoidal y su unión con las apófisis vaginales del hueso vómer, que constituye el centro del campo quirúrgico equidistante de los relieves carotídeos.
Figura 15.
En esfenoides muy neumatizados los relieves carotídeos son evidentes, pero en un buen porcentaje de casos puede resultar difícil de distinguir e, incluso, hacer necesario un fresado de la pared esfenoidal para su localización. Tomando como punto de referencia el canal pterigoideo y siguiéndolo en sentido dorsal, se distingue la base de la apófisis pterigoides medial, a modo de contrafuerte del suelo esfenoidal (Fig. 16).
Figura 14.
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13ABORDAJE FRONTOBASAL
ENDONASAL EXPANDIDO
Figura 17. Figura 18.
Figura 19. Figura 20.
Figura 16.
Fresando la base de la apófisis pterigoidea, siguiendo el canal pterigoideo, se lle-gará a la porción petrosa de la carótida interna (segmento horizontal), al codo inferior en el agujero rasgado y a la carótida paraclival (Figs. 17-21), y quedarán definidos los relieves de las carótidas, de la silla turca, el receso óptico-carotídeo y la depresión clival.
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Figura 21.
Se seguirá el fresado de la depresión clival, de la silla turca y canal carotídeo, de modo que queden al descubierto la duramadre, el seno cavernoso, la carótida intracaver-nosa en todo su trayecto (Figs. 22-24).
Figura 22. Figura 23.
Figura 24.
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15ABORDAJE FRONTOBASAL
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Una vez disecada la arteria carótida interna en todo su trayecto paraclival y para-sellar, y desplazándola medialmente, se podrán apreciar los relieves de los pares cranea-les III, IV, V1, V2 y VI (Fig. 25).
Figura 25.
Figura 26. Figura 27.
Una vez fresada la silla turca y extirpada su pared inferior se seccionará la dura pro-pia en su parte central e inferior para individualizar la glándula hipofisaria (Figs. 26 y 27).
Seccionando la duramadre en el límite superior de la glándula se localizará el tu-bérculo hipofisario y el quiasma óptico (Figs. 28 y 29).
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Tomando como límites laterales los relieves carotídeos paraclivales, se proseguirá el fresado del clivus desde la parte central y de forma uniforme hasta localizar la dura-madre. Para conseguir un mejor abordaje es aconsejable fresar el suelo del seno esfe-noidal hasta su unión con el clivus. Se ampliará la apertura ósea con pinzas de Kerrison hasta conseguir una amplia exposición de la duramadre. Mediante una incisión crucifor-me se creará una ventana que se ampliará en todos los sentidos hasta localizar la arte-ria basilar con las arterias perforantes, cerebelosa superior, cerebral posterior y los pares craneales III, IV, V y VI (Figs. 30-34).
Figura 28. Figura 29.
Figura 30. Figura 31.
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17ABORDAJE FRONTOBASAL
ENDONASAL EXPANDIDO
Fosa pterigopalatinaA partir de la meatotomía media creada al inicio de la disección, se delimita la pared
posterior del seno maxilar y el orificio de salida de la arteria esfenopalatina (Fig. 35).
Figura 32. Figura 33.
Figura 34.
Figura 35.
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Con unas pinzas de Kerrison se amplía este orificio lateralmente, siguiendo el pa-quete vasculonervioso, hasta dejar al descubierto el tejido conectivo de la fosa pterigo-palatina, que contiene el plexo venoso, la arteria maxilar y sus ramas y el ganglio pteri-gopalatino (Fig. 36).
Figura 36.
Figura 37. Figura 38.
Con una espátula plana se rechaza lateralmente dicho contenido hasta localizar V2 en el agujero redondo; medial y paralelo a V2 transcurre el canal pterigoideo con el nervio y la arteria vidianos, ya localizados e individualizados anteriormente (Figs. 37 y 38).
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19ABORDAJE FRONTOBASAL
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Fresando el canal pterigoideo en su porción inferomedial y la barrera ósea que se-para V2 del nervio vidiano, se llegará al segmento horizontal, intrapetroso, de la carótida interna, quedando un espacio cuadrangular limitado por la duramadre de la fosa media y V2, lateralmente, por el segmento horizontal de la carótida interna, en el límite inferior, por el segmento paraclival de la carótida interna, medialmente, y por el VI par en el lími-te superior (Figs. 39-41).
