a paquita, mi vida, - gneaupp
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A Paquita mi vida Alberto mi alegriacutea Javier mi amor Ismael mi angel Guiacutea cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Autor Silvia Blasco Gil- DUE del Servicio de Consultas Externas Disentildeo portada y graacuteficos Alberto Blasco Gil Revisado por Dntildea Loles Llorens Palanca -DUE Supervisora de Formacioacuten Continuada Dra Dolores Arribas del Amo -Meacutedico Especialista Cirugiacutea General Dntildea Ana Vidal Meseguer -DUE Supervisora de Calidad y Preventiva Agradecimientos Don Luis Torres Sopena -Servicio de Microbiologiacutea Hospital Comarcal de Alcantildeiz Febrero 2007
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IacuteNDICE 1- PRESENTACIOacuteN 5 2- EPIDEMIOLOGIacuteA 8 3- DEFINICIOacuteN 11
4- ETIOLOGIacuteA 13 5- CLASIFICACIOacuteN 15
6- LOCALIZACIOacuteN 18 7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 21
72- Valoracioacuten del riesgo de uacutelceras por presioacuten
721- Factores de riesgo 21
722- Escala de Norton Modificada 23
73- Cuidados especiacuteficos de prevencioacuten
731- Cuidados de la piel 28
732- Manejo de la humedad 29
733- Alivio de la presioacuten 30
74- Cuidados generales
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten 34
742- Educacioacuten para la Salud 35
8- TRATAMIENTO
81-Introduccioacuten 37
82- El proceso de cicatrizacioacuten 37
83- Valoracioacuten integral del paciente
831- Valoracioacuten del paciente 39
832- Valoracioacuten de la lesioacuten 40
4
84- Preparacioacuten del lecho de la herida- TIME 46
841- Control del tejido desvitalizado- T 47
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten- I 53
843- Control del exudado- M 59
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales- E 60
845- Conclusioacuten 60
85- Apoacutesitos
851- Propiedades 62
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento 71
86- Otros tratamientos
861- Cura por vaciacuteo- Sistema VAC 72
862- Varios 73
87- Cuidados Paliativos 74
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN 76
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel) 79
IIA- Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten- Manual del cuidador 81
IIB- Actividades de prevencioacuten de UPP 84
III- Protocolo de Valoracioacuten 86
IV- Evaluacioacuten y evolucioacuten de uacutelceras por presioacuten 89
V- Plan de cuidados (PAE) 92
VI- Observaciones de Enfermeriacutea 95
VII- Consentimiento informado para desbridamiento quiruacutergico 98
11- BIBLIOGRAFIacuteA 101
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1- PRESENTACIOacuteN
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1- PRESENTACIOacuteN La aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en adelante UPP es un problema de salud
al que
debemos hacer frente en el desarrollo de nuestro trabajo diario
Esta epidemia bajo las saacutebanas asiacute denominada por Pam Hibbs3 tiene
importantes repercusiones en muy distintos niveles Se ven afectados en primer
lugar el paciente en
todas sus dimensiones tanto fiacutesica psiacutequica como social puesto que la aparicioacuten
de UPP puede ocasionar alteracioacuten del bienestar debido al dolor peacuterdida de la
independencia y autoestima depresioacuten infeccioacuten en segundo lugar la familia
con un incremento de la carga no soacutelo laboral sino tambieacuten econoacutemica e incluso
emocional y en tercer lugar el sistema de salud por el consumo tanto en
recursos humanos siendo la enfermeriacutea el sector maacutes afectado y materiales
como por el incremento de estancias hospitalarias y gasto sanitario que esto
conlleva A todo esto debemos antildeadir las repercusiones legales derivadas de su
produccioacuten especialmente en el marco institucional que han incrementado en
estos uacuteltimos tiempos11
En la actualidad no disponemos en nuestro centro de un protocolo de actuacioacuten
sobre prevencioacuten y tratamiento de las UPP que consideramos una herramienta
fundamental para hacer frente a este problema
Ante tal necesidad y sin grandes pretensiones nace la idea de este manual
Pretendemos ofreceros una guiacutea dinaacutemica uacutetil en la praacutectica cliacutenica y siempre
abierta a nuevas ideas y propuestas por vuestra parte
Son varios los objetivos que nos hemos propuesto
Conseguir que la prevencioacuten sea nuestra mejor aliada
asistencial para evitar en la medida de lo posible la aparicioacuten
de UPP
Unificar criterios en cuanto al manejo y tratamiento de las
UPP lo cual nos ayudaraacute a la hora de tomar decisiones
7
Y por queacute no decirlo intentar mejorar y ampliar los recursos
materiales con los que actualmente contamos
Creemos pues que la aplicacioacuten de un protocolo de actuacioacuten puede ser de gran
ayuda a la hora de aunar esfuerzos por parte de todos los implicados y mejorar la
calidad y continuidad de los cuidados que brindamos a nuestros pacientes
Y os digo que la vida es realmente oscuridad salvo alliacute donde haya entusiasmo Y todo entusiasmo es ciego salvo donde hay saber Y todo saber es vano salvo donde hay trabajo Y todo trabajo estaacute vaciacuteo salvo donde hay amor iquestY queacute es trabajar con amor Es poner en todo lo que hagaacuteis un soplo de vuestro espiacuteritu Khalil Gibran
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-EPIDEMIOLOGIacuteA
2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que
con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada
y con largas estancias
Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder
medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1
Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la
incidencia
Prevalencia
Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP
en un momento determinado
Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio
Incidencia
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Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente
no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado
Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio
x 100
Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio
Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la
incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer
Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou
Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la
facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y
contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel
hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en
quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes
meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo
sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11
Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio
Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)
donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou
Soldevilla et al 2006)
Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una
fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea
Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-
1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo
dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con
UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001
Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP
menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122
La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-
sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los
pacientes3
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Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los
actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa
Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el
GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero
todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer
Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual
podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo
de nuestra labor asistencial
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3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de
isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis
dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando
en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso
Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos
planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y
la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos
Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y
el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores
seraacuten analizados en mayor profundidad
Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la
que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el
origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como
posibles causas de las UPP
La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos
subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten
prolongada o friccioacuten entre dos planos duros
MordfJ Armendaacuteriz 1999 6
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4-ETIOLOGIacuteA
Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten
desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la
aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten
analizados en el apartado de Prevencioacuten
Presioacuten
Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la
gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno
corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del
mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros
objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de
17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un
incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e
infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia
reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30
minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una
trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten
Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de
exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular
Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir
lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo
llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el
tiempo son inversamente proporcionales
Friccioacuten
Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por
ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al
paciente
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Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento
Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de
Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro
5-CLASIFICACIOacuteN
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5- CLASIFICACIOacuteN
Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios
(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9
Estadio I
Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se
manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar
En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados
En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no
sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes
aspectos
- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)
- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)
- Y o sensaciones (dolor escozor)
Estadio II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o
ambas
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Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
Estadio III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido
subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente
Estadio IV
Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del
tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula
articular etc)
En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas
tunelizaciones o trayectos sinuosos
En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes
de determinar el estadio de la uacutelcera
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6- LOCALIZACIOacuteN
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6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del
cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los
puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son
Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion
occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las
rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los
pies
Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte
Decuacutebito supino
Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital
Decuacutebito lateral
Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion
orejas crestas iliacas
Decuacutebito prono
Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas
orejas nariz
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Sentado
Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos
No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca
por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por
sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por
sondas vesicales
7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de
UPP 73- Cuidados especiacuteficos de
prevencioacuten 74- Cuidados generales
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7- PREVENCIOacuteN
71- INTRODUCCIOacuteN
Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los
pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos
materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4
En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto
econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del
tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en
hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de
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Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues
una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar
UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado
72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su
estancia en el centro hospitalario
Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se
confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten
individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una
Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)
que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los
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factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados
que requiere cada paciente
721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible
aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos
Fisiopatoloacutegicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud
- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad
- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos
eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares
- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez
desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de
mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El
deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno
Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos
necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno
- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten
- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma
- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis
- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada
por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia
de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el
consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten
Derivados del tratamiento
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos
- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones
terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones
respiradores
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- Intervenciones quiruacutergicas
- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora
radioterapia corticoides citostaacuteticos
- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical
nasogaacutestricos
Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales
haacutebitos
etc
- Inmovilidad relacionada con el dolor
- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce
- Falta de higiene
- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia
Del desarrollo
Relacionados con el proceso de maduracioacuten
- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal
- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad
disminuida
722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que
presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa
informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a
las necesidades de dicho paciente
Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se
han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo
Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP
para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como
variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)
En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es
de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo
miacutenimo
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Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos
Estado fiacutesico general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a
mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5
(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una
puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo
Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor
riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de
UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden
ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su
entorno
Las personas con mayor riesgo son
- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial
y motora que ello conlleva
- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa
ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura
se encuentran reducidas o ausentes
- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en
aporte proteico
- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad
menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten
del aparato cardiocirculatorio
- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los
demaacutes para moverse
A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general
En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros
A1-Nutricioacuten
Datos antropomeacutetricos -Peso
-Talla
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-Iacutendice de masa corporal rarr
IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)
- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa
- Circunferencia circular del brazo (CB)
Valora la masa total
- Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Valora la masa muscular
- Otro dato a tener en cuenta dentro de las
medidas
antropomeacutetricas es el peso ideal
Talla2 (m) x 22
Talla2 (m) x 20
Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de
nutrientes del
diacutea anterior
Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas
Europeas)
en procesos moacuterbidos la ingesta se
multiplicaraacute
por 16
Normograma Relacionado con los valores normales
A2- Ingesta de liacutequidos
A3-Temperatura corporal
A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas
Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del
paciente con la siguiente puntuacioacuten
4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4
raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en
su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una
temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con
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raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el
normograma ( estaacutendar) es del 90
3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad
Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal
entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del
pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80
2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la
mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura
corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la
lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70
1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten
de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13
aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una
temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca
y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene
un IMC =gt 50 y un normograma del 60
B- Valoracioacuten del estado mental
Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que
calificaremos con la siguiente puntuacioacuten
4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a
estiacutemulos y comprende la informacioacuten
Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora
3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible
desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos
Obedece oacuterdenes sencillas
Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano
2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a
estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta
discurso breve o inconexo
Por ejemplo Pellizcar la piel
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1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta
ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal
Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar
tendoacuten de Aquiles
C- Valoracioacuten de la actividad
Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una
finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo
4-Total Paciente completamente autoacutenomo
3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere
ayuda para completar o mantenerlos
2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y
necesita ayuda para realizar todos los movimientos
1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo
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D-Valoracioacuten de la movilidad
Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales
obteniendo la siguiente puntuacioacuten
4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de
forma autoacutenoma
3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia
movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos
2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero
puede movilizarse en silla o silloacuten
1-Encamado Paciente dependiente total
E- Valoracioacuten de la incontinencia
Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo
4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres
3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes
veces
2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos
esfiacutenteres permanentemente
1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres
La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea
- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto
- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente
- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo
VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
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73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE
PREVENCIOacuteN
731- Cuidados de la piel
Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de
Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo
prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor
vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente
con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro
del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten
Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo
personal es idoacuteneo para ello
Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro
-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave
-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute
en plie-
gues cutaacuteneos y espacios interdigitales
Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la
piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con
distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de
utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una
emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche
corporal aceite de almendras dulces vaselina
Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y
limpia evitando las arrugas o pliegues
NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene
la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales
NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias
alcohol de romero etc
28
Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a
presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel
induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica
producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por
ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg
Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de
presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad
realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =
vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios
que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje
almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular
adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta
localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su
colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el
taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva
Apoacutesito hidrocelular para
taloacuten
Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En
nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos
732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y
seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance
Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un
mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible
dicha incontinencia
Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de
esfiacutenteres)
Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad
29
Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC
aunque no se tengan ganas
Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como
cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea
o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar
una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos
ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces
al diacutea
La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a
partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la
patologiacutea asociada
Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten
que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la
consulta de Urologiacutea
Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos
Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos
del mismo para que siempre esteacute seco
Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical
Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos
sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)
Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se
produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al
paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)
Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes
de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a
liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten
tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten
como 3M Tegadermreg
Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos
de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse
cada 48-72 horas
733- Alivio de la presioacuten
30
Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten
friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios
posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y
proteccioacuten local
Fomentar la movilizacioacuten
Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea
Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de
actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y
patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos
de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no
colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones
pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones
recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo
adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto
de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una
continuidad en los cuidados
Cambios posturales
Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del
paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso
nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es
aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten
siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una
continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os
mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y
horarios de nuestro centro
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal
31
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal
En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado
del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o
pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos
A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes
puntos
- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor
muscular o compresioacuten
- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute
- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se
colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal
sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan
dantildear su piel
- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente
sobre los trocaacutenteres
- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un
tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea
requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute
mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia
- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que
incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular
Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza cuello y hombros
- Debajo de los brazos
32
- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la
cama
- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en
aacutengulo recto y evitar el pie equino
Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza y cuello
- Paralela a la espalda que permita el apoyo
- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos
Sentado- Colocaremos almohadas
- Detraacutes de la cabeza
- En zona lumbar y bajo las piernas
- Bajo los brazos
Superficies especiales de apoyo
La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)
se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente
Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten
de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras
especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines
viscoelaacutesticos)
En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de
espuma especial
Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies
dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de
aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)
Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones
alternantes de aire con flujo de aire Superficie
33
de
aire
alternante
Proteccioacuten local
Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la
piel
Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una
medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten
caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea
34
74- CUIDADOS GENERALES
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada
paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual
que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso
metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus
necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y
oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes
El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de
carnes pescados huevos legumbres cereales
Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y
defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados
legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las
vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B
en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los
aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33
En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la
herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30
ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos
disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin
Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del
paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia
nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada
paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros
Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene
del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para
intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de
Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un
ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo
35
742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo
afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir
la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la
prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los
cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar
informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos
elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que
ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP
Anexo II A - Manual del Cuidador
Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP
75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada
laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las
valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del
paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para
la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los
profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas
relacionadas con la aparicioacuten de UPP14
Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2
36
8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten
82- El proceso de cicatrizacioacuten
83- Valoracioacuten integral del
paciente
84- Preparacioacuten del lecho de la
herida
85- Apoacutesitos
86- Otros tratamientos
87- Cuidados paliativos
37
38
8- TRATAMIENTO
81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner
especial eacutenfasis en nuestra labor diaria
Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este
problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta
evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten
En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que
nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando
criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados
82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para
poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este
caso concreto de las UPP
Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se
superponen entre siacute
1- Hemostasia
Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible
hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y
a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos
dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten
El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte
de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas
ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas
(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana
de la fase inflamatoria11
2- Fase inflamatoria
Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta
el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en
el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten
39
En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y
macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho
de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y
peacuterdida funcional
3- Fase proliferativa
Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten
de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)
comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido
de granulacioacuten
4- Fase de remodelado
Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la
formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de
cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin
embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales
Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores
de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se
centran los nuevos tratamientos para las UPP
El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los
factores tanto generales como locales que influyen en el mismo
Factores generales
- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de
colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten
- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un
mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de
vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene
repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la
cicatrizacioacuten
- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares
inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten
- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el
uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes
40
- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el
dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos
son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten
- Otros Obesidad tabaquismo
Factores locales
- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores
negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala
perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local
(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad
tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la
piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito
- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una
teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta
eleccioacuten de los apoacutesitos)
83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan
diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico
patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la
propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de
la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de
este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera
valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas
valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas
dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son
muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten
831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten
fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial
Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo
de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que
incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)
41
En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes
vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una
entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes
apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los
patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la
valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y
tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas
complementarias que le hayan sido realizadas
Todo ello nos permite valorar aspectos como
Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)
pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de
enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la
observacioacuten
Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria
Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva
Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes
Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo
de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en
que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses
afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de
vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un
concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por
parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida
Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas
croacutenicas con UPP
Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente
para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados
(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo
familiar)
Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que
nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto
de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las
42
mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de
cicatrizacioacuten
832- Valoracioacuten de la lesioacuten
Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se
engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta
nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son
Se consideran heridas croacutenicas
Uacutelceras por presioacuten
Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con
peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre
dos planos duros
Uacutelcera por presioacuten estadio IV
Uacutelceras vasculares
Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel
perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas
Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos
43
-Fondo granulomatoso -Fondo
necroacutetico
Pie diabeacutetico
Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen
metaboacutelico
Uacutelcera neuroisqueacutemica
Neuropaacutetica
Quemadura
Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte
celular
Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen
quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten
pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas
Quemadura por descarga eleacutectrica
Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como
UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros
unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos
profesionales implicados
Paraacutemetros a tener en cuenta
1- Localizacioacuten
Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con
prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6
2- Clasificacioacuten
Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos
al capiacutetulo 5
44
3- Dimensiones
Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten
Tendremos en cuenta
- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm
- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una
peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los
cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea
de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras
eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro
menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que
permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11
Pizarra digital Visitrakreg
- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la
uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el
meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos
Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las
mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano
sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con
una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A
traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico
hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen
requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-
calibrada nos daraacute el valor requerido11
45
Meacutetodo de medida de Berg
4- Forma
5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos
6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten
Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de
granulacioacuten o de epitelizacioacuten
7- Exudado de la lesioacuten
Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus
caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)
8- Dolor
Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas
9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local
46
Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre
10- Antiguumledad de la lesioacuten
11- Estado de la piel perilesional
Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el
borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de
control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene
liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc
La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y
requiere cuidados
A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que
estaacute considerada como una uacutelcera en potencia
Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten
relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como
cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos
- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por
mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute
considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11
- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias
caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se
ve agravado al despegar los apoacutesitos
- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos
toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o
por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos
- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten
- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos
- Vesiacuteculas edema
Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la
piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes
emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no
irritantes como Cavilonreg spray
12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten
Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten
de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute
47
Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure
Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18
LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30
X 0 1 2 3 4 5
ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal
(cm2) 6 7 8 9 10
EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal
0 1 2 3
TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal
0 1 2 3 4
1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la
mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la
puntuacioacuten correspondiente
2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el
apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada
3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la
puntuacioacuten que le corresponda
4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para
obtener la puntuacioacuten total
La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y
siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de
esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)
84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA
HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como
anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos
antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las
actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este
tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima
cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20
48
Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la
herida20
Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema
TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo
1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado
2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten
3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado
4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales
Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades
cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un
esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la
herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos
propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una
mejor comprensioacuten
Valoracioacuten Integral del Paciente
Estadio I Estadio II III y IV
Valoracioacuten de la Lesioacuten
Protocolo de Prevencioacuten
Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten
Si
Reevaluacioacuten
No
TIME
Protocolo de Prevencioacuten
49
841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el
consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se
produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o
cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de
cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21
Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el
primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar
a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida
LIMPIEZA
La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que
permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la
herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado
efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter
de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2
Kgcm2 (17)
Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de
hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se
ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel
perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para
el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga
bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra
para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819
Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la
utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas
Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19
50
Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado
Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus
Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido
005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus
Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten
yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal
Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades
Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa
51
DESBRIDAMIENTO
El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de
color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa
definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura
correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de
material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira
debido a su consistencia blanda)
El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la
lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden
enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar
la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y
el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado
del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la
misma
En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el
caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten
Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute
Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes
adecuado en cada caso
Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades
asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un
desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el
especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas
de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que
difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o
cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar
la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de
la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama
con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma
caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o
cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad
de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido
52
donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento
quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21
Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser
retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y
valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos
iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento
1-Desbridamiento quiruacutergico
Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el
tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten
parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y
bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado
a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten
de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y
muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis
o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII
2- Desbridamiento cortante
Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido
desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del
paciente mediante teacutecnica esteacuteril
Desbridamiento cortante
Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la
desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el
riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea
efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la
53
retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que
nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada
paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el
desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del
mismo con suero fisioloacutegico
Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y
tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o
enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que
la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19
La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en
nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten
los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el
desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos
de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de
nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con
un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo
en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25
Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos
tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se
trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con
realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos
hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas
en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es
mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18
Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente
realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en
ambiente huacutemedo 11
Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se
trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la
escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura
amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18
Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud
conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-
aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute
54
la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad
de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en
ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten
Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con
ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel
3- Desbridamiento autoliacutetico
Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten
de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que
descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa
mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28
Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos
pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien
como coadyuvante de otros tratamientos
Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del
siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa
por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un
apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28
(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara
debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes
detalle de los distintos tipos de apoacutesitos
4- Desbridamiento enzimaacutetico
El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de
enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando
la efectividad del proceso natural
Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea
estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada
actualmente 19
Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos
existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes
de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente
humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide
o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten
absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide
55
Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial
cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de
humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de
zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg
5- Desbridamiento mecaacutenico
Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son
teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a
traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la
irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al
secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano
que se arranca en su retirada 17
6- Desbridamiento osmoacutetico
Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la
aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un
meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de
apoacutesitos cada 12-24 horas 1121
7- Terapia larval
No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el
tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin
embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el
desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en
este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y
las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias
Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit
nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades
concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida
(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen
causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)
56
Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos
etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten
1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera
que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas
lesiones esteacuten infectadas17
2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se
estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten
3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los
tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se
considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin
embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que
es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la
infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida
Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a
importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio
La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas
A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la
mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente
sufre un importante deterioro
Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la
misma
A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce
Diagnoacutestico de infeccioacuten
El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de
signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las
muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten
sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de
complicaciones mejorando su evolucioacuten 28
1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten
Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia
de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata
de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin
57
que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten
croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar
el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os
exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association
(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados
por el GNEAUPP28
Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como
en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y
posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar
de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento
Herida-
- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo
- El eritema comienza a extenderse
- El volumen de exudado aumenta
- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten
por pseudomonas
- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad
- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos
- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas
terapeacuteuticas oportunas
- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten
Paciente-
- Cambios de conducta
- Peacuterdida de apetito
- Aislamiento social
- Confusioacuten
2- Determinacioacuten microbioloacutegica
El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la
muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del
cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten
cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las
directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero
modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro
pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello
58
21- FROTIS mediante hisopo
Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para
cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el
microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico
Material
- Suero fisioloacutegico
- Jeringa y aguja esteacuteril
- Hisopo con medio de transporte
Ejecucioacuten
- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten
- Lavar la herida con suero fisioloacutegico
- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril
- Rechazar el pus par el cultivo
- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido
- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de
las agujas del reloj)
- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte
22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA
Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos
Material
- Gasas esteacuteriles
- Povidona yodada al 10
- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)
Ejecucioacuten
59
- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral
seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten
o ausencia de esfacelos
- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico
- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga
efecto
- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una
inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la
lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml
- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y
aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para
facilitar el contaje posterior
- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de
la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que
eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se
enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada
- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor
celeridad posible
23- BIOPSIA TISULAR
Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente
restringido su sus a la atencioacuten especializada
Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo
de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja
60
Tratamiento de la infeccioacuten
El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las
condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29
Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la
limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la
utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han
avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las
numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa
toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la
limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad
Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si
existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)
en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de
hidrocelulares
Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma
apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias
Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En
primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis
celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como
la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso
algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que
el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16
durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una
respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para
identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico
sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento
reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17
Complicaciones
Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por
tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia
La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo
adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo
61
acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la
celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11
La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas
las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso
toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido
puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente
son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar
las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la
posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el
tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11
La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos
generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la
presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado
(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar
otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como
hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento
antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma
Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento
quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la
posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11
843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de
los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y
conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del
mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la
cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional
Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este
juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como
hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el
mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide
poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe
infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar
62
pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute
preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado
correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E
Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten
yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima
letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz
extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los
bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como
hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y
seraacute preciso que actuemos sobre ellos
En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo
epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la
cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona
o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la
correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los
bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea
de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores
de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel
importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y
promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de
crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el
tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y
aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen
neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten
avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas
845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de
las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los
elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del
63
problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de
un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya
que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener
en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones
85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo
(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue
demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11
El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner
(1982)11
- Proporcionar un ambiente huacutemedo
- Manejar el exudado
- Facilitar el intercambio gaseoso
- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida
- Proteger la herida de los microorganismos
- Proteger la herida de la contaminacioacuten
- Proteger la herida de los traumatismos
Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos
pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del
maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello
- Localizacioacuten de la lesioacuten
- Estado
- Severidad de la uacutelcera
- Cantidad de exudado
- Presencia de tunelizaciones
- Estado de la piel perilesional
- Signos de infeccioacuten
- Estado general del paciente
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
- Coste-efectividad
- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados
64
Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del
borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y
tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia
de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas
especiacuteficas del producto seleccionado17
Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo
pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un
miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe
cambiarse por otro antes de ese tiempo16
Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el
cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea
no irritanes17
851- Propiedades de los productos
Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de
un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
Indicaciones
- Control del exudado
- Desbridamiento autoliacutetico
- Heridas sangrantes
- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones
de semioclusioacuten)
Consideraciones
- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel
circundante
65
- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente
Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No
dejarlo maacutes de 4 diacuteas
- Precisa apoacutesito secundario
- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
- Heridas no exudativas
Presentaciones
- En placa
- En cinta
Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa
soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y
polisobutileno11
Caracteriacutesticas
- Buena capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Alivian el dolor
- Previenen la infeccioacuten
- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten
Indicaciones
- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)
- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)
Consideraciones
- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes
(deterioro fuga)
- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para
el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas
Contraindicaciones
- UPP infectadas o con alta exudacioacuten
66
- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada
la cura oclusiva
- Piel perilesional deteriorada
Presentaciones
- Placa fina y gruesa
- Gel
- Graacutenulos
- Pasta
Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en
contacto con el exudado5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Promueve el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
- No se adhiere a la lesioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos
Consideraciones
- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas
- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad al producto
- UPP no exudativa
Presentaciones
- Laacutemina
- Cinta
67
Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-
90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol
polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11
Caracteriacutesticas
- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo
- Promueven el desbridamiento autoliacutetico
- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al
paciente
Indicaciones
- Desbridamiento autoliacutetico
Consideraciones
- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se
produce con este tipo de producto
- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad a sus componentes
- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten
para evitar condiciones de oclusioacuten
Presentacioacuten
- Gel amorfo
- Placa
- Malla
Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de
modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5
Caracteriacutesticas
- Transparentes
- Protege de irritantes y de la friccioacuten
- Impermeables al agua y bacterias
68
Indicaciones
- Apoacutesito secundario
- Heridas con exudado escaso o nulo
- Zonas expuestas a la friccioacuten
Consideraciones
- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5
- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada
Contraindicaciones
- Heridas con signos de infeccioacuten
Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor
de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos
de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos
Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano
sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica
interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma
de poliuretano32
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Lesiones cavitadas
Consideraciones
- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la
maceracioacuten
- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas
- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten
- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes
enzimaacuteticos antimicrobianos
Contraindicaciones
- Hipersensiblidad al producto
69
Presentacioacuten
- Placa adhesiva o no
- Dispositivos para cavidades
- Formas especiales para los talones
Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la
herida11
Indicaciones
- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor
Consideraciones
- No pueden ser recortados
- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo
SAMR) y escasos efectos secundarios11
Indicaciones
- Heridas contaminadas e infectadas
Caracteriacutesticas
- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas
de plata ioacutenica
Consideraciones
- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad
- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM
Presentaciones
- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado
- Apoacutesitos de plata nanocristalina
- Hidrofibra de hidrocoloide y plata
70
- Placa de hidrocoloide y plata
- Espuma de poliuretano y plata
- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica
Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que
favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
Presentaciones
- Tul no adherente
- Placa
- Gel
Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)
exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y
queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten
Presentaciones
- Apoacutesito
- Polvo
Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura
hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36
Caracteriacutesticas
- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten
de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada
- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa
- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento
71
Indicaciones
- Heridas exudativas y cavitadas
Presentacioacuten
- Almohadilla multicapa
Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de
ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular
Caracteriacutesticas
- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado
- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute
hasta la saturacioacuten del apoacutesito
- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten
Indicaciones
- Heridas exudativas
- Zonas donantes
- Quemaduras de 2ordm grado
- Dermo-abrasiones
Presentacioacuten
- Placa
Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36
Caracteriacutesticas
- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado
- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos
necroacuteticos de la herida
- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas
- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico
Indicaciones
- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas
Contraindicaciones
- Heridas secas
Presentaciones
- Gel y Compresa de viscosa
72
Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se
trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la
proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos
favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz
extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes
cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su
migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten
Consideraciones
- Debe aplicarse varias veces al diacutea
- Puede combinarse con desbridantes
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio
cuaternario
Presentaciones
- Apoacutesito
- Crema
- Gel
- Spray
Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios
estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11
73
Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos
Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la
renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo
epideacutermicas11
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores
(sociales afectivos)34
En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al
tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante
el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y
dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes
doloroso (dolor iatrogeacutenico)11
Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea
caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os
proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente
puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando
especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11
El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de
nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo
Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor
adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las
recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia
local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de
nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles
superiores de dicha escala34
Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como
disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la
intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida
(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de
disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se
ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo
74
disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como
realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11
86- OTROS TRATAMIENTOS
861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la
aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el
exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e
incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten
Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas
endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el
exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de
heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis
por presioacuten injertos etc)38
Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con
escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento
ambulatorio38
Teacutecnica
Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se
recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes
y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una
pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el
cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba
de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos
todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para
conseguir un perfecto sellado1138
Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en
otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2
minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea
permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas
La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan
signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos
desaparezcan38
75
Contraindicaciones
- Osteomielitis no tratada
- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo
- Uacutelceras de etiologiacutea maligna
- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a
realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia
Duracioacuten
El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de
1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por
lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38
Complicaciones
Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de
poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la
zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)
Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse
pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede
colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como
humedecer la esponja antes de retirarla11
Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida
por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no
es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca
dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten
862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las
uacutelceras
Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en
uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de
pacientes diabeacuteticos
Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados
favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten
satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz
infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de
76
tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una
mayor investigacioacuten en este campo
87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos
pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los
cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos
sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es
alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de
los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en
conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)
Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten
encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo
emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida
La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se
encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada
con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor
exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el
consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva
Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia
reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas
propios de este tipo de lesiones
Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible
evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico
yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y
previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la
posibilidad de sedar al paciente
Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el
paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una
adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)
junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar
infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones
Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de
carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias
77
alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el
mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando
de esencia para evitar asociaciones
La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los
cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a
veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se
adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos
presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o
clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso
Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual
que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la
aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones
inevitables debido al estado del paciente17
En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de
bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida
78
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN
79
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso
enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados
permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos
frente a posibles reclamaciones legales
Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que
existen para tal fin
Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)
Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)
Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo
V)
Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden
quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))
Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a
la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada
registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y
Evolucioacuten de UPP
Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos
permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes
conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos
referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea
80
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del
muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de
Kejel)
IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por
Presioacuten- Manual del Cuidador
IIB- Actividades de prevencioacuten de
UPP
III- Protocolo de Valoracioacuten
IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de
Uacutelceras por Presioacuten
V- Plan de Cuidados (PAE)
VI- Observaciones de Enfermeriacutea
VII- Consentimiento informado
para desbridamiento
quiruacutergico
81
Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)
82
83
Anexo IIA Manual del Cuidador
84
PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN
MANUAL DEL CUIDADOR
iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO
Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada
iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo
Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica
Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal
estado de la piel
85
Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador
iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel
Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir
No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de
incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera
2- Cambios posturales movilizaciones
La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)
Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una
entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo
3- Nutricioacuten e hidratacioacuten
Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales
Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible
iexclCuiacutedese
No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite
ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )
Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten
86
Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP
87
ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12
HIGIENE CORPORAL
Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
INSPECCIOacuteN PIEL
Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
PROTECCIOacuteN PIEL
AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten
CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas
MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES
Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios
POR TURNO
CADA 2-3 HORAS
C 2-3 HORAS
NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN
Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso
CONTROL DIARIO
CONTROL DIARIO
POR TURNO
MEDICIOacuteN DEL RIESGO-
Revisar antes si cambios o deterioro del estado
SEMANAL
CADA 3 DIAS
DIARIO
88
Anexo III Protocolo de valoracioacuten
89
90
91
Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
92
1er APELLIDO 2ordm APELLIDO
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO
EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16
Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3
Medio 13-15
Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12
Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
93
ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
94
Anexo V Plan de cuidados
95
PROCESO ENFERMERO UPP
NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS
1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente
INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada
Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud
2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten
(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud
Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten
3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada
CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario
Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP
Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten
96
FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de
Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas
5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden
POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR
6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza
97
Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea
98
99
100
Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico
101
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77
102
Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
REVOCACIOacuteN
DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
103
11- BIBLIOGRAFIacuteA
104
11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP ) Directrices para la elaboracioacuten de indicadores epidemioloacutegicos sobre las UPP Doc
V Logrontildeo 2003
2- Monograacuteficos Epidemiologiacutea Disponible en URL http wwwulcerasnet
3- BIE-GNEAUPP- Boletiacuten informativo electroacutenico del GNEAUPP Vol 3- Nordm 1 Enero-Mayo
2003
4- Ramoacuten Cantoacuten C y Torra i Bou JE Prevencioacuten activa y efectiva de las uacutelceras por presioacuten Un
reto pendiente Med Clin (Barc) 2003 120 (15) 576-7
5- Rodriacuteguez M Almozara R Garciacutea F Malia R Ribera J Cuidados de Enfermeriacutea al paciente
con uacutelceras por presioacuten Guiacutea de prevencioacuten y tratamiento Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz 2003
6- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Laguna Panas JM Guiacutea para el cuidado del paciente
con uacutelceras por presioacuten o con riesgo de desarrollarlas Hospital Universitario Princesa de Espantildea
Jaeacuten 2001
7- Delgado Fdez R Peacuterez Vaacutezquez A Rodriacuteguez Iglesias FJ Carregal Rantildeo L Gonzalez
Gutierrez-Solana R Souto Fdez E et al Manual de prevencioacuten e tratamento de uacutelceras por
presioacuten Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidad e Servizo Galego de Sauacutede Divisioacuten de
asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005
8- Blanco Lopez JL Definicioacuten y clasificacioacuten de las uacutelceras por presioacuten El Peu 2003 23 (4)
194-198
9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Clasificacioacuten y estadiaje Logrontildeo 2003
10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP
Servicio Caacutentabro de Salud 2005
11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste
Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004
12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para
comprobar la efectividad de los aacutecidos grasos hiperoxigenados en la prevencioacuten de uacutelceras por
presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183
13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o
apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo
2005 16 (1) pag 54-58
105
14- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP)Documento I- Directrices generales sobre prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten Logrontildeo
2003
15- Arboledas Belloacuten J Manjoacuten Barbero MP Guiacutea cliacutenica de cuidados de uacutelceras por presioacuten
Hospital San Juan de la Cruz Uacutebeda 2003
16- Garciacutea Ruiz- Rozas J Martiacuten Mateo A Herrero Ballestar JV Pomer Monferrer M
Masoliver Foreacutes A Lizaacuten Tudela L Guiacutea cliacutenica Uacutelceras por presioacuten EAP Alcora Castelloacuten
Guiacuteas cliacutenicas 2004 4 (7) Disponible en URL httpwwwfisterraes
17- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Directrices Generales sobre Tratamiento de la Uacutelceras por Presioacuten Logrontildeo 2003
18- Garciacutea Fernandez FP Carrascosa Garciacutea MI Bellido Vallejo JC Rodriacuteguez Torres MC Casa
Maldonado F Laguna Parras JM et al Guiacutea para el manejo de Riesgo de deterioro de la integridad
cutaacutenea Deterioro de la integridad cutaacutenea Deterioro de la integridad tisular relacionado con las
uacutelceras por presioacuten Evidentia 2005 sept 2(supl) Disponible en URL httpwwwindex-
fcomevidentia2005supl171articulophp
19- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Recomendaciones sobre la utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas
croacutenicas DocVIII Barcelona 2002 Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
20- European Wound Management Association (EWMA) Position Document Wound Besd
Preparation in Practice London MEP Ltd 2004
21- Garcia Fernandez FP Martinez Cuervo F Pancorbo Hidalgo PL et al Desbridamiento de
uacutelceras por presioacuten y otras heridas croacutenicas Documento teacutecnico Nordm IX- GNEAUPP 2005
Disponible en URL httpwwwgneaupporg
22- Posnett J Soldevilla Agreda JJ Torra i Bou JE Epidemiologiacutea y costo de las uacutelceras por
presioacuten en Espantildea Estudio GNEAUPP 2005 Ponencia del VI Simposio Nacional de Uacutelceras por
Presioacuten y Heridas Croacutenicas Zaragoza Noviembre 2006 Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
23- JBI 2003 Solutions techniques and pressure for wound cleansing Best Practice Vol 7 Iss 1
Blackwell publishing Asia Australia
24- Garciacutea Fernaacutendez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MV Bellido Vallejo JC
iquestAgua del grifo para la limpieza de heridas Evidentia 2005 sept-dic 2 (6) Disponible en URL
httpwwwindex-fcomevidentian6143articulophp
25- Anestesia toacutepica Disponible en URL
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol22suple2suple4html
106
26- Prevencioacuten y tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Grupo de trabajo de Atencioacuten domiciliaria
SVMFYC Marzo 2006 Disponible en URL
httpwwwsvmfycorgGruposPublicacionesulceras
27- JMPetit Flictenas artiacuteculo de intereacutes Disponible en URL
httpwwwpodologoclindex2phppotion=com_contentampdo_pdf=1ampid=19
28- Identificacioacuten de los criterios de infeccioacuten de heridas Documento de posicionamiento de la
EWMA nordm 4 Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
29- Tratamiento de la infeccioacuten de heridas Documento de posicionamiento de la EWMA nordm 6
Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
30- Infeccioacuten en heridas cruce de caminos Sensus Enfermeriacutea Nordm 11 suplemento Enero 2005
31- Estudio exploratorio y comparativo para determinar el efecto de Actisorb Plus 25 un apoacutesito
de plata en malla de carboacuten en la reduccioacuten de la carga bacteriana en heridas croacutenicas sin signos
cliacutenicos de infeccioacuten local frente a las recomendaciones del GNEAUPP y AHCPR norteamericana
Sensus Monografiacuteas Marzo 2003
32- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Documento IV- Normas baacutesicas para la obtencioacuten de una muestra de exudado de una
uacutelcera por presioacuten y otras heridas croacutenicas
33-European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)- Recomendaciones nutricionales para el
tratamiento y prevencioacuten de la uacutelcera por presioacuten Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
34- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Documento VI- Dolor durante el cambio de apoacutesitos Feb 2003
35- Escotto Sanchez I Rodriacuteguez Trejo JM Padilla Sanchez L Rodriacuteguez Ramiacuterez N Factores
de crecimiento en el tratamiento de uacutelceras en pacientes diabeacuteticos Mitos y realidades Rev Mex
Angiol 2001 29 (3) 75-82 Disponible en URL
httpwwwinbiomedcom
36- Vademeacutecum de productos para el cuidado de heridas Disponible en URL
httpwwwulcerasnet
37- Guerrero Goacutemez C Saacutenchez Carrillo C Procedimientos en Microbiologiacutea Cliacutenica
Recomendaciones de la Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica
1a Recogida transporte y procesamiento general de las muestras en el laboratorio de
microbiologiacutea 2003
107
38- Nieto Perea O Belmar Flores P Harto Castantildeo A Curas de vaciacuteo en el tratamiento de uacutelceras
cutaacuteneas Servicio de Dermatologiacutea Hospital Ramoacuten y Cajal Madrid Disponible en URL
httpwwwdoymaes
39- Fernaacutendez GMM Adame TJH Loacutepez OFA Flores OM Estimulacioacuten eleacutectrica y laacuteser de
baja potencia en cicatrizacioacuten de uacutelceras plantares en pacientes diabeacuteticos Rev Mex Med Fis Rehaz
2005 17 (4) 119-122 Disponible en URL httpwwwmediagraphiccom
40- Baba-Akbari Sari A Flemming K Cullum NA Wollina U Ultrasonido terapeacuteutico para las
uacutelceras de decuacutebito (Revisioacuten Cochrane traducida) En La biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 4
2006 Oxford Update Software Ltd Disponible en URL httpwwwupdate-softwarecom
Traducida de The Cochrane Library 2006 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd
41- Flemming K Cullum N Terapia con laacuteser para las uacutelceras venosas de la pierna (Revisioacuten
Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 4 2006 Oxford Update Software
Ltd Disponible en URL httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library
2006Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
2
A Paquita mi vida Alberto mi alegriacutea Javier mi amor Ismael mi angel Guiacutea cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Autor Silvia Blasco Gil- DUE del Servicio de Consultas Externas Disentildeo portada y graacuteficos Alberto Blasco Gil Revisado por Dntildea Loles Llorens Palanca -DUE Supervisora de Formacioacuten Continuada Dra Dolores Arribas del Amo -Meacutedico Especialista Cirugiacutea General Dntildea Ana Vidal Meseguer -DUE Supervisora de Calidad y Preventiva Agradecimientos Don Luis Torres Sopena -Servicio de Microbiologiacutea Hospital Comarcal de Alcantildeiz Febrero 2007
3
IacuteNDICE 1- PRESENTACIOacuteN 5 2- EPIDEMIOLOGIacuteA 8 3- DEFINICIOacuteN 11
4- ETIOLOGIacuteA 13 5- CLASIFICACIOacuteN 15
6- LOCALIZACIOacuteN 18 7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 21
72- Valoracioacuten del riesgo de uacutelceras por presioacuten
721- Factores de riesgo 21
722- Escala de Norton Modificada 23
73- Cuidados especiacuteficos de prevencioacuten
731- Cuidados de la piel 28
732- Manejo de la humedad 29
733- Alivio de la presioacuten 30
74- Cuidados generales
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten 34
742- Educacioacuten para la Salud 35
8- TRATAMIENTO
81-Introduccioacuten 37
82- El proceso de cicatrizacioacuten 37
83- Valoracioacuten integral del paciente
831- Valoracioacuten del paciente 39
832- Valoracioacuten de la lesioacuten 40
4
84- Preparacioacuten del lecho de la herida- TIME 46
841- Control del tejido desvitalizado- T 47
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten- I 53
843- Control del exudado- M 59
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales- E 60
845- Conclusioacuten 60
85- Apoacutesitos
851- Propiedades 62
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento 71
86- Otros tratamientos
861- Cura por vaciacuteo- Sistema VAC 72
862- Varios 73
87- Cuidados Paliativos 74
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN 76
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel) 79
IIA- Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten- Manual del cuidador 81
IIB- Actividades de prevencioacuten de UPP 84
III- Protocolo de Valoracioacuten 86
IV- Evaluacioacuten y evolucioacuten de uacutelceras por presioacuten 89
V- Plan de cuidados (PAE) 92
VI- Observaciones de Enfermeriacutea 95
VII- Consentimiento informado para desbridamiento quiruacutergico 98
11- BIBLIOGRAFIacuteA 101
5
1- PRESENTACIOacuteN
6
1- PRESENTACIOacuteN La aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en adelante UPP es un problema de salud
al que
debemos hacer frente en el desarrollo de nuestro trabajo diario
Esta epidemia bajo las saacutebanas asiacute denominada por Pam Hibbs3 tiene
importantes repercusiones en muy distintos niveles Se ven afectados en primer
lugar el paciente en
todas sus dimensiones tanto fiacutesica psiacutequica como social puesto que la aparicioacuten
de UPP puede ocasionar alteracioacuten del bienestar debido al dolor peacuterdida de la
independencia y autoestima depresioacuten infeccioacuten en segundo lugar la familia
con un incremento de la carga no soacutelo laboral sino tambieacuten econoacutemica e incluso
emocional y en tercer lugar el sistema de salud por el consumo tanto en
recursos humanos siendo la enfermeriacutea el sector maacutes afectado y materiales
como por el incremento de estancias hospitalarias y gasto sanitario que esto
conlleva A todo esto debemos antildeadir las repercusiones legales derivadas de su
produccioacuten especialmente en el marco institucional que han incrementado en
estos uacuteltimos tiempos11
En la actualidad no disponemos en nuestro centro de un protocolo de actuacioacuten
sobre prevencioacuten y tratamiento de las UPP que consideramos una herramienta
fundamental para hacer frente a este problema
Ante tal necesidad y sin grandes pretensiones nace la idea de este manual
Pretendemos ofreceros una guiacutea dinaacutemica uacutetil en la praacutectica cliacutenica y siempre
abierta a nuevas ideas y propuestas por vuestra parte
Son varios los objetivos que nos hemos propuesto
Conseguir que la prevencioacuten sea nuestra mejor aliada
asistencial para evitar en la medida de lo posible la aparicioacuten
de UPP
Unificar criterios en cuanto al manejo y tratamiento de las
UPP lo cual nos ayudaraacute a la hora de tomar decisiones
7
Y por queacute no decirlo intentar mejorar y ampliar los recursos
materiales con los que actualmente contamos
Creemos pues que la aplicacioacuten de un protocolo de actuacioacuten puede ser de gran
ayuda a la hora de aunar esfuerzos por parte de todos los implicados y mejorar la
calidad y continuidad de los cuidados que brindamos a nuestros pacientes
Y os digo que la vida es realmente oscuridad salvo alliacute donde haya entusiasmo Y todo entusiasmo es ciego salvo donde hay saber Y todo saber es vano salvo donde hay trabajo Y todo trabajo estaacute vaciacuteo salvo donde hay amor iquestY queacute es trabajar con amor Es poner en todo lo que hagaacuteis un soplo de vuestro espiacuteritu Khalil Gibran
8
-EPIDEMIOLOGIacuteA
2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que
con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada
y con largas estancias
Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder
medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1
Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la
incidencia
Prevalencia
Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP
en un momento determinado
Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio
Incidencia
9
Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente
no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado
Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio
x 100
Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio
Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la
incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer
Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou
Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la
facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y
contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel
hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en
quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes
meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo
sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11
Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio
Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)
donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou
Soldevilla et al 2006)
Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una
fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea
Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-
1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo
dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con
UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001
Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP
menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122
La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-
sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los
pacientes3
10
Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los
actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa
Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el
GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero
todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer
Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual
podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo
de nuestra labor asistencial
11
3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de
isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis
dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando
en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso
Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos
planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y
la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos
Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y
el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores
seraacuten analizados en mayor profundidad
Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la
que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el
origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como
posibles causas de las UPP
La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos
subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten
prolongada o friccioacuten entre dos planos duros
MordfJ Armendaacuteriz 1999 6
12
4-ETIOLOGIacuteA
Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten
desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la
aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten
analizados en el apartado de Prevencioacuten
Presioacuten
Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la
gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno
corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del
mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros
objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de
17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un
incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e
infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia
reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30
minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una
trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten
Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de
exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular
Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir
lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo
llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el
tiempo son inversamente proporcionales
Friccioacuten
Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por
ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al
paciente
13
Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento
Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de
Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro
5-CLASIFICACIOacuteN
14
5- CLASIFICACIOacuteN
Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios
(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9
Estadio I
Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se
manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar
En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados
En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no
sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes
aspectos
- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)
- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)
- Y o sensaciones (dolor escozor)
Estadio II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o
ambas
15
Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
Estadio III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido
subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente
Estadio IV
Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del
tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula
articular etc)
En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas
tunelizaciones o trayectos sinuosos
En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes
de determinar el estadio de la uacutelcera
16
6- LOCALIZACIOacuteN
17
6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del
cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los
puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son
Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion
occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las
rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los
pies
Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte
Decuacutebito supino
Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital
Decuacutebito lateral
Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion
orejas crestas iliacas
Decuacutebito prono
Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas
orejas nariz
18
Sentado
Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos
No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca
por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por
sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por
sondas vesicales
7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de
UPP 73- Cuidados especiacuteficos de
prevencioacuten 74- Cuidados generales
19
7- PREVENCIOacuteN
71- INTRODUCCIOacuteN
Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los
pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos
materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4
En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto
econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del
tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en
hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de
22
Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues
una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar
UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado
72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su
estancia en el centro hospitalario
Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se
confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten
individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una
Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)
que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los
20
factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados
que requiere cada paciente
721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible
aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos
Fisiopatoloacutegicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud
- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad
- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos
eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares
- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez
desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de
mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El
deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno
Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos
necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno
- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten
- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma
- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis
- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada
por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia
de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el
consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten
Derivados del tratamiento
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos
- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones
terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones
respiradores
21
- Intervenciones quiruacutergicas
- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora
radioterapia corticoides citostaacuteticos
- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical
nasogaacutestricos
Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales
haacutebitos
etc
- Inmovilidad relacionada con el dolor
- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce
- Falta de higiene
- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia
Del desarrollo
Relacionados con el proceso de maduracioacuten
- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal
- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad
disminuida
722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que
presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa
informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a
las necesidades de dicho paciente
Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se
han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo
Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP
para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como
variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)
En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es
de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo
miacutenimo
22
Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos
Estado fiacutesico general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a
mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5
(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una
puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo
Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor
riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de
UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden
ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su
entorno
Las personas con mayor riesgo son
- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial
y motora que ello conlleva
- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa
ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura
se encuentran reducidas o ausentes
- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en
aporte proteico
- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad
menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten
del aparato cardiocirculatorio
- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los
demaacutes para moverse
A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general
En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros
A1-Nutricioacuten
Datos antropomeacutetricos -Peso
-Talla
23
-Iacutendice de masa corporal rarr
IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)
- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa
- Circunferencia circular del brazo (CB)
Valora la masa total
- Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Valora la masa muscular
- Otro dato a tener en cuenta dentro de las
medidas
antropomeacutetricas es el peso ideal
Talla2 (m) x 22
Talla2 (m) x 20
Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de
nutrientes del
diacutea anterior
Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas
Europeas)
en procesos moacuterbidos la ingesta se
multiplicaraacute
por 16
Normograma Relacionado con los valores normales
A2- Ingesta de liacutequidos
A3-Temperatura corporal
A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas
Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del
paciente con la siguiente puntuacioacuten
4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4
raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en
su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una
temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con
24
raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el
normograma ( estaacutendar) es del 90
3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad
Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal
entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del
pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80
2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la
mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura
corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la
lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70
1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten
de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13
aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una
temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca
y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene
un IMC =gt 50 y un normograma del 60
B- Valoracioacuten del estado mental
Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que
calificaremos con la siguiente puntuacioacuten
4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a
estiacutemulos y comprende la informacioacuten
Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora
3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible
desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos
Obedece oacuterdenes sencillas
Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano
2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a
estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta
discurso breve o inconexo
Por ejemplo Pellizcar la piel
25
1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta
ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal
Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar
tendoacuten de Aquiles
C- Valoracioacuten de la actividad
Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una
finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo
4-Total Paciente completamente autoacutenomo
3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere
ayuda para completar o mantenerlos
2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y
necesita ayuda para realizar todos los movimientos
1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo
26
D-Valoracioacuten de la movilidad
Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales
obteniendo la siguiente puntuacioacuten
4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de
forma autoacutenoma
3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia
movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos
2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero
puede movilizarse en silla o silloacuten
1-Encamado Paciente dependiente total
E- Valoracioacuten de la incontinencia
Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo
4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres
3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes
veces
2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos
esfiacutenteres permanentemente
1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres
La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea
- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto
- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente
- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo
VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
27
73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE
PREVENCIOacuteN
731- Cuidados de la piel
Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de
Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo
prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor
vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente
con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro
del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten
Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo
personal es idoacuteneo para ello
Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro
-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave
-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute
en plie-
gues cutaacuteneos y espacios interdigitales
Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la
piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con
distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de
utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una
emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche
corporal aceite de almendras dulces vaselina
Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y
limpia evitando las arrugas o pliegues
NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene
la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales
NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias
alcohol de romero etc
28
Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a
presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel
induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica
producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por
ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg
Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de
presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad
realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =
vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios
que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje
almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular
adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta
localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su
colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el
taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva
Apoacutesito hidrocelular para
taloacuten
Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En
nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos
732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y
seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance
Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un
mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible
dicha incontinencia
Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de
esfiacutenteres)
Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad
29
Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC
aunque no se tengan ganas
Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como
cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea
o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar
una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos
ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces
al diacutea
La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a
partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la
patologiacutea asociada
Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten
que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la
consulta de Urologiacutea
Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos
Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos
del mismo para que siempre esteacute seco
Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical
Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos
sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)
Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se
produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al
paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)
Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes
de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a
liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten
tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten
como 3M Tegadermreg
Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos
de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse
cada 48-72 horas
733- Alivio de la presioacuten
30
Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten
friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios
posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y
proteccioacuten local
Fomentar la movilizacioacuten
Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea
Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de
actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y
patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos
de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no
colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones
pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones
recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo
adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto
de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una
continuidad en los cuidados
Cambios posturales
Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del
paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso
nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es
aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten
siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una
continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os
mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y
horarios de nuestro centro
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal
31
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal
En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado
del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o
pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos
A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes
puntos
- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor
muscular o compresioacuten
- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute
- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se
colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal
sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan
dantildear su piel
- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente
sobre los trocaacutenteres
- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un
tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea
requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute
mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia
- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que
incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular
Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza cuello y hombros
- Debajo de los brazos
32
- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la
cama
- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en
aacutengulo recto y evitar el pie equino
Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza y cuello
- Paralela a la espalda que permita el apoyo
- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos
Sentado- Colocaremos almohadas
- Detraacutes de la cabeza
- En zona lumbar y bajo las piernas
- Bajo los brazos
Superficies especiales de apoyo
La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)
se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente
Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten
de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras
especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines
viscoelaacutesticos)
En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de
espuma especial
Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies
dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de
aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)
Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones
alternantes de aire con flujo de aire Superficie
33
de
aire
alternante
Proteccioacuten local
Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la
piel
Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una
medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten
caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea
34
74- CUIDADOS GENERALES
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada
paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual
que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso
metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus
necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y
oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes
El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de
carnes pescados huevos legumbres cereales
Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y
defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados
legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las
vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B
en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los
aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33
En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la
herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30
ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos
disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin
Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del
paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia
nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada
paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros
Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene
del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para
intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de
Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un
ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo
35
742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo
afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir
la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la
prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los
cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar
informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos
elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que
ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP
Anexo II A - Manual del Cuidador
Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP
75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada
laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las
valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del
paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para
la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los
profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas
relacionadas con la aparicioacuten de UPP14
Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2
36
8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten
82- El proceso de cicatrizacioacuten
83- Valoracioacuten integral del
paciente
84- Preparacioacuten del lecho de la
herida
85- Apoacutesitos
86- Otros tratamientos
87- Cuidados paliativos
37
38
8- TRATAMIENTO
81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner
especial eacutenfasis en nuestra labor diaria
Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este
problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta
evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten
En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que
nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando
criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados
82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para
poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este
caso concreto de las UPP
Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se
superponen entre siacute
1- Hemostasia
Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible
hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y
a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos
dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten
El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte
de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas
ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas
(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana
de la fase inflamatoria11
2- Fase inflamatoria
Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta
el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en
el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten
39
En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y
macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho
de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y
peacuterdida funcional
3- Fase proliferativa
Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten
de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)
comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido
de granulacioacuten
4- Fase de remodelado
Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la
formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de
cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin
embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales
Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores
de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se
centran los nuevos tratamientos para las UPP
El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los
factores tanto generales como locales que influyen en el mismo
Factores generales
- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de
colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten
- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un
mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de
vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene
repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la
cicatrizacioacuten
- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares
inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten
- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el
uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes
40
- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el
dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos
son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten
- Otros Obesidad tabaquismo
Factores locales
- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores
negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala
perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local
(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad
tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la
piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito
- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una
teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta
eleccioacuten de los apoacutesitos)
83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan
diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico
patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la
propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de
la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de
este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera
valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas
valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas
dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son
muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten
831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten
fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial
Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo
de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que
incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)
41
En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes
vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una
entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes
apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los
patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la
valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y
tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas
complementarias que le hayan sido realizadas
Todo ello nos permite valorar aspectos como
Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)
pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de
enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la
observacioacuten
Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria
Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva
Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes
Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo
de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en
que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses
afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de
vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un
concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por
parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida
Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas
croacutenicas con UPP
Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente
para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados
(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo
familiar)
Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que
nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto
de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las
42
mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de
cicatrizacioacuten
832- Valoracioacuten de la lesioacuten
Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se
engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta
nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son
Se consideran heridas croacutenicas
Uacutelceras por presioacuten
Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con
peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre
dos planos duros
Uacutelcera por presioacuten estadio IV
Uacutelceras vasculares
Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel
perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas
Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos
43
-Fondo granulomatoso -Fondo
necroacutetico
Pie diabeacutetico
Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen
metaboacutelico
Uacutelcera neuroisqueacutemica
Neuropaacutetica
Quemadura
Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte
celular
Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen
quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten
pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas
Quemadura por descarga eleacutectrica
Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como
UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros
unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos
profesionales implicados
Paraacutemetros a tener en cuenta
1- Localizacioacuten
Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con
prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6
2- Clasificacioacuten
Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos
al capiacutetulo 5
44
3- Dimensiones
Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten
Tendremos en cuenta
- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm
- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una
peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los
cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea
de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras
eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro
menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que
permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11
Pizarra digital Visitrakreg
- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la
uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el
meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos
Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las
mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano
sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con
una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A
traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico
hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen
requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-
calibrada nos daraacute el valor requerido11
45
Meacutetodo de medida de Berg
4- Forma
5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos
6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten
Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de
granulacioacuten o de epitelizacioacuten
7- Exudado de la lesioacuten
Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus
caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)
8- Dolor
Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas
9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local
46
Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre
10- Antiguumledad de la lesioacuten
11- Estado de la piel perilesional
Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el
borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de
control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene
liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc
La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y
requiere cuidados
A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que
estaacute considerada como una uacutelcera en potencia
Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten
relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como
cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos
- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por
mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute
considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11
- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias
caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se
ve agravado al despegar los apoacutesitos
- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos
toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o
por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos
- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten
- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos
- Vesiacuteculas edema
Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la
piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes
emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no
irritantes como Cavilonreg spray
12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten
Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten
de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute
47
Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure
Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18
LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30
X 0 1 2 3 4 5
ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal
(cm2) 6 7 8 9 10
EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal
0 1 2 3
TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal
0 1 2 3 4
1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la
mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la
puntuacioacuten correspondiente
2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el
apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada
3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la
puntuacioacuten que le corresponda
4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para
obtener la puntuacioacuten total
La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y
siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de
esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)
84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA
HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como
anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos
antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las
actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este
tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima
cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20
48
Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la
herida20
Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema
TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo
1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado
2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten
3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado
4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales
Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades
cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un
esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la
herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos
propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una
mejor comprensioacuten
Valoracioacuten Integral del Paciente
Estadio I Estadio II III y IV
Valoracioacuten de la Lesioacuten
Protocolo de Prevencioacuten
Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten
Si
Reevaluacioacuten
No
TIME
Protocolo de Prevencioacuten
49
841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el
consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se
produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o
cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de
cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21
Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el
primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar
a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida
LIMPIEZA
La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que
permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la
herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado
efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter
de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2
Kgcm2 (17)
Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de
hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se
ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel
perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para
el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga
bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra
para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819
Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la
utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas
Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19
50
Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado
Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus
Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido
005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus
Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten
yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal
Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades
Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa
51
DESBRIDAMIENTO
El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de
color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa
definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura
correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de
material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira
debido a su consistencia blanda)
El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la
lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden
enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar
la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y
el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado
del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la
misma
En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el
caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten
Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute
Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes
adecuado en cada caso
Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades
asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un
desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el
especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas
de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que
difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o
cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar
la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de
la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama
con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma
caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o
cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad
de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido
52
donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento
quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21
Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser
retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y
valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos
iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento
1-Desbridamiento quiruacutergico
Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el
tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten
parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y
bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado
a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten
de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y
muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis
o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII
2- Desbridamiento cortante
Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido
desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del
paciente mediante teacutecnica esteacuteril
Desbridamiento cortante
Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la
desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el
riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea
efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la
53
retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que
nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada
paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el
desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del
mismo con suero fisioloacutegico
Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y
tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o
enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que
la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19
La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en
nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten
los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el
desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos
de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de
nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con
un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo
en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25
Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos
tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se
trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con
realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos
hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas
en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es
mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18
Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente
realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en
ambiente huacutemedo 11
Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se
trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la
escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura
amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18
Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud
conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-
aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute
54
la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad
de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en
ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten
Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con
ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel
3- Desbridamiento autoliacutetico
Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten
de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que
descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa
mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28
Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos
pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien
como coadyuvante de otros tratamientos
Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del
siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa
por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un
apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28
(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara
debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes
detalle de los distintos tipos de apoacutesitos
4- Desbridamiento enzimaacutetico
El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de
enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando
la efectividad del proceso natural
Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea
estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada
actualmente 19
Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos
existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes
de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente
humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide
o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten
absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide
55
Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial
cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de
humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de
zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg
5- Desbridamiento mecaacutenico
Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son
teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a
traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la
irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al
secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano
que se arranca en su retirada 17
6- Desbridamiento osmoacutetico
Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la
aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un
meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de
apoacutesitos cada 12-24 horas 1121
7- Terapia larval
No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el
tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin
embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el
desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en
este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y
las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias
Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit
nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades
concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida
(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen
causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)
56
Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos
etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten
1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera
que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas
lesiones esteacuten infectadas17
2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se
estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten
3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los
tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se
considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin
embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que
es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la
infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida
Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a
importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio
La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas
A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la
mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente
sufre un importante deterioro
Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la
misma
A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce
Diagnoacutestico de infeccioacuten
El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de
signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las
muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten
sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de
complicaciones mejorando su evolucioacuten 28
1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten
Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia
de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata
de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin
57
que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten
croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar
el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os
exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association
(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados
por el GNEAUPP28
Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como
en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y
posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar
de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento
Herida-
- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo
- El eritema comienza a extenderse
- El volumen de exudado aumenta
- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten
por pseudomonas
- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad
- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos
- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas
terapeacuteuticas oportunas
- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten
Paciente-
- Cambios de conducta
- Peacuterdida de apetito
- Aislamiento social
- Confusioacuten
2- Determinacioacuten microbioloacutegica
El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la
muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del
cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten
cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las
directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero
modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro
pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello
58
21- FROTIS mediante hisopo
Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para
cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el
microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico
Material
- Suero fisioloacutegico
- Jeringa y aguja esteacuteril
- Hisopo con medio de transporte
Ejecucioacuten
- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten
- Lavar la herida con suero fisioloacutegico
- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril
- Rechazar el pus par el cultivo
- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido
- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de
las agujas del reloj)
- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte
22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA
Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos
Material
- Gasas esteacuteriles
- Povidona yodada al 10
- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)
Ejecucioacuten
59
- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral
seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten
o ausencia de esfacelos
- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico
- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga
efecto
- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una
inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la
lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml
- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y
aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para
facilitar el contaje posterior
- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de
la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que
eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se
enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada
- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor
celeridad posible
23- BIOPSIA TISULAR
Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente
restringido su sus a la atencioacuten especializada
Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo
de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja
60
Tratamiento de la infeccioacuten
El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las
condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29
Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la
limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la
utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han
avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las
numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa
toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la
limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad
Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si
existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)
en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de
hidrocelulares
Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma
apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias
Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En
primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis
celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como
la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso
algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que
el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16
durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una
respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para
identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico
sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento
reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17
Complicaciones
Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por
tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia
La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo
adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo
61
acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la
celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11
La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas
las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso
toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido
puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente
son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar
las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la
posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el
tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11
La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos
generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la
presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado
(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar
otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como
hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento
antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma
Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento
quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la
posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11
843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de
los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y
conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del
mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la
cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional
Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este
juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como
hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el
mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide
poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe
infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar
62
pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute
preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado
correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E
Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten
yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima
letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz
extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los
bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como
hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y
seraacute preciso que actuemos sobre ellos
En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo
epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la
cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona
o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la
correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los
bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea
de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores
de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel
importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y
promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de
crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el
tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y
aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen
neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten
avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas
845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de
las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los
elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del
63
problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de
un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya
que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener
en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones
85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo
(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue
demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11
El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner
(1982)11
- Proporcionar un ambiente huacutemedo
- Manejar el exudado
- Facilitar el intercambio gaseoso
- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida
- Proteger la herida de los microorganismos
- Proteger la herida de la contaminacioacuten
- Proteger la herida de los traumatismos
Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos
pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del
maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello
- Localizacioacuten de la lesioacuten
- Estado
- Severidad de la uacutelcera
- Cantidad de exudado
- Presencia de tunelizaciones
- Estado de la piel perilesional
- Signos de infeccioacuten
- Estado general del paciente
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
- Coste-efectividad
- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados
64
Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del
borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y
tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia
de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas
especiacuteficas del producto seleccionado17
Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo
pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un
miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe
cambiarse por otro antes de ese tiempo16
Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el
cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea
no irritanes17
851- Propiedades de los productos
Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de
un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
Indicaciones
- Control del exudado
- Desbridamiento autoliacutetico
- Heridas sangrantes
- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones
de semioclusioacuten)
Consideraciones
- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel
circundante
65
- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente
Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No
dejarlo maacutes de 4 diacuteas
- Precisa apoacutesito secundario
- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
- Heridas no exudativas
Presentaciones
- En placa
- En cinta
Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa
soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y
polisobutileno11
Caracteriacutesticas
- Buena capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Alivian el dolor
- Previenen la infeccioacuten
- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten
Indicaciones
- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)
- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)
Consideraciones
- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes
(deterioro fuga)
- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para
el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas
Contraindicaciones
- UPP infectadas o con alta exudacioacuten
66
- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada
la cura oclusiva
- Piel perilesional deteriorada
Presentaciones
- Placa fina y gruesa
- Gel
- Graacutenulos
- Pasta
Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en
contacto con el exudado5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Promueve el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
- No se adhiere a la lesioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos
Consideraciones
- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas
- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad al producto
- UPP no exudativa
Presentaciones
- Laacutemina
- Cinta
67
Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-
90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol
polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11
Caracteriacutesticas
- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo
- Promueven el desbridamiento autoliacutetico
- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al
paciente
Indicaciones
- Desbridamiento autoliacutetico
Consideraciones
- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se
produce con este tipo de producto
- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad a sus componentes
- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten
para evitar condiciones de oclusioacuten
Presentacioacuten
- Gel amorfo
- Placa
- Malla
Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de
modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5
Caracteriacutesticas
- Transparentes
- Protege de irritantes y de la friccioacuten
- Impermeables al agua y bacterias
68
Indicaciones
- Apoacutesito secundario
- Heridas con exudado escaso o nulo
- Zonas expuestas a la friccioacuten
Consideraciones
- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5
- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada
Contraindicaciones
- Heridas con signos de infeccioacuten
Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor
de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos
de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos
Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano
sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica
interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma
de poliuretano32
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Lesiones cavitadas
Consideraciones
- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la
maceracioacuten
- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas
- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten
- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes
enzimaacuteticos antimicrobianos
Contraindicaciones
- Hipersensiblidad al producto
69
Presentacioacuten
- Placa adhesiva o no
- Dispositivos para cavidades
- Formas especiales para los talones
Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la
herida11
Indicaciones
- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor
Consideraciones
- No pueden ser recortados
- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo
SAMR) y escasos efectos secundarios11
Indicaciones
- Heridas contaminadas e infectadas
Caracteriacutesticas
- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas
de plata ioacutenica
Consideraciones
- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad
- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM
Presentaciones
- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado
- Apoacutesitos de plata nanocristalina
- Hidrofibra de hidrocoloide y plata
70
- Placa de hidrocoloide y plata
- Espuma de poliuretano y plata
- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica
Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que
favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
Presentaciones
- Tul no adherente
- Placa
- Gel
Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)
exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y
queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten
Presentaciones
- Apoacutesito
- Polvo
Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura
hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36
Caracteriacutesticas
- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten
de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada
- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa
- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento
71
Indicaciones
- Heridas exudativas y cavitadas
Presentacioacuten
- Almohadilla multicapa
Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de
ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular
Caracteriacutesticas
- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado
- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute
hasta la saturacioacuten del apoacutesito
- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten
Indicaciones
- Heridas exudativas
- Zonas donantes
- Quemaduras de 2ordm grado
- Dermo-abrasiones
Presentacioacuten
- Placa
Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36
Caracteriacutesticas
- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado
- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos
necroacuteticos de la herida
- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas
- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico
Indicaciones
- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas
Contraindicaciones
- Heridas secas
Presentaciones
- Gel y Compresa de viscosa
72
Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se
trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la
proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos
favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz
extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes
cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su
migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten
Consideraciones
- Debe aplicarse varias veces al diacutea
- Puede combinarse con desbridantes
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio
cuaternario
Presentaciones
- Apoacutesito
- Crema
- Gel
- Spray
Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios
estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11
73
Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos
Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la
renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo
epideacutermicas11
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores
(sociales afectivos)34
En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al
tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante
el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y
dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes
doloroso (dolor iatrogeacutenico)11
Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea
caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os
proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente
puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando
especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11
El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de
nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo
Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor
adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las
recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia
local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de
nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles
superiores de dicha escala34
Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como
disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la
intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida
(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de
disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se
ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo
74
disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como
realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11
86- OTROS TRATAMIENTOS
861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la
aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el
exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e
incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten
Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas
endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el
exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de
heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis
por presioacuten injertos etc)38
Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con
escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento
ambulatorio38
Teacutecnica
Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se
recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes
y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una
pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el
cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba
de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos
todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para
conseguir un perfecto sellado1138
Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en
otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2
minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea
permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas
La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan
signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos
desaparezcan38
75
Contraindicaciones
- Osteomielitis no tratada
- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo
- Uacutelceras de etiologiacutea maligna
- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a
realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia
Duracioacuten
El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de
1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por
lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38
Complicaciones
Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de
poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la
zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)
Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse
pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede
colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como
humedecer la esponja antes de retirarla11
Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida
por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no
es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca
dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten
862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las
uacutelceras
Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en
uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de
pacientes diabeacuteticos
Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados
favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten
satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz
infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de
76
tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una
mayor investigacioacuten en este campo
87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos
pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los
cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos
sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es
alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de
los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en
conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)
Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten
encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo
emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida
La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se
encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada
con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor
exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el
consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva
Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia
reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas
propios de este tipo de lesiones
Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible
evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico
yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y
previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la
posibilidad de sedar al paciente
Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el
paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una
adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)
junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar
infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones
Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de
carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias
77
alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el
mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando
de esencia para evitar asociaciones
La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los
cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a
veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se
adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos
presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o
clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso
Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual
que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la
aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones
inevitables debido al estado del paciente17
En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de
bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida
78
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN
79
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso
enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados
permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos
frente a posibles reclamaciones legales
Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que
existen para tal fin
Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)
Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)
Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo
V)
Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden
quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))
Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a
la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada
registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y
Evolucioacuten de UPP
Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos
permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes
conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos
referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea
80
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del
muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de
Kejel)
IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por
Presioacuten- Manual del Cuidador
IIB- Actividades de prevencioacuten de
UPP
III- Protocolo de Valoracioacuten
IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de
Uacutelceras por Presioacuten
V- Plan de Cuidados (PAE)
VI- Observaciones de Enfermeriacutea
VII- Consentimiento informado
para desbridamiento
quiruacutergico
81
Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)
82
83
Anexo IIA Manual del Cuidador
84
PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN
MANUAL DEL CUIDADOR
iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO
Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada
iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo
Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica
Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal
estado de la piel
85
Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador
iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel
Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir
No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de
incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera
2- Cambios posturales movilizaciones
La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)
Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una
entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo
3- Nutricioacuten e hidratacioacuten
Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales
Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible
iexclCuiacutedese
No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite
ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )
Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten
86
Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP
87
ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12
HIGIENE CORPORAL
Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
INSPECCIOacuteN PIEL
Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
PROTECCIOacuteN PIEL
AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten
CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas
MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES
Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios
POR TURNO
CADA 2-3 HORAS
C 2-3 HORAS
NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN
Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso
CONTROL DIARIO
CONTROL DIARIO
POR TURNO
MEDICIOacuteN DEL RIESGO-
Revisar antes si cambios o deterioro del estado
SEMANAL
CADA 3 DIAS
DIARIO
88
Anexo III Protocolo de valoracioacuten
89
90
91
Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
92
1er APELLIDO 2ordm APELLIDO
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO
EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16
Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3
Medio 13-15
Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12
Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
93
ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
94
Anexo V Plan de cuidados
95
PROCESO ENFERMERO UPP
NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS
1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente
INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada
Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud
2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten
(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud
Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten
3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada
CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario
Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP
Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten
96
FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de
Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas
5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden
POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR
6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza
97
Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea
98
99
100
Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico
101
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77
102
Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
REVOCACIOacuteN
DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
103
11- BIBLIOGRAFIacuteA
104
11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
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29- Tratamiento de la infeccioacuten de heridas Documento de posicionamiento de la EWMA nordm 6
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cliacutenicos de infeccioacuten local frente a las recomendaciones del GNEAUPP y AHCPR norteamericana
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32- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
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37- Guerrero Goacutemez C Saacutenchez Carrillo C Procedimientos en Microbiologiacutea Cliacutenica
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microbiologiacutea 2003
107
38- Nieto Perea O Belmar Flores P Harto Castantildeo A Curas de vaciacuteo en el tratamiento de uacutelceras
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39- Fernaacutendez GMM Adame TJH Loacutepez OFA Flores OM Estimulacioacuten eleacutectrica y laacuteser de
baja potencia en cicatrizacioacuten de uacutelceras plantares en pacientes diabeacuteticos Rev Mex Med Fis Rehaz
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40- Baba-Akbari Sari A Flemming K Cullum NA Wollina U Ultrasonido terapeacuteutico para las
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Traducida de The Cochrane Library 2006 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd
41- Flemming K Cullum N Terapia con laacuteser para las uacutelceras venosas de la pierna (Revisioacuten
Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 4 2006 Oxford Update Software
Ltd Disponible en URL httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library
2006Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
3
IacuteNDICE 1- PRESENTACIOacuteN 5 2- EPIDEMIOLOGIacuteA 8 3- DEFINICIOacuteN 11
4- ETIOLOGIacuteA 13 5- CLASIFICACIOacuteN 15
6- LOCALIZACIOacuteN 18 7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 21
72- Valoracioacuten del riesgo de uacutelceras por presioacuten
721- Factores de riesgo 21
722- Escala de Norton Modificada 23
73- Cuidados especiacuteficos de prevencioacuten
731- Cuidados de la piel 28
732- Manejo de la humedad 29
733- Alivio de la presioacuten 30
74- Cuidados generales
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten 34
742- Educacioacuten para la Salud 35
8- TRATAMIENTO
81-Introduccioacuten 37
82- El proceso de cicatrizacioacuten 37
83- Valoracioacuten integral del paciente
831- Valoracioacuten del paciente 39
832- Valoracioacuten de la lesioacuten 40
4
84- Preparacioacuten del lecho de la herida- TIME 46
841- Control del tejido desvitalizado- T 47
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten- I 53
843- Control del exudado- M 59
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales- E 60
845- Conclusioacuten 60
85- Apoacutesitos
851- Propiedades 62
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento 71
86- Otros tratamientos
861- Cura por vaciacuteo- Sistema VAC 72
862- Varios 73
87- Cuidados Paliativos 74
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN 76
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel) 79
IIA- Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten- Manual del cuidador 81
IIB- Actividades de prevencioacuten de UPP 84
III- Protocolo de Valoracioacuten 86
IV- Evaluacioacuten y evolucioacuten de uacutelceras por presioacuten 89
V- Plan de cuidados (PAE) 92
VI- Observaciones de Enfermeriacutea 95
VII- Consentimiento informado para desbridamiento quiruacutergico 98
11- BIBLIOGRAFIacuteA 101
5
1- PRESENTACIOacuteN
6
1- PRESENTACIOacuteN La aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en adelante UPP es un problema de salud
al que
debemos hacer frente en el desarrollo de nuestro trabajo diario
Esta epidemia bajo las saacutebanas asiacute denominada por Pam Hibbs3 tiene
importantes repercusiones en muy distintos niveles Se ven afectados en primer
lugar el paciente en
todas sus dimensiones tanto fiacutesica psiacutequica como social puesto que la aparicioacuten
de UPP puede ocasionar alteracioacuten del bienestar debido al dolor peacuterdida de la
independencia y autoestima depresioacuten infeccioacuten en segundo lugar la familia
con un incremento de la carga no soacutelo laboral sino tambieacuten econoacutemica e incluso
emocional y en tercer lugar el sistema de salud por el consumo tanto en
recursos humanos siendo la enfermeriacutea el sector maacutes afectado y materiales
como por el incremento de estancias hospitalarias y gasto sanitario que esto
conlleva A todo esto debemos antildeadir las repercusiones legales derivadas de su
produccioacuten especialmente en el marco institucional que han incrementado en
estos uacuteltimos tiempos11
En la actualidad no disponemos en nuestro centro de un protocolo de actuacioacuten
sobre prevencioacuten y tratamiento de las UPP que consideramos una herramienta
fundamental para hacer frente a este problema
Ante tal necesidad y sin grandes pretensiones nace la idea de este manual
Pretendemos ofreceros una guiacutea dinaacutemica uacutetil en la praacutectica cliacutenica y siempre
abierta a nuevas ideas y propuestas por vuestra parte
Son varios los objetivos que nos hemos propuesto
Conseguir que la prevencioacuten sea nuestra mejor aliada
asistencial para evitar en la medida de lo posible la aparicioacuten
de UPP
Unificar criterios en cuanto al manejo y tratamiento de las
UPP lo cual nos ayudaraacute a la hora de tomar decisiones
7
Y por queacute no decirlo intentar mejorar y ampliar los recursos
materiales con los que actualmente contamos
Creemos pues que la aplicacioacuten de un protocolo de actuacioacuten puede ser de gran
ayuda a la hora de aunar esfuerzos por parte de todos los implicados y mejorar la
calidad y continuidad de los cuidados que brindamos a nuestros pacientes
Y os digo que la vida es realmente oscuridad salvo alliacute donde haya entusiasmo Y todo entusiasmo es ciego salvo donde hay saber Y todo saber es vano salvo donde hay trabajo Y todo trabajo estaacute vaciacuteo salvo donde hay amor iquestY queacute es trabajar con amor Es poner en todo lo que hagaacuteis un soplo de vuestro espiacuteritu Khalil Gibran
8
-EPIDEMIOLOGIacuteA
2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que
con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada
y con largas estancias
Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder
medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1
Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la
incidencia
Prevalencia
Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP
en un momento determinado
Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio
Incidencia
9
Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente
no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado
Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio
x 100
Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio
Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la
incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer
Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou
Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la
facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y
contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel
hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en
quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes
meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo
sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11
Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio
Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)
donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou
Soldevilla et al 2006)
Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una
fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea
Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-
1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo
dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con
UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001
Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP
menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122
La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-
sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los
pacientes3
10
Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los
actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa
Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el
GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero
todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer
Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual
podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo
de nuestra labor asistencial
11
3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de
isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis
dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando
en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso
Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos
planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y
la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos
Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y
el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores
seraacuten analizados en mayor profundidad
Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la
que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el
origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como
posibles causas de las UPP
La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos
subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten
prolongada o friccioacuten entre dos planos duros
MordfJ Armendaacuteriz 1999 6
12
4-ETIOLOGIacuteA
Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten
desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la
aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten
analizados en el apartado de Prevencioacuten
Presioacuten
Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la
gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno
corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del
mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros
objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de
17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un
incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e
infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia
reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30
minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una
trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten
Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de
exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular
Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir
lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo
llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el
tiempo son inversamente proporcionales
Friccioacuten
Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por
ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al
paciente
13
Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento
Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de
Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro
5-CLASIFICACIOacuteN
14
5- CLASIFICACIOacuteN
Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios
(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9
Estadio I
Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se
manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar
En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados
En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no
sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes
aspectos
- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)
- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)
- Y o sensaciones (dolor escozor)
Estadio II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o
ambas
15
Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
Estadio III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido
subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente
Estadio IV
Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del
tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula
articular etc)
En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas
tunelizaciones o trayectos sinuosos
En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes
de determinar el estadio de la uacutelcera
16
6- LOCALIZACIOacuteN
17
6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del
cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los
puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son
Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion
occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las
rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los
pies
Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte
Decuacutebito supino
Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital
Decuacutebito lateral
Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion
orejas crestas iliacas
Decuacutebito prono
Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas
orejas nariz
18
Sentado
Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos
No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca
por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por
sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por
sondas vesicales
7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de
UPP 73- Cuidados especiacuteficos de
prevencioacuten 74- Cuidados generales
19
7- PREVENCIOacuteN
71- INTRODUCCIOacuteN
Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los
pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos
materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4
En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto
econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del
tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en
hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de
22
Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues
una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar
UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado
72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su
estancia en el centro hospitalario
Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se
confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten
individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una
Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)
que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los
20
factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados
que requiere cada paciente
721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible
aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos
Fisiopatoloacutegicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud
- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad
- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos
eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares
- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez
desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de
mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El
deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno
Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos
necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno
- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten
- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma
- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis
- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada
por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia
de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el
consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten
Derivados del tratamiento
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos
- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones
terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones
respiradores
21
- Intervenciones quiruacutergicas
- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora
radioterapia corticoides citostaacuteticos
- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical
nasogaacutestricos
Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales
haacutebitos
etc
- Inmovilidad relacionada con el dolor
- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce
- Falta de higiene
- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia
Del desarrollo
Relacionados con el proceso de maduracioacuten
- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal
- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad
disminuida
722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que
presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa
informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a
las necesidades de dicho paciente
Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se
han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo
Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP
para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como
variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)
En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es
de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo
miacutenimo
22
Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos
Estado fiacutesico general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a
mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5
(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una
puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo
Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor
riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de
UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden
ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su
entorno
Las personas con mayor riesgo son
- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial
y motora que ello conlleva
- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa
ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura
se encuentran reducidas o ausentes
- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en
aporte proteico
- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad
menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten
del aparato cardiocirculatorio
- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los
demaacutes para moverse
A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general
En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros
A1-Nutricioacuten
Datos antropomeacutetricos -Peso
-Talla
23
-Iacutendice de masa corporal rarr
IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)
- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa
- Circunferencia circular del brazo (CB)
Valora la masa total
- Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Valora la masa muscular
- Otro dato a tener en cuenta dentro de las
medidas
antropomeacutetricas es el peso ideal
Talla2 (m) x 22
Talla2 (m) x 20
Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de
nutrientes del
diacutea anterior
Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas
Europeas)
en procesos moacuterbidos la ingesta se
multiplicaraacute
por 16
Normograma Relacionado con los valores normales
A2- Ingesta de liacutequidos
A3-Temperatura corporal
A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas
Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del
paciente con la siguiente puntuacioacuten
4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4
raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en
su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una
temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con
24
raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el
normograma ( estaacutendar) es del 90
3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad
Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal
entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del
pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80
2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la
mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura
corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la
lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70
1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten
de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13
aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una
temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca
y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene
un IMC =gt 50 y un normograma del 60
B- Valoracioacuten del estado mental
Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que
calificaremos con la siguiente puntuacioacuten
4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a
estiacutemulos y comprende la informacioacuten
Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora
3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible
desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos
Obedece oacuterdenes sencillas
Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano
2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a
estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta
discurso breve o inconexo
Por ejemplo Pellizcar la piel
25
1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta
ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal
Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar
tendoacuten de Aquiles
C- Valoracioacuten de la actividad
Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una
finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo
4-Total Paciente completamente autoacutenomo
3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere
ayuda para completar o mantenerlos
2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y
necesita ayuda para realizar todos los movimientos
1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo
26
D-Valoracioacuten de la movilidad
Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales
obteniendo la siguiente puntuacioacuten
4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de
forma autoacutenoma
3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia
movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos
2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero
puede movilizarse en silla o silloacuten
1-Encamado Paciente dependiente total
E- Valoracioacuten de la incontinencia
Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo
4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres
3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes
veces
2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos
esfiacutenteres permanentemente
1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres
La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea
- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto
- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente
- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo
VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
27
73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE
PREVENCIOacuteN
731- Cuidados de la piel
Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de
Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo
prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor
vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente
con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro
del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten
Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo
personal es idoacuteneo para ello
Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro
-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave
-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute
en plie-
gues cutaacuteneos y espacios interdigitales
Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la
piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con
distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de
utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una
emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche
corporal aceite de almendras dulces vaselina
Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y
limpia evitando las arrugas o pliegues
NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene
la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales
NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias
alcohol de romero etc
28
Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a
presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel
induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica
producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por
ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg
Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de
presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad
realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =
vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios
que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje
almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular
adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta
localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su
colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el
taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva
Apoacutesito hidrocelular para
taloacuten
Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En
nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos
732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y
seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance
Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un
mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible
dicha incontinencia
Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de
esfiacutenteres)
Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad
29
Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC
aunque no se tengan ganas
Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como
cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea
o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar
una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos
ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces
al diacutea
La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a
partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la
patologiacutea asociada
Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten
que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la
consulta de Urologiacutea
Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos
Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos
del mismo para que siempre esteacute seco
Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical
Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos
sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)
Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se
produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al
paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)
Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes
de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a
liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten
tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten
como 3M Tegadermreg
Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos
de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse
cada 48-72 horas
733- Alivio de la presioacuten
30
Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten
friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios
posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y
proteccioacuten local
Fomentar la movilizacioacuten
Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea
Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de
actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y
patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos
de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no
colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones
pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones
recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo
adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto
de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una
continuidad en los cuidados
Cambios posturales
Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del
paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso
nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es
aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten
siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una
continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os
mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y
horarios de nuestro centro
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal
31
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal
En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado
del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o
pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos
A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes
puntos
- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor
muscular o compresioacuten
- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute
- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se
colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal
sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan
dantildear su piel
- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente
sobre los trocaacutenteres
- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un
tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea
requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute
mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia
- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que
incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular
Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza cuello y hombros
- Debajo de los brazos
32
- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la
cama
- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en
aacutengulo recto y evitar el pie equino
Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza y cuello
- Paralela a la espalda que permita el apoyo
- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos
Sentado- Colocaremos almohadas
- Detraacutes de la cabeza
- En zona lumbar y bajo las piernas
- Bajo los brazos
Superficies especiales de apoyo
La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)
se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente
Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten
de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras
especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines
viscoelaacutesticos)
En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de
espuma especial
Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies
dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de
aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)
Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones
alternantes de aire con flujo de aire Superficie
33
de
aire
alternante
Proteccioacuten local
Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la
piel
Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una
medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten
caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea
34
74- CUIDADOS GENERALES
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada
paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual
que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso
metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus
necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y
oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes
El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de
carnes pescados huevos legumbres cereales
Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y
defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados
legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las
vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B
en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los
aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33
En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la
herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30
ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos
disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin
Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del
paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia
nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada
paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros
Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene
del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para
intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de
Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un
ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo
35
742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo
afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir
la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la
prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los
cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar
informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos
elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que
ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP
Anexo II A - Manual del Cuidador
Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP
75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada
laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las
valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del
paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para
la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los
profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas
relacionadas con la aparicioacuten de UPP14
Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2
36
8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten
82- El proceso de cicatrizacioacuten
83- Valoracioacuten integral del
paciente
84- Preparacioacuten del lecho de la
herida
85- Apoacutesitos
86- Otros tratamientos
87- Cuidados paliativos
37
38
8- TRATAMIENTO
81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner
especial eacutenfasis en nuestra labor diaria
Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este
problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta
evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten
En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que
nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando
criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados
82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para
poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este
caso concreto de las UPP
Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se
superponen entre siacute
1- Hemostasia
Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible
hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y
a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos
dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten
El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte
de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas
ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas
(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana
de la fase inflamatoria11
2- Fase inflamatoria
Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta
el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en
el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten
39
En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y
macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho
de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y
peacuterdida funcional
3- Fase proliferativa
Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten
de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)
comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido
de granulacioacuten
4- Fase de remodelado
Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la
formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de
cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin
embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales
Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores
de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se
centran los nuevos tratamientos para las UPP
El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los
factores tanto generales como locales que influyen en el mismo
Factores generales
- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de
colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten
- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un
mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de
vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene
repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la
cicatrizacioacuten
- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares
inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten
- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el
uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes
40
- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el
dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos
son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten
- Otros Obesidad tabaquismo
Factores locales
- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores
negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala
perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local
(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad
tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la
piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito
- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una
teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta
eleccioacuten de los apoacutesitos)
83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan
diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico
patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la
propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de
la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de
este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera
valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas
valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas
dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son
muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten
831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten
fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial
Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo
de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que
incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)
41
En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes
vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una
entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes
apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los
patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la
valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y
tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas
complementarias que le hayan sido realizadas
Todo ello nos permite valorar aspectos como
Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)
pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de
enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la
observacioacuten
Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria
Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva
Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes
Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo
de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en
que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses
afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de
vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un
concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por
parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida
Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas
croacutenicas con UPP
Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente
para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados
(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo
familiar)
Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que
nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto
de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las
42
mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de
cicatrizacioacuten
832- Valoracioacuten de la lesioacuten
Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se
engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta
nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son
Se consideran heridas croacutenicas
Uacutelceras por presioacuten
Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con
peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre
dos planos duros
Uacutelcera por presioacuten estadio IV
Uacutelceras vasculares
Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel
perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas
Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos
43
-Fondo granulomatoso -Fondo
necroacutetico
Pie diabeacutetico
Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen
metaboacutelico
Uacutelcera neuroisqueacutemica
Neuropaacutetica
Quemadura
Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte
celular
Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen
quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten
pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas
Quemadura por descarga eleacutectrica
Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como
UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros
unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos
profesionales implicados
Paraacutemetros a tener en cuenta
1- Localizacioacuten
Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con
prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6
2- Clasificacioacuten
Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos
al capiacutetulo 5
44
3- Dimensiones
Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten
Tendremos en cuenta
- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm
- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una
peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los
cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea
de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras
eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro
menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que
permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11
Pizarra digital Visitrakreg
- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la
uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el
meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos
Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las
mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano
sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con
una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A
traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico
hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen
requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-
calibrada nos daraacute el valor requerido11
45
Meacutetodo de medida de Berg
4- Forma
5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos
6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten
Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de
granulacioacuten o de epitelizacioacuten
7- Exudado de la lesioacuten
Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus
caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)
8- Dolor
Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas
9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local
46
Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre
10- Antiguumledad de la lesioacuten
11- Estado de la piel perilesional
Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el
borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de
control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene
liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc
La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y
requiere cuidados
A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que
estaacute considerada como una uacutelcera en potencia
Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten
relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como
cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos
- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por
mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute
considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11
- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias
caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se
ve agravado al despegar los apoacutesitos
- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos
toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o
por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos
- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten
- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos
- Vesiacuteculas edema
Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la
piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes
emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no
irritantes como Cavilonreg spray
12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten
Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten
de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute
47
Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure
Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18
LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30
X 0 1 2 3 4 5
ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal
(cm2) 6 7 8 9 10
EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal
0 1 2 3
TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal
0 1 2 3 4
1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la
mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la
puntuacioacuten correspondiente
2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el
apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada
3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la
puntuacioacuten que le corresponda
4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para
obtener la puntuacioacuten total
La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y
siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de
esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)
84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA
HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como
anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos
antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las
actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este
tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima
cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20
48
Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la
herida20
Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema
TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo
1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado
2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten
3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado
4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales
Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades
cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un
esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la
herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos
propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una
mejor comprensioacuten
Valoracioacuten Integral del Paciente
Estadio I Estadio II III y IV
Valoracioacuten de la Lesioacuten
Protocolo de Prevencioacuten
Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten
Si
Reevaluacioacuten
No
TIME
Protocolo de Prevencioacuten
49
841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el
consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se
produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o
cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de
cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21
Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el
primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar
a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida
LIMPIEZA
La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que
permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la
herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado
efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter
de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2
Kgcm2 (17)
Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de
hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se
ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel
perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para
el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga
bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra
para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819
Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la
utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas
Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19
50
Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado
Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus
Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido
005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus
Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten
yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal
Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades
Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa
51
DESBRIDAMIENTO
El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de
color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa
definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura
correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de
material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira
debido a su consistencia blanda)
El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la
lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden
enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar
la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y
el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado
del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la
misma
En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el
caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten
Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute
Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes
adecuado en cada caso
Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades
asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un
desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el
especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas
de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que
difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o
cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar
la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de
la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama
con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma
caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o
cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad
de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido
52
donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento
quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21
Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser
retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y
valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos
iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento
1-Desbridamiento quiruacutergico
Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el
tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten
parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y
bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado
a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten
de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y
muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis
o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII
2- Desbridamiento cortante
Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido
desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del
paciente mediante teacutecnica esteacuteril
Desbridamiento cortante
Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la
desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el
riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea
efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la
53
retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que
nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada
paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el
desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del
mismo con suero fisioloacutegico
Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y
tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o
enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que
la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19
La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en
nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten
los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el
desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos
de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de
nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con
un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo
en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25
Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos
tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se
trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con
realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos
hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas
en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es
mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18
Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente
realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en
ambiente huacutemedo 11
Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se
trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la
escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura
amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18
Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud
conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-
aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute
54
la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad
de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en
ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten
Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con
ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel
3- Desbridamiento autoliacutetico
Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten
de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que
descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa
mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28
Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos
pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien
como coadyuvante de otros tratamientos
Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del
siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa
por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un
apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28
(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara
debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes
detalle de los distintos tipos de apoacutesitos
4- Desbridamiento enzimaacutetico
El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de
enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando
la efectividad del proceso natural
Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea
estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada
actualmente 19
Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos
existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes
de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente
humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide
o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten
absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide
55
Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial
cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de
humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de
zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg
5- Desbridamiento mecaacutenico
Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son
teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a
traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la
irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al
secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano
que se arranca en su retirada 17
6- Desbridamiento osmoacutetico
Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la
aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un
meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de
apoacutesitos cada 12-24 horas 1121
7- Terapia larval
No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el
tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin
embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el
desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en
este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y
las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias
Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit
nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades
concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida
(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen
causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)
56
Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos
etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten
1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera
que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas
lesiones esteacuten infectadas17
2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se
estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten
3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los
tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se
considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin
embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que
es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la
infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida
Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a
importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio
La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas
A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la
mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente
sufre un importante deterioro
Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la
misma
A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce
Diagnoacutestico de infeccioacuten
El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de
signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las
muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten
sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de
complicaciones mejorando su evolucioacuten 28
1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten
Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia
de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata
de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin
57
que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten
croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar
el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os
exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association
(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados
por el GNEAUPP28
Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como
en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y
posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar
de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento
Herida-
- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo
- El eritema comienza a extenderse
- El volumen de exudado aumenta
- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten
por pseudomonas
- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad
- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos
- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas
terapeacuteuticas oportunas
- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten
Paciente-
- Cambios de conducta
- Peacuterdida de apetito
- Aislamiento social
- Confusioacuten
2- Determinacioacuten microbioloacutegica
El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la
muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del
cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten
cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las
directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero
modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro
pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello
58
21- FROTIS mediante hisopo
Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para
cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el
microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico
Material
- Suero fisioloacutegico
- Jeringa y aguja esteacuteril
- Hisopo con medio de transporte
Ejecucioacuten
- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten
- Lavar la herida con suero fisioloacutegico
- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril
- Rechazar el pus par el cultivo
- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido
- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de
las agujas del reloj)
- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte
22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA
Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos
Material
- Gasas esteacuteriles
- Povidona yodada al 10
- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)
Ejecucioacuten
59
- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral
seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten
o ausencia de esfacelos
- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico
- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga
efecto
- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una
inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la
lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml
- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y
aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para
facilitar el contaje posterior
- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de
la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que
eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se
enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada
- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor
celeridad posible
23- BIOPSIA TISULAR
Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente
restringido su sus a la atencioacuten especializada
Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo
de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja
60
Tratamiento de la infeccioacuten
El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las
condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29
Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la
limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la
utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han
avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las
numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa
toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la
limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad
Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si
existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)
en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de
hidrocelulares
Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma
apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias
Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En
primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis
celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como
la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso
algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que
el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16
durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una
respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para
identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico
sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento
reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17
Complicaciones
Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por
tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia
La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo
adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo
61
acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la
celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11
La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas
las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso
toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido
puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente
son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar
las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la
posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el
tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11
La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos
generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la
presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado
(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar
otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como
hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento
antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma
Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento
quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la
posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11
843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de
los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y
conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del
mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la
cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional
Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este
juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como
hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el
mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide
poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe
infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar
62
pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute
preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado
correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E
Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten
yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima
letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz
extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los
bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como
hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y
seraacute preciso que actuemos sobre ellos
En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo
epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la
cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona
o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la
correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los
bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea
de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores
de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel
importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y
promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de
crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el
tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y
aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen
neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten
avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas
845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de
las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los
elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del
63
problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de
un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya
que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener
en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones
85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo
(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue
demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11
El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner
(1982)11
- Proporcionar un ambiente huacutemedo
- Manejar el exudado
- Facilitar el intercambio gaseoso
- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida
- Proteger la herida de los microorganismos
- Proteger la herida de la contaminacioacuten
- Proteger la herida de los traumatismos
Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos
pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del
maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello
- Localizacioacuten de la lesioacuten
- Estado
- Severidad de la uacutelcera
- Cantidad de exudado
- Presencia de tunelizaciones
- Estado de la piel perilesional
- Signos de infeccioacuten
- Estado general del paciente
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
- Coste-efectividad
- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados
64
Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del
borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y
tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia
de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas
especiacuteficas del producto seleccionado17
Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo
pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un
miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe
cambiarse por otro antes de ese tiempo16
Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el
cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea
no irritanes17
851- Propiedades de los productos
Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de
un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
Indicaciones
- Control del exudado
- Desbridamiento autoliacutetico
- Heridas sangrantes
- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones
de semioclusioacuten)
Consideraciones
- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel
circundante
65
- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente
Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No
dejarlo maacutes de 4 diacuteas
- Precisa apoacutesito secundario
- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
- Heridas no exudativas
Presentaciones
- En placa
- En cinta
Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa
soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y
polisobutileno11
Caracteriacutesticas
- Buena capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Alivian el dolor
- Previenen la infeccioacuten
- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten
Indicaciones
- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)
- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)
Consideraciones
- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes
(deterioro fuga)
- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para
el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas
Contraindicaciones
- UPP infectadas o con alta exudacioacuten
66
- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada
la cura oclusiva
- Piel perilesional deteriorada
Presentaciones
- Placa fina y gruesa
- Gel
- Graacutenulos
- Pasta
Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en
contacto con el exudado5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Promueve el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
- No se adhiere a la lesioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos
Consideraciones
- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas
- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad al producto
- UPP no exudativa
Presentaciones
- Laacutemina
- Cinta
67
Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-
90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol
polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11
Caracteriacutesticas
- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo
- Promueven el desbridamiento autoliacutetico
- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al
paciente
Indicaciones
- Desbridamiento autoliacutetico
Consideraciones
- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se
produce con este tipo de producto
- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad a sus componentes
- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten
para evitar condiciones de oclusioacuten
Presentacioacuten
- Gel amorfo
- Placa
- Malla
Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de
modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5
Caracteriacutesticas
- Transparentes
- Protege de irritantes y de la friccioacuten
- Impermeables al agua y bacterias
68
Indicaciones
- Apoacutesito secundario
- Heridas con exudado escaso o nulo
- Zonas expuestas a la friccioacuten
Consideraciones
- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5
- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada
Contraindicaciones
- Heridas con signos de infeccioacuten
Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor
de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos
de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos
Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano
sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica
interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma
de poliuretano32
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Lesiones cavitadas
Consideraciones
- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la
maceracioacuten
- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas
- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten
- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes
enzimaacuteticos antimicrobianos
Contraindicaciones
- Hipersensiblidad al producto
69
Presentacioacuten
- Placa adhesiva o no
- Dispositivos para cavidades
- Formas especiales para los talones
Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la
herida11
Indicaciones
- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor
Consideraciones
- No pueden ser recortados
- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo
SAMR) y escasos efectos secundarios11
Indicaciones
- Heridas contaminadas e infectadas
Caracteriacutesticas
- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas
de plata ioacutenica
Consideraciones
- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad
- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM
Presentaciones
- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado
- Apoacutesitos de plata nanocristalina
- Hidrofibra de hidrocoloide y plata
70
- Placa de hidrocoloide y plata
- Espuma de poliuretano y plata
- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica
Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que
favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
Presentaciones
- Tul no adherente
- Placa
- Gel
Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)
exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y
queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten
Presentaciones
- Apoacutesito
- Polvo
Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura
hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36
Caracteriacutesticas
- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten
de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada
- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa
- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento
71
Indicaciones
- Heridas exudativas y cavitadas
Presentacioacuten
- Almohadilla multicapa
Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de
ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular
Caracteriacutesticas
- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado
- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute
hasta la saturacioacuten del apoacutesito
- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten
Indicaciones
- Heridas exudativas
- Zonas donantes
- Quemaduras de 2ordm grado
- Dermo-abrasiones
Presentacioacuten
- Placa
Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36
Caracteriacutesticas
- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado
- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos
necroacuteticos de la herida
- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas
- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico
Indicaciones
- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas
Contraindicaciones
- Heridas secas
Presentaciones
- Gel y Compresa de viscosa
72
Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se
trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la
proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos
favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz
extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes
cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su
migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten
Consideraciones
- Debe aplicarse varias veces al diacutea
- Puede combinarse con desbridantes
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio
cuaternario
Presentaciones
- Apoacutesito
- Crema
- Gel
- Spray
Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios
estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11
73
Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos
Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la
renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo
epideacutermicas11
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores
(sociales afectivos)34
En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al
tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante
el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y
dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes
doloroso (dolor iatrogeacutenico)11
Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea
caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os
proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente
puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando
especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11
El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de
nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo
Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor
adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las
recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia
local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de
nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles
superiores de dicha escala34
Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como
disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la
intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida
(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de
disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se
ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo
74
disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como
realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11
86- OTROS TRATAMIENTOS
861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la
aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el
exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e
incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten
Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas
endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el
exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de
heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis
por presioacuten injertos etc)38
Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con
escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento
ambulatorio38
Teacutecnica
Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se
recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes
y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una
pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el
cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba
de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos
todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para
conseguir un perfecto sellado1138
Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en
otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2
minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea
permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas
La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan
signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos
desaparezcan38
75
Contraindicaciones
- Osteomielitis no tratada
- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo
- Uacutelceras de etiologiacutea maligna
- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a
realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia
Duracioacuten
El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de
1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por
lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38
Complicaciones
Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de
poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la
zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)
Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse
pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede
colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como
humedecer la esponja antes de retirarla11
Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida
por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no
es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca
dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten
862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las
uacutelceras
Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en
uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de
pacientes diabeacuteticos
Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados
favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten
satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz
infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de
76
tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una
mayor investigacioacuten en este campo
87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos
pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los
cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos
sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es
alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de
los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en
conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)
Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten
encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo
emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida
La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se
encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada
con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor
exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el
consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva
Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia
reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas
propios de este tipo de lesiones
Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible
evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico
yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y
previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la
posibilidad de sedar al paciente
Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el
paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una
adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)
junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar
infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones
Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de
carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias
77
alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el
mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando
de esencia para evitar asociaciones
La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los
cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a
veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se
adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos
presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o
clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso
Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual
que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la
aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones
inevitables debido al estado del paciente17
En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de
bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida
78
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN
79
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso
enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados
permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos
frente a posibles reclamaciones legales
Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que
existen para tal fin
Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)
Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)
Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo
V)
Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden
quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))
Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a
la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada
registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y
Evolucioacuten de UPP
Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos
permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes
conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos
referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea
80
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del
muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de
Kejel)
IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por
Presioacuten- Manual del Cuidador
IIB- Actividades de prevencioacuten de
UPP
III- Protocolo de Valoracioacuten
IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de
Uacutelceras por Presioacuten
V- Plan de Cuidados (PAE)
VI- Observaciones de Enfermeriacutea
VII- Consentimiento informado
para desbridamiento
quiruacutergico
81
Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)
82
83
Anexo IIA Manual del Cuidador
84
PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN
MANUAL DEL CUIDADOR
iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO
Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada
iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo
Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica
Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal
estado de la piel
85
Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador
iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel
Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir
No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de
incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera
2- Cambios posturales movilizaciones
La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)
Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una
entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo
3- Nutricioacuten e hidratacioacuten
Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales
Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible
iexclCuiacutedese
No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite
ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )
Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten
86
Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP
87
ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12
HIGIENE CORPORAL
Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
INSPECCIOacuteN PIEL
Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
PROTECCIOacuteN PIEL
AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten
CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas
MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES
Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios
POR TURNO
CADA 2-3 HORAS
C 2-3 HORAS
NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN
Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso
CONTROL DIARIO
CONTROL DIARIO
POR TURNO
MEDICIOacuteN DEL RIESGO-
Revisar antes si cambios o deterioro del estado
SEMANAL
CADA 3 DIAS
DIARIO
88
Anexo III Protocolo de valoracioacuten
89
90
91
Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
92
1er APELLIDO 2ordm APELLIDO
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO
EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16
Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3
Medio 13-15
Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12
Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
93
ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
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Anexo V Plan de cuidados
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PROCESO ENFERMERO UPP
NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS
1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente
INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada
Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud
2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten
(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud
Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten
3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada
CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario
Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP
Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten
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FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de
Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas
5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden
POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR
6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza
97
Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea
98
99
100
Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico
101
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77
102
Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
REVOCACIOacuteN
DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
103
11- BIBLIOGRAFIacuteA
104
11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
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(GNEAUPP) Clasificacioacuten y estadiaje Logrontildeo 2003
10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP
Servicio Caacutentabro de Salud 2005
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Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004
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13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o
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105
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Hospital San Juan de la Cruz Uacutebeda 2003
16- Garciacutea Ruiz- Rozas J Martiacuten Mateo A Herrero Ballestar JV Pomer Monferrer M
Masoliver Foreacutes A Lizaacuten Tudela L Guiacutea cliacutenica Uacutelceras por presioacuten EAP Alcora Castelloacuten
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32- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Documento IV- Normas baacutesicas para la obtencioacuten de una muestra de exudado de una
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2006Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
4
84- Preparacioacuten del lecho de la herida- TIME 46
841- Control del tejido desvitalizado- T 47
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten- I 53
843- Control del exudado- M 59
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales- E 60
845- Conclusioacuten 60
85- Apoacutesitos
851- Propiedades 62
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento 71
86- Otros tratamientos
861- Cura por vaciacuteo- Sistema VAC 72
862- Varios 73
87- Cuidados Paliativos 74
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN 76
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel) 79
IIA- Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten- Manual del cuidador 81
IIB- Actividades de prevencioacuten de UPP 84
III- Protocolo de Valoracioacuten 86
IV- Evaluacioacuten y evolucioacuten de uacutelceras por presioacuten 89
V- Plan de cuidados (PAE) 92
VI- Observaciones de Enfermeriacutea 95
VII- Consentimiento informado para desbridamiento quiruacutergico 98
11- BIBLIOGRAFIacuteA 101
5
1- PRESENTACIOacuteN
6
1- PRESENTACIOacuteN La aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en adelante UPP es un problema de salud
al que
debemos hacer frente en el desarrollo de nuestro trabajo diario
Esta epidemia bajo las saacutebanas asiacute denominada por Pam Hibbs3 tiene
importantes repercusiones en muy distintos niveles Se ven afectados en primer
lugar el paciente en
todas sus dimensiones tanto fiacutesica psiacutequica como social puesto que la aparicioacuten
de UPP puede ocasionar alteracioacuten del bienestar debido al dolor peacuterdida de la
independencia y autoestima depresioacuten infeccioacuten en segundo lugar la familia
con un incremento de la carga no soacutelo laboral sino tambieacuten econoacutemica e incluso
emocional y en tercer lugar el sistema de salud por el consumo tanto en
recursos humanos siendo la enfermeriacutea el sector maacutes afectado y materiales
como por el incremento de estancias hospitalarias y gasto sanitario que esto
conlleva A todo esto debemos antildeadir las repercusiones legales derivadas de su
produccioacuten especialmente en el marco institucional que han incrementado en
estos uacuteltimos tiempos11
En la actualidad no disponemos en nuestro centro de un protocolo de actuacioacuten
sobre prevencioacuten y tratamiento de las UPP que consideramos una herramienta
fundamental para hacer frente a este problema
Ante tal necesidad y sin grandes pretensiones nace la idea de este manual
Pretendemos ofreceros una guiacutea dinaacutemica uacutetil en la praacutectica cliacutenica y siempre
abierta a nuevas ideas y propuestas por vuestra parte
Son varios los objetivos que nos hemos propuesto
Conseguir que la prevencioacuten sea nuestra mejor aliada
asistencial para evitar en la medida de lo posible la aparicioacuten
de UPP
Unificar criterios en cuanto al manejo y tratamiento de las
UPP lo cual nos ayudaraacute a la hora de tomar decisiones
7
Y por queacute no decirlo intentar mejorar y ampliar los recursos
materiales con los que actualmente contamos
Creemos pues que la aplicacioacuten de un protocolo de actuacioacuten puede ser de gran
ayuda a la hora de aunar esfuerzos por parte de todos los implicados y mejorar la
calidad y continuidad de los cuidados que brindamos a nuestros pacientes
Y os digo que la vida es realmente oscuridad salvo alliacute donde haya entusiasmo Y todo entusiasmo es ciego salvo donde hay saber Y todo saber es vano salvo donde hay trabajo Y todo trabajo estaacute vaciacuteo salvo donde hay amor iquestY queacute es trabajar con amor Es poner en todo lo que hagaacuteis un soplo de vuestro espiacuteritu Khalil Gibran
8
-EPIDEMIOLOGIacuteA
2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que
con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada
y con largas estancias
Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder
medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1
Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la
incidencia
Prevalencia
Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP
en un momento determinado
Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio
Incidencia
9
Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente
no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado
Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio
x 100
Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio
Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la
incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer
Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou
Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la
facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y
contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel
hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en
quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes
meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo
sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11
Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio
Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)
donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou
Soldevilla et al 2006)
Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una
fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea
Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-
1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo
dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con
UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001
Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP
menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122
La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-
sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los
pacientes3
10
Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los
actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa
Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el
GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero
todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer
Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual
podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo
de nuestra labor asistencial
11
3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de
isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis
dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando
en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso
Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos
planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y
la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos
Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y
el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores
seraacuten analizados en mayor profundidad
Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la
que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el
origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como
posibles causas de las UPP
La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos
subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten
prolongada o friccioacuten entre dos planos duros
MordfJ Armendaacuteriz 1999 6
12
4-ETIOLOGIacuteA
Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten
desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la
aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten
analizados en el apartado de Prevencioacuten
Presioacuten
Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la
gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno
corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del
mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros
objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de
17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un
incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e
infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia
reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30
minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una
trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten
Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de
exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular
Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir
lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo
llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el
tiempo son inversamente proporcionales
Friccioacuten
Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por
ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al
paciente
13
Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento
Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de
Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro
5-CLASIFICACIOacuteN
14
5- CLASIFICACIOacuteN
Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios
(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9
Estadio I
Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se
manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar
En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados
En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no
sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes
aspectos
- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)
- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)
- Y o sensaciones (dolor escozor)
Estadio II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o
ambas
15
Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
Estadio III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido
subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente
Estadio IV
Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del
tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula
articular etc)
En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas
tunelizaciones o trayectos sinuosos
En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes
de determinar el estadio de la uacutelcera
16
6- LOCALIZACIOacuteN
17
6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del
cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los
puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son
Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion
occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las
rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los
pies
Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte
Decuacutebito supino
Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital
Decuacutebito lateral
Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion
orejas crestas iliacas
Decuacutebito prono
Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas
orejas nariz
18
Sentado
Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos
No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca
por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por
sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por
sondas vesicales
7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de
UPP 73- Cuidados especiacuteficos de
prevencioacuten 74- Cuidados generales
19
7- PREVENCIOacuteN
71- INTRODUCCIOacuteN
Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los
pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos
materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4
En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto
econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del
tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en
hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de
22
Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues
una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar
UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado
72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su
estancia en el centro hospitalario
Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se
confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten
individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una
Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)
que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los
20
factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados
que requiere cada paciente
721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible
aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos
Fisiopatoloacutegicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud
- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad
- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos
eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares
- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez
desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de
mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El
deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno
Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos
necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno
- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten
- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma
- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis
- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada
por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia
de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el
consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten
Derivados del tratamiento
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos
- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones
terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones
respiradores
21
- Intervenciones quiruacutergicas
- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora
radioterapia corticoides citostaacuteticos
- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical
nasogaacutestricos
Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales
haacutebitos
etc
- Inmovilidad relacionada con el dolor
- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce
- Falta de higiene
- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia
Del desarrollo
Relacionados con el proceso de maduracioacuten
- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal
- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad
disminuida
722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que
presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa
informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a
las necesidades de dicho paciente
Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se
han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo
Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP
para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como
variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)
En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es
de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo
miacutenimo
22
Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos
Estado fiacutesico general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a
mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5
(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una
puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo
Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor
riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de
UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden
ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su
entorno
Las personas con mayor riesgo son
- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial
y motora que ello conlleva
- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa
ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura
se encuentran reducidas o ausentes
- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en
aporte proteico
- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad
menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten
del aparato cardiocirculatorio
- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los
demaacutes para moverse
A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general
En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros
A1-Nutricioacuten
Datos antropomeacutetricos -Peso
-Talla
23
-Iacutendice de masa corporal rarr
IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)
- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa
- Circunferencia circular del brazo (CB)
Valora la masa total
- Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Valora la masa muscular
- Otro dato a tener en cuenta dentro de las
medidas
antropomeacutetricas es el peso ideal
Talla2 (m) x 22
Talla2 (m) x 20
Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de
nutrientes del
diacutea anterior
Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas
Europeas)
en procesos moacuterbidos la ingesta se
multiplicaraacute
por 16
Normograma Relacionado con los valores normales
A2- Ingesta de liacutequidos
A3-Temperatura corporal
A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas
Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del
paciente con la siguiente puntuacioacuten
4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4
raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en
su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una
temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con
24
raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el
normograma ( estaacutendar) es del 90
3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad
Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal
entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del
pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80
2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la
mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura
corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la
lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70
1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten
de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13
aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una
temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca
y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene
un IMC =gt 50 y un normograma del 60
B- Valoracioacuten del estado mental
Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que
calificaremos con la siguiente puntuacioacuten
4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a
estiacutemulos y comprende la informacioacuten
Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora
3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible
desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos
Obedece oacuterdenes sencillas
Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano
2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a
estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta
discurso breve o inconexo
Por ejemplo Pellizcar la piel
25
1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta
ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal
Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar
tendoacuten de Aquiles
C- Valoracioacuten de la actividad
Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una
finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo
4-Total Paciente completamente autoacutenomo
3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere
ayuda para completar o mantenerlos
2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y
necesita ayuda para realizar todos los movimientos
1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo
26
D-Valoracioacuten de la movilidad
Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales
obteniendo la siguiente puntuacioacuten
4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de
forma autoacutenoma
3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia
movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos
2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero
puede movilizarse en silla o silloacuten
1-Encamado Paciente dependiente total
E- Valoracioacuten de la incontinencia
Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo
4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres
3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes
veces
2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos
esfiacutenteres permanentemente
1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres
La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea
- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto
- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente
- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo
VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
27
73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE
PREVENCIOacuteN
731- Cuidados de la piel
Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de
Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo
prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor
vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente
con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro
del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten
Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo
personal es idoacuteneo para ello
Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro
-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave
-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute
en plie-
gues cutaacuteneos y espacios interdigitales
Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la
piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con
distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de
utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una
emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche
corporal aceite de almendras dulces vaselina
Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y
limpia evitando las arrugas o pliegues
NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene
la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales
NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias
alcohol de romero etc
28
Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a
presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel
induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica
producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por
ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg
Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de
presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad
realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =
vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios
que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje
almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular
adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta
localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su
colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el
taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva
Apoacutesito hidrocelular para
taloacuten
Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En
nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos
732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y
seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance
Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un
mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible
dicha incontinencia
Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de
esfiacutenteres)
Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad
29
Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC
aunque no se tengan ganas
Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como
cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea
o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar
una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos
ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces
al diacutea
La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a
partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la
patologiacutea asociada
Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten
que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la
consulta de Urologiacutea
Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos
Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos
del mismo para que siempre esteacute seco
Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical
Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos
sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)
Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se
produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al
paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)
Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes
de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a
liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten
tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten
como 3M Tegadermreg
Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos
de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse
cada 48-72 horas
733- Alivio de la presioacuten
30
Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten
friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios
posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y
proteccioacuten local
Fomentar la movilizacioacuten
Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea
Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de
actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y
patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos
de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no
colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones
pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones
recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo
adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto
de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una
continuidad en los cuidados
Cambios posturales
Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del
paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso
nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es
aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten
siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una
continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os
mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y
horarios de nuestro centro
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal
31
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal
En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado
del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o
pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos
A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes
puntos
- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor
muscular o compresioacuten
- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute
- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se
colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal
sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan
dantildear su piel
- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente
sobre los trocaacutenteres
- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un
tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea
requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute
mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia
- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que
incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular
Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza cuello y hombros
- Debajo de los brazos
32
- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la
cama
- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en
aacutengulo recto y evitar el pie equino
Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza y cuello
- Paralela a la espalda que permita el apoyo
- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos
Sentado- Colocaremos almohadas
- Detraacutes de la cabeza
- En zona lumbar y bajo las piernas
- Bajo los brazos
Superficies especiales de apoyo
La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)
se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente
Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten
de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras
especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines
viscoelaacutesticos)
En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de
espuma especial
Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies
dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de
aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)
Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones
alternantes de aire con flujo de aire Superficie
33
de
aire
alternante
Proteccioacuten local
Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la
piel
Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una
medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten
caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea
34
74- CUIDADOS GENERALES
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada
paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual
que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso
metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus
necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y
oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes
El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de
carnes pescados huevos legumbres cereales
Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y
defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados
legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las
vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B
en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los
aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33
En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la
herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30
ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos
disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin
Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del
paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia
nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada
paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros
Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene
del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para
intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de
Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un
ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo
35
742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo
afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir
la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la
prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los
cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar
informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos
elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que
ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP
Anexo II A - Manual del Cuidador
Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP
75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada
laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las
valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del
paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para
la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los
profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas
relacionadas con la aparicioacuten de UPP14
Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2
36
8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten
82- El proceso de cicatrizacioacuten
83- Valoracioacuten integral del
paciente
84- Preparacioacuten del lecho de la
herida
85- Apoacutesitos
86- Otros tratamientos
87- Cuidados paliativos
37
38
8- TRATAMIENTO
81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner
especial eacutenfasis en nuestra labor diaria
Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este
problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta
evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten
En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que
nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando
criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados
82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para
poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este
caso concreto de las UPP
Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se
superponen entre siacute
1- Hemostasia
Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible
hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y
a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos
dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten
El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte
de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas
ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas
(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana
de la fase inflamatoria11
2- Fase inflamatoria
Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta
el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en
el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten
39
En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y
macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho
de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y
peacuterdida funcional
3- Fase proliferativa
Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten
de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)
comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido
de granulacioacuten
4- Fase de remodelado
Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la
formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de
cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin
embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales
Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores
de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se
centran los nuevos tratamientos para las UPP
El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los
factores tanto generales como locales que influyen en el mismo
Factores generales
- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de
colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten
- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un
mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de
vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene
repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la
cicatrizacioacuten
- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares
inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten
- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el
uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes
40
- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el
dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos
son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten
- Otros Obesidad tabaquismo
Factores locales
- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores
negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala
perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local
(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad
tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la
piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito
- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una
teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta
eleccioacuten de los apoacutesitos)
83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan
diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico
patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la
propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de
la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de
este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera
valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas
valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas
dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son
muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten
831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten
fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial
Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo
de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que
incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)
41
En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes
vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una
entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes
apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los
patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la
valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y
tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas
complementarias que le hayan sido realizadas
Todo ello nos permite valorar aspectos como
Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)
pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de
enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la
observacioacuten
Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria
Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva
Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes
Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo
de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en
que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses
afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de
vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un
concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por
parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida
Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas
croacutenicas con UPP
Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente
para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados
(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo
familiar)
Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que
nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto
de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las
42
mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de
cicatrizacioacuten
832- Valoracioacuten de la lesioacuten
Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se
engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta
nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son
Se consideran heridas croacutenicas
Uacutelceras por presioacuten
Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con
peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre
dos planos duros
Uacutelcera por presioacuten estadio IV
Uacutelceras vasculares
Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel
perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas
Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos
43
-Fondo granulomatoso -Fondo
necroacutetico
Pie diabeacutetico
Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen
metaboacutelico
Uacutelcera neuroisqueacutemica
Neuropaacutetica
Quemadura
Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte
celular
Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen
quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten
pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas
Quemadura por descarga eleacutectrica
Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como
UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros
unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos
profesionales implicados
Paraacutemetros a tener en cuenta
1- Localizacioacuten
Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con
prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6
2- Clasificacioacuten
Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos
al capiacutetulo 5
44
3- Dimensiones
Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten
Tendremos en cuenta
- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm
- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una
peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los
cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea
de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras
eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro
menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que
permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11
Pizarra digital Visitrakreg
- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la
uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el
meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos
Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las
mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano
sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con
una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A
traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico
hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen
requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-
calibrada nos daraacute el valor requerido11
45
Meacutetodo de medida de Berg
4- Forma
5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos
6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten
Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de
granulacioacuten o de epitelizacioacuten
7- Exudado de la lesioacuten
Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus
caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)
8- Dolor
Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas
9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local
46
Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre
10- Antiguumledad de la lesioacuten
11- Estado de la piel perilesional
Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el
borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de
control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene
liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc
La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y
requiere cuidados
A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que
estaacute considerada como una uacutelcera en potencia
Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten
relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como
cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos
- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por
mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute
considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11
- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias
caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se
ve agravado al despegar los apoacutesitos
- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos
toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o
por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos
- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten
- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos
- Vesiacuteculas edema
Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la
piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes
emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no
irritantes como Cavilonreg spray
12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten
Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten
de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute
47
Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure
Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18
LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30
X 0 1 2 3 4 5
ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal
(cm2) 6 7 8 9 10
EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal
0 1 2 3
TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal
0 1 2 3 4
1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la
mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la
puntuacioacuten correspondiente
2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el
apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada
3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la
puntuacioacuten que le corresponda
4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para
obtener la puntuacioacuten total
La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y
siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de
esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)
84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA
HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como
anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos
antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las
actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este
tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima
cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20
48
Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la
herida20
Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema
TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo
1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado
2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten
3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado
4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales
Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades
cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un
esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la
herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos
propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una
mejor comprensioacuten
Valoracioacuten Integral del Paciente
Estadio I Estadio II III y IV
Valoracioacuten de la Lesioacuten
Protocolo de Prevencioacuten
Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten
Si
Reevaluacioacuten
No
TIME
Protocolo de Prevencioacuten
49
841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el
consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se
produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o
cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de
cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21
Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el
primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar
a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida
LIMPIEZA
La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que
permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la
herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado
efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter
de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2
Kgcm2 (17)
Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de
hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se
ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel
perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para
el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga
bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra
para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819
Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la
utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas
Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19
50
Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado
Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus
Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido
005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus
Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten
yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal
Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades
Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa
51
DESBRIDAMIENTO
El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de
color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa
definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura
correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de
material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira
debido a su consistencia blanda)
El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la
lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden
enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar
la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y
el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado
del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la
misma
En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el
caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten
Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute
Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes
adecuado en cada caso
Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades
asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un
desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el
especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas
de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que
difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o
cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar
la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de
la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama
con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma
caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o
cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad
de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido
52
donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento
quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21
Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser
retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y
valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos
iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento
1-Desbridamiento quiruacutergico
Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el
tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten
parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y
bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado
a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten
de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y
muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis
o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII
2- Desbridamiento cortante
Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido
desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del
paciente mediante teacutecnica esteacuteril
Desbridamiento cortante
Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la
desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el
riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea
efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la
53
retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que
nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada
paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el
desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del
mismo con suero fisioloacutegico
Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y
tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o
enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que
la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19
La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en
nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten
los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el
desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos
de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de
nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con
un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo
en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25
Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos
tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se
trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con
realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos
hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas
en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es
mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18
Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente
realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en
ambiente huacutemedo 11
Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se
trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la
escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura
amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18
Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud
conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-
aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute
54
la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad
de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en
ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten
Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con
ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel
3- Desbridamiento autoliacutetico
Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten
de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que
descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa
mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28
Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos
pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien
como coadyuvante de otros tratamientos
Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del
siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa
por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un
apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28
(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara
debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes
detalle de los distintos tipos de apoacutesitos
4- Desbridamiento enzimaacutetico
El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de
enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando
la efectividad del proceso natural
Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea
estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada
actualmente 19
Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos
existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes
de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente
humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide
o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten
absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide
55
Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial
cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de
humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de
zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg
5- Desbridamiento mecaacutenico
Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son
teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a
traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la
irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al
secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano
que se arranca en su retirada 17
6- Desbridamiento osmoacutetico
Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la
aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un
meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de
apoacutesitos cada 12-24 horas 1121
7- Terapia larval
No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el
tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin
embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el
desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en
este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y
las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias
Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit
nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades
concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida
(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen
causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)
56
Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos
etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten
1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera
que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas
lesiones esteacuten infectadas17
2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se
estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten
3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los
tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se
considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin
embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que
es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la
infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida
Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a
importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio
La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas
A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la
mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente
sufre un importante deterioro
Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la
misma
A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce
Diagnoacutestico de infeccioacuten
El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de
signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las
muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten
sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de
complicaciones mejorando su evolucioacuten 28
1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten
Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia
de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata
de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin
57
que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten
croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar
el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os
exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association
(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados
por el GNEAUPP28
Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como
en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y
posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar
de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento
Herida-
- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo
- El eritema comienza a extenderse
- El volumen de exudado aumenta
- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten
por pseudomonas
- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad
- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos
- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas
terapeacuteuticas oportunas
- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten
Paciente-
- Cambios de conducta
- Peacuterdida de apetito
- Aislamiento social
- Confusioacuten
2- Determinacioacuten microbioloacutegica
El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la
muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del
cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten
cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las
directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero
modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro
pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello
58
21- FROTIS mediante hisopo
Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para
cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el
microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico
Material
- Suero fisioloacutegico
- Jeringa y aguja esteacuteril
- Hisopo con medio de transporte
Ejecucioacuten
- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten
- Lavar la herida con suero fisioloacutegico
- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril
- Rechazar el pus par el cultivo
- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido
- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de
las agujas del reloj)
- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte
22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA
Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos
Material
- Gasas esteacuteriles
- Povidona yodada al 10
- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)
Ejecucioacuten
59
- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral
seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten
o ausencia de esfacelos
- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico
- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga
efecto
- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una
inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la
lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml
- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y
aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para
facilitar el contaje posterior
- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de
la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que
eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se
enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada
- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor
celeridad posible
23- BIOPSIA TISULAR
Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente
restringido su sus a la atencioacuten especializada
Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo
de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja
60
Tratamiento de la infeccioacuten
El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las
condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29
Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la
limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la
utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han
avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las
numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa
toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la
limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad
Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si
existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)
en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de
hidrocelulares
Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma
apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias
Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En
primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis
celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como
la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso
algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que
el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16
durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una
respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para
identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico
sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento
reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17
Complicaciones
Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por
tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia
La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo
adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo
61
acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la
celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11
La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas
las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso
toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido
puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente
son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar
las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la
posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el
tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11
La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos
generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la
presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado
(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar
otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como
hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento
antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma
Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento
quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la
posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11
843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de
los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y
conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del
mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la
cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional
Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este
juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como
hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el
mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide
poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe
infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar
62
pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute
preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado
correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E
Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten
yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima
letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz
extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los
bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como
hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y
seraacute preciso que actuemos sobre ellos
En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo
epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la
cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona
o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la
correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los
bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea
de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores
de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel
importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y
promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de
crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el
tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y
aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen
neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten
avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas
845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de
las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los
elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del
63
problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de
un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya
que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener
en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones
85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo
(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue
demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11
El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner
(1982)11
- Proporcionar un ambiente huacutemedo
- Manejar el exudado
- Facilitar el intercambio gaseoso
- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida
- Proteger la herida de los microorganismos
- Proteger la herida de la contaminacioacuten
- Proteger la herida de los traumatismos
Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos
pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del
maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello
- Localizacioacuten de la lesioacuten
- Estado
- Severidad de la uacutelcera
- Cantidad de exudado
- Presencia de tunelizaciones
- Estado de la piel perilesional
- Signos de infeccioacuten
- Estado general del paciente
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
- Coste-efectividad
- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados
64
Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del
borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y
tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia
de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas
especiacuteficas del producto seleccionado17
Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo
pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un
miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe
cambiarse por otro antes de ese tiempo16
Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el
cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea
no irritanes17
851- Propiedades de los productos
Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de
un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
Indicaciones
- Control del exudado
- Desbridamiento autoliacutetico
- Heridas sangrantes
- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones
de semioclusioacuten)
Consideraciones
- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel
circundante
65
- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente
Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No
dejarlo maacutes de 4 diacuteas
- Precisa apoacutesito secundario
- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
- Heridas no exudativas
Presentaciones
- En placa
- En cinta
Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa
soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y
polisobutileno11
Caracteriacutesticas
- Buena capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Alivian el dolor
- Previenen la infeccioacuten
- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten
Indicaciones
- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)
- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)
Consideraciones
- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes
(deterioro fuga)
- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para
el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas
Contraindicaciones
- UPP infectadas o con alta exudacioacuten
66
- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada
la cura oclusiva
- Piel perilesional deteriorada
Presentaciones
- Placa fina y gruesa
- Gel
- Graacutenulos
- Pasta
Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en
contacto con el exudado5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Promueve el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
- No se adhiere a la lesioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos
Consideraciones
- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas
- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad al producto
- UPP no exudativa
Presentaciones
- Laacutemina
- Cinta
67
Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-
90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol
polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11
Caracteriacutesticas
- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo
- Promueven el desbridamiento autoliacutetico
- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al
paciente
Indicaciones
- Desbridamiento autoliacutetico
Consideraciones
- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se
produce con este tipo de producto
- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad a sus componentes
- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten
para evitar condiciones de oclusioacuten
Presentacioacuten
- Gel amorfo
- Placa
- Malla
Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de
modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5
Caracteriacutesticas
- Transparentes
- Protege de irritantes y de la friccioacuten
- Impermeables al agua y bacterias
68
Indicaciones
- Apoacutesito secundario
- Heridas con exudado escaso o nulo
- Zonas expuestas a la friccioacuten
Consideraciones
- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5
- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada
Contraindicaciones
- Heridas con signos de infeccioacuten
Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor
de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos
de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos
Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano
sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica
interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma
de poliuretano32
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Lesiones cavitadas
Consideraciones
- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la
maceracioacuten
- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas
- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten
- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes
enzimaacuteticos antimicrobianos
Contraindicaciones
- Hipersensiblidad al producto
69
Presentacioacuten
- Placa adhesiva o no
- Dispositivos para cavidades
- Formas especiales para los talones
Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la
herida11
Indicaciones
- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor
Consideraciones
- No pueden ser recortados
- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo
SAMR) y escasos efectos secundarios11
Indicaciones
- Heridas contaminadas e infectadas
Caracteriacutesticas
- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas
de plata ioacutenica
Consideraciones
- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad
- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM
Presentaciones
- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado
- Apoacutesitos de plata nanocristalina
- Hidrofibra de hidrocoloide y plata
70
- Placa de hidrocoloide y plata
- Espuma de poliuretano y plata
- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica
Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que
favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
Presentaciones
- Tul no adherente
- Placa
- Gel
Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)
exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y
queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten
Presentaciones
- Apoacutesito
- Polvo
Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura
hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36
Caracteriacutesticas
- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten
de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada
- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa
- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento
71
Indicaciones
- Heridas exudativas y cavitadas
Presentacioacuten
- Almohadilla multicapa
Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de
ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular
Caracteriacutesticas
- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado
- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute
hasta la saturacioacuten del apoacutesito
- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten
Indicaciones
- Heridas exudativas
- Zonas donantes
- Quemaduras de 2ordm grado
- Dermo-abrasiones
Presentacioacuten
- Placa
Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36
Caracteriacutesticas
- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado
- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos
necroacuteticos de la herida
- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas
- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico
Indicaciones
- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas
Contraindicaciones
- Heridas secas
Presentaciones
- Gel y Compresa de viscosa
72
Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se
trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la
proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos
favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz
extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes
cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su
migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten
Consideraciones
- Debe aplicarse varias veces al diacutea
- Puede combinarse con desbridantes
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio
cuaternario
Presentaciones
- Apoacutesito
- Crema
- Gel
- Spray
Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios
estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11
73
Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos
Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la
renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo
epideacutermicas11
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores
(sociales afectivos)34
En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al
tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante
el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y
dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes
doloroso (dolor iatrogeacutenico)11
Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea
caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os
proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente
puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando
especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11
El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de
nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo
Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor
adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las
recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia
local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de
nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles
superiores de dicha escala34
Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como
disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la
intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida
(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de
disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se
ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo
74
disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como
realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11
86- OTROS TRATAMIENTOS
861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la
aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el
exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e
incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten
Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas
endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el
exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de
heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis
por presioacuten injertos etc)38
Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con
escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento
ambulatorio38
Teacutecnica
Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se
recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes
y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una
pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el
cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba
de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos
todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para
conseguir un perfecto sellado1138
Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en
otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2
minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea
permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas
La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan
signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos
desaparezcan38
75
Contraindicaciones
- Osteomielitis no tratada
- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo
- Uacutelceras de etiologiacutea maligna
- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a
realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia
Duracioacuten
El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de
1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por
lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38
Complicaciones
Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de
poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la
zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)
Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse
pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede
colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como
humedecer la esponja antes de retirarla11
Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida
por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no
es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca
dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten
862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las
uacutelceras
Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en
uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de
pacientes diabeacuteticos
Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados
favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten
satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz
infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de
76
tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una
mayor investigacioacuten en este campo
87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos
pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los
cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos
sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es
alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de
los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en
conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)
Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten
encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo
emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida
La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se
encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada
con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor
exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el
consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva
Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia
reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas
propios de este tipo de lesiones
Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible
evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico
yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y
previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la
posibilidad de sedar al paciente
Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el
paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una
adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)
junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar
infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones
Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de
carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias
77
alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el
mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando
de esencia para evitar asociaciones
La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los
cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a
veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se
adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos
presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o
clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso
Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual
que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la
aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones
inevitables debido al estado del paciente17
En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de
bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida
78
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN
79
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso
enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados
permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos
frente a posibles reclamaciones legales
Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que
existen para tal fin
Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)
Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)
Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo
V)
Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden
quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))
Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a
la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada
registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y
Evolucioacuten de UPP
Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos
permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes
conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos
referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea
80
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del
muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de
Kejel)
IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por
Presioacuten- Manual del Cuidador
IIB- Actividades de prevencioacuten de
UPP
III- Protocolo de Valoracioacuten
IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de
Uacutelceras por Presioacuten
V- Plan de Cuidados (PAE)
VI- Observaciones de Enfermeriacutea
VII- Consentimiento informado
para desbridamiento
quiruacutergico
81
Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)
82
83
Anexo IIA Manual del Cuidador
84
PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN
MANUAL DEL CUIDADOR
iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO
Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada
iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo
Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica
Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal
estado de la piel
85
Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador
iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel
Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir
No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de
incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera
2- Cambios posturales movilizaciones
La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)
Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una
entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo
3- Nutricioacuten e hidratacioacuten
Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales
Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible
iexclCuiacutedese
No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite
ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )
Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten
86
Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP
87
ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12
HIGIENE CORPORAL
Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
INSPECCIOacuteN PIEL
Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
PROTECCIOacuteN PIEL
AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten
CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas
MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES
Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios
POR TURNO
CADA 2-3 HORAS
C 2-3 HORAS
NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN
Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso
CONTROL DIARIO
CONTROL DIARIO
POR TURNO
MEDICIOacuteN DEL RIESGO-
Revisar antes si cambios o deterioro del estado
SEMANAL
CADA 3 DIAS
DIARIO
88
Anexo III Protocolo de valoracioacuten
89
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91
Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
92
1er APELLIDO 2ordm APELLIDO
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO
EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16
Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3
Medio 13-15
Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12
Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
93
ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
94
Anexo V Plan de cuidados
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PROCESO ENFERMERO UPP
NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS
1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente
INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada
Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud
2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten
(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud
Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten
3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada
CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario
Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP
Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten
96
FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de
Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas
5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden
POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR
6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza
97
Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea
98
99
100
Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico
101
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77
102
Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
REVOCACIOacuteN
DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
103
11- BIBLIOGRAFIacuteA
104
11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
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30- Infeccioacuten en heridas cruce de caminos Sensus Enfermeriacutea Nordm 11 suplemento Enero 2005
31- Estudio exploratorio y comparativo para determinar el efecto de Actisorb Plus 25 un apoacutesito
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32- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Documento IV- Normas baacutesicas para la obtencioacuten de una muestra de exudado de una
uacutelcera por presioacuten y otras heridas croacutenicas
33-European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)- Recomendaciones nutricionales para el
tratamiento y prevencioacuten de la uacutelcera por presioacuten Disponible en URL
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34- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Documento VI- Dolor durante el cambio de apoacutesitos Feb 2003
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37- Guerrero Goacutemez C Saacutenchez Carrillo C Procedimientos en Microbiologiacutea Cliacutenica
Recomendaciones de la Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica
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107
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2006Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
5
1- PRESENTACIOacuteN
6
1- PRESENTACIOacuteN La aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en adelante UPP es un problema de salud
al que
debemos hacer frente en el desarrollo de nuestro trabajo diario
Esta epidemia bajo las saacutebanas asiacute denominada por Pam Hibbs3 tiene
importantes repercusiones en muy distintos niveles Se ven afectados en primer
lugar el paciente en
todas sus dimensiones tanto fiacutesica psiacutequica como social puesto que la aparicioacuten
de UPP puede ocasionar alteracioacuten del bienestar debido al dolor peacuterdida de la
independencia y autoestima depresioacuten infeccioacuten en segundo lugar la familia
con un incremento de la carga no soacutelo laboral sino tambieacuten econoacutemica e incluso
emocional y en tercer lugar el sistema de salud por el consumo tanto en
recursos humanos siendo la enfermeriacutea el sector maacutes afectado y materiales
como por el incremento de estancias hospitalarias y gasto sanitario que esto
conlleva A todo esto debemos antildeadir las repercusiones legales derivadas de su
produccioacuten especialmente en el marco institucional que han incrementado en
estos uacuteltimos tiempos11
En la actualidad no disponemos en nuestro centro de un protocolo de actuacioacuten
sobre prevencioacuten y tratamiento de las UPP que consideramos una herramienta
fundamental para hacer frente a este problema
Ante tal necesidad y sin grandes pretensiones nace la idea de este manual
Pretendemos ofreceros una guiacutea dinaacutemica uacutetil en la praacutectica cliacutenica y siempre
abierta a nuevas ideas y propuestas por vuestra parte
Son varios los objetivos que nos hemos propuesto
Conseguir que la prevencioacuten sea nuestra mejor aliada
asistencial para evitar en la medida de lo posible la aparicioacuten
de UPP
Unificar criterios en cuanto al manejo y tratamiento de las
UPP lo cual nos ayudaraacute a la hora de tomar decisiones
7
Y por queacute no decirlo intentar mejorar y ampliar los recursos
materiales con los que actualmente contamos
Creemos pues que la aplicacioacuten de un protocolo de actuacioacuten puede ser de gran
ayuda a la hora de aunar esfuerzos por parte de todos los implicados y mejorar la
calidad y continuidad de los cuidados que brindamos a nuestros pacientes
Y os digo que la vida es realmente oscuridad salvo alliacute donde haya entusiasmo Y todo entusiasmo es ciego salvo donde hay saber Y todo saber es vano salvo donde hay trabajo Y todo trabajo estaacute vaciacuteo salvo donde hay amor iquestY queacute es trabajar con amor Es poner en todo lo que hagaacuteis un soplo de vuestro espiacuteritu Khalil Gibran
8
-EPIDEMIOLOGIacuteA
2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que
con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada
y con largas estancias
Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder
medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1
Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la
incidencia
Prevalencia
Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP
en un momento determinado
Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio
Incidencia
9
Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente
no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado
Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio
x 100
Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio
Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la
incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer
Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou
Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la
facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y
contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel
hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en
quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes
meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo
sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11
Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio
Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)
donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou
Soldevilla et al 2006)
Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una
fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea
Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-
1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo
dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con
UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001
Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP
menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122
La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-
sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los
pacientes3
10
Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los
actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa
Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el
GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero
todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer
Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual
podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo
de nuestra labor asistencial
11
3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de
isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis
dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando
en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso
Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos
planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y
la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos
Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y
el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores
seraacuten analizados en mayor profundidad
Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la
que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el
origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como
posibles causas de las UPP
La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos
subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten
prolongada o friccioacuten entre dos planos duros
MordfJ Armendaacuteriz 1999 6
12
4-ETIOLOGIacuteA
Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten
desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la
aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten
analizados en el apartado de Prevencioacuten
Presioacuten
Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la
gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno
corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del
mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros
objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de
17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un
incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e
infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia
reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30
minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una
trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten
Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de
exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular
Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir
lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo
llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el
tiempo son inversamente proporcionales
Friccioacuten
Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por
ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al
paciente
13
Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento
Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de
Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro
5-CLASIFICACIOacuteN
14
5- CLASIFICACIOacuteN
Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios
(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9
Estadio I
Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se
manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar
En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados
En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no
sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes
aspectos
- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)
- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)
- Y o sensaciones (dolor escozor)
Estadio II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o
ambas
15
Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
Estadio III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido
subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente
Estadio IV
Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del
tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula
articular etc)
En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas
tunelizaciones o trayectos sinuosos
En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes
de determinar el estadio de la uacutelcera
16
6- LOCALIZACIOacuteN
17
6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del
cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los
puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son
Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion
occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las
rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los
pies
Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte
Decuacutebito supino
Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital
Decuacutebito lateral
Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion
orejas crestas iliacas
Decuacutebito prono
Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas
orejas nariz
18
Sentado
Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos
No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca
por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por
sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por
sondas vesicales
7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de
UPP 73- Cuidados especiacuteficos de
prevencioacuten 74- Cuidados generales
19
7- PREVENCIOacuteN
71- INTRODUCCIOacuteN
Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los
pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos
materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4
En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto
econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del
tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en
hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de
22
Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues
una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar
UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado
72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su
estancia en el centro hospitalario
Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se
confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten
individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una
Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)
que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los
20
factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados
que requiere cada paciente
721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible
aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos
Fisiopatoloacutegicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud
- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad
- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos
eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares
- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez
desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de
mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El
deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno
Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos
necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno
- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten
- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma
- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis
- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada
por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia
de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el
consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten
Derivados del tratamiento
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos
- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones
terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones
respiradores
21
- Intervenciones quiruacutergicas
- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora
radioterapia corticoides citostaacuteticos
- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical
nasogaacutestricos
Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales
haacutebitos
etc
- Inmovilidad relacionada con el dolor
- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce
- Falta de higiene
- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia
Del desarrollo
Relacionados con el proceso de maduracioacuten
- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal
- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad
disminuida
722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que
presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa
informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a
las necesidades de dicho paciente
Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se
han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo
Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP
para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como
variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)
En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es
de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo
miacutenimo
22
Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos
Estado fiacutesico general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a
mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5
(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una
puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo
Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor
riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de
UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden
ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su
entorno
Las personas con mayor riesgo son
- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial
y motora que ello conlleva
- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa
ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura
se encuentran reducidas o ausentes
- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en
aporte proteico
- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad
menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten
del aparato cardiocirculatorio
- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los
demaacutes para moverse
A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general
En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros
A1-Nutricioacuten
Datos antropomeacutetricos -Peso
-Talla
23
-Iacutendice de masa corporal rarr
IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)
- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa
- Circunferencia circular del brazo (CB)
Valora la masa total
- Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Valora la masa muscular
- Otro dato a tener en cuenta dentro de las
medidas
antropomeacutetricas es el peso ideal
Talla2 (m) x 22
Talla2 (m) x 20
Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de
nutrientes del
diacutea anterior
Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas
Europeas)
en procesos moacuterbidos la ingesta se
multiplicaraacute
por 16
Normograma Relacionado con los valores normales
A2- Ingesta de liacutequidos
A3-Temperatura corporal
A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas
Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del
paciente con la siguiente puntuacioacuten
4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4
raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en
su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una
temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con
24
raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el
normograma ( estaacutendar) es del 90
3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad
Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal
entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del
pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80
2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la
mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura
corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la
lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70
1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten
de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13
aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una
temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca
y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene
un IMC =gt 50 y un normograma del 60
B- Valoracioacuten del estado mental
Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que
calificaremos con la siguiente puntuacioacuten
4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a
estiacutemulos y comprende la informacioacuten
Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora
3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible
desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos
Obedece oacuterdenes sencillas
Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano
2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a
estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta
discurso breve o inconexo
Por ejemplo Pellizcar la piel
25
1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta
ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal
Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar
tendoacuten de Aquiles
C- Valoracioacuten de la actividad
Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una
finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo
4-Total Paciente completamente autoacutenomo
3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere
ayuda para completar o mantenerlos
2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y
necesita ayuda para realizar todos los movimientos
1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo
26
D-Valoracioacuten de la movilidad
Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales
obteniendo la siguiente puntuacioacuten
4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de
forma autoacutenoma
3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia
movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos
2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero
puede movilizarse en silla o silloacuten
1-Encamado Paciente dependiente total
E- Valoracioacuten de la incontinencia
Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo
4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres
3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes
veces
2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos
esfiacutenteres permanentemente
1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres
La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea
- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto
- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente
- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo
VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
27
73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE
PREVENCIOacuteN
731- Cuidados de la piel
Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de
Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo
prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor
vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente
con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro
del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten
Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo
personal es idoacuteneo para ello
Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro
-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave
-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute
en plie-
gues cutaacuteneos y espacios interdigitales
Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la
piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con
distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de
utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una
emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche
corporal aceite de almendras dulces vaselina
Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y
limpia evitando las arrugas o pliegues
NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene
la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales
NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias
alcohol de romero etc
28
Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a
presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel
induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica
producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por
ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg
Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de
presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad
realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =
vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios
que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje
almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular
adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta
localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su
colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el
taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva
Apoacutesito hidrocelular para
taloacuten
Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En
nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos
732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y
seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance
Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un
mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible
dicha incontinencia
Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de
esfiacutenteres)
Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad
29
Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC
aunque no se tengan ganas
Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como
cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea
o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar
una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos
ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces
al diacutea
La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a
partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la
patologiacutea asociada
Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten
que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la
consulta de Urologiacutea
Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos
Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos
del mismo para que siempre esteacute seco
Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical
Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos
sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)
Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se
produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al
paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)
Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes
de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a
liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten
tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten
como 3M Tegadermreg
Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos
de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse
cada 48-72 horas
733- Alivio de la presioacuten
30
Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten
friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios
posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y
proteccioacuten local
Fomentar la movilizacioacuten
Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea
Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de
actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y
patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos
de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no
colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones
pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones
recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo
adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto
de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una
continuidad en los cuidados
Cambios posturales
Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del
paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso
nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es
aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten
siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una
continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os
mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y
horarios de nuestro centro
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal
31
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal
En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado
del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o
pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos
A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes
puntos
- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor
muscular o compresioacuten
- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute
- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se
colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal
sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan
dantildear su piel
- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente
sobre los trocaacutenteres
- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un
tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea
requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute
mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia
- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que
incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular
Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza cuello y hombros
- Debajo de los brazos
32
- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la
cama
- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en
aacutengulo recto y evitar el pie equino
Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza y cuello
- Paralela a la espalda que permita el apoyo
- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos
Sentado- Colocaremos almohadas
- Detraacutes de la cabeza
- En zona lumbar y bajo las piernas
- Bajo los brazos
Superficies especiales de apoyo
La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)
se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente
Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten
de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras
especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines
viscoelaacutesticos)
En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de
espuma especial
Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies
dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de
aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)
Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones
alternantes de aire con flujo de aire Superficie
33
de
aire
alternante
Proteccioacuten local
Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la
piel
Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una
medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten
caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea
34
74- CUIDADOS GENERALES
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada
paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual
que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso
metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus
necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y
oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes
El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de
carnes pescados huevos legumbres cereales
Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y
defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados
legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las
vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B
en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los
aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33
En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la
herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30
ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos
disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin
Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del
paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia
nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada
paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros
Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene
del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para
intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de
Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un
ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo
35
742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo
afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir
la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la
prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los
cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar
informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos
elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que
ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP
Anexo II A - Manual del Cuidador
Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP
75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada
laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las
valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del
paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para
la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los
profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas
relacionadas con la aparicioacuten de UPP14
Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2
36
8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten
82- El proceso de cicatrizacioacuten
83- Valoracioacuten integral del
paciente
84- Preparacioacuten del lecho de la
herida
85- Apoacutesitos
86- Otros tratamientos
87- Cuidados paliativos
37
38
8- TRATAMIENTO
81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner
especial eacutenfasis en nuestra labor diaria
Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este
problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta
evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten
En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que
nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando
criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados
82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para
poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este
caso concreto de las UPP
Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se
superponen entre siacute
1- Hemostasia
Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible
hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y
a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos
dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten
El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte
de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas
ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas
(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana
de la fase inflamatoria11
2- Fase inflamatoria
Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta
el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en
el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten
39
En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y
macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho
de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y
peacuterdida funcional
3- Fase proliferativa
Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten
de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)
comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido
de granulacioacuten
4- Fase de remodelado
Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la
formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de
cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin
embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales
Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores
de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se
centran los nuevos tratamientos para las UPP
El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los
factores tanto generales como locales que influyen en el mismo
Factores generales
- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de
colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten
- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un
mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de
vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene
repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la
cicatrizacioacuten
- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares
inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten
- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el
uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes
40
- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el
dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos
son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten
- Otros Obesidad tabaquismo
Factores locales
- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores
negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala
perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local
(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad
tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la
piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito
- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una
teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta
eleccioacuten de los apoacutesitos)
83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan
diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico
patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la
propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de
la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de
este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera
valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas
valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas
dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son
muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten
831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten
fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial
Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo
de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que
incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)
41
En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes
vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una
entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes
apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los
patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la
valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y
tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas
complementarias que le hayan sido realizadas
Todo ello nos permite valorar aspectos como
Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)
pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de
enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la
observacioacuten
Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria
Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva
Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes
Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo
de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en
que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses
afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de
vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un
concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por
parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida
Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas
croacutenicas con UPP
Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente
para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados
(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo
familiar)
Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que
nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto
de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las
42
mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de
cicatrizacioacuten
832- Valoracioacuten de la lesioacuten
Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se
engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta
nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son
Se consideran heridas croacutenicas
Uacutelceras por presioacuten
Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con
peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre
dos planos duros
Uacutelcera por presioacuten estadio IV
Uacutelceras vasculares
Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel
perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas
Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos
43
-Fondo granulomatoso -Fondo
necroacutetico
Pie diabeacutetico
Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen
metaboacutelico
Uacutelcera neuroisqueacutemica
Neuropaacutetica
Quemadura
Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte
celular
Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen
quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten
pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas
Quemadura por descarga eleacutectrica
Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como
UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros
unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos
profesionales implicados
Paraacutemetros a tener en cuenta
1- Localizacioacuten
Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con
prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6
2- Clasificacioacuten
Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos
al capiacutetulo 5
44
3- Dimensiones
Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten
Tendremos en cuenta
- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm
- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una
peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los
cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea
de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras
eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro
menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que
permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11
Pizarra digital Visitrakreg
- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la
uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el
meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos
Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las
mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano
sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con
una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A
traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico
hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen
requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-
calibrada nos daraacute el valor requerido11
45
Meacutetodo de medida de Berg
4- Forma
5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos
6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten
Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de
granulacioacuten o de epitelizacioacuten
7- Exudado de la lesioacuten
Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus
caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)
8- Dolor
Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas
9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local
46
Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre
10- Antiguumledad de la lesioacuten
11- Estado de la piel perilesional
Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el
borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de
control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene
liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc
La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y
requiere cuidados
A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que
estaacute considerada como una uacutelcera en potencia
Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten
relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como
cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos
- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por
mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute
considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11
- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias
caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se
ve agravado al despegar los apoacutesitos
- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos
toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o
por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos
- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten
- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos
- Vesiacuteculas edema
Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la
piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes
emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no
irritantes como Cavilonreg spray
12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten
Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten
de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute
47
Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure
Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18
LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30
X 0 1 2 3 4 5
ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal
(cm2) 6 7 8 9 10
EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal
0 1 2 3
TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal
0 1 2 3 4
1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la
mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la
puntuacioacuten correspondiente
2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el
apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada
3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la
puntuacioacuten que le corresponda
4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para
obtener la puntuacioacuten total
La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y
siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de
esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)
84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA
HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como
anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos
antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las
actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este
tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima
cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20
48
Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la
herida20
Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema
TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo
1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado
2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten
3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado
4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales
Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades
cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un
esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la
herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos
propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una
mejor comprensioacuten
Valoracioacuten Integral del Paciente
Estadio I Estadio II III y IV
Valoracioacuten de la Lesioacuten
Protocolo de Prevencioacuten
Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten
Si
Reevaluacioacuten
No
TIME
Protocolo de Prevencioacuten
49
841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el
consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se
produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o
cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de
cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21
Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el
primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar
a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida
LIMPIEZA
La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que
permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la
herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado
efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter
de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2
Kgcm2 (17)
Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de
hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se
ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel
perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para
el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga
bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra
para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819
Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la
utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas
Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19
50
Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado
Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus
Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido
005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus
Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten
yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal
Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades
Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa
51
DESBRIDAMIENTO
El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de
color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa
definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura
correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de
material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira
debido a su consistencia blanda)
El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la
lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden
enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar
la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y
el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado
del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la
misma
En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el
caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten
Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute
Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes
adecuado en cada caso
Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades
asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un
desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el
especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas
de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que
difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o
cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar
la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de
la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama
con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma
caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o
cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad
de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido
52
donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento
quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21
Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser
retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y
valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos
iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento
1-Desbridamiento quiruacutergico
Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el
tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten
parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y
bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado
a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten
de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y
muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis
o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII
2- Desbridamiento cortante
Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido
desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del
paciente mediante teacutecnica esteacuteril
Desbridamiento cortante
Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la
desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el
riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea
efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la
53
retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que
nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada
paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el
desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del
mismo con suero fisioloacutegico
Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y
tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o
enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que
la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19
La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en
nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten
los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el
desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos
de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de
nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con
un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo
en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25
Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos
tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se
trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con
realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos
hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas
en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es
mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18
Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente
realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en
ambiente huacutemedo 11
Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se
trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la
escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura
amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18
Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud
conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-
aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute
54
la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad
de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en
ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten
Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con
ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel
3- Desbridamiento autoliacutetico
Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten
de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que
descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa
mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28
Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos
pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien
como coadyuvante de otros tratamientos
Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del
siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa
por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un
apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28
(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara
debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes
detalle de los distintos tipos de apoacutesitos
4- Desbridamiento enzimaacutetico
El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de
enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando
la efectividad del proceso natural
Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea
estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada
actualmente 19
Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos
existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes
de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente
humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide
o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten
absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide
55
Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial
cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de
humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de
zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg
5- Desbridamiento mecaacutenico
Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son
teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a
traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la
irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al
secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano
que se arranca en su retirada 17
6- Desbridamiento osmoacutetico
Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la
aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un
meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de
apoacutesitos cada 12-24 horas 1121
7- Terapia larval
No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el
tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin
embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el
desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en
este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y
las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias
Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit
nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades
concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida
(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen
causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)
56
Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos
etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten
1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera
que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas
lesiones esteacuten infectadas17
2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se
estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten
3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los
tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se
considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin
embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que
es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la
infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida
Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a
importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio
La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas
A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la
mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente
sufre un importante deterioro
Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la
misma
A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce
Diagnoacutestico de infeccioacuten
El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de
signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las
muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten
sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de
complicaciones mejorando su evolucioacuten 28
1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten
Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia
de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata
de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin
57
que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten
croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar
el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os
exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association
(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados
por el GNEAUPP28
Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como
en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y
posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar
de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento
Herida-
- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo
- El eritema comienza a extenderse
- El volumen de exudado aumenta
- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten
por pseudomonas
- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad
- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos
- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas
terapeacuteuticas oportunas
- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten
Paciente-
- Cambios de conducta
- Peacuterdida de apetito
- Aislamiento social
- Confusioacuten
2- Determinacioacuten microbioloacutegica
El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la
muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del
cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten
cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las
directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero
modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro
pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello
58
21- FROTIS mediante hisopo
Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para
cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el
microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico
Material
- Suero fisioloacutegico
- Jeringa y aguja esteacuteril
- Hisopo con medio de transporte
Ejecucioacuten
- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten
- Lavar la herida con suero fisioloacutegico
- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril
- Rechazar el pus par el cultivo
- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido
- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de
las agujas del reloj)
- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte
22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA
Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos
Material
- Gasas esteacuteriles
- Povidona yodada al 10
- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)
Ejecucioacuten
59
- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral
seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten
o ausencia de esfacelos
- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico
- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga
efecto
- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una
inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la
lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml
- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y
aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para
facilitar el contaje posterior
- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de
la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que
eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se
enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada
- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor
celeridad posible
23- BIOPSIA TISULAR
Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente
restringido su sus a la atencioacuten especializada
Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo
de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja
60
Tratamiento de la infeccioacuten
El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las
condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29
Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la
limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la
utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han
avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las
numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa
toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la
limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad
Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si
existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)
en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de
hidrocelulares
Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma
apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias
Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En
primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis
celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como
la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso
algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que
el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16
durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una
respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para
identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico
sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento
reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17
Complicaciones
Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por
tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia
La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo
adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo
61
acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la
celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11
La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas
las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso
toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido
puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente
son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar
las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la
posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el
tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11
La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos
generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la
presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado
(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar
otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como
hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento
antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma
Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento
quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la
posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11
843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de
los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y
conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del
mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la
cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional
Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este
juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como
hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el
mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide
poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe
infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar
62
pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute
preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado
correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E
Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten
yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima
letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz
extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los
bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como
hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y
seraacute preciso que actuemos sobre ellos
En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo
epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la
cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona
o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la
correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los
bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea
de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores
de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel
importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y
promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de
crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el
tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y
aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen
neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten
avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas
845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de
las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los
elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del
63
problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de
un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya
que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener
en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones
85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo
(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue
demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11
El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner
(1982)11
- Proporcionar un ambiente huacutemedo
- Manejar el exudado
- Facilitar el intercambio gaseoso
- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida
- Proteger la herida de los microorganismos
- Proteger la herida de la contaminacioacuten
- Proteger la herida de los traumatismos
Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos
pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del
maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello
- Localizacioacuten de la lesioacuten
- Estado
- Severidad de la uacutelcera
- Cantidad de exudado
- Presencia de tunelizaciones
- Estado de la piel perilesional
- Signos de infeccioacuten
- Estado general del paciente
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
- Coste-efectividad
- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados
64
Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del
borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y
tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia
de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas
especiacuteficas del producto seleccionado17
Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo
pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un
miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe
cambiarse por otro antes de ese tiempo16
Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el
cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea
no irritanes17
851- Propiedades de los productos
Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de
un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
Indicaciones
- Control del exudado
- Desbridamiento autoliacutetico
- Heridas sangrantes
- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones
de semioclusioacuten)
Consideraciones
- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel
circundante
65
- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente
Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No
dejarlo maacutes de 4 diacuteas
- Precisa apoacutesito secundario
- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
- Heridas no exudativas
Presentaciones
- En placa
- En cinta
Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa
soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y
polisobutileno11
Caracteriacutesticas
- Buena capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Alivian el dolor
- Previenen la infeccioacuten
- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten
Indicaciones
- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)
- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)
Consideraciones
- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes
(deterioro fuga)
- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para
el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas
Contraindicaciones
- UPP infectadas o con alta exudacioacuten
66
- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada
la cura oclusiva
- Piel perilesional deteriorada
Presentaciones
- Placa fina y gruesa
- Gel
- Graacutenulos
- Pasta
Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en
contacto con el exudado5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Promueve el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
- No se adhiere a la lesioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos
Consideraciones
- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas
- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad al producto
- UPP no exudativa
Presentaciones
- Laacutemina
- Cinta
67
Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-
90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol
polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11
Caracteriacutesticas
- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo
- Promueven el desbridamiento autoliacutetico
- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al
paciente
Indicaciones
- Desbridamiento autoliacutetico
Consideraciones
- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se
produce con este tipo de producto
- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad a sus componentes
- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten
para evitar condiciones de oclusioacuten
Presentacioacuten
- Gel amorfo
- Placa
- Malla
Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de
modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5
Caracteriacutesticas
- Transparentes
- Protege de irritantes y de la friccioacuten
- Impermeables al agua y bacterias
68
Indicaciones
- Apoacutesito secundario
- Heridas con exudado escaso o nulo
- Zonas expuestas a la friccioacuten
Consideraciones
- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5
- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada
Contraindicaciones
- Heridas con signos de infeccioacuten
Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor
de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos
de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos
Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano
sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica
interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma
de poliuretano32
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Lesiones cavitadas
Consideraciones
- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la
maceracioacuten
- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas
- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten
- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes
enzimaacuteticos antimicrobianos
Contraindicaciones
- Hipersensiblidad al producto
69
Presentacioacuten
- Placa adhesiva o no
- Dispositivos para cavidades
- Formas especiales para los talones
Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la
herida11
Indicaciones
- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor
Consideraciones
- No pueden ser recortados
- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo
SAMR) y escasos efectos secundarios11
Indicaciones
- Heridas contaminadas e infectadas
Caracteriacutesticas
- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas
de plata ioacutenica
Consideraciones
- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad
- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM
Presentaciones
- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado
- Apoacutesitos de plata nanocristalina
- Hidrofibra de hidrocoloide y plata
70
- Placa de hidrocoloide y plata
- Espuma de poliuretano y plata
- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica
Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que
favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
Presentaciones
- Tul no adherente
- Placa
- Gel
Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)
exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y
queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten
Presentaciones
- Apoacutesito
- Polvo
Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura
hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36
Caracteriacutesticas
- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten
de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada
- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa
- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento
71
Indicaciones
- Heridas exudativas y cavitadas
Presentacioacuten
- Almohadilla multicapa
Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de
ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular
Caracteriacutesticas
- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado
- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute
hasta la saturacioacuten del apoacutesito
- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten
Indicaciones
- Heridas exudativas
- Zonas donantes
- Quemaduras de 2ordm grado
- Dermo-abrasiones
Presentacioacuten
- Placa
Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36
Caracteriacutesticas
- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado
- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos
necroacuteticos de la herida
- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas
- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico
Indicaciones
- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas
Contraindicaciones
- Heridas secas
Presentaciones
- Gel y Compresa de viscosa
72
Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se
trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la
proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos
favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz
extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes
cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su
migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten
Consideraciones
- Debe aplicarse varias veces al diacutea
- Puede combinarse con desbridantes
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio
cuaternario
Presentaciones
- Apoacutesito
- Crema
- Gel
- Spray
Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios
estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11
73
Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos
Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la
renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo
epideacutermicas11
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores
(sociales afectivos)34
En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al
tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante
el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y
dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes
doloroso (dolor iatrogeacutenico)11
Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea
caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os
proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente
puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando
especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11
El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de
nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo
Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor
adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las
recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia
local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de
nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles
superiores de dicha escala34
Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como
disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la
intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida
(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de
disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se
ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo
74
disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como
realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11
86- OTROS TRATAMIENTOS
861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la
aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el
exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e
incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten
Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas
endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el
exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de
heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis
por presioacuten injertos etc)38
Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con
escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento
ambulatorio38
Teacutecnica
Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se
recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes
y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una
pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el
cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba
de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos
todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para
conseguir un perfecto sellado1138
Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en
otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2
minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea
permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas
La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan
signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos
desaparezcan38
75
Contraindicaciones
- Osteomielitis no tratada
- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo
- Uacutelceras de etiologiacutea maligna
- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a
realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia
Duracioacuten
El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de
1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por
lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38
Complicaciones
Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de
poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la
zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)
Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse
pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede
colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como
humedecer la esponja antes de retirarla11
Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida
por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no
es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca
dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten
862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las
uacutelceras
Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en
uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de
pacientes diabeacuteticos
Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados
favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten
satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz
infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de
76
tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una
mayor investigacioacuten en este campo
87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos
pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los
cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos
sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es
alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de
los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en
conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)
Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten
encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo
emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida
La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se
encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada
con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor
exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el
consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva
Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia
reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas
propios de este tipo de lesiones
Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible
evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico
yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y
previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la
posibilidad de sedar al paciente
Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el
paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una
adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)
junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar
infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones
Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de
carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias
77
alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el
mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando
de esencia para evitar asociaciones
La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los
cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a
veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se
adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos
presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o
clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso
Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual
que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la
aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones
inevitables debido al estado del paciente17
En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de
bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida
78
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN
79
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso
enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados
permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos
frente a posibles reclamaciones legales
Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que
existen para tal fin
Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)
Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)
Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo
V)
Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden
quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))
Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a
la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada
registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y
Evolucioacuten de UPP
Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos
permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes
conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos
referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea
80
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del
muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de
Kejel)
IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por
Presioacuten- Manual del Cuidador
IIB- Actividades de prevencioacuten de
UPP
III- Protocolo de Valoracioacuten
IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de
Uacutelceras por Presioacuten
V- Plan de Cuidados (PAE)
VI- Observaciones de Enfermeriacutea
VII- Consentimiento informado
para desbridamiento
quiruacutergico
81
Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)
82
83
Anexo IIA Manual del Cuidador
84
PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN
MANUAL DEL CUIDADOR
iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO
Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada
iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo
Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica
Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal
estado de la piel
85
Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador
iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel
Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir
No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de
incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera
2- Cambios posturales movilizaciones
La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)
Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una
entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo
3- Nutricioacuten e hidratacioacuten
Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales
Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible
iexclCuiacutedese
No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite
ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )
Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten
86
Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP
87
ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12
HIGIENE CORPORAL
Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
INSPECCIOacuteN PIEL
Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
PROTECCIOacuteN PIEL
AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten
CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas
MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES
Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios
POR TURNO
CADA 2-3 HORAS
C 2-3 HORAS
NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN
Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso
CONTROL DIARIO
CONTROL DIARIO
POR TURNO
MEDICIOacuteN DEL RIESGO-
Revisar antes si cambios o deterioro del estado
SEMANAL
CADA 3 DIAS
DIARIO
88
Anexo III Protocolo de valoracioacuten
89
90
91
Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
92
1er APELLIDO 2ordm APELLIDO
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO
EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16
Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3
Medio 13-15
Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12
Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
93
ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
94
Anexo V Plan de cuidados
95
PROCESO ENFERMERO UPP
NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS
1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente
INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada
Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud
2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten
(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud
Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten
3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada
CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario
Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP
Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten
96
FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de
Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas
5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden
POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR
6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza
97
Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea
98
99
100
Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico
101
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77
102
Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
REVOCACIOacuteN
DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
103
11- BIBLIOGRAFIacuteA
104
11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
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10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP
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Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004
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apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo
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105
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Hospital San Juan de la Cruz Uacutebeda 2003
16- Garciacutea Ruiz- Rozas J Martiacuten Mateo A Herrero Ballestar JV Pomer Monferrer M
Masoliver Foreacutes A Lizaacuten Tudela L Guiacutea cliacutenica Uacutelceras por presioacuten EAP Alcora Castelloacuten
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(GNEAUPP) Directrices Generales sobre Tratamiento de la Uacutelceras por Presioacuten Logrontildeo 2003
18- Garciacutea Fernandez FP Carrascosa Garciacutea MI Bellido Vallejo JC Rodriacuteguez Torres MC Casa
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cutaacutenea Deterioro de la integridad cutaacutenea Deterioro de la integridad tisular relacionado con las
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23- JBI 2003 Solutions techniques and pressure for wound cleansing Best Practice Vol 7 Iss 1
Blackwell publishing Asia Australia
24- Garciacutea Fernaacutendez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MV Bellido Vallejo JC
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25- Anestesia toacutepica Disponible en URL
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106
26- Prevencioacuten y tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Grupo de trabajo de Atencioacuten domiciliaria
SVMFYC Marzo 2006 Disponible en URL
httpwwwsvmfycorgGruposPublicacionesulceras
27- JMPetit Flictenas artiacuteculo de intereacutes Disponible en URL
httpwwwpodologoclindex2phppotion=com_contentampdo_pdf=1ampid=19
28- Identificacioacuten de los criterios de infeccioacuten de heridas Documento de posicionamiento de la
EWMA nordm 4 Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
29- Tratamiento de la infeccioacuten de heridas Documento de posicionamiento de la EWMA nordm 6
Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
30- Infeccioacuten en heridas cruce de caminos Sensus Enfermeriacutea Nordm 11 suplemento Enero 2005
31- Estudio exploratorio y comparativo para determinar el efecto de Actisorb Plus 25 un apoacutesito
de plata en malla de carboacuten en la reduccioacuten de la carga bacteriana en heridas croacutenicas sin signos
cliacutenicos de infeccioacuten local frente a las recomendaciones del GNEAUPP y AHCPR norteamericana
Sensus Monografiacuteas Marzo 2003
32- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Documento IV- Normas baacutesicas para la obtencioacuten de una muestra de exudado de una
uacutelcera por presioacuten y otras heridas croacutenicas
33-European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)- Recomendaciones nutricionales para el
tratamiento y prevencioacuten de la uacutelcera por presioacuten Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
34- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Documento VI- Dolor durante el cambio de apoacutesitos Feb 2003
35- Escotto Sanchez I Rodriacuteguez Trejo JM Padilla Sanchez L Rodriacuteguez Ramiacuterez N Factores
de crecimiento en el tratamiento de uacutelceras en pacientes diabeacuteticos Mitos y realidades Rev Mex
Angiol 2001 29 (3) 75-82 Disponible en URL
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httpwwwulcerasnet
37- Guerrero Goacutemez C Saacutenchez Carrillo C Procedimientos en Microbiologiacutea Cliacutenica
Recomendaciones de la Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica
1a Recogida transporte y procesamiento general de las muestras en el laboratorio de
microbiologiacutea 2003
107
38- Nieto Perea O Belmar Flores P Harto Castantildeo A Curas de vaciacuteo en el tratamiento de uacutelceras
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httpwwwdoymaes
39- Fernaacutendez GMM Adame TJH Loacutepez OFA Flores OM Estimulacioacuten eleacutectrica y laacuteser de
baja potencia en cicatrizacioacuten de uacutelceras plantares en pacientes diabeacuteticos Rev Mex Med Fis Rehaz
2005 17 (4) 119-122 Disponible en URL httpwwwmediagraphiccom
40- Baba-Akbari Sari A Flemming K Cullum NA Wollina U Ultrasonido terapeacuteutico para las
uacutelceras de decuacutebito (Revisioacuten Cochrane traducida) En La biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 4
2006 Oxford Update Software Ltd Disponible en URL httpwwwupdate-softwarecom
Traducida de The Cochrane Library 2006 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd
41- Flemming K Cullum N Terapia con laacuteser para las uacutelceras venosas de la pierna (Revisioacuten
Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 4 2006 Oxford Update Software
Ltd Disponible en URL httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library
2006Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
6
1- PRESENTACIOacuteN La aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en adelante UPP es un problema de salud
al que
debemos hacer frente en el desarrollo de nuestro trabajo diario
Esta epidemia bajo las saacutebanas asiacute denominada por Pam Hibbs3 tiene
importantes repercusiones en muy distintos niveles Se ven afectados en primer
lugar el paciente en
todas sus dimensiones tanto fiacutesica psiacutequica como social puesto que la aparicioacuten
de UPP puede ocasionar alteracioacuten del bienestar debido al dolor peacuterdida de la
independencia y autoestima depresioacuten infeccioacuten en segundo lugar la familia
con un incremento de la carga no soacutelo laboral sino tambieacuten econoacutemica e incluso
emocional y en tercer lugar el sistema de salud por el consumo tanto en
recursos humanos siendo la enfermeriacutea el sector maacutes afectado y materiales
como por el incremento de estancias hospitalarias y gasto sanitario que esto
conlleva A todo esto debemos antildeadir las repercusiones legales derivadas de su
produccioacuten especialmente en el marco institucional que han incrementado en
estos uacuteltimos tiempos11
En la actualidad no disponemos en nuestro centro de un protocolo de actuacioacuten
sobre prevencioacuten y tratamiento de las UPP que consideramos una herramienta
fundamental para hacer frente a este problema
Ante tal necesidad y sin grandes pretensiones nace la idea de este manual
Pretendemos ofreceros una guiacutea dinaacutemica uacutetil en la praacutectica cliacutenica y siempre
abierta a nuevas ideas y propuestas por vuestra parte
Son varios los objetivos que nos hemos propuesto
Conseguir que la prevencioacuten sea nuestra mejor aliada
asistencial para evitar en la medida de lo posible la aparicioacuten
de UPP
Unificar criterios en cuanto al manejo y tratamiento de las
UPP lo cual nos ayudaraacute a la hora de tomar decisiones
7
Y por queacute no decirlo intentar mejorar y ampliar los recursos
materiales con los que actualmente contamos
Creemos pues que la aplicacioacuten de un protocolo de actuacioacuten puede ser de gran
ayuda a la hora de aunar esfuerzos por parte de todos los implicados y mejorar la
calidad y continuidad de los cuidados que brindamos a nuestros pacientes
Y os digo que la vida es realmente oscuridad salvo alliacute donde haya entusiasmo Y todo entusiasmo es ciego salvo donde hay saber Y todo saber es vano salvo donde hay trabajo Y todo trabajo estaacute vaciacuteo salvo donde hay amor iquestY queacute es trabajar con amor Es poner en todo lo que hagaacuteis un soplo de vuestro espiacuteritu Khalil Gibran
8
-EPIDEMIOLOGIacuteA
2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que
con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada
y con largas estancias
Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder
medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1
Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la
incidencia
Prevalencia
Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP
en un momento determinado
Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio
Incidencia
9
Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente
no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado
Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio
x 100
Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio
Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la
incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer
Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou
Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la
facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y
contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel
hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en
quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes
meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo
sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11
Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio
Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)
donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou
Soldevilla et al 2006)
Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una
fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea
Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-
1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo
dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con
UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001
Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP
menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122
La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-
sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los
pacientes3
10
Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los
actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa
Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el
GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero
todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer
Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual
podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo
de nuestra labor asistencial
11
3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de
isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis
dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando
en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso
Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos
planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y
la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos
Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y
el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores
seraacuten analizados en mayor profundidad
Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la
que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el
origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como
posibles causas de las UPP
La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos
subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten
prolongada o friccioacuten entre dos planos duros
MordfJ Armendaacuteriz 1999 6
12
4-ETIOLOGIacuteA
Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten
desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la
aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten
analizados en el apartado de Prevencioacuten
Presioacuten
Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la
gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno
corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del
mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros
objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de
17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un
incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e
infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia
reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30
minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una
trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten
Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de
exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular
Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir
lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo
llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el
tiempo son inversamente proporcionales
Friccioacuten
Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por
ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al
paciente
13
Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento
Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de
Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro
5-CLASIFICACIOacuteN
14
5- CLASIFICACIOacuteN
Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios
(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9
Estadio I
Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se
manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar
En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados
En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no
sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes
aspectos
- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)
- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)
- Y o sensaciones (dolor escozor)
Estadio II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o
ambas
15
Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
Estadio III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido
subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente
Estadio IV
Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del
tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula
articular etc)
En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas
tunelizaciones o trayectos sinuosos
En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes
de determinar el estadio de la uacutelcera
16
6- LOCALIZACIOacuteN
17
6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del
cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los
puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son
Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion
occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las
rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los
pies
Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte
Decuacutebito supino
Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital
Decuacutebito lateral
Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion
orejas crestas iliacas
Decuacutebito prono
Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas
orejas nariz
18
Sentado
Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos
No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca
por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por
sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por
sondas vesicales
7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de
UPP 73- Cuidados especiacuteficos de
prevencioacuten 74- Cuidados generales
19
7- PREVENCIOacuteN
71- INTRODUCCIOacuteN
Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los
pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos
materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4
En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto
econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del
tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en
hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de
22
Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues
una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar
UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado
72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su
estancia en el centro hospitalario
Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se
confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten
individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una
Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)
que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los
20
factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados
que requiere cada paciente
721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible
aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos
Fisiopatoloacutegicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud
- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad
- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos
eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares
- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez
desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de
mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El
deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno
Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos
necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno
- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten
- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma
- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis
- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada
por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia
de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el
consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten
Derivados del tratamiento
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos
- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones
terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones
respiradores
21
- Intervenciones quiruacutergicas
- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora
radioterapia corticoides citostaacuteticos
- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical
nasogaacutestricos
Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales
haacutebitos
etc
- Inmovilidad relacionada con el dolor
- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce
- Falta de higiene
- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia
Del desarrollo
Relacionados con el proceso de maduracioacuten
- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal
- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad
disminuida
722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que
presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa
informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a
las necesidades de dicho paciente
Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se
han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo
Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP
para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como
variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)
En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es
de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo
miacutenimo
22
Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos
Estado fiacutesico general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a
mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5
(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una
puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo
Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor
riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de
UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden
ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su
entorno
Las personas con mayor riesgo son
- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial
y motora que ello conlleva
- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa
ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura
se encuentran reducidas o ausentes
- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en
aporte proteico
- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad
menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten
del aparato cardiocirculatorio
- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los
demaacutes para moverse
A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general
En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros
A1-Nutricioacuten
Datos antropomeacutetricos -Peso
-Talla
23
-Iacutendice de masa corporal rarr
IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)
- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa
- Circunferencia circular del brazo (CB)
Valora la masa total
- Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Valora la masa muscular
- Otro dato a tener en cuenta dentro de las
medidas
antropomeacutetricas es el peso ideal
Talla2 (m) x 22
Talla2 (m) x 20
Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de
nutrientes del
diacutea anterior
Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas
Europeas)
en procesos moacuterbidos la ingesta se
multiplicaraacute
por 16
Normograma Relacionado con los valores normales
A2- Ingesta de liacutequidos
A3-Temperatura corporal
A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas
Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del
paciente con la siguiente puntuacioacuten
4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4
raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en
su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una
temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con
24
raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el
normograma ( estaacutendar) es del 90
3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad
Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal
entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del
pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80
2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la
mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura
corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la
lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70
1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten
de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13
aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una
temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca
y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene
un IMC =gt 50 y un normograma del 60
B- Valoracioacuten del estado mental
Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que
calificaremos con la siguiente puntuacioacuten
4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a
estiacutemulos y comprende la informacioacuten
Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora
3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible
desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos
Obedece oacuterdenes sencillas
Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano
2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a
estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta
discurso breve o inconexo
Por ejemplo Pellizcar la piel
25
1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta
ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal
Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar
tendoacuten de Aquiles
C- Valoracioacuten de la actividad
Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una
finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo
4-Total Paciente completamente autoacutenomo
3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere
ayuda para completar o mantenerlos
2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y
necesita ayuda para realizar todos los movimientos
1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo
26
D-Valoracioacuten de la movilidad
Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales
obteniendo la siguiente puntuacioacuten
4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de
forma autoacutenoma
3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia
movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos
2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero
puede movilizarse en silla o silloacuten
1-Encamado Paciente dependiente total
E- Valoracioacuten de la incontinencia
Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo
4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres
3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes
veces
2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos
esfiacutenteres permanentemente
1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres
La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea
- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto
- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente
- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo
VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
27
73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE
PREVENCIOacuteN
731- Cuidados de la piel
Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de
Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo
prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor
vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente
con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro
del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten
Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo
personal es idoacuteneo para ello
Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro
-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave
-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute
en plie-
gues cutaacuteneos y espacios interdigitales
Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la
piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con
distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de
utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una
emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche
corporal aceite de almendras dulces vaselina
Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y
limpia evitando las arrugas o pliegues
NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene
la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales
NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias
alcohol de romero etc
28
Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a
presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel
induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica
producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por
ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg
Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de
presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad
realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =
vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios
que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje
almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular
adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta
localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su
colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el
taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva
Apoacutesito hidrocelular para
taloacuten
Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En
nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos
732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y
seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance
Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un
mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible
dicha incontinencia
Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de
esfiacutenteres)
Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad
29
Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC
aunque no se tengan ganas
Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como
cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea
o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar
una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos
ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces
al diacutea
La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a
partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la
patologiacutea asociada
Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten
que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la
consulta de Urologiacutea
Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos
Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos
del mismo para que siempre esteacute seco
Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical
Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos
sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)
Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se
produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al
paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)
Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes
de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a
liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten
tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten
como 3M Tegadermreg
Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos
de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse
cada 48-72 horas
733- Alivio de la presioacuten
30
Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten
friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios
posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y
proteccioacuten local
Fomentar la movilizacioacuten
Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea
Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de
actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y
patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos
de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no
colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones
pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones
recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo
adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto
de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una
continuidad en los cuidados
Cambios posturales
Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del
paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso
nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es
aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten
siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una
continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os
mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y
horarios de nuestro centro
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal
31
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal
En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado
del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o
pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos
A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes
puntos
- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor
muscular o compresioacuten
- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute
- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se
colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal
sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan
dantildear su piel
- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente
sobre los trocaacutenteres
- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un
tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea
requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute
mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia
- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que
incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular
Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza cuello y hombros
- Debajo de los brazos
32
- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la
cama
- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en
aacutengulo recto y evitar el pie equino
Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza y cuello
- Paralela a la espalda que permita el apoyo
- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos
Sentado- Colocaremos almohadas
- Detraacutes de la cabeza
- En zona lumbar y bajo las piernas
- Bajo los brazos
Superficies especiales de apoyo
La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)
se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente
Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten
de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras
especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines
viscoelaacutesticos)
En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de
espuma especial
Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies
dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de
aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)
Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones
alternantes de aire con flujo de aire Superficie
33
de
aire
alternante
Proteccioacuten local
Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la
piel
Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una
medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten
caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea
34
74- CUIDADOS GENERALES
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada
paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual
que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso
metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus
necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y
oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes
El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de
carnes pescados huevos legumbres cereales
Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y
defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados
legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las
vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B
en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los
aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33
En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la
herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30
ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos
disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin
Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del
paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia
nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada
paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros
Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene
del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para
intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de
Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un
ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo
35
742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo
afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir
la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la
prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los
cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar
informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos
elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que
ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP
Anexo II A - Manual del Cuidador
Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP
75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada
laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las
valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del
paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para
la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los
profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas
relacionadas con la aparicioacuten de UPP14
Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2
36
8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten
82- El proceso de cicatrizacioacuten
83- Valoracioacuten integral del
paciente
84- Preparacioacuten del lecho de la
herida
85- Apoacutesitos
86- Otros tratamientos
87- Cuidados paliativos
37
38
8- TRATAMIENTO
81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner
especial eacutenfasis en nuestra labor diaria
Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este
problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta
evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten
En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que
nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando
criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados
82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para
poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este
caso concreto de las UPP
Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se
superponen entre siacute
1- Hemostasia
Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible
hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y
a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos
dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten
El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte
de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas
ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas
(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana
de la fase inflamatoria11
2- Fase inflamatoria
Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta
el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en
el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten
39
En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y
macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho
de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y
peacuterdida funcional
3- Fase proliferativa
Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten
de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)
comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido
de granulacioacuten
4- Fase de remodelado
Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la
formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de
cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin
embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales
Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores
de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se
centran los nuevos tratamientos para las UPP
El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los
factores tanto generales como locales que influyen en el mismo
Factores generales
- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de
colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten
- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un
mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de
vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene
repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la
cicatrizacioacuten
- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares
inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten
- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el
uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes
40
- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el
dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos
son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten
- Otros Obesidad tabaquismo
Factores locales
- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores
negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala
perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local
(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad
tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la
piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito
- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una
teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta
eleccioacuten de los apoacutesitos)
83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan
diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico
patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la
propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de
la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de
este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera
valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas
valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas
dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son
muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten
831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten
fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial
Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo
de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que
incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)
41
En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes
vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una
entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes
apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los
patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la
valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y
tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas
complementarias que le hayan sido realizadas
Todo ello nos permite valorar aspectos como
Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)
pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de
enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la
observacioacuten
Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria
Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva
Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes
Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo
de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en
que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses
afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de
vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un
concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por
parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida
Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas
croacutenicas con UPP
Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente
para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados
(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo
familiar)
Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que
nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto
de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las
42
mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de
cicatrizacioacuten
832- Valoracioacuten de la lesioacuten
Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se
engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta
nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son
Se consideran heridas croacutenicas
Uacutelceras por presioacuten
Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con
peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre
dos planos duros
Uacutelcera por presioacuten estadio IV
Uacutelceras vasculares
Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel
perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas
Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos
43
-Fondo granulomatoso -Fondo
necroacutetico
Pie diabeacutetico
Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen
metaboacutelico
Uacutelcera neuroisqueacutemica
Neuropaacutetica
Quemadura
Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte
celular
Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen
quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten
pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas
Quemadura por descarga eleacutectrica
Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como
UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros
unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos
profesionales implicados
Paraacutemetros a tener en cuenta
1- Localizacioacuten
Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con
prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6
2- Clasificacioacuten
Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos
al capiacutetulo 5
44
3- Dimensiones
Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten
Tendremos en cuenta
- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm
- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una
peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los
cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea
de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras
eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro
menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que
permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11
Pizarra digital Visitrakreg
- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la
uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el
meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos
Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las
mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano
sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con
una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A
traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico
hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen
requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-
calibrada nos daraacute el valor requerido11
45
Meacutetodo de medida de Berg
4- Forma
5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos
6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten
Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de
granulacioacuten o de epitelizacioacuten
7- Exudado de la lesioacuten
Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus
caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)
8- Dolor
Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas
9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local
46
Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre
10- Antiguumledad de la lesioacuten
11- Estado de la piel perilesional
Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el
borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de
control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene
liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc
La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y
requiere cuidados
A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que
estaacute considerada como una uacutelcera en potencia
Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten
relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como
cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos
- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por
mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute
considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11
- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias
caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se
ve agravado al despegar los apoacutesitos
- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos
toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o
por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos
- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten
- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos
- Vesiacuteculas edema
Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la
piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes
emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no
irritantes como Cavilonreg spray
12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten
Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten
de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute
47
Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure
Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18
LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30
X 0 1 2 3 4 5
ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal
(cm2) 6 7 8 9 10
EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal
0 1 2 3
TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal
0 1 2 3 4
1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la
mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la
puntuacioacuten correspondiente
2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el
apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada
3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la
puntuacioacuten que le corresponda
4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para
obtener la puntuacioacuten total
La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y
siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de
esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)
84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA
HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como
anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos
antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las
actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este
tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima
cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20
48
Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la
herida20
Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema
TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo
1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado
2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten
3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado
4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales
Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades
cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un
esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la
herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos
propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una
mejor comprensioacuten
Valoracioacuten Integral del Paciente
Estadio I Estadio II III y IV
Valoracioacuten de la Lesioacuten
Protocolo de Prevencioacuten
Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten
Si
Reevaluacioacuten
No
TIME
Protocolo de Prevencioacuten
49
841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el
consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se
produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o
cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de
cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21
Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el
primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar
a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida
LIMPIEZA
La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que
permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la
herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado
efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter
de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2
Kgcm2 (17)
Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de
hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se
ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel
perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para
el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga
bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra
para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819
Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la
utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas
Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19
50
Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado
Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus
Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido
005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus
Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten
yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal
Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades
Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa
51
DESBRIDAMIENTO
El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de
color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa
definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura
correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de
material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira
debido a su consistencia blanda)
El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la
lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden
enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar
la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y
el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado
del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la
misma
En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el
caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten
Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute
Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes
adecuado en cada caso
Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades
asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un
desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el
especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas
de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que
difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o
cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar
la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de
la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama
con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma
caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o
cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad
de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido
52
donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento
quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21
Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser
retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y
valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos
iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento
1-Desbridamiento quiruacutergico
Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el
tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten
parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y
bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado
a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten
de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y
muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis
o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII
2- Desbridamiento cortante
Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido
desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del
paciente mediante teacutecnica esteacuteril
Desbridamiento cortante
Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la
desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el
riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea
efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la
53
retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que
nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada
paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el
desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del
mismo con suero fisioloacutegico
Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y
tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o
enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que
la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19
La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en
nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten
los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el
desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos
de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de
nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con
un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo
en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25
Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos
tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se
trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con
realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos
hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas
en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es
mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18
Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente
realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en
ambiente huacutemedo 11
Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se
trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la
escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura
amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18
Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud
conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-
aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute
54
la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad
de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en
ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten
Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con
ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel
3- Desbridamiento autoliacutetico
Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten
de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que
descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa
mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28
Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos
pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien
como coadyuvante de otros tratamientos
Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del
siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa
por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un
apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28
(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara
debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes
detalle de los distintos tipos de apoacutesitos
4- Desbridamiento enzimaacutetico
El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de
enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando
la efectividad del proceso natural
Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea
estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada
actualmente 19
Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos
existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes
de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente
humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide
o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten
absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide
55
Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial
cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de
humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de
zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg
5- Desbridamiento mecaacutenico
Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son
teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a
traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la
irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al
secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano
que se arranca en su retirada 17
6- Desbridamiento osmoacutetico
Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la
aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un
meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de
apoacutesitos cada 12-24 horas 1121
7- Terapia larval
No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el
tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin
embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el
desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en
este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y
las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias
Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit
nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades
concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida
(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen
causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)
56
Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos
etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten
1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera
que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas
lesiones esteacuten infectadas17
2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se
estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten
3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los
tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se
considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin
embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que
es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la
infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida
Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a
importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio
La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas
A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la
mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente
sufre un importante deterioro
Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la
misma
A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce
Diagnoacutestico de infeccioacuten
El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de
signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las
muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten
sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de
complicaciones mejorando su evolucioacuten 28
1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten
Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia
de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata
de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin
57
que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten
croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar
el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os
exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association
(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados
por el GNEAUPP28
Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como
en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y
posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar
de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento
Herida-
- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo
- El eritema comienza a extenderse
- El volumen de exudado aumenta
- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten
por pseudomonas
- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad
- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos
- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas
terapeacuteuticas oportunas
- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten
Paciente-
- Cambios de conducta
- Peacuterdida de apetito
- Aislamiento social
- Confusioacuten
2- Determinacioacuten microbioloacutegica
El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la
muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del
cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten
cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las
directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero
modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro
pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello
58
21- FROTIS mediante hisopo
Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para
cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el
microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico
Material
- Suero fisioloacutegico
- Jeringa y aguja esteacuteril
- Hisopo con medio de transporte
Ejecucioacuten
- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten
- Lavar la herida con suero fisioloacutegico
- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril
- Rechazar el pus par el cultivo
- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido
- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de
las agujas del reloj)
- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte
22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA
Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos
Material
- Gasas esteacuteriles
- Povidona yodada al 10
- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)
Ejecucioacuten
59
- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral
seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten
o ausencia de esfacelos
- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico
- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga
efecto
- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una
inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la
lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml
- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y
aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para
facilitar el contaje posterior
- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de
la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que
eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se
enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada
- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor
celeridad posible
23- BIOPSIA TISULAR
Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente
restringido su sus a la atencioacuten especializada
Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo
de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja
60
Tratamiento de la infeccioacuten
El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las
condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29
Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la
limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la
utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han
avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las
numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa
toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la
limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad
Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si
existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)
en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de
hidrocelulares
Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma
apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias
Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En
primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis
celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como
la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso
algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que
el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16
durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una
respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para
identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico
sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento
reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17
Complicaciones
Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por
tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia
La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo
adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo
61
acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la
celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11
La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas
las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso
toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido
puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente
son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar
las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la
posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el
tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11
La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos
generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la
presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado
(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar
otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como
hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento
antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma
Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento
quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la
posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11
843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de
los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y
conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del
mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la
cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional
Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este
juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como
hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el
mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide
poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe
infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar
62
pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute
preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado
correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E
Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten
yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima
letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz
extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los
bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como
hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y
seraacute preciso que actuemos sobre ellos
En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo
epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la
cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona
o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la
correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los
bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea
de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores
de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel
importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y
promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de
crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el
tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y
aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen
neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten
avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas
845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de
las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los
elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del
63
problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de
un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya
que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener
en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones
85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo
(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue
demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11
El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner
(1982)11
- Proporcionar un ambiente huacutemedo
- Manejar el exudado
- Facilitar el intercambio gaseoso
- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida
- Proteger la herida de los microorganismos
- Proteger la herida de la contaminacioacuten
- Proteger la herida de los traumatismos
Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos
pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del
maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello
- Localizacioacuten de la lesioacuten
- Estado
- Severidad de la uacutelcera
- Cantidad de exudado
- Presencia de tunelizaciones
- Estado de la piel perilesional
- Signos de infeccioacuten
- Estado general del paciente
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
- Coste-efectividad
- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados
64
Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del
borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y
tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia
de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas
especiacuteficas del producto seleccionado17
Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo
pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un
miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe
cambiarse por otro antes de ese tiempo16
Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el
cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea
no irritanes17
851- Propiedades de los productos
Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de
un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
Indicaciones
- Control del exudado
- Desbridamiento autoliacutetico
- Heridas sangrantes
- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones
de semioclusioacuten)
Consideraciones
- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel
circundante
65
- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente
Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No
dejarlo maacutes de 4 diacuteas
- Precisa apoacutesito secundario
- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
- Heridas no exudativas
Presentaciones
- En placa
- En cinta
Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa
soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y
polisobutileno11
Caracteriacutesticas
- Buena capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Alivian el dolor
- Previenen la infeccioacuten
- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten
Indicaciones
- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)
- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)
Consideraciones
- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes
(deterioro fuga)
- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para
el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas
Contraindicaciones
- UPP infectadas o con alta exudacioacuten
66
- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada
la cura oclusiva
- Piel perilesional deteriorada
Presentaciones
- Placa fina y gruesa
- Gel
- Graacutenulos
- Pasta
Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en
contacto con el exudado5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Promueve el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
- No se adhiere a la lesioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos
Consideraciones
- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas
- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad al producto
- UPP no exudativa
Presentaciones
- Laacutemina
- Cinta
67
Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-
90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol
polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11
Caracteriacutesticas
- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo
- Promueven el desbridamiento autoliacutetico
- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al
paciente
Indicaciones
- Desbridamiento autoliacutetico
Consideraciones
- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se
produce con este tipo de producto
- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad a sus componentes
- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten
para evitar condiciones de oclusioacuten
Presentacioacuten
- Gel amorfo
- Placa
- Malla
Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de
modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5
Caracteriacutesticas
- Transparentes
- Protege de irritantes y de la friccioacuten
- Impermeables al agua y bacterias
68
Indicaciones
- Apoacutesito secundario
- Heridas con exudado escaso o nulo
- Zonas expuestas a la friccioacuten
Consideraciones
- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5
- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada
Contraindicaciones
- Heridas con signos de infeccioacuten
Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor
de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos
de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos
Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano
sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica
interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma
de poliuretano32
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Lesiones cavitadas
Consideraciones
- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la
maceracioacuten
- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas
- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten
- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes
enzimaacuteticos antimicrobianos
Contraindicaciones
- Hipersensiblidad al producto
69
Presentacioacuten
- Placa adhesiva o no
- Dispositivos para cavidades
- Formas especiales para los talones
Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la
herida11
Indicaciones
- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor
Consideraciones
- No pueden ser recortados
- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo
SAMR) y escasos efectos secundarios11
Indicaciones
- Heridas contaminadas e infectadas
Caracteriacutesticas
- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas
de plata ioacutenica
Consideraciones
- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad
- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM
Presentaciones
- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado
- Apoacutesitos de plata nanocristalina
- Hidrofibra de hidrocoloide y plata
70
- Placa de hidrocoloide y plata
- Espuma de poliuretano y plata
- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica
Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que
favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
Presentaciones
- Tul no adherente
- Placa
- Gel
Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)
exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y
queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten
Presentaciones
- Apoacutesito
- Polvo
Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura
hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36
Caracteriacutesticas
- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten
de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada
- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa
- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento
71
Indicaciones
- Heridas exudativas y cavitadas
Presentacioacuten
- Almohadilla multicapa
Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de
ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular
Caracteriacutesticas
- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado
- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute
hasta la saturacioacuten del apoacutesito
- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten
Indicaciones
- Heridas exudativas
- Zonas donantes
- Quemaduras de 2ordm grado
- Dermo-abrasiones
Presentacioacuten
- Placa
Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36
Caracteriacutesticas
- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado
- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos
necroacuteticos de la herida
- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas
- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico
Indicaciones
- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas
Contraindicaciones
- Heridas secas
Presentaciones
- Gel y Compresa de viscosa
72
Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se
trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la
proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos
favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz
extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes
cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su
migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten
Consideraciones
- Debe aplicarse varias veces al diacutea
- Puede combinarse con desbridantes
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio
cuaternario
Presentaciones
- Apoacutesito
- Crema
- Gel
- Spray
Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios
estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11
73
Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos
Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la
renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo
epideacutermicas11
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores
(sociales afectivos)34
En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al
tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante
el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y
dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes
doloroso (dolor iatrogeacutenico)11
Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea
caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os
proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente
puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando
especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11
El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de
nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo
Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor
adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las
recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia
local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de
nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles
superiores de dicha escala34
Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como
disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la
intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida
(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de
disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se
ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo
74
disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como
realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11
86- OTROS TRATAMIENTOS
861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la
aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el
exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e
incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten
Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas
endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el
exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de
heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis
por presioacuten injertos etc)38
Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con
escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento
ambulatorio38
Teacutecnica
Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se
recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes
y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una
pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el
cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba
de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos
todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para
conseguir un perfecto sellado1138
Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en
otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2
minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea
permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas
La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan
signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos
desaparezcan38
75
Contraindicaciones
- Osteomielitis no tratada
- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo
- Uacutelceras de etiologiacutea maligna
- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a
realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia
Duracioacuten
El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de
1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por
lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38
Complicaciones
Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de
poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la
zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)
Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse
pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede
colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como
humedecer la esponja antes de retirarla11
Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida
por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no
es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca
dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten
862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las
uacutelceras
Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en
uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de
pacientes diabeacuteticos
Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados
favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten
satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz
infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de
76
tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una
mayor investigacioacuten en este campo
87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos
pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los
cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos
sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es
alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de
los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en
conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)
Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten
encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo
emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida
La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se
encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada
con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor
exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el
consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva
Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia
reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas
propios de este tipo de lesiones
Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible
evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico
yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y
previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la
posibilidad de sedar al paciente
Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el
paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una
adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)
junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar
infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones
Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de
carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias
77
alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el
mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando
de esencia para evitar asociaciones
La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los
cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a
veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se
adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos
presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o
clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso
Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual
que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la
aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones
inevitables debido al estado del paciente17
En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de
bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida
78
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN
79
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso
enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados
permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos
frente a posibles reclamaciones legales
Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que
existen para tal fin
Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)
Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)
Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo
V)
Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden
quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))
Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a
la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada
registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y
Evolucioacuten de UPP
Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos
permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes
conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos
referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea
80
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del
muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de
Kejel)
IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por
Presioacuten- Manual del Cuidador
IIB- Actividades de prevencioacuten de
UPP
III- Protocolo de Valoracioacuten
IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de
Uacutelceras por Presioacuten
V- Plan de Cuidados (PAE)
VI- Observaciones de Enfermeriacutea
VII- Consentimiento informado
para desbridamiento
quiruacutergico
81
Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)
82
83
Anexo IIA Manual del Cuidador
84
PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN
MANUAL DEL CUIDADOR
iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO
Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada
iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo
Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica
Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal
estado de la piel
85
Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador
iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel
Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir
No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de
incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera
2- Cambios posturales movilizaciones
La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)
Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una
entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo
3- Nutricioacuten e hidratacioacuten
Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales
Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible
iexclCuiacutedese
No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite
ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )
Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten
86
Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP
87
ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12
HIGIENE CORPORAL
Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
INSPECCIOacuteN PIEL
Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
PROTECCIOacuteN PIEL
AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten
CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas
MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES
Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios
POR TURNO
CADA 2-3 HORAS
C 2-3 HORAS
NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN
Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso
CONTROL DIARIO
CONTROL DIARIO
POR TURNO
MEDICIOacuteN DEL RIESGO-
Revisar antes si cambios o deterioro del estado
SEMANAL
CADA 3 DIAS
DIARIO
88
Anexo III Protocolo de valoracioacuten
89
90
91
Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
92
1er APELLIDO 2ordm APELLIDO
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO
EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16
Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3
Medio 13-15
Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12
Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
93
ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
94
Anexo V Plan de cuidados
95
PROCESO ENFERMERO UPP
NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS
1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente
INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada
Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud
2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten
(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud
Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten
3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada
CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario
Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP
Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten
96
FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de
Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas
5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden
POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR
6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza
97
Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea
98
99
100
Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico
101
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77
102
Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
REVOCACIOacuteN
DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
103
11- BIBLIOGRAFIacuteA
104
11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP ) Directrices para la elaboracioacuten de indicadores epidemioloacutegicos sobre las UPP Doc
V Logrontildeo 2003
2- Monograacuteficos Epidemiologiacutea Disponible en URL http wwwulcerasnet
3- BIE-GNEAUPP- Boletiacuten informativo electroacutenico del GNEAUPP Vol 3- Nordm 1 Enero-Mayo
2003
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reto pendiente Med Clin (Barc) 2003 120 (15) 576-7
5- Rodriacuteguez M Almozara R Garciacutea F Malia R Ribera J Cuidados de Enfermeriacutea al paciente
con uacutelceras por presioacuten Guiacutea de prevencioacuten y tratamiento Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz 2003
6- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Laguna Panas JM Guiacutea para el cuidado del paciente
con uacutelceras por presioacuten o con riesgo de desarrollarlas Hospital Universitario Princesa de Espantildea
Jaeacuten 2001
7- Delgado Fdez R Peacuterez Vaacutezquez A Rodriacuteguez Iglesias FJ Carregal Rantildeo L Gonzalez
Gutierrez-Solana R Souto Fdez E et al Manual de prevencioacuten e tratamento de uacutelceras por
presioacuten Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidad e Servizo Galego de Sauacutede Divisioacuten de
asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005
8- Blanco Lopez JL Definicioacuten y clasificacioacuten de las uacutelceras por presioacuten El Peu 2003 23 (4)
194-198
9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
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10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP
Servicio Caacutentabro de Salud 2005
11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste
Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004
12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para
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presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183
13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o
apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo
2005 16 (1) pag 54-58
105
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Hospital San Juan de la Cruz Uacutebeda 2003
16- Garciacutea Ruiz- Rozas J Martiacuten Mateo A Herrero Ballestar JV Pomer Monferrer M
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18- Garciacutea Fernandez FP Carrascosa Garciacutea MI Bellido Vallejo JC Rodriacuteguez Torres MC Casa
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cutaacutenea Deterioro de la integridad cutaacutenea Deterioro de la integridad tisular relacionado con las
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23- JBI 2003 Solutions techniques and pressure for wound cleansing Best Practice Vol 7 Iss 1
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iquestAgua del grifo para la limpieza de heridas Evidentia 2005 sept-dic 2 (6) Disponible en URL
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30- Infeccioacuten en heridas cruce de caminos Sensus Enfermeriacutea Nordm 11 suplemento Enero 2005
31- Estudio exploratorio y comparativo para determinar el efecto de Actisorb Plus 25 un apoacutesito
de plata en malla de carboacuten en la reduccioacuten de la carga bacteriana en heridas croacutenicas sin signos
cliacutenicos de infeccioacuten local frente a las recomendaciones del GNEAUPP y AHCPR norteamericana
Sensus Monografiacuteas Marzo 2003
32- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Documento IV- Normas baacutesicas para la obtencioacuten de una muestra de exudado de una
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33-European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)- Recomendaciones nutricionales para el
tratamiento y prevencioacuten de la uacutelcera por presioacuten Disponible en URL
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34- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Documento VI- Dolor durante el cambio de apoacutesitos Feb 2003
35- Escotto Sanchez I Rodriacuteguez Trejo JM Padilla Sanchez L Rodriacuteguez Ramiacuterez N Factores
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Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 4 2006 Oxford Update Software
Ltd Disponible en URL httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library
2006Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
7
Y por queacute no decirlo intentar mejorar y ampliar los recursos
materiales con los que actualmente contamos
Creemos pues que la aplicacioacuten de un protocolo de actuacioacuten puede ser de gran
ayuda a la hora de aunar esfuerzos por parte de todos los implicados y mejorar la
calidad y continuidad de los cuidados que brindamos a nuestros pacientes
Y os digo que la vida es realmente oscuridad salvo alliacute donde haya entusiasmo Y todo entusiasmo es ciego salvo donde hay saber Y todo saber es vano salvo donde hay trabajo Y todo trabajo estaacute vaciacuteo salvo donde hay amor iquestY queacute es trabajar con amor Es poner en todo lo que hagaacuteis un soplo de vuestro espiacuteritu Khalil Gibran
8
-EPIDEMIOLOGIacuteA
2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que
con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada
y con largas estancias
Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder
medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1
Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la
incidencia
Prevalencia
Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP
en un momento determinado
Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio
Incidencia
9
Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente
no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado
Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio
x 100
Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio
Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la
incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer
Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou
Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la
facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y
contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel
hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en
quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes
meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo
sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11
Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio
Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)
donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou
Soldevilla et al 2006)
Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una
fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea
Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-
1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo
dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con
UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001
Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP
menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122
La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-
sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los
pacientes3
10
Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los
actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa
Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el
GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero
todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer
Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual
podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo
de nuestra labor asistencial
11
3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de
isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis
dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando
en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso
Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos
planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y
la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos
Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y
el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores
seraacuten analizados en mayor profundidad
Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la
que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el
origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como
posibles causas de las UPP
La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos
subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten
prolongada o friccioacuten entre dos planos duros
MordfJ Armendaacuteriz 1999 6
12
4-ETIOLOGIacuteA
Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten
desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la
aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten
analizados en el apartado de Prevencioacuten
Presioacuten
Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la
gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno
corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del
mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros
objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de
17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un
incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e
infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia
reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30
minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una
trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten
Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de
exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular
Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir
lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo
llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el
tiempo son inversamente proporcionales
Friccioacuten
Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por
ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al
paciente
13
Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento
Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de
Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro
5-CLASIFICACIOacuteN
14
5- CLASIFICACIOacuteN
Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios
(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9
Estadio I
Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se
manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar
En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados
En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no
sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes
aspectos
- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)
- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)
- Y o sensaciones (dolor escozor)
Estadio II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o
ambas
15
Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
Estadio III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido
subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente
Estadio IV
Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del
tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula
articular etc)
En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas
tunelizaciones o trayectos sinuosos
En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes
de determinar el estadio de la uacutelcera
16
6- LOCALIZACIOacuteN
17
6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del
cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los
puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son
Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion
occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las
rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los
pies
Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte
Decuacutebito supino
Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital
Decuacutebito lateral
Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion
orejas crestas iliacas
Decuacutebito prono
Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas
orejas nariz
18
Sentado
Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos
No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca
por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por
sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por
sondas vesicales
7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de
UPP 73- Cuidados especiacuteficos de
prevencioacuten 74- Cuidados generales
19
7- PREVENCIOacuteN
71- INTRODUCCIOacuteN
Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los
pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos
materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4
En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto
econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del
tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en
hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de
22
Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues
una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar
UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado
72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su
estancia en el centro hospitalario
Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se
confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten
individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una
Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)
que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los
20
factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados
que requiere cada paciente
721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible
aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos
Fisiopatoloacutegicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud
- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad
- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos
eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares
- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez
desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de
mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El
deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno
Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos
necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno
- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten
- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma
- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis
- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada
por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia
de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el
consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten
Derivados del tratamiento
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos
- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones
terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones
respiradores
21
- Intervenciones quiruacutergicas
- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora
radioterapia corticoides citostaacuteticos
- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical
nasogaacutestricos
Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales
haacutebitos
etc
- Inmovilidad relacionada con el dolor
- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce
- Falta de higiene
- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia
Del desarrollo
Relacionados con el proceso de maduracioacuten
- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal
- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad
disminuida
722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que
presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa
informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a
las necesidades de dicho paciente
Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se
han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo
Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP
para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como
variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)
En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es
de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo
miacutenimo
22
Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos
Estado fiacutesico general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a
mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5
(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una
puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo
Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor
riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de
UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden
ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su
entorno
Las personas con mayor riesgo son
- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial
y motora que ello conlleva
- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa
ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura
se encuentran reducidas o ausentes
- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en
aporte proteico
- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad
menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten
del aparato cardiocirculatorio
- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los
demaacutes para moverse
A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general
En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros
A1-Nutricioacuten
Datos antropomeacutetricos -Peso
-Talla
23
-Iacutendice de masa corporal rarr
IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)
- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa
- Circunferencia circular del brazo (CB)
Valora la masa total
- Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Valora la masa muscular
- Otro dato a tener en cuenta dentro de las
medidas
antropomeacutetricas es el peso ideal
Talla2 (m) x 22
Talla2 (m) x 20
Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de
nutrientes del
diacutea anterior
Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas
Europeas)
en procesos moacuterbidos la ingesta se
multiplicaraacute
por 16
Normograma Relacionado con los valores normales
A2- Ingesta de liacutequidos
A3-Temperatura corporal
A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas
Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del
paciente con la siguiente puntuacioacuten
4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4
raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en
su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una
temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con
24
raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el
normograma ( estaacutendar) es del 90
3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad
Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal
entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del
pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80
2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la
mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura
corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la
lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70
1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten
de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13
aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una
temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca
y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene
un IMC =gt 50 y un normograma del 60
B- Valoracioacuten del estado mental
Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que
calificaremos con la siguiente puntuacioacuten
4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a
estiacutemulos y comprende la informacioacuten
Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora
3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible
desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos
Obedece oacuterdenes sencillas
Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano
2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a
estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta
discurso breve o inconexo
Por ejemplo Pellizcar la piel
25
1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta
ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal
Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar
tendoacuten de Aquiles
C- Valoracioacuten de la actividad
Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una
finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo
4-Total Paciente completamente autoacutenomo
3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere
ayuda para completar o mantenerlos
2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y
necesita ayuda para realizar todos los movimientos
1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo
26
D-Valoracioacuten de la movilidad
Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales
obteniendo la siguiente puntuacioacuten
4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de
forma autoacutenoma
3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia
movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos
2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero
puede movilizarse en silla o silloacuten
1-Encamado Paciente dependiente total
E- Valoracioacuten de la incontinencia
Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo
4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres
3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes
veces
2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos
esfiacutenteres permanentemente
1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres
La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea
- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto
- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente
- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo
VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
27
73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE
PREVENCIOacuteN
731- Cuidados de la piel
Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de
Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo
prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor
vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente
con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro
del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten
Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo
personal es idoacuteneo para ello
Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro
-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave
-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute
en plie-
gues cutaacuteneos y espacios interdigitales
Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la
piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con
distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de
utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una
emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche
corporal aceite de almendras dulces vaselina
Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y
limpia evitando las arrugas o pliegues
NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene
la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales
NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias
alcohol de romero etc
28
Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a
presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel
induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica
producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por
ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg
Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de
presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad
realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =
vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios
que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje
almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular
adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta
localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su
colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el
taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva
Apoacutesito hidrocelular para
taloacuten
Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En
nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos
732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y
seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance
Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un
mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible
dicha incontinencia
Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de
esfiacutenteres)
Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad
29
Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC
aunque no se tengan ganas
Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como
cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea
o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar
una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos
ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces
al diacutea
La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a
partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la
patologiacutea asociada
Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten
que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la
consulta de Urologiacutea
Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos
Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos
del mismo para que siempre esteacute seco
Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical
Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos
sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)
Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se
produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al
paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)
Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes
de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a
liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten
tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten
como 3M Tegadermreg
Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos
de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse
cada 48-72 horas
733- Alivio de la presioacuten
30
Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten
friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios
posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y
proteccioacuten local
Fomentar la movilizacioacuten
Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea
Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de
actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y
patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos
de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no
colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones
pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones
recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo
adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto
de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una
continuidad en los cuidados
Cambios posturales
Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del
paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso
nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es
aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten
siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una
continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os
mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y
horarios de nuestro centro
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal
31
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal
En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado
del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o
pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos
A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes
puntos
- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor
muscular o compresioacuten
- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute
- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se
colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal
sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan
dantildear su piel
- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente
sobre los trocaacutenteres
- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un
tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea
requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute
mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia
- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que
incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular
Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza cuello y hombros
- Debajo de los brazos
32
- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la
cama
- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en
aacutengulo recto y evitar el pie equino
Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza y cuello
- Paralela a la espalda que permita el apoyo
- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos
Sentado- Colocaremos almohadas
- Detraacutes de la cabeza
- En zona lumbar y bajo las piernas
- Bajo los brazos
Superficies especiales de apoyo
La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)
se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente
Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten
de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras
especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines
viscoelaacutesticos)
En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de
espuma especial
Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies
dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de
aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)
Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones
alternantes de aire con flujo de aire Superficie
33
de
aire
alternante
Proteccioacuten local
Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la
piel
Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una
medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten
caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea
34
74- CUIDADOS GENERALES
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada
paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual
que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso
metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus
necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y
oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes
El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de
carnes pescados huevos legumbres cereales
Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y
defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados
legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las
vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B
en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los
aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33
En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la
herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30
ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos
disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin
Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del
paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia
nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada
paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros
Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene
del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para
intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de
Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un
ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo
35
742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo
afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir
la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la
prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los
cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar
informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos
elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que
ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP
Anexo II A - Manual del Cuidador
Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP
75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada
laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las
valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del
paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para
la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los
profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas
relacionadas con la aparicioacuten de UPP14
Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2
36
8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten
82- El proceso de cicatrizacioacuten
83- Valoracioacuten integral del
paciente
84- Preparacioacuten del lecho de la
herida
85- Apoacutesitos
86- Otros tratamientos
87- Cuidados paliativos
37
38
8- TRATAMIENTO
81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner
especial eacutenfasis en nuestra labor diaria
Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este
problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta
evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten
En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que
nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando
criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados
82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para
poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este
caso concreto de las UPP
Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se
superponen entre siacute
1- Hemostasia
Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible
hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y
a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos
dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten
El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte
de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas
ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas
(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana
de la fase inflamatoria11
2- Fase inflamatoria
Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta
el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en
el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten
39
En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y
macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho
de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y
peacuterdida funcional
3- Fase proliferativa
Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten
de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)
comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido
de granulacioacuten
4- Fase de remodelado
Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la
formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de
cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin
embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales
Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores
de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se
centran los nuevos tratamientos para las UPP
El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los
factores tanto generales como locales que influyen en el mismo
Factores generales
- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de
colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten
- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un
mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de
vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene
repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la
cicatrizacioacuten
- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares
inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten
- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el
uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes
40
- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el
dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos
son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten
- Otros Obesidad tabaquismo
Factores locales
- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores
negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala
perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local
(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad
tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la
piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito
- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una
teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta
eleccioacuten de los apoacutesitos)
83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan
diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico
patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la
propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de
la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de
este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera
valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas
valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas
dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son
muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten
831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten
fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial
Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo
de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que
incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)
41
En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes
vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una
entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes
apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los
patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la
valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y
tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas
complementarias que le hayan sido realizadas
Todo ello nos permite valorar aspectos como
Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)
pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de
enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la
observacioacuten
Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria
Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva
Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes
Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo
de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en
que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses
afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de
vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un
concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por
parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida
Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas
croacutenicas con UPP
Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente
para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados
(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo
familiar)
Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que
nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto
de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las
42
mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de
cicatrizacioacuten
832- Valoracioacuten de la lesioacuten
Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se
engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta
nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son
Se consideran heridas croacutenicas
Uacutelceras por presioacuten
Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con
peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre
dos planos duros
Uacutelcera por presioacuten estadio IV
Uacutelceras vasculares
Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel
perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas
Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos
43
-Fondo granulomatoso -Fondo
necroacutetico
Pie diabeacutetico
Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen
metaboacutelico
Uacutelcera neuroisqueacutemica
Neuropaacutetica
Quemadura
Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte
celular
Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen
quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten
pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas
Quemadura por descarga eleacutectrica
Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como
UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros
unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos
profesionales implicados
Paraacutemetros a tener en cuenta
1- Localizacioacuten
Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con
prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6
2- Clasificacioacuten
Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos
al capiacutetulo 5
44
3- Dimensiones
Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten
Tendremos en cuenta
- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm
- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una
peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los
cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea
de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras
eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro
menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que
permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11
Pizarra digital Visitrakreg
- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la
uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el
meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos
Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las
mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano
sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con
una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A
traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico
hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen
requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-
calibrada nos daraacute el valor requerido11
45
Meacutetodo de medida de Berg
4- Forma
5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos
6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten
Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de
granulacioacuten o de epitelizacioacuten
7- Exudado de la lesioacuten
Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus
caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)
8- Dolor
Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas
9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local
46
Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre
10- Antiguumledad de la lesioacuten
11- Estado de la piel perilesional
Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el
borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de
control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene
liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc
La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y
requiere cuidados
A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que
estaacute considerada como una uacutelcera en potencia
Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten
relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como
cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos
- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por
mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute
considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11
- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias
caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se
ve agravado al despegar los apoacutesitos
- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos
toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o
por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos
- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten
- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos
- Vesiacuteculas edema
Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la
piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes
emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no
irritantes como Cavilonreg spray
12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten
Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten
de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute
47
Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure
Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18
LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30
X 0 1 2 3 4 5
ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal
(cm2) 6 7 8 9 10
EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal
0 1 2 3
TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal
0 1 2 3 4
1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la
mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la
puntuacioacuten correspondiente
2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el
apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada
3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la
puntuacioacuten que le corresponda
4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para
obtener la puntuacioacuten total
La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y
siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de
esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)
84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA
HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como
anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos
antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las
actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este
tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima
cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20
48
Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la
herida20
Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema
TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo
1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado
2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten
3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado
4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales
Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades
cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un
esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la
herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos
propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una
mejor comprensioacuten
Valoracioacuten Integral del Paciente
Estadio I Estadio II III y IV
Valoracioacuten de la Lesioacuten
Protocolo de Prevencioacuten
Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten
Si
Reevaluacioacuten
No
TIME
Protocolo de Prevencioacuten
49
841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el
consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se
produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o
cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de
cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21
Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el
primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar
a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida
LIMPIEZA
La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que
permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la
herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado
efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter
de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2
Kgcm2 (17)
Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de
hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se
ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel
perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para
el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga
bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra
para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819
Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la
utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas
Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19
50
Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado
Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus
Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido
005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus
Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten
yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal
Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades
Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa
51
DESBRIDAMIENTO
El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de
color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa
definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura
correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de
material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira
debido a su consistencia blanda)
El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la
lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden
enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar
la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y
el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado
del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la
misma
En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el
caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten
Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute
Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes
adecuado en cada caso
Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades
asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un
desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el
especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas
de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que
difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o
cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar
la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de
la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama
con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma
caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o
cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad
de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido
52
donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento
quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21
Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser
retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y
valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos
iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento
1-Desbridamiento quiruacutergico
Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el
tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten
parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y
bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado
a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten
de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y
muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis
o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII
2- Desbridamiento cortante
Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido
desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del
paciente mediante teacutecnica esteacuteril
Desbridamiento cortante
Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la
desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el
riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea
efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la
53
retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que
nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada
paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el
desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del
mismo con suero fisioloacutegico
Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y
tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o
enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que
la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19
La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en
nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten
los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el
desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos
de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de
nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con
un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo
en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25
Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos
tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se
trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con
realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos
hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas
en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es
mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18
Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente
realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en
ambiente huacutemedo 11
Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se
trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la
escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura
amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18
Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud
conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-
aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute
54
la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad
de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en
ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten
Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con
ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel
3- Desbridamiento autoliacutetico
Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten
de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que
descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa
mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28
Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos
pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien
como coadyuvante de otros tratamientos
Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del
siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa
por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un
apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28
(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara
debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes
detalle de los distintos tipos de apoacutesitos
4- Desbridamiento enzimaacutetico
El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de
enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando
la efectividad del proceso natural
Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea
estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada
actualmente 19
Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos
existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes
de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente
humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide
o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten
absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide
55
Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial
cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de
humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de
zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg
5- Desbridamiento mecaacutenico
Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son
teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a
traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la
irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al
secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano
que se arranca en su retirada 17
6- Desbridamiento osmoacutetico
Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la
aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un
meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de
apoacutesitos cada 12-24 horas 1121
7- Terapia larval
No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el
tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin
embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el
desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en
este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y
las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias
Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit
nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades
concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida
(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen
causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)
56
Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos
etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten
1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera
que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas
lesiones esteacuten infectadas17
2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se
estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten
3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los
tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se
considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin
embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que
es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la
infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida
Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a
importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio
La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas
A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la
mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente
sufre un importante deterioro
Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la
misma
A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce
Diagnoacutestico de infeccioacuten
El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de
signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las
muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten
sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de
complicaciones mejorando su evolucioacuten 28
1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten
Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia
de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata
de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin
57
que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten
croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar
el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os
exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association
(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados
por el GNEAUPP28
Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como
en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y
posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar
de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento
Herida-
- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo
- El eritema comienza a extenderse
- El volumen de exudado aumenta
- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten
por pseudomonas
- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad
- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos
- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas
terapeacuteuticas oportunas
- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten
Paciente-
- Cambios de conducta
- Peacuterdida de apetito
- Aislamiento social
- Confusioacuten
2- Determinacioacuten microbioloacutegica
El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la
muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del
cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten
cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las
directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero
modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro
pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello
58
21- FROTIS mediante hisopo
Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para
cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el
microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico
Material
- Suero fisioloacutegico
- Jeringa y aguja esteacuteril
- Hisopo con medio de transporte
Ejecucioacuten
- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten
- Lavar la herida con suero fisioloacutegico
- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril
- Rechazar el pus par el cultivo
- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido
- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de
las agujas del reloj)
- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte
22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA
Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos
Material
- Gasas esteacuteriles
- Povidona yodada al 10
- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)
Ejecucioacuten
59
- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral
seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten
o ausencia de esfacelos
- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico
- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga
efecto
- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una
inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la
lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml
- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y
aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para
facilitar el contaje posterior
- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de
la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que
eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se
enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada
- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor
celeridad posible
23- BIOPSIA TISULAR
Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente
restringido su sus a la atencioacuten especializada
Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo
de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja
60
Tratamiento de la infeccioacuten
El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las
condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29
Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la
limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la
utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han
avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las
numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa
toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la
limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad
Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si
existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)
en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de
hidrocelulares
Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma
apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias
Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En
primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis
celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como
la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso
algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que
el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16
durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una
respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para
identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico
sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento
reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17
Complicaciones
Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por
tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia
La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo
adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo
61
acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la
celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11
La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas
las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso
toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido
puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente
son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar
las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la
posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el
tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11
La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos
generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la
presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado
(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar
otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como
hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento
antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma
Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento
quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la
posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11
843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de
los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y
conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del
mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la
cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional
Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este
juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como
hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el
mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide
poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe
infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar
62
pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute
preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado
correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E
Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten
yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima
letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz
extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los
bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como
hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y
seraacute preciso que actuemos sobre ellos
En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo
epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la
cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona
o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la
correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los
bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea
de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores
de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel
importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y
promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de
crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el
tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y
aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen
neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten
avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas
845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de
las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los
elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del
63
problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de
un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya
que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener
en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones
85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo
(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue
demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11
El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner
(1982)11
- Proporcionar un ambiente huacutemedo
- Manejar el exudado
- Facilitar el intercambio gaseoso
- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida
- Proteger la herida de los microorganismos
- Proteger la herida de la contaminacioacuten
- Proteger la herida de los traumatismos
Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos
pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del
maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello
- Localizacioacuten de la lesioacuten
- Estado
- Severidad de la uacutelcera
- Cantidad de exudado
- Presencia de tunelizaciones
- Estado de la piel perilesional
- Signos de infeccioacuten
- Estado general del paciente
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
- Coste-efectividad
- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados
64
Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del
borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y
tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia
de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas
especiacuteficas del producto seleccionado17
Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo
pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un
miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe
cambiarse por otro antes de ese tiempo16
Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el
cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea
no irritanes17
851- Propiedades de los productos
Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de
un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
Indicaciones
- Control del exudado
- Desbridamiento autoliacutetico
- Heridas sangrantes
- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones
de semioclusioacuten)
Consideraciones
- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel
circundante
65
- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente
Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No
dejarlo maacutes de 4 diacuteas
- Precisa apoacutesito secundario
- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
- Heridas no exudativas
Presentaciones
- En placa
- En cinta
Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa
soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y
polisobutileno11
Caracteriacutesticas
- Buena capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Alivian el dolor
- Previenen la infeccioacuten
- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten
Indicaciones
- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)
- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)
Consideraciones
- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes
(deterioro fuga)
- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para
el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas
Contraindicaciones
- UPP infectadas o con alta exudacioacuten
66
- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada
la cura oclusiva
- Piel perilesional deteriorada
Presentaciones
- Placa fina y gruesa
- Gel
- Graacutenulos
- Pasta
Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en
contacto con el exudado5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Promueve el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
- No se adhiere a la lesioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos
Consideraciones
- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas
- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad al producto
- UPP no exudativa
Presentaciones
- Laacutemina
- Cinta
67
Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-
90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol
polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11
Caracteriacutesticas
- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo
- Promueven el desbridamiento autoliacutetico
- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al
paciente
Indicaciones
- Desbridamiento autoliacutetico
Consideraciones
- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se
produce con este tipo de producto
- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad a sus componentes
- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten
para evitar condiciones de oclusioacuten
Presentacioacuten
- Gel amorfo
- Placa
- Malla
Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de
modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5
Caracteriacutesticas
- Transparentes
- Protege de irritantes y de la friccioacuten
- Impermeables al agua y bacterias
68
Indicaciones
- Apoacutesito secundario
- Heridas con exudado escaso o nulo
- Zonas expuestas a la friccioacuten
Consideraciones
- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5
- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada
Contraindicaciones
- Heridas con signos de infeccioacuten
Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor
de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos
de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos
Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano
sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica
interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma
de poliuretano32
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Lesiones cavitadas
Consideraciones
- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la
maceracioacuten
- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas
- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten
- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes
enzimaacuteticos antimicrobianos
Contraindicaciones
- Hipersensiblidad al producto
69
Presentacioacuten
- Placa adhesiva o no
- Dispositivos para cavidades
- Formas especiales para los talones
Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la
herida11
Indicaciones
- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor
Consideraciones
- No pueden ser recortados
- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo
SAMR) y escasos efectos secundarios11
Indicaciones
- Heridas contaminadas e infectadas
Caracteriacutesticas
- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas
de plata ioacutenica
Consideraciones
- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad
- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM
Presentaciones
- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado
- Apoacutesitos de plata nanocristalina
- Hidrofibra de hidrocoloide y plata
70
- Placa de hidrocoloide y plata
- Espuma de poliuretano y plata
- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica
Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que
favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
Presentaciones
- Tul no adherente
- Placa
- Gel
Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)
exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y
queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten
Presentaciones
- Apoacutesito
- Polvo
Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura
hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36
Caracteriacutesticas
- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten
de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada
- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa
- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento
71
Indicaciones
- Heridas exudativas y cavitadas
Presentacioacuten
- Almohadilla multicapa
Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de
ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular
Caracteriacutesticas
- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado
- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute
hasta la saturacioacuten del apoacutesito
- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten
Indicaciones
- Heridas exudativas
- Zonas donantes
- Quemaduras de 2ordm grado
- Dermo-abrasiones
Presentacioacuten
- Placa
Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36
Caracteriacutesticas
- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado
- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos
necroacuteticos de la herida
- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas
- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico
Indicaciones
- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas
Contraindicaciones
- Heridas secas
Presentaciones
- Gel y Compresa de viscosa
72
Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se
trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la
proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos
favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz
extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes
cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su
migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten
Consideraciones
- Debe aplicarse varias veces al diacutea
- Puede combinarse con desbridantes
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio
cuaternario
Presentaciones
- Apoacutesito
- Crema
- Gel
- Spray
Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios
estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11
73
Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos
Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la
renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo
epideacutermicas11
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores
(sociales afectivos)34
En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al
tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante
el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y
dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes
doloroso (dolor iatrogeacutenico)11
Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea
caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os
proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente
puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando
especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11
El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de
nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo
Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor
adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las
recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia
local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de
nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles
superiores de dicha escala34
Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como
disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la
intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida
(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de
disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se
ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo
74
disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como
realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11
86- OTROS TRATAMIENTOS
861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la
aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el
exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e
incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten
Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas
endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el
exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de
heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis
por presioacuten injertos etc)38
Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con
escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento
ambulatorio38
Teacutecnica
Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se
recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes
y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una
pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el
cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba
de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos
todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para
conseguir un perfecto sellado1138
Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en
otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2
minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea
permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas
La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan
signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos
desaparezcan38
75
Contraindicaciones
- Osteomielitis no tratada
- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo
- Uacutelceras de etiologiacutea maligna
- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a
realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia
Duracioacuten
El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de
1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por
lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38
Complicaciones
Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de
poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la
zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)
Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse
pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede
colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como
humedecer la esponja antes de retirarla11
Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida
por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no
es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca
dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten
862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las
uacutelceras
Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en
uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de
pacientes diabeacuteticos
Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados
favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten
satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz
infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de
76
tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una
mayor investigacioacuten en este campo
87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos
pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los
cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos
sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es
alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de
los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en
conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)
Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten
encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo
emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida
La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se
encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada
con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor
exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el
consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva
Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia
reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas
propios de este tipo de lesiones
Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible
evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico
yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y
previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la
posibilidad de sedar al paciente
Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el
paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una
adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)
junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar
infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones
Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de
carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias
77
alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el
mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando
de esencia para evitar asociaciones
La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los
cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a
veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se
adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos
presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o
clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso
Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual
que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la
aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones
inevitables debido al estado del paciente17
En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de
bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida
78
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN
79
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso
enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados
permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos
frente a posibles reclamaciones legales
Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que
existen para tal fin
Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)
Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)
Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo
V)
Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden
quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))
Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a
la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada
registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y
Evolucioacuten de UPP
Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos
permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes
conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos
referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea
80
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del
muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de
Kejel)
IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por
Presioacuten- Manual del Cuidador
IIB- Actividades de prevencioacuten de
UPP
III- Protocolo de Valoracioacuten
IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de
Uacutelceras por Presioacuten
V- Plan de Cuidados (PAE)
VI- Observaciones de Enfermeriacutea
VII- Consentimiento informado
para desbridamiento
quiruacutergico
81
Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)
82
83
Anexo IIA Manual del Cuidador
84
PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN
MANUAL DEL CUIDADOR
iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO
Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada
iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo
Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica
Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal
estado de la piel
85
Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador
iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel
Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir
No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de
incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera
2- Cambios posturales movilizaciones
La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)
Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una
entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo
3- Nutricioacuten e hidratacioacuten
Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales
Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible
iexclCuiacutedese
No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite
ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )
Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten
86
Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP
87
ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12
HIGIENE CORPORAL
Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
INSPECCIOacuteN PIEL
Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
PROTECCIOacuteN PIEL
AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten
CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas
MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES
Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios
POR TURNO
CADA 2-3 HORAS
C 2-3 HORAS
NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN
Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso
CONTROL DIARIO
CONTROL DIARIO
POR TURNO
MEDICIOacuteN DEL RIESGO-
Revisar antes si cambios o deterioro del estado
SEMANAL
CADA 3 DIAS
DIARIO
88
Anexo III Protocolo de valoracioacuten
89
90
91
Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
92
1er APELLIDO 2ordm APELLIDO
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO
EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16
Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3
Medio 13-15
Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12
Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
93
ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
94
Anexo V Plan de cuidados
95
PROCESO ENFERMERO UPP
NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS
1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente
INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada
Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud
2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten
(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud
Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten
3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada
CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario
Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP
Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten
96
FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de
Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas
5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden
POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR
6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza
97
Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea
98
99
100
Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico
101
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77
102
Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
REVOCACIOacuteN
DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
103
11- BIBLIOGRAFIacuteA
104
11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP ) Directrices para la elaboracioacuten de indicadores epidemioloacutegicos sobre las UPP Doc
V Logrontildeo 2003
2- Monograacuteficos Epidemiologiacutea Disponible en URL http wwwulcerasnet
3- BIE-GNEAUPP- Boletiacuten informativo electroacutenico del GNEAUPP Vol 3- Nordm 1 Enero-Mayo
2003
4- Ramoacuten Cantoacuten C y Torra i Bou JE Prevencioacuten activa y efectiva de las uacutelceras por presioacuten Un
reto pendiente Med Clin (Barc) 2003 120 (15) 576-7
5- Rodriacuteguez M Almozara R Garciacutea F Malia R Ribera J Cuidados de Enfermeriacutea al paciente
con uacutelceras por presioacuten Guiacutea de prevencioacuten y tratamiento Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz 2003
6- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Laguna Panas JM Guiacutea para el cuidado del paciente
con uacutelceras por presioacuten o con riesgo de desarrollarlas Hospital Universitario Princesa de Espantildea
Jaeacuten 2001
7- Delgado Fdez R Peacuterez Vaacutezquez A Rodriacuteguez Iglesias FJ Carregal Rantildeo L Gonzalez
Gutierrez-Solana R Souto Fdez E et al Manual de prevencioacuten e tratamento de uacutelceras por
presioacuten Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidad e Servizo Galego de Sauacutede Divisioacuten de
asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005
8- Blanco Lopez JL Definicioacuten y clasificacioacuten de las uacutelceras por presioacuten El Peu 2003 23 (4)
194-198
9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Clasificacioacuten y estadiaje Logrontildeo 2003
10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP
Servicio Caacutentabro de Salud 2005
11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste
Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004
12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para
comprobar la efectividad de los aacutecidos grasos hiperoxigenados en la prevencioacuten de uacutelceras por
presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183
13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o
apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo
2005 16 (1) pag 54-58
105
14- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP)Documento I- Directrices generales sobre prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten Logrontildeo
2003
15- Arboledas Belloacuten J Manjoacuten Barbero MP Guiacutea cliacutenica de cuidados de uacutelceras por presioacuten
Hospital San Juan de la Cruz Uacutebeda 2003
16- Garciacutea Ruiz- Rozas J Martiacuten Mateo A Herrero Ballestar JV Pomer Monferrer M
Masoliver Foreacutes A Lizaacuten Tudela L Guiacutea cliacutenica Uacutelceras por presioacuten EAP Alcora Castelloacuten
Guiacuteas cliacutenicas 2004 4 (7) Disponible en URL httpwwwfisterraes
17- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Directrices Generales sobre Tratamiento de la Uacutelceras por Presioacuten Logrontildeo 2003
18- Garciacutea Fernandez FP Carrascosa Garciacutea MI Bellido Vallejo JC Rodriacuteguez Torres MC Casa
Maldonado F Laguna Parras JM et al Guiacutea para el manejo de Riesgo de deterioro de la integridad
cutaacutenea Deterioro de la integridad cutaacutenea Deterioro de la integridad tisular relacionado con las
uacutelceras por presioacuten Evidentia 2005 sept 2(supl) Disponible en URL httpwwwindex-
fcomevidentia2005supl171articulophp
19- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Recomendaciones sobre la utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas
croacutenicas DocVIII Barcelona 2002 Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
20- European Wound Management Association (EWMA) Position Document Wound Besd
Preparation in Practice London MEP Ltd 2004
21- Garcia Fernandez FP Martinez Cuervo F Pancorbo Hidalgo PL et al Desbridamiento de
uacutelceras por presioacuten y otras heridas croacutenicas Documento teacutecnico Nordm IX- GNEAUPP 2005
Disponible en URL httpwwwgneaupporg
22- Posnett J Soldevilla Agreda JJ Torra i Bou JE Epidemiologiacutea y costo de las uacutelceras por
presioacuten en Espantildea Estudio GNEAUPP 2005 Ponencia del VI Simposio Nacional de Uacutelceras por
Presioacuten y Heridas Croacutenicas Zaragoza Noviembre 2006 Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
23- JBI 2003 Solutions techniques and pressure for wound cleansing Best Practice Vol 7 Iss 1
Blackwell publishing Asia Australia
24- Garciacutea Fernaacutendez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MV Bellido Vallejo JC
iquestAgua del grifo para la limpieza de heridas Evidentia 2005 sept-dic 2 (6) Disponible en URL
httpwwwindex-fcomevidentian6143articulophp
25- Anestesia toacutepica Disponible en URL
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol22suple2suple4html
106
26- Prevencioacuten y tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Grupo de trabajo de Atencioacuten domiciliaria
SVMFYC Marzo 2006 Disponible en URL
httpwwwsvmfycorgGruposPublicacionesulceras
27- JMPetit Flictenas artiacuteculo de intereacutes Disponible en URL
httpwwwpodologoclindex2phppotion=com_contentampdo_pdf=1ampid=19
28- Identificacioacuten de los criterios de infeccioacuten de heridas Documento de posicionamiento de la
EWMA nordm 4 Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
29- Tratamiento de la infeccioacuten de heridas Documento de posicionamiento de la EWMA nordm 6
Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
30- Infeccioacuten en heridas cruce de caminos Sensus Enfermeriacutea Nordm 11 suplemento Enero 2005
31- Estudio exploratorio y comparativo para determinar el efecto de Actisorb Plus 25 un apoacutesito
de plata en malla de carboacuten en la reduccioacuten de la carga bacteriana en heridas croacutenicas sin signos
cliacutenicos de infeccioacuten local frente a las recomendaciones del GNEAUPP y AHCPR norteamericana
Sensus Monografiacuteas Marzo 2003
32- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Documento IV- Normas baacutesicas para la obtencioacuten de una muestra de exudado de una
uacutelcera por presioacuten y otras heridas croacutenicas
33-European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)- Recomendaciones nutricionales para el
tratamiento y prevencioacuten de la uacutelcera por presioacuten Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
34- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Documento VI- Dolor durante el cambio de apoacutesitos Feb 2003
35- Escotto Sanchez I Rodriacuteguez Trejo JM Padilla Sanchez L Rodriacuteguez Ramiacuterez N Factores
de crecimiento en el tratamiento de uacutelceras en pacientes diabeacuteticos Mitos y realidades Rev Mex
Angiol 2001 29 (3) 75-82 Disponible en URL
httpwwwinbiomedcom
36- Vademeacutecum de productos para el cuidado de heridas Disponible en URL
httpwwwulcerasnet
37- Guerrero Goacutemez C Saacutenchez Carrillo C Procedimientos en Microbiologiacutea Cliacutenica
Recomendaciones de la Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica
1a Recogida transporte y procesamiento general de las muestras en el laboratorio de
microbiologiacutea 2003
107
38- Nieto Perea O Belmar Flores P Harto Castantildeo A Curas de vaciacuteo en el tratamiento de uacutelceras
cutaacuteneas Servicio de Dermatologiacutea Hospital Ramoacuten y Cajal Madrid Disponible en URL
httpwwwdoymaes
39- Fernaacutendez GMM Adame TJH Loacutepez OFA Flores OM Estimulacioacuten eleacutectrica y laacuteser de
baja potencia en cicatrizacioacuten de uacutelceras plantares en pacientes diabeacuteticos Rev Mex Med Fis Rehaz
2005 17 (4) 119-122 Disponible en URL httpwwwmediagraphiccom
40- Baba-Akbari Sari A Flemming K Cullum NA Wollina U Ultrasonido terapeacuteutico para las
uacutelceras de decuacutebito (Revisioacuten Cochrane traducida) En La biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 4
2006 Oxford Update Software Ltd Disponible en URL httpwwwupdate-softwarecom
Traducida de The Cochrane Library 2006 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd
41- Flemming K Cullum N Terapia con laacuteser para las uacutelceras venosas de la pierna (Revisioacuten
Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 4 2006 Oxford Update Software
Ltd Disponible en URL httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library
2006Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
8
-EPIDEMIOLOGIacuteA
2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que
con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada
y con largas estancias
Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder
medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1
Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la
incidencia
Prevalencia
Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP
en un momento determinado
Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio
Incidencia
9
Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente
no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado
Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio
x 100
Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio
Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la
incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer
Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou
Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la
facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y
contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel
hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en
quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes
meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo
sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11
Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio
Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)
donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou
Soldevilla et al 2006)
Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una
fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea
Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-
1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo
dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con
UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001
Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP
menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122
La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-
sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los
pacientes3
10
Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los
actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa
Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el
GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero
todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer
Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual
podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo
de nuestra labor asistencial
11
3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de
isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis
dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando
en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso
Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos
planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y
la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos
Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y
el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores
seraacuten analizados en mayor profundidad
Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la
que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el
origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como
posibles causas de las UPP
La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos
subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten
prolongada o friccioacuten entre dos planos duros
MordfJ Armendaacuteriz 1999 6
12
4-ETIOLOGIacuteA
Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten
desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la
aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten
analizados en el apartado de Prevencioacuten
Presioacuten
Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la
gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno
corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del
mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros
objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de
17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un
incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e
infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia
reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30
minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una
trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten
Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de
exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular
Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir
lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo
llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el
tiempo son inversamente proporcionales
Friccioacuten
Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por
ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al
paciente
13
Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento
Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de
Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro
5-CLASIFICACIOacuteN
14
5- CLASIFICACIOacuteN
Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios
(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9
Estadio I
Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se
manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar
En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados
En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no
sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes
aspectos
- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)
- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)
- Y o sensaciones (dolor escozor)
Estadio II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o
ambas
15
Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
Estadio III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido
subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente
Estadio IV
Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del
tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula
articular etc)
En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas
tunelizaciones o trayectos sinuosos
En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes
de determinar el estadio de la uacutelcera
16
6- LOCALIZACIOacuteN
17
6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del
cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los
puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son
Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion
occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las
rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los
pies
Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte
Decuacutebito supino
Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital
Decuacutebito lateral
Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion
orejas crestas iliacas
Decuacutebito prono
Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas
orejas nariz
18
Sentado
Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos
No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca
por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por
sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por
sondas vesicales
7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de
UPP 73- Cuidados especiacuteficos de
prevencioacuten 74- Cuidados generales
19
7- PREVENCIOacuteN
71- INTRODUCCIOacuteN
Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los
pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos
materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4
En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto
econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del
tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en
hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de
22
Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues
una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar
UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado
72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su
estancia en el centro hospitalario
Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se
confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten
individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una
Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)
que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los
20
factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados
que requiere cada paciente
721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible
aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos
Fisiopatoloacutegicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud
- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad
- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos
eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares
- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez
desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de
mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El
deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno
Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos
necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno
- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten
- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma
- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis
- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada
por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia
de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el
consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten
Derivados del tratamiento
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos
- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones
terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones
respiradores
21
- Intervenciones quiruacutergicas
- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora
radioterapia corticoides citostaacuteticos
- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical
nasogaacutestricos
Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales
haacutebitos
etc
- Inmovilidad relacionada con el dolor
- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce
- Falta de higiene
- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia
Del desarrollo
Relacionados con el proceso de maduracioacuten
- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal
- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad
disminuida
722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que
presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa
informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a
las necesidades de dicho paciente
Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se
han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo
Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP
para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como
variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)
En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es
de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo
miacutenimo
22
Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos
Estado fiacutesico general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a
mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5
(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una
puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo
Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor
riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de
UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden
ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su
entorno
Las personas con mayor riesgo son
- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial
y motora que ello conlleva
- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa
ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura
se encuentran reducidas o ausentes
- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en
aporte proteico
- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad
menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten
del aparato cardiocirculatorio
- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los
demaacutes para moverse
A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general
En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros
A1-Nutricioacuten
Datos antropomeacutetricos -Peso
-Talla
23
-Iacutendice de masa corporal rarr
IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)
- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa
- Circunferencia circular del brazo (CB)
Valora la masa total
- Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Valora la masa muscular
- Otro dato a tener en cuenta dentro de las
medidas
antropomeacutetricas es el peso ideal
Talla2 (m) x 22
Talla2 (m) x 20
Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de
nutrientes del
diacutea anterior
Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas
Europeas)
en procesos moacuterbidos la ingesta se
multiplicaraacute
por 16
Normograma Relacionado con los valores normales
A2- Ingesta de liacutequidos
A3-Temperatura corporal
A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas
Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del
paciente con la siguiente puntuacioacuten
4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4
raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en
su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una
temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con
24
raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el
normograma ( estaacutendar) es del 90
3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad
Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal
entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del
pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80
2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la
mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura
corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la
lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70
1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten
de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13
aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una
temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca
y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene
un IMC =gt 50 y un normograma del 60
B- Valoracioacuten del estado mental
Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que
calificaremos con la siguiente puntuacioacuten
4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a
estiacutemulos y comprende la informacioacuten
Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora
3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible
desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos
Obedece oacuterdenes sencillas
Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano
2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a
estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta
discurso breve o inconexo
Por ejemplo Pellizcar la piel
25
1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta
ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal
Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar
tendoacuten de Aquiles
C- Valoracioacuten de la actividad
Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una
finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo
4-Total Paciente completamente autoacutenomo
3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere
ayuda para completar o mantenerlos
2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y
necesita ayuda para realizar todos los movimientos
1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo
26
D-Valoracioacuten de la movilidad
Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales
obteniendo la siguiente puntuacioacuten
4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de
forma autoacutenoma
3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia
movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos
2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero
puede movilizarse en silla o silloacuten
1-Encamado Paciente dependiente total
E- Valoracioacuten de la incontinencia
Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo
4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres
3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes
veces
2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos
esfiacutenteres permanentemente
1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres
La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea
- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto
- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente
- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo
VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
27
73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE
PREVENCIOacuteN
731- Cuidados de la piel
Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de
Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo
prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor
vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente
con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro
del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten
Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo
personal es idoacuteneo para ello
Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro
-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave
-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute
en plie-
gues cutaacuteneos y espacios interdigitales
Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la
piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con
distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de
utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una
emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche
corporal aceite de almendras dulces vaselina
Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y
limpia evitando las arrugas o pliegues
NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene
la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales
NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias
alcohol de romero etc
28
Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a
presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel
induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica
producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por
ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg
Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de
presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad
realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =
vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios
que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje
almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular
adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta
localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su
colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el
taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva
Apoacutesito hidrocelular para
taloacuten
Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En
nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos
732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y
seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance
Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un
mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible
dicha incontinencia
Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de
esfiacutenteres)
Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad
29
Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC
aunque no se tengan ganas
Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como
cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea
o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar
una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos
ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces
al diacutea
La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a
partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la
patologiacutea asociada
Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten
que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la
consulta de Urologiacutea
Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos
Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos
del mismo para que siempre esteacute seco
Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical
Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos
sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)
Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se
produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al
paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)
Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes
de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a
liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten
tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten
como 3M Tegadermreg
Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos
de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse
cada 48-72 horas
733- Alivio de la presioacuten
30
Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten
friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios
posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y
proteccioacuten local
Fomentar la movilizacioacuten
Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea
Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de
actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y
patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos
de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no
colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones
pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones
recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo
adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto
de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una
continuidad en los cuidados
Cambios posturales
Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del
paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso
nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es
aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten
siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una
continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os
mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y
horarios de nuestro centro
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal
31
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal
En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado
del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o
pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos
A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes
puntos
- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor
muscular o compresioacuten
- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute
- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se
colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal
sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan
dantildear su piel
- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente
sobre los trocaacutenteres
- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un
tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea
requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute
mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia
- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que
incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular
Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza cuello y hombros
- Debajo de los brazos
32
- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la
cama
- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en
aacutengulo recto y evitar el pie equino
Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza y cuello
- Paralela a la espalda que permita el apoyo
- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos
Sentado- Colocaremos almohadas
- Detraacutes de la cabeza
- En zona lumbar y bajo las piernas
- Bajo los brazos
Superficies especiales de apoyo
La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)
se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente
Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten
de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras
especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines
viscoelaacutesticos)
En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de
espuma especial
Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies
dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de
aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)
Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones
alternantes de aire con flujo de aire Superficie
33
de
aire
alternante
Proteccioacuten local
Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la
piel
Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una
medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten
caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea
34
74- CUIDADOS GENERALES
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada
paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual
que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso
metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus
necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y
oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes
El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de
carnes pescados huevos legumbres cereales
Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y
defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados
legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las
vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B
en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los
aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33
En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la
herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30
ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos
disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin
Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del
paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia
nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada
paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros
Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene
del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para
intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de
Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un
ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo
35
742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo
afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir
la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la
prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los
cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar
informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos
elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que
ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP
Anexo II A - Manual del Cuidador
Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP
75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada
laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las
valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del
paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para
la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los
profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas
relacionadas con la aparicioacuten de UPP14
Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2
36
8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten
82- El proceso de cicatrizacioacuten
83- Valoracioacuten integral del
paciente
84- Preparacioacuten del lecho de la
herida
85- Apoacutesitos
86- Otros tratamientos
87- Cuidados paliativos
37
38
8- TRATAMIENTO
81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner
especial eacutenfasis en nuestra labor diaria
Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este
problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta
evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten
En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que
nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando
criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados
82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para
poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este
caso concreto de las UPP
Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se
superponen entre siacute
1- Hemostasia
Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible
hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y
a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos
dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten
El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte
de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas
ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas
(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana
de la fase inflamatoria11
2- Fase inflamatoria
Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta
el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en
el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten
39
En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y
macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho
de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y
peacuterdida funcional
3- Fase proliferativa
Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten
de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)
comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido
de granulacioacuten
4- Fase de remodelado
Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la
formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de
cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin
embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales
Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores
de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se
centran los nuevos tratamientos para las UPP
El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los
factores tanto generales como locales que influyen en el mismo
Factores generales
- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de
colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten
- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un
mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de
vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene
repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la
cicatrizacioacuten
- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares
inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten
- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el
uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes
40
- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el
dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos
son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten
- Otros Obesidad tabaquismo
Factores locales
- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores
negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala
perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local
(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad
tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la
piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito
- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una
teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta
eleccioacuten de los apoacutesitos)
83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan
diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico
patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la
propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de
la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de
este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera
valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas
valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas
dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son
muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten
831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten
fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial
Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo
de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que
incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)
41
En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes
vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una
entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes
apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los
patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la
valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y
tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas
complementarias que le hayan sido realizadas
Todo ello nos permite valorar aspectos como
Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)
pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de
enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la
observacioacuten
Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria
Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva
Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes
Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo
de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en
que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses
afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de
vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un
concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por
parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida
Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas
croacutenicas con UPP
Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente
para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados
(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo
familiar)
Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que
nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto
de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las
42
mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de
cicatrizacioacuten
832- Valoracioacuten de la lesioacuten
Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se
engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta
nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son
Se consideran heridas croacutenicas
Uacutelceras por presioacuten
Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con
peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre
dos planos duros
Uacutelcera por presioacuten estadio IV
Uacutelceras vasculares
Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel
perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas
Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos
43
-Fondo granulomatoso -Fondo
necroacutetico
Pie diabeacutetico
Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen
metaboacutelico
Uacutelcera neuroisqueacutemica
Neuropaacutetica
Quemadura
Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte
celular
Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen
quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten
pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas
Quemadura por descarga eleacutectrica
Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como
UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros
unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos
profesionales implicados
Paraacutemetros a tener en cuenta
1- Localizacioacuten
Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con
prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6
2- Clasificacioacuten
Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos
al capiacutetulo 5
44
3- Dimensiones
Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten
Tendremos en cuenta
- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm
- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una
peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los
cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea
de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras
eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro
menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que
permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11
Pizarra digital Visitrakreg
- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la
uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el
meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos
Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las
mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano
sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con
una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A
traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico
hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen
requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-
calibrada nos daraacute el valor requerido11
45
Meacutetodo de medida de Berg
4- Forma
5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos
6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten
Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de
granulacioacuten o de epitelizacioacuten
7- Exudado de la lesioacuten
Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus
caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)
8- Dolor
Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas
9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local
46
Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre
10- Antiguumledad de la lesioacuten
11- Estado de la piel perilesional
Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el
borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de
control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene
liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc
La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y
requiere cuidados
A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que
estaacute considerada como una uacutelcera en potencia
Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten
relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como
cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos
- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por
mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute
considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11
- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias
caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se
ve agravado al despegar los apoacutesitos
- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos
toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o
por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos
- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten
- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos
- Vesiacuteculas edema
Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la
piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes
emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no
irritantes como Cavilonreg spray
12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten
Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten
de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute
47
Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure
Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18
LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30
X 0 1 2 3 4 5
ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal
(cm2) 6 7 8 9 10
EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal
0 1 2 3
TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal
0 1 2 3 4
1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la
mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la
puntuacioacuten correspondiente
2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el
apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada
3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la
puntuacioacuten que le corresponda
4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para
obtener la puntuacioacuten total
La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y
siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de
esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)
84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA
HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como
anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos
antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las
actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este
tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima
cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20
48
Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la
herida20
Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema
TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo
1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado
2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten
3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado
4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales
Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades
cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un
esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la
herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos
propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una
mejor comprensioacuten
Valoracioacuten Integral del Paciente
Estadio I Estadio II III y IV
Valoracioacuten de la Lesioacuten
Protocolo de Prevencioacuten
Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten
Si
Reevaluacioacuten
No
TIME
Protocolo de Prevencioacuten
49
841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el
consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se
produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o
cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de
cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21
Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el
primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar
a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida
LIMPIEZA
La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que
permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la
herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado
efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter
de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2
Kgcm2 (17)
Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de
hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se
ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel
perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para
el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga
bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra
para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819
Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la
utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas
Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19
50
Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado
Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus
Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido
005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus
Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten
yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal
Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades
Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa
51
DESBRIDAMIENTO
El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de
color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa
definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura
correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de
material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira
debido a su consistencia blanda)
El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la
lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden
enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar
la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y
el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado
del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la
misma
En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el
caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten
Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute
Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes
adecuado en cada caso
Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades
asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un
desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el
especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas
de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que
difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o
cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar
la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de
la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama
con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma
caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o
cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad
de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido
52
donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento
quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21
Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser
retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y
valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos
iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento
1-Desbridamiento quiruacutergico
Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el
tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten
parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y
bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado
a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten
de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y
muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis
o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII
2- Desbridamiento cortante
Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido
desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del
paciente mediante teacutecnica esteacuteril
Desbridamiento cortante
Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la
desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el
riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea
efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la
53
retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que
nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada
paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el
desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del
mismo con suero fisioloacutegico
Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y
tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o
enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que
la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19
La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en
nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten
los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el
desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos
de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de
nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con
un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo
en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25
Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos
tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se
trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con
realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos
hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas
en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es
mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18
Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente
realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en
ambiente huacutemedo 11
Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se
trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la
escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura
amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18
Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud
conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-
aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute
54
la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad
de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en
ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten
Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con
ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel
3- Desbridamiento autoliacutetico
Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten
de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que
descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa
mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28
Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos
pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien
como coadyuvante de otros tratamientos
Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del
siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa
por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un
apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28
(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara
debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes
detalle de los distintos tipos de apoacutesitos
4- Desbridamiento enzimaacutetico
El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de
enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando
la efectividad del proceso natural
Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea
estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada
actualmente 19
Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos
existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes
de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente
humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide
o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten
absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide
55
Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial
cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de
humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de
zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg
5- Desbridamiento mecaacutenico
Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son
teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a
traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la
irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al
secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano
que se arranca en su retirada 17
6- Desbridamiento osmoacutetico
Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la
aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un
meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de
apoacutesitos cada 12-24 horas 1121
7- Terapia larval
No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el
tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin
embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el
desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en
este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y
las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias
Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit
nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades
concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida
(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen
causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)
56
Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos
etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten
1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera
que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas
lesiones esteacuten infectadas17
2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se
estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten
3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los
tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se
considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin
embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que
es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la
infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida
Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a
importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio
La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas
A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la
mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente
sufre un importante deterioro
Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la
misma
A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce
Diagnoacutestico de infeccioacuten
El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de
signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las
muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten
sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de
complicaciones mejorando su evolucioacuten 28
1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten
Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia
de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata
de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin
57
que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten
croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar
el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os
exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association
(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados
por el GNEAUPP28
Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como
en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y
posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar
de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento
Herida-
- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo
- El eritema comienza a extenderse
- El volumen de exudado aumenta
- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten
por pseudomonas
- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad
- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos
- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas
terapeacuteuticas oportunas
- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten
Paciente-
- Cambios de conducta
- Peacuterdida de apetito
- Aislamiento social
- Confusioacuten
2- Determinacioacuten microbioloacutegica
El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la
muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del
cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten
cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las
directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero
modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro
pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello
58
21- FROTIS mediante hisopo
Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para
cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el
microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico
Material
- Suero fisioloacutegico
- Jeringa y aguja esteacuteril
- Hisopo con medio de transporte
Ejecucioacuten
- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten
- Lavar la herida con suero fisioloacutegico
- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril
- Rechazar el pus par el cultivo
- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido
- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de
las agujas del reloj)
- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte
22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA
Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos
Material
- Gasas esteacuteriles
- Povidona yodada al 10
- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)
Ejecucioacuten
59
- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral
seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten
o ausencia de esfacelos
- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico
- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga
efecto
- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una
inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la
lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml
- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y
aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para
facilitar el contaje posterior
- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de
la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que
eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se
enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada
- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor
celeridad posible
23- BIOPSIA TISULAR
Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente
restringido su sus a la atencioacuten especializada
Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo
de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja
60
Tratamiento de la infeccioacuten
El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las
condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29
Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la
limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la
utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han
avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las
numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa
toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la
limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad
Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si
existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)
en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de
hidrocelulares
Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma
apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias
Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En
primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis
celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como
la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso
algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que
el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16
durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una
respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para
identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico
sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento
reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17
Complicaciones
Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por
tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia
La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo
adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo
61
acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la
celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11
La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas
las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso
toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido
puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente
son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar
las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la
posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el
tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11
La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos
generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la
presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado
(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar
otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como
hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento
antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma
Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento
quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la
posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11
843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de
los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y
conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del
mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la
cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional
Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este
juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como
hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el
mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide
poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe
infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar
62
pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute
preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado
correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E
Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten
yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima
letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz
extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los
bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como
hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y
seraacute preciso que actuemos sobre ellos
En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo
epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la
cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona
o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la
correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los
bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea
de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores
de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel
importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y
promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de
crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el
tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y
aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen
neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten
avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas
845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de
las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los
elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del
63
problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de
un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya
que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener
en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones
85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo
(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue
demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11
El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner
(1982)11
- Proporcionar un ambiente huacutemedo
- Manejar el exudado
- Facilitar el intercambio gaseoso
- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida
- Proteger la herida de los microorganismos
- Proteger la herida de la contaminacioacuten
- Proteger la herida de los traumatismos
Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos
pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del
maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello
- Localizacioacuten de la lesioacuten
- Estado
- Severidad de la uacutelcera
- Cantidad de exudado
- Presencia de tunelizaciones
- Estado de la piel perilesional
- Signos de infeccioacuten
- Estado general del paciente
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
- Coste-efectividad
- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados
64
Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del
borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y
tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia
de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas
especiacuteficas del producto seleccionado17
Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo
pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un
miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe
cambiarse por otro antes de ese tiempo16
Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el
cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea
no irritanes17
851- Propiedades de los productos
Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de
un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
Indicaciones
- Control del exudado
- Desbridamiento autoliacutetico
- Heridas sangrantes
- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones
de semioclusioacuten)
Consideraciones
- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel
circundante
65
- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente
Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No
dejarlo maacutes de 4 diacuteas
- Precisa apoacutesito secundario
- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
- Heridas no exudativas
Presentaciones
- En placa
- En cinta
Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa
soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y
polisobutileno11
Caracteriacutesticas
- Buena capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Alivian el dolor
- Previenen la infeccioacuten
- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten
Indicaciones
- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)
- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)
Consideraciones
- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes
(deterioro fuga)
- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para
el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas
Contraindicaciones
- UPP infectadas o con alta exudacioacuten
66
- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada
la cura oclusiva
- Piel perilesional deteriorada
Presentaciones
- Placa fina y gruesa
- Gel
- Graacutenulos
- Pasta
Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en
contacto con el exudado5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Promueve el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
- No se adhiere a la lesioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos
Consideraciones
- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas
- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad al producto
- UPP no exudativa
Presentaciones
- Laacutemina
- Cinta
67
Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-
90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol
polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11
Caracteriacutesticas
- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo
- Promueven el desbridamiento autoliacutetico
- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al
paciente
Indicaciones
- Desbridamiento autoliacutetico
Consideraciones
- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se
produce con este tipo de producto
- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad a sus componentes
- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten
para evitar condiciones de oclusioacuten
Presentacioacuten
- Gel amorfo
- Placa
- Malla
Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de
modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5
Caracteriacutesticas
- Transparentes
- Protege de irritantes y de la friccioacuten
- Impermeables al agua y bacterias
68
Indicaciones
- Apoacutesito secundario
- Heridas con exudado escaso o nulo
- Zonas expuestas a la friccioacuten
Consideraciones
- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5
- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada
Contraindicaciones
- Heridas con signos de infeccioacuten
Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor
de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos
de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos
Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano
sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica
interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma
de poliuretano32
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Lesiones cavitadas
Consideraciones
- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la
maceracioacuten
- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas
- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten
- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes
enzimaacuteticos antimicrobianos
Contraindicaciones
- Hipersensiblidad al producto
69
Presentacioacuten
- Placa adhesiva o no
- Dispositivos para cavidades
- Formas especiales para los talones
Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la
herida11
Indicaciones
- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor
Consideraciones
- No pueden ser recortados
- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo
SAMR) y escasos efectos secundarios11
Indicaciones
- Heridas contaminadas e infectadas
Caracteriacutesticas
- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas
de plata ioacutenica
Consideraciones
- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad
- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM
Presentaciones
- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado
- Apoacutesitos de plata nanocristalina
- Hidrofibra de hidrocoloide y plata
70
- Placa de hidrocoloide y plata
- Espuma de poliuretano y plata
- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica
Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que
favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
Presentaciones
- Tul no adherente
- Placa
- Gel
Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)
exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y
queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten
Presentaciones
- Apoacutesito
- Polvo
Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura
hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36
Caracteriacutesticas
- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten
de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada
- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa
- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento
71
Indicaciones
- Heridas exudativas y cavitadas
Presentacioacuten
- Almohadilla multicapa
Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de
ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular
Caracteriacutesticas
- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado
- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute
hasta la saturacioacuten del apoacutesito
- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten
Indicaciones
- Heridas exudativas
- Zonas donantes
- Quemaduras de 2ordm grado
- Dermo-abrasiones
Presentacioacuten
- Placa
Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36
Caracteriacutesticas
- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado
- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos
necroacuteticos de la herida
- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas
- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico
Indicaciones
- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas
Contraindicaciones
- Heridas secas
Presentaciones
- Gel y Compresa de viscosa
72
Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se
trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la
proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos
favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz
extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes
cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su
migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten
Consideraciones
- Debe aplicarse varias veces al diacutea
- Puede combinarse con desbridantes
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio
cuaternario
Presentaciones
- Apoacutesito
- Crema
- Gel
- Spray
Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios
estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11
73
Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos
Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la
renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo
epideacutermicas11
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores
(sociales afectivos)34
En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al
tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante
el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y
dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes
doloroso (dolor iatrogeacutenico)11
Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea
caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os
proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente
puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando
especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11
El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de
nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo
Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor
adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las
recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia
local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de
nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles
superiores de dicha escala34
Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como
disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la
intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida
(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de
disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se
ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo
74
disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como
realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11
86- OTROS TRATAMIENTOS
861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la
aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el
exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e
incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten
Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas
endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el
exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de
heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis
por presioacuten injertos etc)38
Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con
escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento
ambulatorio38
Teacutecnica
Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se
recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes
y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una
pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el
cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba
de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos
todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para
conseguir un perfecto sellado1138
Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en
otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2
minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea
permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas
La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan
signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos
desaparezcan38
75
Contraindicaciones
- Osteomielitis no tratada
- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo
- Uacutelceras de etiologiacutea maligna
- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a
realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia
Duracioacuten
El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de
1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por
lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38
Complicaciones
Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de
poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la
zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)
Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse
pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede
colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como
humedecer la esponja antes de retirarla11
Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida
por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no
es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca
dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten
862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las
uacutelceras
Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en
uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de
pacientes diabeacuteticos
Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados
favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten
satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz
infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de
76
tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una
mayor investigacioacuten en este campo
87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos
pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los
cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos
sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es
alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de
los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en
conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)
Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten
encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo
emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida
La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se
encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada
con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor
exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el
consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva
Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia
reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas
propios de este tipo de lesiones
Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible
evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico
yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y
previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la
posibilidad de sedar al paciente
Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el
paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una
adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)
junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar
infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones
Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de
carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias
77
alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el
mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando
de esencia para evitar asociaciones
La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los
cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a
veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se
adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos
presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o
clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso
Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual
que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la
aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones
inevitables debido al estado del paciente17
En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de
bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida
78
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN
79
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso
enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados
permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos
frente a posibles reclamaciones legales
Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que
existen para tal fin
Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)
Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)
Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo
V)
Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden
quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))
Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a
la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada
registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y
Evolucioacuten de UPP
Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos
permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes
conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos
referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea
80
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del
muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de
Kejel)
IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por
Presioacuten- Manual del Cuidador
IIB- Actividades de prevencioacuten de
UPP
III- Protocolo de Valoracioacuten
IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de
Uacutelceras por Presioacuten
V- Plan de Cuidados (PAE)
VI- Observaciones de Enfermeriacutea
VII- Consentimiento informado
para desbridamiento
quiruacutergico
81
Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)
82
83
Anexo IIA Manual del Cuidador
84
PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN
MANUAL DEL CUIDADOR
iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO
Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada
iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo
Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica
Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal
estado de la piel
85
Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador
iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel
Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir
No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de
incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera
2- Cambios posturales movilizaciones
La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)
Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una
entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo
3- Nutricioacuten e hidratacioacuten
Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales
Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible
iexclCuiacutedese
No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite
ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )
Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten
86
Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP
87
ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12
HIGIENE CORPORAL
Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
INSPECCIOacuteN PIEL
Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
PROTECCIOacuteN PIEL
AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten
CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas
MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES
Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios
POR TURNO
CADA 2-3 HORAS
C 2-3 HORAS
NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN
Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso
CONTROL DIARIO
CONTROL DIARIO
POR TURNO
MEDICIOacuteN DEL RIESGO-
Revisar antes si cambios o deterioro del estado
SEMANAL
CADA 3 DIAS
DIARIO
88
Anexo III Protocolo de valoracioacuten
89
90
91
Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
92
1er APELLIDO 2ordm APELLIDO
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO
EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16
Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3
Medio 13-15
Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12
Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
93
ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
94
Anexo V Plan de cuidados
95
PROCESO ENFERMERO UPP
NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS
1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente
INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada
Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud
2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten
(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud
Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten
3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada
CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario
Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP
Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten
96
FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de
Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas
5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden
POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR
6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza
97
Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea
98
99
100
Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico
101
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77
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Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
REVOCACIOacuteN
DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
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11- BIBLIOGRAFIacuteA
104
11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
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107
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41- Flemming K Cullum N Terapia con laacuteser para las uacutelceras venosas de la pierna (Revisioacuten
Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 4 2006 Oxford Update Software
Ltd Disponible en URL httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library
2006Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
9
Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente
no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado
Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio
x 100
Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio
Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la
incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer
Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou
Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la
facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y
contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel
hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en
quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes
meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo
sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11
Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio
Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)
donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou
Soldevilla et al 2006)
Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una
fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea
Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-
1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo
dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con
UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001
Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP
menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122
La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-
sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los
pacientes3
10
Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los
actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa
Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el
GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero
todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer
Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual
podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo
de nuestra labor asistencial
11
3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de
isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis
dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando
en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso
Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos
planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y
la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos
Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y
el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores
seraacuten analizados en mayor profundidad
Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la
que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el
origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como
posibles causas de las UPP
La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos
subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten
prolongada o friccioacuten entre dos planos duros
MordfJ Armendaacuteriz 1999 6
12
4-ETIOLOGIacuteA
Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten
desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la
aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten
analizados en el apartado de Prevencioacuten
Presioacuten
Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la
gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno
corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del
mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros
objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de
17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un
incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e
infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia
reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30
minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una
trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten
Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de
exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular
Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir
lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo
llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el
tiempo son inversamente proporcionales
Friccioacuten
Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por
ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al
paciente
13
Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento
Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de
Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro
5-CLASIFICACIOacuteN
14
5- CLASIFICACIOacuteN
Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios
(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9
Estadio I
Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se
manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar
En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados
En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no
sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes
aspectos
- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)
- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)
- Y o sensaciones (dolor escozor)
Estadio II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o
ambas
15
Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
Estadio III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido
subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente
Estadio IV
Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del
tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula
articular etc)
En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas
tunelizaciones o trayectos sinuosos
En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes
de determinar el estadio de la uacutelcera
16
6- LOCALIZACIOacuteN
17
6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del
cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los
puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son
Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion
occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las
rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los
pies
Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte
Decuacutebito supino
Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital
Decuacutebito lateral
Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion
orejas crestas iliacas
Decuacutebito prono
Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas
orejas nariz
18
Sentado
Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos
No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca
por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por
sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por
sondas vesicales
7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de
UPP 73- Cuidados especiacuteficos de
prevencioacuten 74- Cuidados generales
19
7- PREVENCIOacuteN
71- INTRODUCCIOacuteN
Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los
pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos
materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4
En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto
econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del
tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en
hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de
22
Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues
una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar
UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado
72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su
estancia en el centro hospitalario
Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se
confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten
individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una
Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)
que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los
20
factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados
que requiere cada paciente
721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible
aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos
Fisiopatoloacutegicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud
- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad
- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos
eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares
- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez
desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de
mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El
deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno
Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos
necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno
- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten
- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma
- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis
- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada
por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia
de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el
consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten
Derivados del tratamiento
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos
- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones
terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones
respiradores
21
- Intervenciones quiruacutergicas
- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora
radioterapia corticoides citostaacuteticos
- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical
nasogaacutestricos
Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales
haacutebitos
etc
- Inmovilidad relacionada con el dolor
- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce
- Falta de higiene
- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia
Del desarrollo
Relacionados con el proceso de maduracioacuten
- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal
- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad
disminuida
722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que
presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa
informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a
las necesidades de dicho paciente
Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se
han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo
Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP
para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como
variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)
En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es
de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo
miacutenimo
22
Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos
Estado fiacutesico general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a
mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5
(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una
puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo
Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor
riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de
UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden
ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su
entorno
Las personas con mayor riesgo son
- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial
y motora que ello conlleva
- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa
ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura
se encuentran reducidas o ausentes
- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en
aporte proteico
- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad
menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten
del aparato cardiocirculatorio
- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los
demaacutes para moverse
A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general
En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros
A1-Nutricioacuten
Datos antropomeacutetricos -Peso
-Talla
23
-Iacutendice de masa corporal rarr
IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)
- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa
- Circunferencia circular del brazo (CB)
Valora la masa total
- Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Valora la masa muscular
- Otro dato a tener en cuenta dentro de las
medidas
antropomeacutetricas es el peso ideal
Talla2 (m) x 22
Talla2 (m) x 20
Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de
nutrientes del
diacutea anterior
Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas
Europeas)
en procesos moacuterbidos la ingesta se
multiplicaraacute
por 16
Normograma Relacionado con los valores normales
A2- Ingesta de liacutequidos
A3-Temperatura corporal
A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas
Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del
paciente con la siguiente puntuacioacuten
4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4
raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en
su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una
temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con
24
raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el
normograma ( estaacutendar) es del 90
3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad
Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal
entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del
pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80
2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la
mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura
corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la
lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70
1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten
de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13
aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una
temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca
y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene
un IMC =gt 50 y un normograma del 60
B- Valoracioacuten del estado mental
Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que
calificaremos con la siguiente puntuacioacuten
4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a
estiacutemulos y comprende la informacioacuten
Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora
3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible
desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos
Obedece oacuterdenes sencillas
Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano
2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a
estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta
discurso breve o inconexo
Por ejemplo Pellizcar la piel
25
1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta
ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal
Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar
tendoacuten de Aquiles
C- Valoracioacuten de la actividad
Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una
finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo
4-Total Paciente completamente autoacutenomo
3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere
ayuda para completar o mantenerlos
2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y
necesita ayuda para realizar todos los movimientos
1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo
26
D-Valoracioacuten de la movilidad
Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales
obteniendo la siguiente puntuacioacuten
4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de
forma autoacutenoma
3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia
movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos
2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero
puede movilizarse en silla o silloacuten
1-Encamado Paciente dependiente total
E- Valoracioacuten de la incontinencia
Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo
4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres
3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes
veces
2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos
esfiacutenteres permanentemente
1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres
La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea
- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto
- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente
- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo
VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
27
73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE
PREVENCIOacuteN
731- Cuidados de la piel
Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de
Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo
prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor
vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente
con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro
del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten
Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo
personal es idoacuteneo para ello
Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro
-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave
-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute
en plie-
gues cutaacuteneos y espacios interdigitales
Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la
piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con
distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de
utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una
emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche
corporal aceite de almendras dulces vaselina
Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y
limpia evitando las arrugas o pliegues
NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene
la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales
NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias
alcohol de romero etc
28
Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a
presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel
induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica
producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por
ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg
Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de
presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad
realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =
vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios
que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje
almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular
adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta
localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su
colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el
taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva
Apoacutesito hidrocelular para
taloacuten
Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En
nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos
732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y
seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance
Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un
mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible
dicha incontinencia
Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de
esfiacutenteres)
Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad
29
Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC
aunque no se tengan ganas
Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como
cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea
o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar
una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos
ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces
al diacutea
La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a
partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la
patologiacutea asociada
Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten
que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la
consulta de Urologiacutea
Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos
Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos
del mismo para que siempre esteacute seco
Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical
Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos
sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)
Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se
produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al
paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)
Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes
de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a
liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten
tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten
como 3M Tegadermreg
Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos
de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse
cada 48-72 horas
733- Alivio de la presioacuten
30
Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten
friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios
posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y
proteccioacuten local
Fomentar la movilizacioacuten
Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea
Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de
actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y
patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos
de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no
colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones
pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones
recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo
adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto
de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una
continuidad en los cuidados
Cambios posturales
Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del
paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso
nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es
aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten
siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una
continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os
mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y
horarios de nuestro centro
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal
31
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal
En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado
del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o
pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos
A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes
puntos
- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor
muscular o compresioacuten
- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute
- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se
colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal
sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan
dantildear su piel
- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente
sobre los trocaacutenteres
- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un
tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea
requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute
mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia
- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que
incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular
Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza cuello y hombros
- Debajo de los brazos
32
- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la
cama
- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en
aacutengulo recto y evitar el pie equino
Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza y cuello
- Paralela a la espalda que permita el apoyo
- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos
Sentado- Colocaremos almohadas
- Detraacutes de la cabeza
- En zona lumbar y bajo las piernas
- Bajo los brazos
Superficies especiales de apoyo
La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)
se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente
Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten
de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras
especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines
viscoelaacutesticos)
En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de
espuma especial
Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies
dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de
aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)
Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones
alternantes de aire con flujo de aire Superficie
33
de
aire
alternante
Proteccioacuten local
Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la
piel
Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una
medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten
caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea
34
74- CUIDADOS GENERALES
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada
paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual
que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso
metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus
necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y
oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes
El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de
carnes pescados huevos legumbres cereales
Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y
defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados
legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las
vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B
en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los
aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33
En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la
herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30
ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos
disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin
Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del
paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia
nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada
paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros
Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene
del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para
intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de
Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un
ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo
35
742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo
afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir
la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la
prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los
cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar
informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos
elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que
ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP
Anexo II A - Manual del Cuidador
Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP
75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada
laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las
valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del
paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para
la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los
profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas
relacionadas con la aparicioacuten de UPP14
Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2
36
8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten
82- El proceso de cicatrizacioacuten
83- Valoracioacuten integral del
paciente
84- Preparacioacuten del lecho de la
herida
85- Apoacutesitos
86- Otros tratamientos
87- Cuidados paliativos
37
38
8- TRATAMIENTO
81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner
especial eacutenfasis en nuestra labor diaria
Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este
problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta
evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten
En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que
nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando
criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados
82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para
poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este
caso concreto de las UPP
Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se
superponen entre siacute
1- Hemostasia
Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible
hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y
a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos
dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten
El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte
de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas
ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas
(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana
de la fase inflamatoria11
2- Fase inflamatoria
Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta
el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en
el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten
39
En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y
macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho
de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y
peacuterdida funcional
3- Fase proliferativa
Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten
de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)
comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido
de granulacioacuten
4- Fase de remodelado
Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la
formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de
cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin
embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales
Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores
de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se
centran los nuevos tratamientos para las UPP
El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los
factores tanto generales como locales que influyen en el mismo
Factores generales
- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de
colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten
- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un
mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de
vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene
repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la
cicatrizacioacuten
- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares
inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten
- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el
uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes
40
- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el
dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos
son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten
- Otros Obesidad tabaquismo
Factores locales
- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores
negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala
perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local
(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad
tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la
piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito
- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una
teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta
eleccioacuten de los apoacutesitos)
83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan
diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico
patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la
propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de
la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de
este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera
valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas
valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas
dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son
muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten
831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten
fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial
Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo
de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que
incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)
41
En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes
vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una
entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes
apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los
patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la
valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y
tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas
complementarias que le hayan sido realizadas
Todo ello nos permite valorar aspectos como
Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)
pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de
enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la
observacioacuten
Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria
Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva
Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes
Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo
de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en
que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses
afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de
vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un
concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por
parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida
Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas
croacutenicas con UPP
Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente
para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados
(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo
familiar)
Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que
nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto
de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las
42
mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de
cicatrizacioacuten
832- Valoracioacuten de la lesioacuten
Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se
engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta
nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son
Se consideran heridas croacutenicas
Uacutelceras por presioacuten
Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con
peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre
dos planos duros
Uacutelcera por presioacuten estadio IV
Uacutelceras vasculares
Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel
perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas
Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos
43
-Fondo granulomatoso -Fondo
necroacutetico
Pie diabeacutetico
Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen
metaboacutelico
Uacutelcera neuroisqueacutemica
Neuropaacutetica
Quemadura
Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte
celular
Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen
quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten
pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas
Quemadura por descarga eleacutectrica
Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como
UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros
unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos
profesionales implicados
Paraacutemetros a tener en cuenta
1- Localizacioacuten
Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con
prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6
2- Clasificacioacuten
Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos
al capiacutetulo 5
44
3- Dimensiones
Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten
Tendremos en cuenta
- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm
- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una
peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los
cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea
de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras
eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro
menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que
permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11
Pizarra digital Visitrakreg
- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la
uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el
meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos
Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las
mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano
sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con
una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A
traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico
hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen
requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-
calibrada nos daraacute el valor requerido11
45
Meacutetodo de medida de Berg
4- Forma
5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos
6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten
Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de
granulacioacuten o de epitelizacioacuten
7- Exudado de la lesioacuten
Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus
caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)
8- Dolor
Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas
9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local
46
Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre
10- Antiguumledad de la lesioacuten
11- Estado de la piel perilesional
Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el
borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de
control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene
liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc
La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y
requiere cuidados
A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que
estaacute considerada como una uacutelcera en potencia
Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten
relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como
cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos
- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por
mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute
considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11
- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias
caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se
ve agravado al despegar los apoacutesitos
- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos
toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o
por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos
- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten
- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos
- Vesiacuteculas edema
Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la
piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes
emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no
irritantes como Cavilonreg spray
12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten
Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten
de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute
47
Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure
Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18
LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30
X 0 1 2 3 4 5
ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal
(cm2) 6 7 8 9 10
EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal
0 1 2 3
TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal
0 1 2 3 4
1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la
mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la
puntuacioacuten correspondiente
2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el
apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada
3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la
puntuacioacuten que le corresponda
4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para
obtener la puntuacioacuten total
La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y
siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de
esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)
84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA
HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como
anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos
antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las
actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este
tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima
cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20
48
Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la
herida20
Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema
TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo
1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado
2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten
3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado
4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales
Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades
cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un
esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la
herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos
propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una
mejor comprensioacuten
Valoracioacuten Integral del Paciente
Estadio I Estadio II III y IV
Valoracioacuten de la Lesioacuten
Protocolo de Prevencioacuten
Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten
Si
Reevaluacioacuten
No
TIME
Protocolo de Prevencioacuten
49
841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el
consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se
produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o
cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de
cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21
Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el
primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar
a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida
LIMPIEZA
La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que
permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la
herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado
efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter
de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2
Kgcm2 (17)
Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de
hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se
ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel
perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para
el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga
bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra
para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819
Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la
utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas
Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19
50
Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado
Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus
Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido
005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus
Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten
yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal
Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades
Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa
51
DESBRIDAMIENTO
El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de
color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa
definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura
correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de
material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira
debido a su consistencia blanda)
El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la
lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden
enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar
la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y
el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado
del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la
misma
En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el
caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten
Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute
Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes
adecuado en cada caso
Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades
asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un
desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el
especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas
de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que
difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o
cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar
la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de
la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama
con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma
caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o
cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad
de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido
52
donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento
quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21
Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser
retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y
valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos
iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento
1-Desbridamiento quiruacutergico
Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el
tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten
parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y
bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado
a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten
de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y
muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis
o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII
2- Desbridamiento cortante
Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido
desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del
paciente mediante teacutecnica esteacuteril
Desbridamiento cortante
Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la
desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el
riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea
efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la
53
retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que
nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada
paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el
desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del
mismo con suero fisioloacutegico
Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y
tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o
enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que
la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19
La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en
nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten
los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el
desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos
de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de
nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con
un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo
en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25
Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos
tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se
trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con
realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos
hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas
en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es
mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18
Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente
realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en
ambiente huacutemedo 11
Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se
trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la
escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura
amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18
Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud
conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-
aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute
54
la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad
de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en
ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten
Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con
ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel
3- Desbridamiento autoliacutetico
Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten
de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que
descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa
mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28
Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos
pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien
como coadyuvante de otros tratamientos
Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del
siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa
por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un
apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28
(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara
debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes
detalle de los distintos tipos de apoacutesitos
4- Desbridamiento enzimaacutetico
El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de
enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando
la efectividad del proceso natural
Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea
estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada
actualmente 19
Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos
existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes
de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente
humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide
o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten
absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide
55
Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial
cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de
humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de
zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg
5- Desbridamiento mecaacutenico
Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son
teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a
traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la
irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al
secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano
que se arranca en su retirada 17
6- Desbridamiento osmoacutetico
Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la
aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un
meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de
apoacutesitos cada 12-24 horas 1121
7- Terapia larval
No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el
tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin
embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el
desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en
este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y
las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias
Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit
nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades
concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida
(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen
causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)
56
Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos
etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten
1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera
que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas
lesiones esteacuten infectadas17
2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se
estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten
3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los
tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se
considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin
embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que
es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la
infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida
Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a
importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio
La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas
A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la
mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente
sufre un importante deterioro
Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la
misma
A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce
Diagnoacutestico de infeccioacuten
El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de
signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las
muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten
sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de
complicaciones mejorando su evolucioacuten 28
1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten
Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia
de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata
de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin
57
que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten
croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar
el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os
exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association
(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados
por el GNEAUPP28
Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como
en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y
posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar
de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento
Herida-
- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo
- El eritema comienza a extenderse
- El volumen de exudado aumenta
- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten
por pseudomonas
- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad
- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos
- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas
terapeacuteuticas oportunas
- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten
Paciente-
- Cambios de conducta
- Peacuterdida de apetito
- Aislamiento social
- Confusioacuten
2- Determinacioacuten microbioloacutegica
El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la
muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del
cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten
cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las
directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero
modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro
pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello
58
21- FROTIS mediante hisopo
Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para
cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el
microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico
Material
- Suero fisioloacutegico
- Jeringa y aguja esteacuteril
- Hisopo con medio de transporte
Ejecucioacuten
- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten
- Lavar la herida con suero fisioloacutegico
- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril
- Rechazar el pus par el cultivo
- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido
- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de
las agujas del reloj)
- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte
22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA
Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos
Material
- Gasas esteacuteriles
- Povidona yodada al 10
- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)
Ejecucioacuten
59
- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral
seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten
o ausencia de esfacelos
- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico
- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga
efecto
- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una
inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la
lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml
- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y
aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para
facilitar el contaje posterior
- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de
la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que
eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se
enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada
- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor
celeridad posible
23- BIOPSIA TISULAR
Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente
restringido su sus a la atencioacuten especializada
Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo
de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja
60
Tratamiento de la infeccioacuten
El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las
condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29
Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la
limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la
utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han
avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las
numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa
toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la
limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad
Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si
existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)
en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de
hidrocelulares
Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma
apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias
Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En
primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis
celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como
la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso
algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que
el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16
durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una
respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para
identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico
sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento
reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17
Complicaciones
Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por
tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia
La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo
adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo
61
acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la
celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11
La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas
las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso
toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido
puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente
son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar
las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la
posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el
tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11
La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos
generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la
presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado
(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar
otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como
hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento
antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma
Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento
quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la
posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11
843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de
los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y
conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del
mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la
cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional
Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este
juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como
hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el
mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide
poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe
infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar
62
pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute
preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado
correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E
Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten
yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima
letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz
extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los
bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como
hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y
seraacute preciso que actuemos sobre ellos
En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo
epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la
cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona
o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la
correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los
bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea
de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores
de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel
importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y
promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de
crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el
tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y
aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen
neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten
avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas
845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de
las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los
elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del
63
problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de
un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya
que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener
en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones
85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo
(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue
demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11
El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner
(1982)11
- Proporcionar un ambiente huacutemedo
- Manejar el exudado
- Facilitar el intercambio gaseoso
- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida
- Proteger la herida de los microorganismos
- Proteger la herida de la contaminacioacuten
- Proteger la herida de los traumatismos
Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos
pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del
maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello
- Localizacioacuten de la lesioacuten
- Estado
- Severidad de la uacutelcera
- Cantidad de exudado
- Presencia de tunelizaciones
- Estado de la piel perilesional
- Signos de infeccioacuten
- Estado general del paciente
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
- Coste-efectividad
- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados
64
Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del
borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y
tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia
de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas
especiacuteficas del producto seleccionado17
Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo
pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un
miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe
cambiarse por otro antes de ese tiempo16
Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el
cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea
no irritanes17
851- Propiedades de los productos
Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de
un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
Indicaciones
- Control del exudado
- Desbridamiento autoliacutetico
- Heridas sangrantes
- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones
de semioclusioacuten)
Consideraciones
- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel
circundante
65
- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente
Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No
dejarlo maacutes de 4 diacuteas
- Precisa apoacutesito secundario
- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
- Heridas no exudativas
Presentaciones
- En placa
- En cinta
Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa
soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y
polisobutileno11
Caracteriacutesticas
- Buena capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Alivian el dolor
- Previenen la infeccioacuten
- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten
Indicaciones
- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)
- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)
Consideraciones
- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes
(deterioro fuga)
- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para
el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas
Contraindicaciones
- UPP infectadas o con alta exudacioacuten
66
- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada
la cura oclusiva
- Piel perilesional deteriorada
Presentaciones
- Placa fina y gruesa
- Gel
- Graacutenulos
- Pasta
Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en
contacto con el exudado5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Promueve el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
- No se adhiere a la lesioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos
Consideraciones
- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas
- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad al producto
- UPP no exudativa
Presentaciones
- Laacutemina
- Cinta
67
Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-
90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol
polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11
Caracteriacutesticas
- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo
- Promueven el desbridamiento autoliacutetico
- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al
paciente
Indicaciones
- Desbridamiento autoliacutetico
Consideraciones
- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se
produce con este tipo de producto
- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad a sus componentes
- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten
para evitar condiciones de oclusioacuten
Presentacioacuten
- Gel amorfo
- Placa
- Malla
Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de
modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5
Caracteriacutesticas
- Transparentes
- Protege de irritantes y de la friccioacuten
- Impermeables al agua y bacterias
68
Indicaciones
- Apoacutesito secundario
- Heridas con exudado escaso o nulo
- Zonas expuestas a la friccioacuten
Consideraciones
- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5
- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada
Contraindicaciones
- Heridas con signos de infeccioacuten
Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor
de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos
de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos
Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano
sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica
interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma
de poliuretano32
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Lesiones cavitadas
Consideraciones
- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la
maceracioacuten
- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas
- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten
- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes
enzimaacuteticos antimicrobianos
Contraindicaciones
- Hipersensiblidad al producto
69
Presentacioacuten
- Placa adhesiva o no
- Dispositivos para cavidades
- Formas especiales para los talones
Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la
herida11
Indicaciones
- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor
Consideraciones
- No pueden ser recortados
- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo
SAMR) y escasos efectos secundarios11
Indicaciones
- Heridas contaminadas e infectadas
Caracteriacutesticas
- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas
de plata ioacutenica
Consideraciones
- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad
- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM
Presentaciones
- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado
- Apoacutesitos de plata nanocristalina
- Hidrofibra de hidrocoloide y plata
70
- Placa de hidrocoloide y plata
- Espuma de poliuretano y plata
- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica
Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que
favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
Presentaciones
- Tul no adherente
- Placa
- Gel
Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)
exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y
queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten
Presentaciones
- Apoacutesito
- Polvo
Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura
hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36
Caracteriacutesticas
- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten
de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada
- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa
- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento
71
Indicaciones
- Heridas exudativas y cavitadas
Presentacioacuten
- Almohadilla multicapa
Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de
ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular
Caracteriacutesticas
- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado
- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute
hasta la saturacioacuten del apoacutesito
- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten
Indicaciones
- Heridas exudativas
- Zonas donantes
- Quemaduras de 2ordm grado
- Dermo-abrasiones
Presentacioacuten
- Placa
Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36
Caracteriacutesticas
- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado
- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos
necroacuteticos de la herida
- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas
- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico
Indicaciones
- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas
Contraindicaciones
- Heridas secas
Presentaciones
- Gel y Compresa de viscosa
72
Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se
trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la
proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos
favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz
extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes
cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su
migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten
Consideraciones
- Debe aplicarse varias veces al diacutea
- Puede combinarse con desbridantes
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio
cuaternario
Presentaciones
- Apoacutesito
- Crema
- Gel
- Spray
Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios
estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11
73
Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos
Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la
renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo
epideacutermicas11
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores
(sociales afectivos)34
En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al
tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante
el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y
dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes
doloroso (dolor iatrogeacutenico)11
Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea
caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os
proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente
puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando
especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11
El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de
nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo
Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor
adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las
recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia
local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de
nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles
superiores de dicha escala34
Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como
disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la
intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida
(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de
disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se
ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo
74
disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como
realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11
86- OTROS TRATAMIENTOS
861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la
aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el
exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e
incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten
Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas
endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el
exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de
heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis
por presioacuten injertos etc)38
Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con
escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento
ambulatorio38
Teacutecnica
Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se
recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes
y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una
pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el
cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba
de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos
todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para
conseguir un perfecto sellado1138
Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en
otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2
minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea
permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas
La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan
signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos
desaparezcan38
75
Contraindicaciones
- Osteomielitis no tratada
- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo
- Uacutelceras de etiologiacutea maligna
- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a
realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia
Duracioacuten
El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de
1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por
lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38
Complicaciones
Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de
poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la
zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)
Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse
pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede
colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como
humedecer la esponja antes de retirarla11
Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida
por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no
es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca
dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten
862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las
uacutelceras
Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en
uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de
pacientes diabeacuteticos
Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados
favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten
satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz
infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de
76
tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una
mayor investigacioacuten en este campo
87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos
pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los
cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos
sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es
alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de
los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en
conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)
Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten
encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo
emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida
La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se
encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada
con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor
exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el
consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva
Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia
reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas
propios de este tipo de lesiones
Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible
evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico
yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y
previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la
posibilidad de sedar al paciente
Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el
paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una
adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)
junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar
infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones
Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de
carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias
77
alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el
mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando
de esencia para evitar asociaciones
La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los
cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a
veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se
adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos
presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o
clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso
Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual
que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la
aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones
inevitables debido al estado del paciente17
En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de
bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida
78
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN
79
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso
enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados
permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos
frente a posibles reclamaciones legales
Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que
existen para tal fin
Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)
Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)
Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo
V)
Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden
quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))
Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a
la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada
registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y
Evolucioacuten de UPP
Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos
permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes
conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos
referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea
80
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del
muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de
Kejel)
IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por
Presioacuten- Manual del Cuidador
IIB- Actividades de prevencioacuten de
UPP
III- Protocolo de Valoracioacuten
IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de
Uacutelceras por Presioacuten
V- Plan de Cuidados (PAE)
VI- Observaciones de Enfermeriacutea
VII- Consentimiento informado
para desbridamiento
quiruacutergico
81
Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)
82
83
Anexo IIA Manual del Cuidador
84
PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN
MANUAL DEL CUIDADOR
iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO
Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada
iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo
Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica
Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal
estado de la piel
85
Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador
iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel
Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir
No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de
incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera
2- Cambios posturales movilizaciones
La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)
Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una
entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo
3- Nutricioacuten e hidratacioacuten
Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales
Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible
iexclCuiacutedese
No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite
ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )
Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten
86
Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP
87
ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12
HIGIENE CORPORAL
Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
INSPECCIOacuteN PIEL
Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
PROTECCIOacuteN PIEL
AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten
CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas
MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES
Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios
POR TURNO
CADA 2-3 HORAS
C 2-3 HORAS
NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN
Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso
CONTROL DIARIO
CONTROL DIARIO
POR TURNO
MEDICIOacuteN DEL RIESGO-
Revisar antes si cambios o deterioro del estado
SEMANAL
CADA 3 DIAS
DIARIO
88
Anexo III Protocolo de valoracioacuten
89
90
91
Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
92
1er APELLIDO 2ordm APELLIDO
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO
EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16
Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3
Medio 13-15
Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12
Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
93
ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
94
Anexo V Plan de cuidados
95
PROCESO ENFERMERO UPP
NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS
1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente
INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada
Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud
2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten
(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud
Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten
3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada
CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario
Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP
Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten
96
FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de
Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas
5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden
POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR
6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza
97
Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea
98
99
100
Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico
101
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77
102
Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
REVOCACIOacuteN
DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
103
11- BIBLIOGRAFIacuteA
104
11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
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baja potencia en cicatrizacioacuten de uacutelceras plantares en pacientes diabeacuteticos Rev Mex Med Fis Rehaz
2005 17 (4) 119-122 Disponible en URL httpwwwmediagraphiccom
40- Baba-Akbari Sari A Flemming K Cullum NA Wollina U Ultrasonido terapeacuteutico para las
uacutelceras de decuacutebito (Revisioacuten Cochrane traducida) En La biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 4
2006 Oxford Update Software Ltd Disponible en URL httpwwwupdate-softwarecom
Traducida de The Cochrane Library 2006 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd
41- Flemming K Cullum N Terapia con laacuteser para las uacutelceras venosas de la pierna (Revisioacuten
Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 4 2006 Oxford Update Software