Figura 39. Figura 40.
Figura 41.
Una vez completada esta disección se recapitularán las relaciones de la carótida interna, desde su segmento parafaríngeo (lateral a la trompa de Eustaquio) (Fig. 42), has-ta sus segmentos paraclivales y parasellares).
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Figura 42.
Base de cráneo anterior Como ejercicio final de esta disección endoscópica puede hacerse una extirpación
de la base de cráneo anterior. Se iniciará localizando las arterias etmoidales anteriores y posteriores en sus canales óseos (Figs. 43-45).
Figura 43. Figura 44.
Figura 45.
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21ABORDAJE FRONTOBASAL
ENDONASAL EXPANDIDO
Se fresarán con diamante, en caso necesario, y, una vez individualizadas, se seccio-narán. El septum nasal deberá ser extirpado en su totalidad hasta que queden unidas las dos fosas nasales a nivel de lámina cribosa. Se localizarán ambos recesos frontales y se fresará el suelo y el tabique intersinusal hasta dejar la tabla interna como límite anterior de la disección (Figs. 46 y 47).
Se fresará la base de cráneo en el límite lateral constituido por la unión con las órbitas (Figs. 48 y 49) y en los límites anterior y posterior señalados por las arterias etmoi-dales anteriores y posteriores.
Figura 47.
Figura 48. Figura 49.
Figura 46.
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AB O R D A J E S DE LA BASE DE CRÁNEO
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Para desinsertar completamente la lámina ósea creada será necesario separar la crista galli de su unión con la falx cerebri. Se obtendrá, como resultado de la disección completa, una visión de los bulbos olfatorios, A1, comunicante anterior, quiasma óptico, arteria basilar, III, IV, V1, V2, VI (Fig. 50).
Figura 50.
BIBLIOGRAFÍA
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FASE MACROSCÓPICA
El abordaje subcraneal clásico está basado fundamentalmente en la descripción que realiza Raveh en su artículo sobre abordaje subcraneal anterior extendido para tumores de base de crá-neo. Sin embargo, para esta práctica de disección se expondrá el abordaje realizando una similitud anatómica con el procedimiento endoscópico, con una intención de mostrar dos procedimientos que pretenden acceder a las mismas estructuras anatómicas por dos técnicas diferentes.
La posición del paciente, en este caso pieza anatómica, será en decúbito supino, cabeza centrada en línea media, con mínima extensión cervical. La situación del cirujano será craneal a la cabeza a disecar.
Incisión bicoronal por detrás de la línea del pelo hasta ambos arcos cigomáticos, 1 cm anterior al trago para respetar la rama frontal del nervio facial (Figs. 1 A y B).
Abordaje frontobasal transnasalPere Tresserras y Fernando Muñoz
Figura 1. A y B: incisión bicoronal.
A B
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Figura 2. A: disección subcutáneo. B: disección pericráneo.
A B
Se levanta el colgajo subcutáneo intentando preservar al máximo el pericráneo (en el acto quirúrgico real, este colgajo servirá para la reconstrucción de la base craneal) (Figs. 2 A y B).
La disección de partes blandas llega medialmente hasta el borde más inferior del hueso nasal en su unión con el cartílago, y lateralmente hasta la sutura frontocigomática. Los paquetes vasculonerviosos supraorbitarios son disecados de sus incisuras y rechazados caudalmente. En ocasiones, existe un verdadero foramen supraorbitario, cuyo suelo es posible fresar o romper con un pequeño escoplo. Las periórbitas se disecan de las paredes superior, medial y lateral en ambos lados. En estas paredes mediales de las periórbitas aparecerán las arterias etmoidales anteriores (en el vivo se pueden coagular). Medialmen-te se distinguen los ligamentos cantales (en el vivo se deben suturar al final de la cirugía para un correcto resultado estético) y los conductos nasolacrimales (Fig. 3). Si
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Figura 4. A: craneotomía. B: craneotomía.
Figura 3. Exposición de periórbitas, ligamentos cantales y conductos lacrimales.
A B
La craneotomía se inicia dentro de los límites del seno frontal hacia la porción me-dial del reborde supraorbitario, a través del techo y pared medial de la órbita, y se conti-núa a lo largo de las cisuras nasomaxilares, por delante de la cresta lacrimal. Es preciso separar el hueso nasal del tabique, para ello se puede utilizar un golpe lateral con el escoplo sobre el suelo del seno frontal y así obtener una pieza ósea frontonasal única (Figs. 4 A y B; 5 A y B).
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Figura 6. Cornete medio y tabique nasal.
FASE MICROSCÓPICA
En este momento se recomienda la utilización del microscopio. Tras la realización de la craneotomía tendremos una exposición del tabique nasal (lámina perpendicular del etmoides), cornete superior y medio, celdas etmoidales anteriores y seno frontal (Fig. 6).
Figura 5. A y B: fragmento frontonasal único.
A B
El cornete medio será la estructura de referencia para localizar las siguientes es-tructuras: el meato medio será el espacio comprendido entre el cornete medio y el corne-te inferior. El ostium del seno maxilar, que se abre al meato medio, estará delimitado en
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Figura 7B. Resección tabique nasal.
su parte medial y superior por el cornete medio, posterior por la lámina perpendicular del hueso palatino, superior y lateral por celdas etmoidales (bulla etmoidal) y el proceso un-ciforme etmoidal e inferior por el cornete inferior. Si se extirpa el proceso unciforme del etmoides se entra ampliamente en el seno maxilar. Por encima del cornete medio se en-cuentra el meato superior, y en profundidad, a 1-2 cm de la coana, el ostium del seno esfenoidal.
Para esta práctica de disección, se extirpa el cornete medio de ambos lados junto al tabique nasal, que, al ser la parte superior del tabique, corresponde a la lámina perpen-dicular del etmoides (Figs. 7 A y B).
Figura 7A. Resección de los cornetes medios.
Se pueden visualizar en este momento las celdas etmoidales posteriores y lateral-mente e inferior el ostium del seno maxilar (Figs. 8 A y B).
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Figura 8B. Celdas etmoidales posteriores, ostium seno maxilar.
Figura 8A. Celdas etmoidales posteriores.
El ostium del seno esfenoidal se sitúa en profundidad y en dirección craneal a la coana, superomedial en relación con la inserción del cornete medio y lateral a las celdas etmoidales posteriores (Fig. 9).
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Si se despega la mucosa que recubre la pared anterior del seno esfenoidal se ob-serva el rostrum esfenoidal, y en la línea media la impronta que deja la lámina perpendicu-lar del etmoides en su parte superior y el vómer en su parte inferior sobre la pared del seno esfenoidal (denominada «quilla de barco»). El cornete medio se proyecta medialmen-te desde la pared lateral de la cavidad nasal a la unión del techo del seno maxilar con el suelo de las celdas etmoidales posteriores. Se expone también la relación del ostium es-fenoidal con la coana, el cornete medio y una celda etmoidal posterior (Fig. 10).
Figura 9. Ostium seno esfenoidal.
Figura 10. Rostrum esfenoidal y «cresta esfenoidal o quilla del barco».
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Figura 11. Seno esfenoidal y septum intrasinusal.
La siguiente estructura de referencia será el nervio vidiano. Dicho nervio está cons-tituido por el nervio petroso superficial mayor (rama del VII par craneal), que realiza anas-tomosis con el nervio petroso profundo (rama del IX par craneal) y fibras del plexo simpá-tico paracarotídeo. Sigue un recorrido desde el agujero rasgado anterior y, atravesando la base de la apófisis pterigoides y por el canal del vidiano o pterigoideo, acaba en el ganglio esfenopalatino situado en la fosa pterigoidea (situada en la pared lateral de la cavidad nasal, detrás de la parte superior del seno maxilar y debajo del seno esfenoidal). También es de interés conocer la localización de la arteria esfenopalatina, rama de la arteria maxi-lar interna, que pasa por el foramen esfenopalatino (anterior e inferior al canal del vidia-no), constituido por la parte superior de la lámina perpendicular del hueso palatino y el hueso esfenoides, para alcanzar la cavidad nasal y el rostrum esfenoidal.
Para buscar el nervio vidiano se debe fresar sobre la parte inferolateral del rostrum del seno esfenoidal (Figs. 12 A-C).
A continuación se extirpa la parte anterior del seno esfenoidal y el septum intrasinusal (Fig. 11), con lo que se muestra la pared anterior de la silla turca, los recesos etmoidoes-fenoidales, los relieves de ambas arterias carótidas internas en su segmento intracavernoso, los relieves de ambos nervios ópticos, los recesos opticocarotídeos y la depresión clival.