Ltd Disponible en URL httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library
2006Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
10
Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los
actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa
Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el
GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero
todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer
Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual
podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo
de nuestra labor asistencial
11
3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de
isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis
dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando
en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso
Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos
planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y
la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos
Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y
el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores
seraacuten analizados en mayor profundidad
Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la
que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el
origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como
posibles causas de las UPP
La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos
subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten
prolongada o friccioacuten entre dos planos duros
MordfJ Armendaacuteriz 1999 6
12
4-ETIOLOGIacuteA
Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten
desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la
aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten
analizados en el apartado de Prevencioacuten
Presioacuten
Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la
gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno
corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del
mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros
objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de
17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un
incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e
infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia
reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30
minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una
trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten
Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de
exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular
Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir
lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo
llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el
tiempo son inversamente proporcionales
Friccioacuten
Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por
ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al
paciente
13
Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento
Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de
Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro
5-CLASIFICACIOacuteN
14
5- CLASIFICACIOacuteN
Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios
(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9
Estadio I
Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se
manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar
En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados
En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no
sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes
aspectos
- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)
- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)
- Y o sensaciones (dolor escozor)
Estadio II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o
ambas
15
Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
Estadio III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido
subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente
Estadio IV
Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del
tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula
articular etc)
En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas
tunelizaciones o trayectos sinuosos
En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes
de determinar el estadio de la uacutelcera
16
6- LOCALIZACIOacuteN
17
6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del
cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los
puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son
Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion
occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las
rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los
pies
Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte
Decuacutebito supino
Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital
Decuacutebito lateral
Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion
orejas crestas iliacas
Decuacutebito prono
Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas
orejas nariz
18
Sentado
Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos
No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca
por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por
sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por
sondas vesicales
7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de
UPP 73- Cuidados especiacuteficos de
prevencioacuten 74- Cuidados generales
19
7- PREVENCIOacuteN
71- INTRODUCCIOacuteN
Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los
pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos
materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4
En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto
econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del
tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en
hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de
22
Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues
una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar
UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado
72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su
estancia en el centro hospitalario
Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se
confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten
individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una
Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)
que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los
20
factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados
que requiere cada paciente
721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible
aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos
Fisiopatoloacutegicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud
- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad
- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos
eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares
- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez
desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de
mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El
deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno
Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos
necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno
- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten
- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma
- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis
- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada
por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia
de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el
consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten
Derivados del tratamiento
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos
- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones
terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones
respiradores
21
- Intervenciones quiruacutergicas
- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora
radioterapia corticoides citostaacuteticos
- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical
nasogaacutestricos
Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales
haacutebitos
etc
- Inmovilidad relacionada con el dolor
- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce
- Falta de higiene
- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia
Del desarrollo
Relacionados con el proceso de maduracioacuten
- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal
- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad
disminuida
722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que
presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa
informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a
las necesidades de dicho paciente
Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se
han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo
Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP
para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como
variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)
En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es
de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo
miacutenimo
22
Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos
Estado fiacutesico general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a
mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5
(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una
puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo
Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor
riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de
UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden
ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su
entorno
Las personas con mayor riesgo son
- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial
y motora que ello conlleva
- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa
ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura
se encuentran reducidas o ausentes
- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en
aporte proteico
- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad
menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten
del aparato cardiocirculatorio
- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los
demaacutes para moverse
A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general
En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros
A1-Nutricioacuten
Datos antropomeacutetricos -Peso
-Talla
23
-Iacutendice de masa corporal rarr
IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)
- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa
- Circunferencia circular del brazo (CB)
Valora la masa total
- Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Valora la masa muscular
- Otro dato a tener en cuenta dentro de las
medidas
antropomeacutetricas es el peso ideal
Talla2 (m) x 22
Talla2 (m) x 20
Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de
nutrientes del
diacutea anterior
Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas
Europeas)
en procesos moacuterbidos la ingesta se
multiplicaraacute
por 16
Normograma Relacionado con los valores normales
A2- Ingesta de liacutequidos
A3-Temperatura corporal
A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas
Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del
paciente con la siguiente puntuacioacuten
4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4
raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en
su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una
temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con
24
raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el
normograma ( estaacutendar) es del 90
3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad
Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal
entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del
pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80
2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la
mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura
corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la
lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70
1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten
de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13
aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una
temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca
y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene
un IMC =gt 50 y un normograma del 60
B- Valoracioacuten del estado mental
Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que
calificaremos con la siguiente puntuacioacuten
4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a
estiacutemulos y comprende la informacioacuten
Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora
3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible
desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos
Obedece oacuterdenes sencillas
Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano
2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a
estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta
discurso breve o inconexo
Por ejemplo Pellizcar la piel
25
1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta
ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal
Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar
tendoacuten de Aquiles
C- Valoracioacuten de la actividad
Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una
finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo
4-Total Paciente completamente autoacutenomo
3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere
ayuda para completar o mantenerlos
2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y
necesita ayuda para realizar todos los movimientos
1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo
26
D-Valoracioacuten de la movilidad
Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales
obteniendo la siguiente puntuacioacuten
4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de
forma autoacutenoma
3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia
movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos
2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero
puede movilizarse en silla o silloacuten
1-Encamado Paciente dependiente total
E- Valoracioacuten de la incontinencia
Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo
4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres
3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes
veces
2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos
esfiacutenteres permanentemente
1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres
La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea
- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto
- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente
- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo
VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
27
73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE
PREVENCIOacuteN
731- Cuidados de la piel
Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de
Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo
prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor
vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente
con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro
del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten
Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo
personal es idoacuteneo para ello
Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro
-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave
-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute
en plie-
gues cutaacuteneos y espacios interdigitales
Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la
piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con
distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de
utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una
emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche
corporal aceite de almendras dulces vaselina
Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y
limpia evitando las arrugas o pliegues
NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene
la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales
NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias
alcohol de romero etc
28
Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a
presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel
induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica
producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por
ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg
Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de
presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad
realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =
vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios
que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje
almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular
adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta
localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su
colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el
taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva
Apoacutesito hidrocelular para
taloacuten
Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En
nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos
732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y
seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance
Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un
mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible
dicha incontinencia
Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de
esfiacutenteres)
Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad
29
Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC
aunque no se tengan ganas
Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como
cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea
o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar
una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos
ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces
al diacutea
La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a
partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la
patologiacutea asociada
Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten
que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la
consulta de Urologiacutea
Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos
Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos
del mismo para que siempre esteacute seco
Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical
Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos
sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)
Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se
produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al
paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)
Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes
de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a
liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten
tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten
como 3M Tegadermreg
Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos
de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse
cada 48-72 horas
733- Alivio de la presioacuten
30
Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten
friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios
posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y
proteccioacuten local
Fomentar la movilizacioacuten
Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea
Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de
actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y
patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos
de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no
colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones
pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones
recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo
adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto
de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una
continuidad en los cuidados
Cambios posturales
Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del
paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso
nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es
aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten
siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una
continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os
mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y
horarios de nuestro centro
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal
31
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal
En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado
del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o
pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos
A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes
puntos
- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor
muscular o compresioacuten
- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute
- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se
colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal
sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan
dantildear su piel
- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente
sobre los trocaacutenteres
- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un
tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea
requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute
mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia
- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que
incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular
Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza cuello y hombros
- Debajo de los brazos
32
- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la
cama
- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en
aacutengulo recto y evitar el pie equino
Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza y cuello
- Paralela a la espalda que permita el apoyo
- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos
Sentado- Colocaremos almohadas
- Detraacutes de la cabeza
- En zona lumbar y bajo las piernas
- Bajo los brazos
Superficies especiales de apoyo
La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)
se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente
Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten
de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras
especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines
viscoelaacutesticos)
En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de
espuma especial
Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies
dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de
aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)
Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones
alternantes de aire con flujo de aire Superficie
33
de
aire
alternante
Proteccioacuten local
Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la
piel
Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una
medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten
caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea
34
74- CUIDADOS GENERALES
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada
paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual
que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso
metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus
necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y
oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes
El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de
carnes pescados huevos legumbres cereales
Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y
defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados
legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las
vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B
en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los
aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33
En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la
herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30
ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos
disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin
Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del
paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia
nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada
paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros
Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene
del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para
intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de
Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un
ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo
35
742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo
afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir
la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la
prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los
cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar
informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos
elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que
ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP
Anexo II A - Manual del Cuidador
Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP
75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada
laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las
valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del
paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para
la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los
profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas
relacionadas con la aparicioacuten de UPP14
Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2
36
8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten
82- El proceso de cicatrizacioacuten
83- Valoracioacuten integral del
paciente
84- Preparacioacuten del lecho de la
herida
85- Apoacutesitos
86- Otros tratamientos
87- Cuidados paliativos
37
38
8- TRATAMIENTO
81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner
especial eacutenfasis en nuestra labor diaria
Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este
problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta
evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten
En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que
nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando
criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados
82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para
poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este
caso concreto de las UPP
Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se
superponen entre siacute
1- Hemostasia
Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible
hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y
a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos
dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten
El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte
de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas
ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas
(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana
de la fase inflamatoria11
2- Fase inflamatoria
Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta
el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en
el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten
39
En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y
macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho
de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y
peacuterdida funcional
3- Fase proliferativa
Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten
de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)
comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido
de granulacioacuten
4- Fase de remodelado
Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la
formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de
cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin
embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales
Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores
de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se
centran los nuevos tratamientos para las UPP
El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los
factores tanto generales como locales que influyen en el mismo
Factores generales
- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de
colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten
- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un
mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de
vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene
repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la
cicatrizacioacuten
- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares
inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten
- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el
uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes
40
- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el
dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos
son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten
- Otros Obesidad tabaquismo
Factores locales
- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores
negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala
perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local
(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad
tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la
piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito
- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una
teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta
eleccioacuten de los apoacutesitos)
83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan
diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico
patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la
propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de
la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de
este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera
valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas
valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas
dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son
muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten
831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten
fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial
Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo
de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que
incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)
41
En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes
vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una
entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes
apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los
patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la
valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y
tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas
complementarias que le hayan sido realizadas
Todo ello nos permite valorar aspectos como
Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)
pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de
enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la
observacioacuten
Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria
Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva
Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes
Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo
de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en
que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses
afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de
vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un
concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por
parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida
Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas
croacutenicas con UPP
Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente
para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados
(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo
familiar)
Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que
nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto
de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las
42
mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de
cicatrizacioacuten
832- Valoracioacuten de la lesioacuten
Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se
engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta
nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son
Se consideran heridas croacutenicas
Uacutelceras por presioacuten
Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con
peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre
dos planos duros
Uacutelcera por presioacuten estadio IV
Uacutelceras vasculares
Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel
perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas
Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos
43
-Fondo granulomatoso -Fondo
necroacutetico
Pie diabeacutetico
Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen
metaboacutelico
Uacutelcera neuroisqueacutemica
Neuropaacutetica
Quemadura
Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte
celular
Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen
quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten
pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas
Quemadura por descarga eleacutectrica
Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como
UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros
unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos
profesionales implicados
Paraacutemetros a tener en cuenta
1- Localizacioacuten
Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con
prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6
2- Clasificacioacuten
Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos
al capiacutetulo 5
44
3- Dimensiones
Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten
Tendremos en cuenta
- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm
- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una
peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los
cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea
de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras
eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro
menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que
permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11
Pizarra digital Visitrakreg
- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la
uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el
meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos
Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las
mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano
sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con
una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A
traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico
hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen
requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-
calibrada nos daraacute el valor requerido11
45
Meacutetodo de medida de Berg
4- Forma
5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos
6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten
Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de
granulacioacuten o de epitelizacioacuten
7- Exudado de la lesioacuten
Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus
caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)
8- Dolor
Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas
9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local
46
Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre
10- Antiguumledad de la lesioacuten
11- Estado de la piel perilesional
Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el
borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de
control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene
liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc
La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y
requiere cuidados
A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que
estaacute considerada como una uacutelcera en potencia
Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten
relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como
cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos
- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por
mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute
considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11
- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias
caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se
ve agravado al despegar los apoacutesitos
- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos
toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o
por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos
- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten
- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos
- Vesiacuteculas edema
Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la
piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes
emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no
irritantes como Cavilonreg spray
12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten
Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten
de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute
47
Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure
Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18
LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30
X 0 1 2 3 4 5
ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal
(cm2) 6 7 8 9 10
EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal
0 1 2 3
TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal
0 1 2 3 4
1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la
mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la
puntuacioacuten correspondiente
2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el
apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada
3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la
puntuacioacuten que le corresponda
4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para
obtener la puntuacioacuten total
La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y
siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de
esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)
84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA
HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como
anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos
antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las
actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este
tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima
cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20
48
Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la
herida20
Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema
TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo
1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado
2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten
3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado
4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales
Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades
cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un
esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la
herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos
propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una
mejor comprensioacuten
Valoracioacuten Integral del Paciente
Estadio I Estadio II III y IV
Valoracioacuten de la Lesioacuten
Protocolo de Prevencioacuten
Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten
Si
Reevaluacioacuten
No
TIME
Protocolo de Prevencioacuten
49
841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el
consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se
produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o
cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de
cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21
Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el
primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar
a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida
LIMPIEZA
La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que
permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la
herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado
efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter
de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2
Kgcm2 (17)
Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de
hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se
ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel
perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para
el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga
bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra
para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819
Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la
utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas
Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19
50
Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado
Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus
Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido
005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus
Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten
yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal
Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades
Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa
51
DESBRIDAMIENTO
El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de
color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa
definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura
correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de
material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira
debido a su consistencia blanda)
El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la
lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden
enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar
la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y
el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado
del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la
misma
En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el
caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten
Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute
Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes
adecuado en cada caso
Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades
asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un
desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el
especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas
de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que
difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o
cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar
la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de
la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama
con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma
caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o
cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad
de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido
52
donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento
quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21
Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser
retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y
valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos
iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento
1-Desbridamiento quiruacutergico
Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el
tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten
parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y
bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado
a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten
de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y
muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis
o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII
2- Desbridamiento cortante
Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido
desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del
paciente mediante teacutecnica esteacuteril
Desbridamiento cortante
Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la
desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el
riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea
efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la
53
retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que
nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada
paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el
desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del
mismo con suero fisioloacutegico
Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y
tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o
enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que
la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19
La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en
nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten
los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el
desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos
de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de
nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con
un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo
en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25
Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos
tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se
trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con
realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos
hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas
en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es
mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18
Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente
realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en
ambiente huacutemedo 11
Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se
trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la
escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura
amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18
Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud
conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-
aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute
54
la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad
de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en
ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten
Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con
ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel
3- Desbridamiento autoliacutetico
Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten
de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que
descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa
mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28
Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos
pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien
como coadyuvante de otros tratamientos
Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del
siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa
por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un
apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28
(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara
debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes
detalle de los distintos tipos de apoacutesitos
4- Desbridamiento enzimaacutetico
El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de
enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando
la efectividad del proceso natural
Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea
estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada
actualmente 19
Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos
existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes
de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente
humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide
o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten
absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide
55
Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial
cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de
humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de
zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg
5- Desbridamiento mecaacutenico
Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son
teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a
traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la
irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al
secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano
que se arranca en su retirada 17
6- Desbridamiento osmoacutetico
Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la
aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un
meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de
apoacutesitos cada 12-24 horas 1121
7- Terapia larval
No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el
tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin
embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el
desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en
este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y
las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias
Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit
nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades
concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida
(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen
causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)
56
Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos
etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten
1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera
que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas
lesiones esteacuten infectadas17
2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se
estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten
3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los
tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se
considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin
embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que
es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la
infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida
Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a
importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio
La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas
A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la
mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente
sufre un importante deterioro
Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la
misma
A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce
Diagnoacutestico de infeccioacuten
El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de
signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las
muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten
sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de
complicaciones mejorando su evolucioacuten 28
1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten
Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia
de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata
de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin
57
que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten
croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar
el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os
exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association
(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados
por el GNEAUPP28
Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como
en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y
posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar
de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento
Herida-
- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo
- El eritema comienza a extenderse
- El volumen de exudado aumenta
- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten
por pseudomonas
- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad
- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos
- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas
terapeacuteuticas oportunas
- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten
Paciente-
- Cambios de conducta
- Peacuterdida de apetito
- Aislamiento social
- Confusioacuten
2- Determinacioacuten microbioloacutegica
El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la
muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del
cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten
cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las
directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero
modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro
pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello
58
21- FROTIS mediante hisopo
Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para
cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el
microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico
Material
- Suero fisioloacutegico
- Jeringa y aguja esteacuteril
- Hisopo con medio de transporte
Ejecucioacuten
- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten
- Lavar la herida con suero fisioloacutegico
- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril
- Rechazar el pus par el cultivo
- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido
- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de
las agujas del reloj)
- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte
22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA
Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos
Material
- Gasas esteacuteriles
- Povidona yodada al 10
- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)
Ejecucioacuten
59
- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral
seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten
o ausencia de esfacelos
- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico
- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga
efecto
- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una
inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la
lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml
- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y
aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para
facilitar el contaje posterior
- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de
la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que
eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se
enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada
- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor
celeridad posible
23- BIOPSIA TISULAR
Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente
restringido su sus a la atencioacuten especializada
Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo
de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja
60
Tratamiento de la infeccioacuten
El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las
condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29
Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la
limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la
utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han
avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las
numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa
toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la
limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad
Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si
existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)
en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de
hidrocelulares
Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma
apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias
Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En
primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis
celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como
la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso
algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que
el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16
durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una
respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para
identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico
sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento
reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17
Complicaciones
Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por
tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia
La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo
adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo
61
acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la
celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11
La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas
las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso
toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido
puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente
son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar
las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la
posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el
tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11
La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos
generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la
presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado
(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar
otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como
hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento
antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma
Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento
quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la
posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11
843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de
los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y
conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del
mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la
cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional
Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este
juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como
hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el
mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide
poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe
infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar
62
pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute
preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado
correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E
Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten
yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima
letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz
extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los
bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como
hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y
seraacute preciso que actuemos sobre ellos
En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo
epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la
cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona
o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la
correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los
bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea
de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores
de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel
importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y
promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de
crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el
tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y
aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen
neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten
avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas
845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de
las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los
elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del
63
problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de
un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya
que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener
en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones
85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo
(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue
demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11
El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner
(1982)11
- Proporcionar un ambiente huacutemedo
- Manejar el exudado
- Facilitar el intercambio gaseoso
- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida
- Proteger la herida de los microorganismos
- Proteger la herida de la contaminacioacuten
- Proteger la herida de los traumatismos
Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos
pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del
maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello
- Localizacioacuten de la lesioacuten
- Estado
- Severidad de la uacutelcera
- Cantidad de exudado
- Presencia de tunelizaciones
- Estado de la piel perilesional
- Signos de infeccioacuten
- Estado general del paciente
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
- Coste-efectividad
- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados
64
Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del
borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y
tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia
de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas
especiacuteficas del producto seleccionado17
Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo
pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un
miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe
cambiarse por otro antes de ese tiempo16
Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el
cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea
no irritanes17
851- Propiedades de los productos
Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de
un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
Indicaciones
- Control del exudado
- Desbridamiento autoliacutetico
- Heridas sangrantes
- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones
de semioclusioacuten)
Consideraciones
- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel
circundante
65
- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente
Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No
dejarlo maacutes de 4 diacuteas
- Precisa apoacutesito secundario
- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
- Heridas no exudativas
Presentaciones
- En placa
- En cinta
Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa
soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y
polisobutileno11
Caracteriacutesticas
- Buena capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Alivian el dolor
- Previenen la infeccioacuten
- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten
Indicaciones
- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)
- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)
Consideraciones
- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes
(deterioro fuga)
- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para
el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas
Contraindicaciones
- UPP infectadas o con alta exudacioacuten
66
- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada
la cura oclusiva
- Piel perilesional deteriorada
Presentaciones
- Placa fina y gruesa
- Gel
- Graacutenulos
- Pasta
Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en
contacto con el exudado5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Promueve el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
- No se adhiere a la lesioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos
Consideraciones
- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas
- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad al producto
- UPP no exudativa
Presentaciones
- Laacutemina
- Cinta
67
Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-
90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol
polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11
Caracteriacutesticas
- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo
- Promueven el desbridamiento autoliacutetico
- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al
paciente
Indicaciones
- Desbridamiento autoliacutetico
Consideraciones
- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se
produce con este tipo de producto
- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad a sus componentes
- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten
para evitar condiciones de oclusioacuten
Presentacioacuten
- Gel amorfo
- Placa
- Malla
Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de
modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5
Caracteriacutesticas
- Transparentes
- Protege de irritantes y de la friccioacuten
- Impermeables al agua y bacterias
68
Indicaciones
- Apoacutesito secundario
- Heridas con exudado escaso o nulo
- Zonas expuestas a la friccioacuten
Consideraciones
- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5
- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada
Contraindicaciones
- Heridas con signos de infeccioacuten
Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor
de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos
de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos
Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano
sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica
interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma
de poliuretano32
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Lesiones cavitadas
Consideraciones
- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la
maceracioacuten
- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas
- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten
- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes
enzimaacuteticos antimicrobianos
Contraindicaciones
- Hipersensiblidad al producto
69
Presentacioacuten
- Placa adhesiva o no
- Dispositivos para cavidades
- Formas especiales para los talones
Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la
herida11
Indicaciones
- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor
Consideraciones
- No pueden ser recortados
- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo
SAMR) y escasos efectos secundarios11
Indicaciones
- Heridas contaminadas e infectadas
Caracteriacutesticas
- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas
de plata ioacutenica
Consideraciones
- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad
- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM
Presentaciones
- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado
- Apoacutesitos de plata nanocristalina
- Hidrofibra de hidrocoloide y plata
70
- Placa de hidrocoloide y plata
- Espuma de poliuretano y plata
- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica
Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que
favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
Presentaciones
- Tul no adherente
- Placa
- Gel
Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)
exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y
queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten
Presentaciones
- Apoacutesito
- Polvo
Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura
hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36
Caracteriacutesticas
- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten
de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada
- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa
- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento
71
Indicaciones
- Heridas exudativas y cavitadas
Presentacioacuten
- Almohadilla multicapa
Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de
ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular
Caracteriacutesticas
- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado
- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute
hasta la saturacioacuten del apoacutesito
- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten
Indicaciones
- Heridas exudativas
- Zonas donantes
- Quemaduras de 2ordm grado
- Dermo-abrasiones
Presentacioacuten
- Placa
Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36
Caracteriacutesticas
- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado
- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos
necroacuteticos de la herida
- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas
- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico
Indicaciones
- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas
Contraindicaciones
- Heridas secas
Presentaciones
- Gel y Compresa de viscosa
72
Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se
trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la
proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos
favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz
extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes
cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su
migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten
Consideraciones
- Debe aplicarse varias veces al diacutea
- Puede combinarse con desbridantes
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio
cuaternario
Presentaciones
- Apoacutesito
- Crema
- Gel
- Spray
Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios
estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11
73
Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos
Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la
renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo
epideacutermicas11
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores
(sociales afectivos)34
En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al
tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante
el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y
dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes
doloroso (dolor iatrogeacutenico)11
Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea
caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os
proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente
puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando
especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11
El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de
nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo
Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor
adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las
recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia
local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de
nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles
superiores de dicha escala34
Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como
disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la
intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida
(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de
disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se
ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo
74
disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como
realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11
86- OTROS TRATAMIENTOS
861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la
aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el
exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e
incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten
Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas
endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el
exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de
heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis
por presioacuten injertos etc)38
Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con
escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento
ambulatorio38
Teacutecnica
Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se
recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes
y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una
pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el
cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba
de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos
todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para
conseguir un perfecto sellado1138
Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en
otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2
minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea
permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas
La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan
signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos
desaparezcan38
75
Contraindicaciones
- Osteomielitis no tratada
- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo
- Uacutelceras de etiologiacutea maligna
- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a
realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia
Duracioacuten
El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de
1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por
lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38
Complicaciones
Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de
poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la
zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)
Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse
pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede
colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como
humedecer la esponja antes de retirarla11
Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida
por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no
es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca
dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten
862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las
uacutelceras
Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en
uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de
pacientes diabeacuteticos
Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados
favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten
satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz
infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de
76
tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una
mayor investigacioacuten en este campo
87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos
pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los
cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos
sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es
alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de
los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en
conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)
Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten
encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo
emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida
La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se
encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada
con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor
exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el
consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva
Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia
reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas
propios de este tipo de lesiones
Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible
evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico
yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y
previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la
posibilidad de sedar al paciente
Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el
paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una
adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)
junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar
infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones
Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de
carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias
77
alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el
mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando
de esencia para evitar asociaciones
La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los
cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a
veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se
adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos
presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o
clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso
Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual
que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la
aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones
inevitables debido al estado del paciente17
En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de
bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida
78
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN
79
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso
enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados
permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos
frente a posibles reclamaciones legales
Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que
existen para tal fin
Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)
Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)
Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo
V)
Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden
quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))
Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a
la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada
registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y
Evolucioacuten de UPP
Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos
permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes
conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos
referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea
80
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del
muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de
Kejel)
IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por
Presioacuten- Manual del Cuidador
IIB- Actividades de prevencioacuten de
UPP
III- Protocolo de Valoracioacuten
IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de
Uacutelceras por Presioacuten
V- Plan de Cuidados (PAE)
VI- Observaciones de Enfermeriacutea
VII- Consentimiento informado
para desbridamiento
quiruacutergico
81
Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)
82
83
Anexo IIA Manual del Cuidador
84
PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN
MANUAL DEL CUIDADOR
iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO
Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada
iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo
Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica
Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal
estado de la piel
85
Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador
iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel
Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir
No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de
incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera
2- Cambios posturales movilizaciones
La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)
Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una
entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo
3- Nutricioacuten e hidratacioacuten
Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales
Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible
iexclCuiacutedese
No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite
ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )
Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten
86
Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP
87
ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12
HIGIENE CORPORAL
Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
INSPECCIOacuteN PIEL
Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
PROTECCIOacuteN PIEL
AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten
CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas
MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES
Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios
POR TURNO
CADA 2-3 HORAS
C 2-3 HORAS
NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN
Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso
CONTROL DIARIO
CONTROL DIARIO
POR TURNO
MEDICIOacuteN DEL RIESGO-
Revisar antes si cambios o deterioro del estado
SEMANAL
CADA 3 DIAS
DIARIO
88
Anexo III Protocolo de valoracioacuten
89
90
91
Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
92
1er APELLIDO 2ordm APELLIDO
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO
EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16
Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3
Medio 13-15
Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12
Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
93
ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
94
Anexo V Plan de cuidados
95
PROCESO ENFERMERO UPP
NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS
1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente
INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada
Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud
2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten
(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud
Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten
3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada
CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario
Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP
Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten
96
FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de
Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas
5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden
POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR
6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza
97
Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea
98
99
100
Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico
101
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77
102
Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
REVOCACIOacuteN
DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
103
11- BIBLIOGRAFIacuteA
104
11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
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29- Tratamiento de la infeccioacuten de heridas Documento de posicionamiento de la EWMA nordm 6
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31- Estudio exploratorio y comparativo para determinar el efecto de Actisorb Plus 25 un apoacutesito
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32- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
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107
38- Nieto Perea O Belmar Flores P Harto Castantildeo A Curas de vaciacuteo en el tratamiento de uacutelceras
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39- Fernaacutendez GMM Adame TJH Loacutepez OFA Flores OM Estimulacioacuten eleacutectrica y laacuteser de
baja potencia en cicatrizacioacuten de uacutelceras plantares en pacientes diabeacuteticos Rev Mex Med Fis Rehaz
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40- Baba-Akbari Sari A Flemming K Cullum NA Wollina U Ultrasonido terapeacuteutico para las
uacutelceras de decuacutebito (Revisioacuten Cochrane traducida) En La biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 4
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Traducida de The Cochrane Library 2006 Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd
41- Flemming K Cullum N Terapia con laacuteser para las uacutelceras venosas de la pierna (Revisioacuten
Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 4 2006 Oxford Update Software
Ltd Disponible en URL httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library
2006Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
11
3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de
isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis
dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando
en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso
Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos
planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y
la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos
Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y
el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores
seraacuten analizados en mayor profundidad
Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la
que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el
origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como
posibles causas de las UPP
La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos
subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten
prolongada o friccioacuten entre dos planos duros
MordfJ Armendaacuteriz 1999 6
12
4-ETIOLOGIacuteA
Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten
desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la
aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten
analizados en el apartado de Prevencioacuten
Presioacuten
Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la
gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno
corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del
mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros
objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de
17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un
incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e
infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia
reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30
minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una
trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten
Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de
exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular
Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir
lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo
llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el
tiempo son inversamente proporcionales
Friccioacuten
Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por
ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al
paciente
13
Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento
Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de
Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro
5-CLASIFICACIOacuteN
14
5- CLASIFICACIOacuteN
Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios
(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9
Estadio I
Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se
manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar
En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados
En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no
sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes
aspectos
- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)
- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)
- Y o sensaciones (dolor escozor)
Estadio II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o
ambas
15
Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
Estadio III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido
subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente
Estadio IV
Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del
tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula
articular etc)
En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas
tunelizaciones o trayectos sinuosos
En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes
de determinar el estadio de la uacutelcera
16
6- LOCALIZACIOacuteN
17
6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del
cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los
puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son
Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion
occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las
rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los
pies
Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte
Decuacutebito supino
Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital
Decuacutebito lateral
Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion
orejas crestas iliacas
Decuacutebito prono
Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas
orejas nariz
18
Sentado
Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos
No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca
por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por
sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por
sondas vesicales
7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de
UPP 73- Cuidados especiacuteficos de
prevencioacuten 74- Cuidados generales
19
7- PREVENCIOacuteN
71- INTRODUCCIOacuteN
Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los
pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos
materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4
En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto
econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del
tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en
hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de
22
Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues
una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar
UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado
72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su
estancia en el centro hospitalario
Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se
confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten
individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una
Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)
que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los
20
factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados
que requiere cada paciente
721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible
aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos
Fisiopatoloacutegicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud
- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad
- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos
eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares
- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez
desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de
mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El
deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno
Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos
necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno
- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten
- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma
- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis
- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada
por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia
de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el
consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten
Derivados del tratamiento
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos
- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones
terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones
respiradores
21
- Intervenciones quiruacutergicas
- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora
radioterapia corticoides citostaacuteticos
- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical
nasogaacutestricos
Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales
haacutebitos
etc
- Inmovilidad relacionada con el dolor
- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce
- Falta de higiene
- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia
Del desarrollo
Relacionados con el proceso de maduracioacuten
- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal
- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad
disminuida
722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que
presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa
informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a
las necesidades de dicho paciente
Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se
han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo
Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP
para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como
variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)
En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es
de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo
miacutenimo
22
Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos
Estado fiacutesico general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a
mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5
(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una
puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo
Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor
riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de
UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden
ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su
entorno
Las personas con mayor riesgo son
- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial
y motora que ello conlleva
- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa
ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura
se encuentran reducidas o ausentes
- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en
aporte proteico
- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad
menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten
del aparato cardiocirculatorio
- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los
demaacutes para moverse
A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general
En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros
A1-Nutricioacuten
Datos antropomeacutetricos -Peso
-Talla
23
-Iacutendice de masa corporal rarr
IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)
- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa
- Circunferencia circular del brazo (CB)
Valora la masa total
- Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Valora la masa muscular
- Otro dato a tener en cuenta dentro de las
medidas
antropomeacutetricas es el peso ideal
Talla2 (m) x 22
Talla2 (m) x 20
Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de
nutrientes del
diacutea anterior
Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas
Europeas)
en procesos moacuterbidos la ingesta se
multiplicaraacute
por 16
Normograma Relacionado con los valores normales
A2- Ingesta de liacutequidos
A3-Temperatura corporal
A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas
Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del
paciente con la siguiente puntuacioacuten
4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4
raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en
su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una
temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con
24
raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el
normograma ( estaacutendar) es del 90
3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad
Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal
entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del
pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80
2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la
mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura
corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la
lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70
1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten
de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13
aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una
temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca
y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene
un IMC =gt 50 y un normograma del 60
B- Valoracioacuten del estado mental
Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que
calificaremos con la siguiente puntuacioacuten
4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a
estiacutemulos y comprende la informacioacuten
Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora
3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible
desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos
Obedece oacuterdenes sencillas
Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano
2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a
estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta
discurso breve o inconexo
Por ejemplo Pellizcar la piel
25
1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta
ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal
Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar
tendoacuten de Aquiles
C- Valoracioacuten de la actividad
Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una
finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo
4-Total Paciente completamente autoacutenomo
3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere
ayuda para completar o mantenerlos
2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y
necesita ayuda para realizar todos los movimientos
1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo
26
D-Valoracioacuten de la movilidad
Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales
obteniendo la siguiente puntuacioacuten
4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de
forma autoacutenoma
3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia
movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos
2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero
puede movilizarse en silla o silloacuten
1-Encamado Paciente dependiente total
E- Valoracioacuten de la incontinencia
Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo
4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres
3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes
veces
2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos
esfiacutenteres permanentemente
1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres
La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea
- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto
- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente
- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo
VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
27
73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE
PREVENCIOacuteN
731- Cuidados de la piel
Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de
Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo
prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor
vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente
con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro
del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten
Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo
personal es idoacuteneo para ello
Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro
-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave
-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute
en plie-
gues cutaacuteneos y espacios interdigitales
Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la
piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con
distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de
utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una
emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche
corporal aceite de almendras dulces vaselina
Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y
limpia evitando las arrugas o pliegues
NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene
la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales
NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias
alcohol de romero etc
28
Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a
presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel
induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica
producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por
ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg
Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de
presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad
realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =
vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios
que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje
almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular
adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta
localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su
colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el
taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva
Apoacutesito hidrocelular para
taloacuten
Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En
nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos
732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y
seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance
Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un
mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible
dicha incontinencia
Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de
esfiacutenteres)
Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad
29
Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC
aunque no se tengan ganas
Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como
cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea
o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar
una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos
ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces
al diacutea
La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a
partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la
patologiacutea asociada
Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten
que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la
consulta de Urologiacutea
Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos
Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos
del mismo para que siempre esteacute seco
Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical
Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos
sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)
Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se
produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al
paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)
Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes
de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a
liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten
tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten
como 3M Tegadermreg
Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos
de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse
cada 48-72 horas
733- Alivio de la presioacuten
30
Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten
friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios
posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y
proteccioacuten local
Fomentar la movilizacioacuten
Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea
Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de
actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y
patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos
de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no
colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones
pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones
recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo
adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto
de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una
continuidad en los cuidados
Cambios posturales
Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del
paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso
nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es
aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten
siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una
continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os
mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y
horarios de nuestro centro
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal
31
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal
En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado
del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o
pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos
A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes
puntos
- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor
muscular o compresioacuten
- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute
- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se
colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal
sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan
dantildear su piel
- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente
sobre los trocaacutenteres
- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un
tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea
requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute
mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia
- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que
incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular
Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza cuello y hombros
- Debajo de los brazos
32
- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la
cama
- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en
aacutengulo recto y evitar el pie equino
Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza y cuello
- Paralela a la espalda que permita el apoyo
- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos
Sentado- Colocaremos almohadas
- Detraacutes de la cabeza
- En zona lumbar y bajo las piernas
- Bajo los brazos
Superficies especiales de apoyo
La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)
se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente
Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten
de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras
especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines
viscoelaacutesticos)
En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de
espuma especial
Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies
dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de
aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)
Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones
alternantes de aire con flujo de aire Superficie
33
de
aire
alternante
Proteccioacuten local
Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la
piel
Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una
medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten
caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea
34
74- CUIDADOS GENERALES
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada
paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual
que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso
metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus
necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y
oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes
El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de
carnes pescados huevos legumbres cereales
Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y
defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados
legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las
vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B
en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los
aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33
En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la
herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30
ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos
disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin
Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del
paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia
nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada
paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros
Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene
del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para
intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de
Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un
ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo
35
742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo
afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir
la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la
prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los
cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar
informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos
elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que
ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP
Anexo II A - Manual del Cuidador
Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP
75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada
laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las
valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del
paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para
la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los
profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas
relacionadas con la aparicioacuten de UPP14
Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2
36
8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten
82- El proceso de cicatrizacioacuten
83- Valoracioacuten integral del
paciente
84- Preparacioacuten del lecho de la
herida
85- Apoacutesitos
86- Otros tratamientos
87- Cuidados paliativos
37
38
8- TRATAMIENTO
81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner
especial eacutenfasis en nuestra labor diaria
Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este
problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta
evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten
En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que
nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando
criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados
82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para
poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este
caso concreto de las UPP
Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se
superponen entre siacute
1- Hemostasia
Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible
hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y
a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos
dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten
El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte
de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas
ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas
(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana
de la fase inflamatoria11
2- Fase inflamatoria
Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta
el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en
el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten
39
En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y
macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho
de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y
peacuterdida funcional
3- Fase proliferativa
Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten
de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)
comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido
de granulacioacuten
4- Fase de remodelado
Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la
formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de
cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin
embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales
Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores
de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se
centran los nuevos tratamientos para las UPP
El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los
factores tanto generales como locales que influyen en el mismo
Factores generales
- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de
colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten
- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un
mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de
vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene
repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la
cicatrizacioacuten
- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares
inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten
- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el
uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes
40
- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el
dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos
son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten
- Otros Obesidad tabaquismo
Factores locales
- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores
negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala
perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local
(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad
tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la
piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito
- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una
teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta
eleccioacuten de los apoacutesitos)
83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan
diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico
patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la
propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de
la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de
este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera
valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas
valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas
dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son
muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten
831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten
fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial
Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo
de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que
incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)
41
En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes
vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una
entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes
apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los
patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la
valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y
tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas
complementarias que le hayan sido realizadas
Todo ello nos permite valorar aspectos como
Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)
pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de
enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la
observacioacuten
Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria
Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva
Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes
Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo
de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en
que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses
afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de
vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un
concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por
parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida
Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas
croacutenicas con UPP
Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente
para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados
(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo
familiar)
Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que
nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto
de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las
42
mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de
cicatrizacioacuten
832- Valoracioacuten de la lesioacuten
Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se
engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta
nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son
Se consideran heridas croacutenicas
Uacutelceras por presioacuten
Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con
peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre
dos planos duros
Uacutelcera por presioacuten estadio IV
Uacutelceras vasculares
Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel
perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas
Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos
43
-Fondo granulomatoso -Fondo
necroacutetico
Pie diabeacutetico
Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen
metaboacutelico
Uacutelcera neuroisqueacutemica
Neuropaacutetica
Quemadura
Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte
celular
Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen
quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten
pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas
Quemadura por descarga eleacutectrica
Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como
UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros
unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos
profesionales implicados
Paraacutemetros a tener en cuenta
1- Localizacioacuten
Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con
prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6
2- Clasificacioacuten
Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos
al capiacutetulo 5
44
3- Dimensiones
Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten
Tendremos en cuenta
- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm
- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una
peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los
cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea
de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras
eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro
menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que
permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11
Pizarra digital Visitrakreg
- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la
uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el
meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos
Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las
mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano
sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con
una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A
traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico
hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen
requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-
calibrada nos daraacute el valor requerido11
45
Meacutetodo de medida de Berg
4- Forma
5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos
6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten
Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de
granulacioacuten o de epitelizacioacuten
7- Exudado de la lesioacuten
Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus
caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)
8- Dolor
Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas
9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local
46
Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre
10- Antiguumledad de la lesioacuten
11- Estado de la piel perilesional
Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el
borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de
control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene
liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc
La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y
requiere cuidados
A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que
estaacute considerada como una uacutelcera en potencia
Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten
relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como
cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos
- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por
mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute
considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11
- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias
caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se
ve agravado al despegar los apoacutesitos
- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos
toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o
por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos
- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten
- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos
- Vesiacuteculas edema
Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la
piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes
emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no
irritantes como Cavilonreg spray
12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten
Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten
de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute
47
Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure
Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18
LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30
X 0 1 2 3 4 5
ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal
(cm2) 6 7 8 9 10
EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal
0 1 2 3
TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal
0 1 2 3 4
1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la
mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la
puntuacioacuten correspondiente
2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el
apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada
3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la
puntuacioacuten que le corresponda
4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para
obtener la puntuacioacuten total
La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y
siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de
esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)
84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA
HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como
anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos
antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las
actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este
tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima
cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20
48
Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la
herida20
Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema
TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo
1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado
2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten
3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado
4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales
Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades
cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un
esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la
herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos
propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una
mejor comprensioacuten
Valoracioacuten Integral del Paciente
Estadio I Estadio II III y IV
Valoracioacuten de la Lesioacuten
Protocolo de Prevencioacuten
Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten
Si
Reevaluacioacuten
No
TIME
Protocolo de Prevencioacuten
49
841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el
consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se
produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o
cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de
cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21
Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el
primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar
a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida
LIMPIEZA
La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que
permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la
herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado
efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter
de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2
Kgcm2 (17)
Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de
hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se
ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel
perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para
el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga
bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra
para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819
Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la
utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas
Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19
50
Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado
Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus
Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido
005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus
Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten
yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal
Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades
Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa
51
DESBRIDAMIENTO
El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de
color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa
definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura
correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de
material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira
debido a su consistencia blanda)
El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la
lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden
enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar
la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y
el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado
del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la
misma
En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el
caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten
Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute
Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes
adecuado en cada caso
Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades
asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un
desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el
especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas
de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que
difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o
cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar
la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de
la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama
con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma
caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o
cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad
de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido
52
donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento
quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21
Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser
retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y
valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos
iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento
1-Desbridamiento quiruacutergico
Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el
tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten
parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y
bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado
a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten
de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y
muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis
o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII
2- Desbridamiento cortante
Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido
desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del
paciente mediante teacutecnica esteacuteril
Desbridamiento cortante
Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la
desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el
riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea
efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la
53
retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que
nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada
paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el
desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del
mismo con suero fisioloacutegico
Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y
tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o
enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que
la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19
La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en
nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten
los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el
desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos
de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de
nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con
un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo
en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25
Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos
tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se
trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con
realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos
hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas
en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es
mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18
Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente
realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en
ambiente huacutemedo 11
Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se
trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la
escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura
amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18
Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud
conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-
aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute
54
la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad
de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en
ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten
Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con
ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel
3- Desbridamiento autoliacutetico
Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten
de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que
descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa
mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28
Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos
pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien
como coadyuvante de otros tratamientos
Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del
siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa
por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un
apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28
(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara
debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes
detalle de los distintos tipos de apoacutesitos
4- Desbridamiento enzimaacutetico
El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de
enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando
la efectividad del proceso natural
Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea
estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada
actualmente 19
Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos
existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes
de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente
humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide
o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten
absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide
55
Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial
cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de
humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de
zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg
5- Desbridamiento mecaacutenico
Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son
teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a
traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la
irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al
secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano
que se arranca en su retirada 17
6- Desbridamiento osmoacutetico
Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la
aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un
meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de
apoacutesitos cada 12-24 horas 1121
7- Terapia larval
No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el
tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin
embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el
desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en
este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y
las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias
Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit
nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades
concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida
(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen
causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)
56
Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos
etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten
1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera
que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas
lesiones esteacuten infectadas17
2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se
estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten
3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los
tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se
considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin
embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que
es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la
infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida
Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a
importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio
La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas
A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la
mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente
sufre un importante deterioro
Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la
misma
A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce
Diagnoacutestico de infeccioacuten
El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de
signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las
muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten
sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de
complicaciones mejorando su evolucioacuten 28
1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten
Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia
de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata
de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin
57
que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten
croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar
el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os
exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association
(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados
por el GNEAUPP28
Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como
en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y
posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar
de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento
Herida-
- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo
- El eritema comienza a extenderse
- El volumen de exudado aumenta
- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten
por pseudomonas
- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad
- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos
- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas
terapeacuteuticas oportunas
- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten
Paciente-
- Cambios de conducta
- Peacuterdida de apetito
- Aislamiento social