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Figura 12B. Rostrum esfenoidal, canal nervio vidiano.
Figura 12C. Nervio vidiano.
Figura 12A. Canal del nervio vidiano.
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Figura 13A. Fresado arteria carótida intrapetrosa e intracavernosa.
Figura 13B. Arteria carótida.
Una vez localizado y si se imagina un reloj, siendo el centro el nervio mediano, a las 6 h y en profundidad estaría la arteria carótida interna en su segmento intracavernoso, y a las 4 h estaría la segunda rama del trigémino (V2), siendo su localización más super-ficial y lateral. Entre estas dos estructuras se encuentra el seno cavernoso (se debe tener en cuenta que la posición de las agujas será a la inversa, en un abordaje endoscópico, la arteria carótida estaría a las 12 h y V2 a las 10 h respecto al nervio vidiano). Una vez lo-calizada la arteria carótida en su segmento intracavernoso, si se continúa fresando en profundidad, se puede descubrir el trayecto de la arteria en su segmento horizontal y ver-tical por dentro del hueso petroso (Figs. 13 A-D).
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Figura 13C. Relación arterias carótidas y la hipófisis.
Figura 13D. Arteria carótida interna en su porción intrapetrosa e intracavernosa.
Figura 14A. Disección plano esfenoidal.
El fresado de la pared superior, lateral y posterior del seno esfenoidal, el tuberculum y el planum esfenoidal mostrará una visión de ambas carótidas internas desde su recorri-do intrapetroso hasta su paso por el seno cavernoso, los nervios ópticos en dirección a las órbitas y la hipófisis con los ligamentos hipofisocarotídeos (Figs. 14 A-D).
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Figura 14C. Disección hipófisis.
Figura 14D. Relación arteria carótida interna con glándula hipófisis.
Figura 14B. Disección silla turca.
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Figura 15B. Fresado del clivus.
Figura 15C. Relación hipófisis con ambas carótidas.
Figura 15A. Fresado del clivus.
Para la resección de las apófisis clinoides posteriores, es preciso fresar parte del clivus, inferiormente al seno esfenoidal, y, debido a sus adherencias con la duramadre, será necesa-rio abrir la duramadre, primero anterior y luego lateral a la glándula hipófisis, cortar los liga-mentos hipofisocarotídeos, con el propósito de desplazar la glándula cranealmente, para poder tener acceso a las clinoides posteriores, y de esta forma poder resecarlas (Figs. 15 A-I).
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Figura 15E. Disección ligamentos hipofisocarotídeos.
Figura 15F. Sección ligamentos hipofisocarotídeos.
Figura 15D. Disección suprasellar e intradural.
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Figura 15H. Disección clinoides posteriores y dorsum sellar.
Figura 15I. Relación duramadre del clivus y la hipófisis.
Figura 15G. Disección clinoides posteriores.
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Figura 16B. Disección arteria basilar y sus ramas.
Figura 16C. Exposición arterias y pares craneales.
A continuación, tras haber fresado el clivus, se abre la duramadre por línea media en dirección caudal, con lo que se descubre la cara anterior del tronco encefálico, arteria basilar, arterias cerebelosas anteroinferiores, cerebelosas superiores, cerebrales posterio-res, comunicantes posteriores y pares craneales (III, IV, V y VI) (Figs. 16 A-C).
Figura 16A. Abertura duramadre del clivus.
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Figura 17B. Quiasma óptico arteria cerebral anterior.
Figura 17C. Diafragma sellar y tercer par.
Figura 17A. Relación hipófisis quiasma óptico y tercer par.
Por último, si se abre la duramadre anteriormente a la glándula hipófisis se expone de posterior a anterior: el tallo hipofisario, el quiasma óptico y ambos nervios ópticos, las ar-terias cerebrales anteriores en su segmento A1 y A2 y la comunicante anterior (Figs. 17 A-E).
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Figura 17E. Relación quiasma óptico con arterias cerebrales anteriores y comunicante anterior.
El fresado de la fosa anterior con la extirpación de la crista galli nos expone ambos bulbos olfatorios y la cara basal de los lóbulos frontales.
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Figura 17D. Tallo hipofisario, quiasma óptico y tercer par.
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