- Confusioacuten
2- Determinacioacuten microbioloacutegica
El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la
muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del
cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten
cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las
directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero
modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro
pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello
58
21- FROTIS mediante hisopo
Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para
cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el
microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico
Material
- Suero fisioloacutegico
- Jeringa y aguja esteacuteril
- Hisopo con medio de transporte
Ejecucioacuten
- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten
- Lavar la herida con suero fisioloacutegico
- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril
- Rechazar el pus par el cultivo
- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido
- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de
las agujas del reloj)
- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte
22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA
Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos
Material
- Gasas esteacuteriles
- Povidona yodada al 10
- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)
Ejecucioacuten
59
- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral
seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten
o ausencia de esfacelos
- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico
- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga
efecto
- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una
inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la
lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml
- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y
aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para
facilitar el contaje posterior
- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de
la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que
eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se
enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada
- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor
celeridad posible
23- BIOPSIA TISULAR
Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente
restringido su sus a la atencioacuten especializada
Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo
de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja
60
Tratamiento de la infeccioacuten
El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las
condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29
Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la
limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la
utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han
avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las
numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa
toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la
limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad
Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si
existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)
en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de
hidrocelulares
Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma
apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias
Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En
primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis
celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como
la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso
algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que
el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16
durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una
respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para
identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico
sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento
reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17
Complicaciones
Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por
tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia
La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo
adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo
61
acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la
celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11
La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas
las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso
toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido
puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente
son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar
las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la
posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el
tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11
La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos
generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la
presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado
(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar
otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como
hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento
antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma
Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento
quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la
posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11
843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de
los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y
conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del
mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la
cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional
Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este
juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como
hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el
mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide
poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe
infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar
62
pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute
preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado
correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E
Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten
yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima
letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz
extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los
bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como
hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y
seraacute preciso que actuemos sobre ellos
En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo
epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la
cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona
o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la
correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los
bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea
de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores
de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel
importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y
promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de
crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el
tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y
aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen
neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten
avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas
845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de
las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los
elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del
63
problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de
un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya
que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener
en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones
85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo
(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue
demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11
El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner
(1982)11
- Proporcionar un ambiente huacutemedo
- Manejar el exudado
- Facilitar el intercambio gaseoso
- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida
- Proteger la herida de los microorganismos
- Proteger la herida de la contaminacioacuten
- Proteger la herida de los traumatismos
Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos
pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del
maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello
- Localizacioacuten de la lesioacuten
- Estado
- Severidad de la uacutelcera
- Cantidad de exudado
- Presencia de tunelizaciones
- Estado de la piel perilesional
- Signos de infeccioacuten
- Estado general del paciente
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
- Coste-efectividad
- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados
64
Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del
borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y
tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia
de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas
especiacuteficas del producto seleccionado17
Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo
pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un
miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe
cambiarse por otro antes de ese tiempo16
Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el
cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea
no irritanes17
851- Propiedades de los productos
Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de
un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
Indicaciones
- Control del exudado
- Desbridamiento autoliacutetico
- Heridas sangrantes
- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones
de semioclusioacuten)
Consideraciones
- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel
circundante
65
- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente
Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No
dejarlo maacutes de 4 diacuteas
- Precisa apoacutesito secundario
- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
- Heridas no exudativas
Presentaciones
- En placa
- En cinta
Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa
soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y
polisobutileno11
Caracteriacutesticas
- Buena capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Alivian el dolor
- Previenen la infeccioacuten
- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten
Indicaciones
- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)
- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)
Consideraciones
- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes
(deterioro fuga)
- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para
el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas
Contraindicaciones
- UPP infectadas o con alta exudacioacuten
66
- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada
la cura oclusiva
- Piel perilesional deteriorada
Presentaciones
- Placa fina y gruesa
- Gel
- Graacutenulos
- Pasta
Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en
contacto con el exudado5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Promueve el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
- No se adhiere a la lesioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos
Consideraciones
- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas
- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad al producto
- UPP no exudativa
Presentaciones
- Laacutemina
- Cinta
67
Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-
90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol
polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11
Caracteriacutesticas
- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo
- Promueven el desbridamiento autoliacutetico
- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al
paciente
Indicaciones
- Desbridamiento autoliacutetico
Consideraciones
- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se
produce con este tipo de producto
- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad a sus componentes
- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten
para evitar condiciones de oclusioacuten
Presentacioacuten
- Gel amorfo
- Placa
- Malla
Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de
modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5
Caracteriacutesticas
- Transparentes
- Protege de irritantes y de la friccioacuten
- Impermeables al agua y bacterias
68
Indicaciones
- Apoacutesito secundario
- Heridas con exudado escaso o nulo
- Zonas expuestas a la friccioacuten
Consideraciones
- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5
- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada
Contraindicaciones
- Heridas con signos de infeccioacuten
Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor
de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos
de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos
Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano
sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica
interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma
de poliuretano32
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Lesiones cavitadas
Consideraciones
- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la
maceracioacuten
- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas
- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten
- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes
enzimaacuteticos antimicrobianos
Contraindicaciones
- Hipersensiblidad al producto
69
Presentacioacuten
- Placa adhesiva o no
- Dispositivos para cavidades
- Formas especiales para los talones
Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la
herida11
Indicaciones
- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor
Consideraciones
- No pueden ser recortados
- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo
SAMR) y escasos efectos secundarios11
Indicaciones
- Heridas contaminadas e infectadas
Caracteriacutesticas
- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas
de plata ioacutenica
Consideraciones
- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad
- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM
Presentaciones
- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado
- Apoacutesitos de plata nanocristalina
- Hidrofibra de hidrocoloide y plata
70
- Placa de hidrocoloide y plata
- Espuma de poliuretano y plata
- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica
Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que
favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
Presentaciones
- Tul no adherente
- Placa
- Gel
Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)
exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y
queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten
Presentaciones
- Apoacutesito
- Polvo
Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura
hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36
Caracteriacutesticas
- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten
de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada
- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa
- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento
71
Indicaciones
- Heridas exudativas y cavitadas
Presentacioacuten
- Almohadilla multicapa
Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de
ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular
Caracteriacutesticas
- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado
- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute
hasta la saturacioacuten del apoacutesito
- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten
Indicaciones
- Heridas exudativas
- Zonas donantes
- Quemaduras de 2ordm grado
- Dermo-abrasiones
Presentacioacuten
- Placa
Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36
Caracteriacutesticas
- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado
- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos
necroacuteticos de la herida
- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas
- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico
Indicaciones
- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas
Contraindicaciones
- Heridas secas
Presentaciones
- Gel y Compresa de viscosa
72
Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se
trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la
proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos
favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz
extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes
cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su
migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten
Consideraciones
- Debe aplicarse varias veces al diacutea
- Puede combinarse con desbridantes
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio
cuaternario
Presentaciones
- Apoacutesito
- Crema
- Gel
- Spray
Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios
estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11
73
Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos
Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la
renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo
epideacutermicas11
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores
(sociales afectivos)34
En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al
tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante
el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y
dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes
doloroso (dolor iatrogeacutenico)11
Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea
caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os
proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente
puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando
especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11
El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de
nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo
Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor
adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las
recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia
local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de
nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles
superiores de dicha escala34
Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como
disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la
intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida
(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de
disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se
ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo
74
disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como
realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11
86- OTROS TRATAMIENTOS
861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la
aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el
exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e
incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten
Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas
endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el
exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de
heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis
por presioacuten injertos etc)38
Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con
escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento
ambulatorio38
Teacutecnica
Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se
recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes
y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una
pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el
cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba
de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos
todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para
conseguir un perfecto sellado1138
Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en
otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2
minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea
permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas
La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan
signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos
desaparezcan38
75
Contraindicaciones
- Osteomielitis no tratada
- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo
- Uacutelceras de etiologiacutea maligna
- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a
realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia
Duracioacuten
El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de
1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por
lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38
Complicaciones
Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de
poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la
zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)
Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse
pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede
colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como
humedecer la esponja antes de retirarla11
Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida
por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no
es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca
dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten
862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las
uacutelceras
Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en
uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de
pacientes diabeacuteticos
Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados
favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten
satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz
infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de
76
tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una
mayor investigacioacuten en este campo
87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos
pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los
cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos
sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es
alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de
los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en
conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)
Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten
encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo
emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida
La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se
encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada
con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor
exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el
consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva
Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia
reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas
propios de este tipo de lesiones
Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible
evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico
yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y
previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la
posibilidad de sedar al paciente
Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el
paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una
adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)
junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar
infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones
Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de
carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias
77
alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el
mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando
de esencia para evitar asociaciones
La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los
cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a
veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se
adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos
presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o
clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso
Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual
que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la
aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones
inevitables debido al estado del paciente17
En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de
bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida
78
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN
79
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso
enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados
permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos
frente a posibles reclamaciones legales
Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que
existen para tal fin
Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)
Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)
Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo
V)
Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden
quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))
Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a
la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada
registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y
Evolucioacuten de UPP
Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos
permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes
conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos
referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea
80
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del
muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de
Kejel)
IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por
Presioacuten- Manual del Cuidador
IIB- Actividades de prevencioacuten de
UPP
III- Protocolo de Valoracioacuten
IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de
Uacutelceras por Presioacuten
V- Plan de Cuidados (PAE)
VI- Observaciones de Enfermeriacutea
VII- Consentimiento informado
para desbridamiento
quiruacutergico
81
Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)
82
83
Anexo IIA Manual del Cuidador
84
PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN
MANUAL DEL CUIDADOR
iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO
Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada
iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo
Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica
Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal
estado de la piel
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Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador
iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel
Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir
No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de
incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera
2- Cambios posturales movilizaciones
La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)
Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una
entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo
3- Nutricioacuten e hidratacioacuten
Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales
Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible
iexclCuiacutedese
No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite
ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )
Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten
86
Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP
87
ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12
HIGIENE CORPORAL
Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
INSPECCIOacuteN PIEL
Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
PROTECCIOacuteN PIEL
AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten
CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas
MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES
Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios
POR TURNO
CADA 2-3 HORAS
C 2-3 HORAS
NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN
Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso
CONTROL DIARIO
CONTROL DIARIO
POR TURNO
MEDICIOacuteN DEL RIESGO-
Revisar antes si cambios o deterioro del estado
SEMANAL
CADA 3 DIAS
DIARIO
88
Anexo III Protocolo de valoracioacuten
89
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91
Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
92
1er APELLIDO 2ordm APELLIDO
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO
EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16
Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3
Medio 13-15
Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12
Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
93
ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
94
Anexo V Plan de cuidados
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PROCESO ENFERMERO UPP
NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS
1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente
INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada
Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud
2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten
(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud
Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten
3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada
CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario
Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP
Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten
96
FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de
Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas
5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden
POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR
6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza
97
Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea
98
99
100
Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico
101
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77
102
Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
REVOCACIOacuteN
DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
103
11- BIBLIOGRAFIacuteA
104
11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
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asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005
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105
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cutaacutenea Deterioro de la integridad cutaacutenea Deterioro de la integridad tisular relacionado con las
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fcomevidentia2005supl171articulophp
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24- Garciacutea Fernaacutendez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MV Bellido Vallejo JC
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27- JMPetit Flictenas artiacuteculo de intereacutes Disponible en URL
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28- Identificacioacuten de los criterios de infeccioacuten de heridas Documento de posicionamiento de la
EWMA nordm 4 Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
29- Tratamiento de la infeccioacuten de heridas Documento de posicionamiento de la EWMA nordm 6
Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
30- Infeccioacuten en heridas cruce de caminos Sensus Enfermeriacutea Nordm 11 suplemento Enero 2005
31- Estudio exploratorio y comparativo para determinar el efecto de Actisorb Plus 25 un apoacutesito
de plata en malla de carboacuten en la reduccioacuten de la carga bacteriana en heridas croacutenicas sin signos
cliacutenicos de infeccioacuten local frente a las recomendaciones del GNEAUPP y AHCPR norteamericana
Sensus Monografiacuteas Marzo 2003
32- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Documento IV- Normas baacutesicas para la obtencioacuten de una muestra de exudado de una
uacutelcera por presioacuten y otras heridas croacutenicas
33-European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)- Recomendaciones nutricionales para el
tratamiento y prevencioacuten de la uacutelcera por presioacuten Disponible en URL
httpwwwgneaupporg
34- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Documento VI- Dolor durante el cambio de apoacutesitos Feb 2003
35- Escotto Sanchez I Rodriacuteguez Trejo JM Padilla Sanchez L Rodriacuteguez Ramiacuterez N Factores
de crecimiento en el tratamiento de uacutelceras en pacientes diabeacuteticos Mitos y realidades Rev Mex
Angiol 2001 29 (3) 75-82 Disponible en URL
httpwwwinbiomedcom
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37- Guerrero Goacutemez C Saacutenchez Carrillo C Procedimientos en Microbiologiacutea Cliacutenica
Recomendaciones de la Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica
1a Recogida transporte y procesamiento general de las muestras en el laboratorio de
microbiologiacutea 2003
107
38- Nieto Perea O Belmar Flores P Harto Castantildeo A Curas de vaciacuteo en el tratamiento de uacutelceras
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39- Fernaacutendez GMM Adame TJH Loacutepez OFA Flores OM Estimulacioacuten eleacutectrica y laacuteser de
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40- Baba-Akbari Sari A Flemming K Cullum NA Wollina U Ultrasonido terapeacuteutico para las
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41- Flemming K Cullum N Terapia con laacuteser para las uacutelceras venosas de la pierna (Revisioacuten
Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 4 2006 Oxford Update Software
Ltd Disponible en URL httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library
2006Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
12
4-ETIOLOGIacuteA
Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten
desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la
aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten
analizados en el apartado de Prevencioacuten
Presioacuten
Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la
gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno
corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del
mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros
objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de
17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un
incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e
infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia
reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30
minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una
trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten
Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de
exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular
Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir
lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo
llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el
tiempo son inversamente proporcionales
Friccioacuten
Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por
ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al
paciente
13
Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento
Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de
Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro
5-CLASIFICACIOacuteN
14
5- CLASIFICACIOacuteN
Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios
(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9
Estadio I
Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se
manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar
En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados
En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no
sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes
aspectos
- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)
- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)
- Y o sensaciones (dolor escozor)
Estadio II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o
ambas
15
Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
Estadio III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido
subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente
Estadio IV
Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del
tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula
articular etc)
En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas
tunelizaciones o trayectos sinuosos
En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes
de determinar el estadio de la uacutelcera
16
6- LOCALIZACIOacuteN
17
6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del
cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los
puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son
Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion
occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las
rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los
pies
Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte
Decuacutebito supino
Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital
Decuacutebito lateral
Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion
orejas crestas iliacas
Decuacutebito prono
Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas
orejas nariz
18
Sentado
Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos
No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca
por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por
sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por
sondas vesicales
7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de
UPP 73- Cuidados especiacuteficos de
prevencioacuten 74- Cuidados generales
19
7- PREVENCIOacuteN
71- INTRODUCCIOacuteN
Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los
pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos
materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4
En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto
econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del
tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en
hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de
22
Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues
una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar
UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado
72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su
estancia en el centro hospitalario
Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se
confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten
individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una
Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)
que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los
20
factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados
que requiere cada paciente
721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible
aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos
Fisiopatoloacutegicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud
- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad
- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos
eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares
- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez
desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de
mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El
deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno
Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos
necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno
- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten
- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma
- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis
- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada
por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia
de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el
consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten
Derivados del tratamiento
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos
- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones
terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones
respiradores
21
- Intervenciones quiruacutergicas
- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora
radioterapia corticoides citostaacuteticos
- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical
nasogaacutestricos
Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales
haacutebitos
etc
- Inmovilidad relacionada con el dolor
- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce
- Falta de higiene
- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia
Del desarrollo
Relacionados con el proceso de maduracioacuten
- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal
- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad
disminuida
722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que
presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa
informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a
las necesidades de dicho paciente
Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se
han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo
Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP
para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como
variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)
En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es
de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo
miacutenimo
22
Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos
Estado fiacutesico general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a
mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5
(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una
puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo
Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor
riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de
UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden
ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su
entorno
Las personas con mayor riesgo son
- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial
y motora que ello conlleva
- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa
ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura
se encuentran reducidas o ausentes
- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en
aporte proteico
- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad
menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten
del aparato cardiocirculatorio
- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los
demaacutes para moverse
A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general
En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros
A1-Nutricioacuten
Datos antropomeacutetricos -Peso
-Talla
23
-Iacutendice de masa corporal rarr
IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)
- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa
- Circunferencia circular del brazo (CB)
Valora la masa total
- Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Valora la masa muscular
- Otro dato a tener en cuenta dentro de las
medidas
antropomeacutetricas es el peso ideal
Talla2 (m) x 22
Talla2 (m) x 20
Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de
nutrientes del
diacutea anterior
Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas
Europeas)
en procesos moacuterbidos la ingesta se
multiplicaraacute
por 16
Normograma Relacionado con los valores normales
A2- Ingesta de liacutequidos
A3-Temperatura corporal
A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas
Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del
paciente con la siguiente puntuacioacuten
4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4
raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en
su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una
temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con
24
raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el
normograma ( estaacutendar) es del 90
3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad
Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal
entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del
pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80
2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la
mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura
corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la
lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70
1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten
de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13
aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una
temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca
y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene
un IMC =gt 50 y un normograma del 60
B- Valoracioacuten del estado mental
Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que
calificaremos con la siguiente puntuacioacuten
4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a
estiacutemulos y comprende la informacioacuten
Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora
3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible
desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos
Obedece oacuterdenes sencillas
Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano
2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a
estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta
discurso breve o inconexo
Por ejemplo Pellizcar la piel
25
1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta
ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal
Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar
tendoacuten de Aquiles
C- Valoracioacuten de la actividad
Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una
finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo
4-Total Paciente completamente autoacutenomo
3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere
ayuda para completar o mantenerlos
2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y
necesita ayuda para realizar todos los movimientos
1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo
26
D-Valoracioacuten de la movilidad
Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales
obteniendo la siguiente puntuacioacuten
4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de
forma autoacutenoma
3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia
movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos
2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero
puede movilizarse en silla o silloacuten
1-Encamado Paciente dependiente total
E- Valoracioacuten de la incontinencia
Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo
4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres
3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes
veces
2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos
esfiacutenteres permanentemente
1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres
La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea
- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto
- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente
- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo
VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
27
73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE
PREVENCIOacuteN
731- Cuidados de la piel
Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de
Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo
prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor
vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente
con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro
del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten
Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo
personal es idoacuteneo para ello
Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro
-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave
-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute
en plie-
gues cutaacuteneos y espacios interdigitales
Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la
piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con
distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de
utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una
emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche
corporal aceite de almendras dulces vaselina
Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y
limpia evitando las arrugas o pliegues
NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene
la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales
NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias
alcohol de romero etc
28
Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a
presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel
induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica
producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por
ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg
Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de
presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad
realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =
vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios
que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje
almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular
adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta
localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su
colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el
taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva
Apoacutesito hidrocelular para
taloacuten
Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En
nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos
732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y
seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance
Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un
mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible
dicha incontinencia
Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de
esfiacutenteres)
Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad
29
Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC
aunque no se tengan ganas
Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como
cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea
o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar
una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos
ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces
al diacutea
La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a
partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la
patologiacutea asociada
Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten
que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la
consulta de Urologiacutea
Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos
Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos
del mismo para que siempre esteacute seco
Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical
Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos
sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)
Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se
produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al
paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)
Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes
de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a
liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten
tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten
como 3M Tegadermreg
Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos
de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse
cada 48-72 horas
733- Alivio de la presioacuten
30
Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten
friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios
posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y
proteccioacuten local
Fomentar la movilizacioacuten
Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea
Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de
actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y
patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos
de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no
colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones
pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones
recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo
adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto
de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una
continuidad en los cuidados
Cambios posturales
Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del
paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso
nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es
aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten
siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una
continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os
mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y
horarios de nuestro centro
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal
31
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal
En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado
del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o
pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos
A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes
puntos
- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor
muscular o compresioacuten
- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute
- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se
colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal
sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan
dantildear su piel
- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente
sobre los trocaacutenteres
- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un
tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea
requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute
mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia
- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que
incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular
Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza cuello y hombros
- Debajo de los brazos
32
- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la
cama
- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en
aacutengulo recto y evitar el pie equino
Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza y cuello
- Paralela a la espalda que permita el apoyo
- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos
Sentado- Colocaremos almohadas
- Detraacutes de la cabeza
- En zona lumbar y bajo las piernas
- Bajo los brazos
Superficies especiales de apoyo
La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)
se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente
Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten
de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras
especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines
viscoelaacutesticos)
En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de
espuma especial
Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies
dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de
aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)
Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones
alternantes de aire con flujo de aire Superficie
33
de
aire
alternante
Proteccioacuten local
Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la
piel
Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una
medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten
caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea
34
74- CUIDADOS GENERALES
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada
paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual
que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso
metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus
necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y
oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes
El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de
carnes pescados huevos legumbres cereales
Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y
defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados
legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las
vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B
en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los
aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33
En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la
herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30
ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos
disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin
Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del
paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia
nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada
paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros
Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene
del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para
intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de
Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un
ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo
35
742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo
afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir
la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la
prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los
cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar
informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos
elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que
ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP
Anexo II A - Manual del Cuidador
Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP
75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada
laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las
valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del
paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para
la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los
profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas
relacionadas con la aparicioacuten de UPP14
Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2
36
8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten
82- El proceso de cicatrizacioacuten
83- Valoracioacuten integral del
paciente
84- Preparacioacuten del lecho de la
herida
85- Apoacutesitos
86- Otros tratamientos
87- Cuidados paliativos
37
38
8- TRATAMIENTO
81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner
especial eacutenfasis en nuestra labor diaria
Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este
problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta
evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten
En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que
nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando
criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados
82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para
poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este
caso concreto de las UPP
Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se
superponen entre siacute
1- Hemostasia
Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible
hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y
a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos
dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten
El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte
de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas
ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas
(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana
de la fase inflamatoria11
2- Fase inflamatoria
Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta
el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en
el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten
39
En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y
macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho
de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y
peacuterdida funcional
3- Fase proliferativa
Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten
de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)
comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido
de granulacioacuten
4- Fase de remodelado
Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la
formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de
cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin
embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales
Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores
de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se
centran los nuevos tratamientos para las UPP
El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los
factores tanto generales como locales que influyen en el mismo
Factores generales
- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de
colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten
- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un
mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de
vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene
repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la
cicatrizacioacuten
- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares
inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten
- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el
uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes
40
- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el
dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos
son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten
- Otros Obesidad tabaquismo
Factores locales
- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores
negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala
perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local
(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad
tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la
piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito
- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una
teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta
eleccioacuten de los apoacutesitos)
83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan
diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico
patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la
propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de
la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de
este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera
valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas
valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas
dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son
muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten
831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten
fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial
Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo
de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que
incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)
41
En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes
vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una
entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes
apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los
patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la
valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y
tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas
complementarias que le hayan sido realizadas
Todo ello nos permite valorar aspectos como
Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)
pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de
enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la
observacioacuten
Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria
Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva
Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes
Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo
de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en
que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses
afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de
vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un
concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por
parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida
Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas
croacutenicas con UPP
Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente
para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados
(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo
familiar)
Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que
nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto
de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las
42
mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de
cicatrizacioacuten
832- Valoracioacuten de la lesioacuten
Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se
engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta
nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son
Se consideran heridas croacutenicas
Uacutelceras por presioacuten
Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con
peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre
dos planos duros
Uacutelcera por presioacuten estadio IV
Uacutelceras vasculares
Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel
perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas
Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos
43
-Fondo granulomatoso -Fondo
necroacutetico
Pie diabeacutetico
Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen
metaboacutelico
Uacutelcera neuroisqueacutemica
Neuropaacutetica
Quemadura
Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte
celular
Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen
quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten
pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas
Quemadura por descarga eleacutectrica
Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como
UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros
unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos
profesionales implicados
Paraacutemetros a tener en cuenta
1- Localizacioacuten
Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con
prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6
2- Clasificacioacuten
Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos
al capiacutetulo 5
44
3- Dimensiones
Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten
Tendremos en cuenta
- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm
- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una
peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los
cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea
de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras
eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro
menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que
permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11
Pizarra digital Visitrakreg
- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la
uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el
meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos
Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las
mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano
sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con
una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A
traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico
hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen
requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-
calibrada nos daraacute el valor requerido11
45
Meacutetodo de medida de Berg
4- Forma
5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos
6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten
Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de
granulacioacuten o de epitelizacioacuten
7- Exudado de la lesioacuten
Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus
caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)
8- Dolor
Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas
9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local
46
Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre
10- Antiguumledad de la lesioacuten
11- Estado de la piel perilesional
Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el
borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de
control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene
liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc
La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y
requiere cuidados
A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que
estaacute considerada como una uacutelcera en potencia
Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten
relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como
cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos
- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por
mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute
considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11
- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias
caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se
ve agravado al despegar los apoacutesitos
- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos
toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o
por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos
- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten
- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos
- Vesiacuteculas edema
Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la
piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes
emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no
irritantes como Cavilonreg spray
12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten
Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten
de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute
47
Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure
Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18
LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30
X 0 1 2 3 4 5
ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal
(cm2) 6 7 8 9 10
EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal
0 1 2 3
TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal
0 1 2 3 4
1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la
mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la
puntuacioacuten correspondiente
2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el
apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada
3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la
puntuacioacuten que le corresponda
4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para
obtener la puntuacioacuten total
La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y
siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de
esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)
84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA
HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como
anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos
antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las
actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este
tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima
cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20
48
Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la
herida20
Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema
TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo
1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado
2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten
3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado
4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales
Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades
cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un
esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la
herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos
propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una
mejor comprensioacuten
Valoracioacuten Integral del Paciente
Estadio I Estadio II III y IV
Valoracioacuten de la Lesioacuten
Protocolo de Prevencioacuten
Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten
Si
Reevaluacioacuten
No
TIME
Protocolo de Prevencioacuten
49
841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el
consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se
produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o
cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de
cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21
Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el
primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar
a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida
LIMPIEZA
La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que
permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la
herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado
efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter
de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2
Kgcm2 (17)
Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de
hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se
ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel
perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para
el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga
bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra
para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819
Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la
utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas
Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19
50
Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado
Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus
Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido
005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus
Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten
yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal
Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades
Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa
51
DESBRIDAMIENTO
El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de
color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa
definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura
correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de
material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira
debido a su consistencia blanda)
El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la
lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden
enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar
la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y
el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado
del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la
misma
En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el
caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten
Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute
Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes
adecuado en cada caso
Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades
asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un
desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el
especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas
de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que
difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o
cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar
la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de
la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama
con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma
caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o
cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad
de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido
52
donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento
quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21
Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser
retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y
valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos
iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento
1-Desbridamiento quiruacutergico
Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el
tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten
parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y
bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado
a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten
de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y
muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis
o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII
2- Desbridamiento cortante
Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido
desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del
paciente mediante teacutecnica esteacuteril
Desbridamiento cortante
Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la
desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el
riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea
efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la
53
retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que
nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada
paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el
desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del
mismo con suero fisioloacutegico
Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y
tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o
enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que
la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19
La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en
nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten
los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el
desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos
de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de
nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con
un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo
en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25
Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos
tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se
trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con
realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos
hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas
en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es
mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18
Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente
realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en
ambiente huacutemedo 11
Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se
trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la
escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura
amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18
Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud
conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-
aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute
54
la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad
de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en
ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten
Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con
ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel
3- Desbridamiento autoliacutetico
Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten
de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que
descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa
mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28
Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos
pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien
como coadyuvante de otros tratamientos
Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del
siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa
por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un
apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28
(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara
debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes
detalle de los distintos tipos de apoacutesitos
4- Desbridamiento enzimaacutetico
El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de
enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando
la efectividad del proceso natural
Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea
estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada
actualmente 19
Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos
existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes
de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente
humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide
o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten
absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide
55
Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial
cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de
humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de
zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg
5- Desbridamiento mecaacutenico
Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son
teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a
traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la
irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al
secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano
que se arranca en su retirada 17
6- Desbridamiento osmoacutetico
Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la
aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un
meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de
apoacutesitos cada 12-24 horas 1121
7- Terapia larval
No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el
tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin
embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el
desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en
este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y
las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias
Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit
nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades
concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida
(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen
causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)
56
Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos
etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten
1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera
que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas
lesiones esteacuten infectadas17
2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se
estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten
3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los
tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se
considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin
embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que
es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la
infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida
Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a
importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio
La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas
A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la
mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente
sufre un importante deterioro
Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la
misma
A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce
Diagnoacutestico de infeccioacuten
El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de
signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las
muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten
sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de
complicaciones mejorando su evolucioacuten 28
1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten
Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia
de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata
de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin
57
que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten
croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar
el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os
exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association
(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados
por el GNEAUPP28
Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como
en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y
posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar
de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento
Herida-
- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo
- El eritema comienza a extenderse
- El volumen de exudado aumenta
- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten
por pseudomonas
- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad
- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos
- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas
terapeacuteuticas oportunas
- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten
Paciente-
- Cambios de conducta
- Peacuterdida de apetito
- Aislamiento social
- Confusioacuten
2- Determinacioacuten microbioloacutegica
El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la
muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del
cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten
cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las
directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero
modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro
pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello
58
21- FROTIS mediante hisopo
Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para
cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el
microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico
Material
- Suero fisioloacutegico
- Jeringa y aguja esteacuteril
- Hisopo con medio de transporte
Ejecucioacuten
- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten
- Lavar la herida con suero fisioloacutegico
- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril
- Rechazar el pus par el cultivo
- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido
- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de
las agujas del reloj)
- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte
22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA
Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos
Material
- Gasas esteacuteriles
- Povidona yodada al 10
- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)
Ejecucioacuten
59
- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral
seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten
o ausencia de esfacelos
- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico
- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga
efecto
- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una
inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la
lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml
- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y
aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para
facilitar el contaje posterior
- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de
la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que
eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se
enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada
- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor
celeridad posible
23- BIOPSIA TISULAR
Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente
restringido su sus a la atencioacuten especializada
Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo
de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja
60
Tratamiento de la infeccioacuten
El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las
condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29
Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la
limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la
utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han
avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las
numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa
toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la
limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad
Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si
existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)
en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de
hidrocelulares
Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma
apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias
Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En
primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis
celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como
la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso
algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que
el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16
durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una
respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para
identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico
sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento
reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17
Complicaciones
Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por
tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia
La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo
adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo
61
acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la
celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11
La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas
las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso
toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido
puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente
son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar
las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la
posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el
tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11
La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos
generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la
presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado
(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar
otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como
hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento
antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma
Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento
quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la
posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11
843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de
los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y
conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del
mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la
cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional
Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este
juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como
hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el
mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide
poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe
infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar
62
pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute
preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado
correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E
Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten
yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima
letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz
extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los
bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como
hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y
seraacute preciso que actuemos sobre ellos
En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo
epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la
cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona
o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la
correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los
bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea
de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores
de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel
importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y
promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de
crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el
tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y
aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen
neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten
avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas
845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de
las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los
elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del
63
problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de
un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya
que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener
en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones
85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo
(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue
demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11
El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner
(1982)11
- Proporcionar un ambiente huacutemedo
- Manejar el exudado
- Facilitar el intercambio gaseoso
- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida
- Proteger la herida de los microorganismos
- Proteger la herida de la contaminacioacuten
- Proteger la herida de los traumatismos
Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos
pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del
maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello
- Localizacioacuten de la lesioacuten
- Estado
- Severidad de la uacutelcera
- Cantidad de exudado
- Presencia de tunelizaciones
- Estado de la piel perilesional
- Signos de infeccioacuten
- Estado general del paciente
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
- Coste-efectividad
- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados
64
Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del
borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y
tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia
de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas
especiacuteficas del producto seleccionado17
Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo
pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un
miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe
cambiarse por otro antes de ese tiempo16
Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el
cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea
no irritanes17
851- Propiedades de los productos
Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de
un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
Indicaciones
- Control del exudado
- Desbridamiento autoliacutetico
- Heridas sangrantes
- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones
de semioclusioacuten)
Consideraciones
- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel
circundante
65
- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente
Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No
dejarlo maacutes de 4 diacuteas
- Precisa apoacutesito secundario
- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
- Heridas no exudativas
Presentaciones
- En placa
- En cinta
Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa
soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y
polisobutileno11
Caracteriacutesticas
- Buena capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Alivian el dolor
- Previenen la infeccioacuten
- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten
Indicaciones
- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)
- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)
Consideraciones
- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes
(deterioro fuga)
- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para
el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas
Contraindicaciones
- UPP infectadas o con alta exudacioacuten
66
- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada
la cura oclusiva
- Piel perilesional deteriorada
Presentaciones
- Placa fina y gruesa
- Gel
- Graacutenulos
- Pasta
Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en
contacto con el exudado5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Promueve el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
- No se adhiere a la lesioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos
Consideraciones
- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas
- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad al producto
- UPP no exudativa
Presentaciones
- Laacutemina
- Cinta
67
Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-
90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol
polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11
Caracteriacutesticas
- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo
- Promueven el desbridamiento autoliacutetico
- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al
paciente
Indicaciones
- Desbridamiento autoliacutetico
Consideraciones
- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se
produce con este tipo de producto
- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad a sus componentes
- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten
para evitar condiciones de oclusioacuten
Presentacioacuten
- Gel amorfo
- Placa
- Malla
Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de
modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5
Caracteriacutesticas
- Transparentes
- Protege de irritantes y de la friccioacuten
- Impermeables al agua y bacterias
68
Indicaciones
- Apoacutesito secundario
- Heridas con exudado escaso o nulo
- Zonas expuestas a la friccioacuten
Consideraciones
- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5
- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada
Contraindicaciones
- Heridas con signos de infeccioacuten
Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor
de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos
de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos
Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano
sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica
interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma
de poliuretano32
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Lesiones cavitadas
Consideraciones
- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la
maceracioacuten
- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas
- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten
- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes
enzimaacuteticos antimicrobianos
Contraindicaciones
- Hipersensiblidad al producto
69
Presentacioacuten
- Placa adhesiva o no
- Dispositivos para cavidades
- Formas especiales para los talones
Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la
herida11
Indicaciones
- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor
Consideraciones
- No pueden ser recortados
- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo
SAMR) y escasos efectos secundarios11
Indicaciones
- Heridas contaminadas e infectadas
Caracteriacutesticas
- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas
de plata ioacutenica
Consideraciones
- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad
- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM
Presentaciones
- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado
- Apoacutesitos de plata nanocristalina
- Hidrofibra de hidrocoloide y plata
70
- Placa de hidrocoloide y plata
- Espuma de poliuretano y plata
- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica
Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que
favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
Presentaciones
- Tul no adherente
- Placa
- Gel
Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)
exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y
queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten
Presentaciones
- Apoacutesito
- Polvo
Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura
hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36
Caracteriacutesticas
- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten
de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada
- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa
- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento
71
Indicaciones
- Heridas exudativas y cavitadas
Presentacioacuten
- Almohadilla multicapa
Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de
ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular
Caracteriacutesticas
- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado
- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute
hasta la saturacioacuten del apoacutesito
- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten
Indicaciones
- Heridas exudativas
- Zonas donantes
- Quemaduras de 2ordm grado
- Dermo-abrasiones
Presentacioacuten
- Placa
Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36
Caracteriacutesticas
- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado
- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos
necroacuteticos de la herida
- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas
- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico
Indicaciones
- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas
Contraindicaciones
- Heridas secas
Presentaciones
- Gel y Compresa de viscosa
72
Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se
trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la
proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos
favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz
extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes
cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su
migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten
Consideraciones
- Debe aplicarse varias veces al diacutea
- Puede combinarse con desbridantes
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio
cuaternario
Presentaciones
- Apoacutesito
- Crema
- Gel
- Spray
Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios
estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11
73
Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos
Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la
renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo
epideacutermicas11
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores
(sociales afectivos)34
En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al
tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante
el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y
dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes
doloroso (dolor iatrogeacutenico)11
Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea
caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os
proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente
puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando
especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11
El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de
nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo
Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor
adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las
recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia
local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de
nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles
superiores de dicha escala34
Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como
disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la
intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida
(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de
disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se
ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo
74
disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como
realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11
86- OTROS TRATAMIENTOS
861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la
aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el
exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e
incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten
Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas
endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el
exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de
heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis
por presioacuten injertos etc)38
Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con
escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento
ambulatorio38
Teacutecnica
Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se
recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes
y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una
pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el
cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba
de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos
todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para
conseguir un perfecto sellado1138
Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en
otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2
minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea
permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas
La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan
signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos
desaparezcan38
75
Contraindicaciones
- Osteomielitis no tratada
- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo
- Uacutelceras de etiologiacutea maligna
- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a
realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia
Duracioacuten
El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de
1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por
lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38
Complicaciones
Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de
poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la
zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)
Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse
pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede
colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como
humedecer la esponja antes de retirarla11
Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida
por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no
es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca
dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten
862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las
uacutelceras
Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en
uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de
pacientes diabeacuteticos
Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados
favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten
satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz
infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de
76
tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una
mayor investigacioacuten en este campo
87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos
pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los
cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos
sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es
alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de
los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en
conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)
Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten
encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo
emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida
La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se
encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada
con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor
exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el
consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva
Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia
reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas
propios de este tipo de lesiones
Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible
evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico
yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y
previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la
posibilidad de sedar al paciente
Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el
paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una
adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)
junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar
infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones
Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de
carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias
77
alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el
mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando
de esencia para evitar asociaciones
La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los
cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a
veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se
adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos
presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o
clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso
Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual
que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la
aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones
inevitables debido al estado del paciente17
En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de
bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida
78
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN
79
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso
enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados
permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos
frente a posibles reclamaciones legales
Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que
existen para tal fin
Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)
Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)
Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo
V)
Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden
quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))
Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a
la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada
registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y
Evolucioacuten de UPP
Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos
permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes
conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos
referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea
80
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del
muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de
Kejel)
IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por
Presioacuten- Manual del Cuidador
IIB- Actividades de prevencioacuten de
UPP
III- Protocolo de Valoracioacuten
IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de
Uacutelceras por Presioacuten
V- Plan de Cuidados (PAE)
VI- Observaciones de Enfermeriacutea
VII- Consentimiento informado
para desbridamiento
quiruacutergico
81
Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)
82
83
Anexo IIA Manual del Cuidador
84
PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN
MANUAL DEL CUIDADOR
iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO
Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada
iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo
Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica
Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal
estado de la piel
85
Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador
iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel
Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir
No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de
incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera
2- Cambios posturales movilizaciones
La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)
Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una
entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo
3- Nutricioacuten e hidratacioacuten
Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales
Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible
iexclCuiacutedese
No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite
ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )
Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten
86
Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP
87
ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12
HIGIENE CORPORAL
Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
INSPECCIOacuteN PIEL
Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
PROTECCIOacuteN PIEL
AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten
CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas
MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES
Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios
POR TURNO
CADA 2-3 HORAS
C 2-3 HORAS
NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN
Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso
CONTROL DIARIO
CONTROL DIARIO
POR TURNO
MEDICIOacuteN DEL RIESGO-
Revisar antes si cambios o deterioro del estado
SEMANAL
CADA 3 DIAS
DIARIO
88
Anexo III Protocolo de valoracioacuten
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90
91
Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
92
1er APELLIDO 2ordm APELLIDO
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO
EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16
Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3
Medio 13-15
Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12
Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
93
ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
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Anexo V Plan de cuidados
95
PROCESO ENFERMERO UPP
NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS
1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente
INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada
Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud
2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten
(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud
Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten
3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada
CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario
Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP
Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten
96
FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de
Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas
5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden
POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR
6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza
97
Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea
98
99
100
Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico
101
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77
102
Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
REVOCACIOacuteN
DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
103
11- BIBLIOGRAFIacuteA
104
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2006Issue 4 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
13
Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento
Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de
Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro
5-CLASIFICACIOacuteN
14
5- CLASIFICACIOacuteN
Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios
(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9
Estadio I
Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se
manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar
En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados
En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no
sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes
aspectos
- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)
- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)
- Y o sensaciones (dolor escozor)
Estadio II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o
ambas
15
Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
Estadio III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido
subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente
Estadio IV
Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del
tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula
articular etc)
En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas
tunelizaciones o trayectos sinuosos
En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes
de determinar el estadio de la uacutelcera
16
6- LOCALIZACIOacuteN
17
6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del
cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los
puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son
Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion
occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las
rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los
pies
Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte
Decuacutebito supino
Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital
Decuacutebito lateral
Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion
orejas crestas iliacas
Decuacutebito prono
Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas
orejas nariz
18
Sentado
Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos
No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca
por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por
sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por
sondas vesicales
7- PREVENCIOacuteN
71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de
UPP 73- Cuidados especiacuteficos de
prevencioacuten 74- Cuidados generales
19
7- PREVENCIOacuteN
71- INTRODUCCIOacuteN
Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los
pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos
materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4
En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto
econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del
tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en
hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de
22
Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues
una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar
UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado
72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su
estancia en el centro hospitalario
Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se
confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten
individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una
Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)
que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los
20
factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados
que requiere cada paciente
721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible
aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos
Fisiopatoloacutegicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud
- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad
- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos
eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares
- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez
desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de
mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El
deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno
Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos
necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno
- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten
- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma
- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis
- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada
por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia
de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el
consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten
Derivados del tratamiento
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos
- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones
terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones
respiradores
21
- Intervenciones quiruacutergicas
- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora
radioterapia corticoides citostaacuteticos
- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical
nasogaacutestricos
Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales
haacutebitos
etc
- Inmovilidad relacionada con el dolor
- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce
- Falta de higiene
- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia
Del desarrollo
Relacionados con el proceso de maduracioacuten
- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal
- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad
disminuida
722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que
presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa
informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a
las necesidades de dicho paciente
Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se
han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo
Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP
para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como
variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)
En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es
de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo
miacutenimo
22
Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos
Estado fiacutesico general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a
mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5
(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una
puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo
Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor
riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de
UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden
ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su
entorno
Las personas con mayor riesgo son
- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial
y motora que ello conlleva
- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa
ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura
se encuentran reducidas o ausentes
- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en
aporte proteico
- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad
menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten
del aparato cardiocirculatorio
- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los
demaacutes para moverse
A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general
En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros
A1-Nutricioacuten
Datos antropomeacutetricos -Peso
-Talla
23
-Iacutendice de masa corporal rarr
IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)
- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa
- Circunferencia circular del brazo (CB)
Valora la masa total
- Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Valora la masa muscular
- Otro dato a tener en cuenta dentro de las
medidas
antropomeacutetricas es el peso ideal
Talla2 (m) x 22
Talla2 (m) x 20
Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de
nutrientes del
diacutea anterior
Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas
Europeas)
en procesos moacuterbidos la ingesta se
multiplicaraacute
por 16
Normograma Relacionado con los valores normales
A2- Ingesta de liacutequidos
A3-Temperatura corporal
A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas
Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del
paciente con la siguiente puntuacioacuten
4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4
raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en
su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una
temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con
24
raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el
normograma ( estaacutendar) es del 90
3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad
Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal
entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del
pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80
2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2
raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la
mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura
corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la
lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70
1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten
de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13
aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una
temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca
y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene
un IMC =gt 50 y un normograma del 60
B- Valoracioacuten del estado mental
Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que
calificaremos con la siguiente puntuacioacuten
4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a
estiacutemulos y comprende la informacioacuten
Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora
3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible
desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos
Obedece oacuterdenes sencillas
Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano
2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a
estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta
discurso breve o inconexo
Por ejemplo Pellizcar la piel
25
1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta
ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal
Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar
tendoacuten de Aquiles
C- Valoracioacuten de la actividad
Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una
finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo
4-Total Paciente completamente autoacutenomo
3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere
ayuda para completar o mantenerlos
2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y
necesita ayuda para realizar todos los movimientos
1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo
26
D-Valoracioacuten de la movilidad
Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales
obteniendo la siguiente puntuacioacuten
4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de
forma autoacutenoma
3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia
movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos
2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero
puede movilizarse en silla o silloacuten
1-Encamado Paciente dependiente total
E- Valoracioacuten de la incontinencia
Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo
4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres
3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes
veces
2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos
esfiacutenteres permanentemente
1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres
La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea
- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto
- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente
- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo
VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
27
73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE
PREVENCIOacuteN
731- Cuidados de la piel
Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de
Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo
prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor
vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente
con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro
del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten
Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo
personal es idoacuteneo para ello
Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro
-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave
-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute
en plie-
gues cutaacuteneos y espacios interdigitales
Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la
piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con
distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de
utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una
emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche
corporal aceite de almendras dulces vaselina
Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y
limpia evitando las arrugas o pliegues
NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene
la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales
NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias
alcohol de romero etc
28
Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a
presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel
induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica
producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por
ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg
Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de
presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad
realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =
vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios
que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje
almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular
adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta
localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su
colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el
taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva
Apoacutesito hidrocelular para
taloacuten
Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En
nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos
732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y
seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance
Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un
mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible
dicha incontinencia
Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de
esfiacutenteres)
Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad
29
Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC
aunque no se tengan ganas
Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como
cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea
o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar
una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos
ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces
al diacutea
La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a
partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la
patologiacutea asociada
Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten
que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la
consulta de Urologiacutea
Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos
Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos
del mismo para que siempre esteacute seco
Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical
Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos
sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)
Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se
produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al
paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)
Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes
de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a
liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten
tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten
como 3M Tegadermreg
Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos
de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse
cada 48-72 horas
733- Alivio de la presioacuten
30
Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten
friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios
posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y
proteccioacuten local
Fomentar la movilizacioacuten
Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea
Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de
actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y
patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos
de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no
colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones
pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones
recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo
adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto
de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una
continuidad en los cuidados
Cambios posturales
Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del
paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso
nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es
aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten
siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una
continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os
mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y
horarios de nuestro centro
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal
31
Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal
En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado
del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o
pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos
A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes
puntos
- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor
muscular o compresioacuten
- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute
- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se
colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal
sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan
dantildear su piel
- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente
sobre los trocaacutenteres
- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un
tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea
requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute
mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia
- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que
incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular
Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza cuello y hombros
- Debajo de los brazos
32
- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la
cama
- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en
aacutengulo recto y evitar el pie equino
Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas
- Bajo la cabeza y cuello
- Paralela a la espalda que permita el apoyo
- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos
Sentado- Colocaremos almohadas
- Detraacutes de la cabeza
- En zona lumbar y bajo las piernas
- Bajo los brazos
Superficies especiales de apoyo
La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)
se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente
Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten
de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras
especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines
viscoelaacutesticos)
En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de
espuma especial
Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies
dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de
aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)
Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones
alternantes de aire con flujo de aire Superficie
33
de
aire
alternante
Proteccioacuten local
Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la
piel
Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una
medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten
caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea
34
74- CUIDADOS GENERALES
741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada
paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual
que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso
metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus
necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y
oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes
El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de
carnes pescados huevos legumbres cereales
Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y
defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados
legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las
vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B
en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los
aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33
En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la
herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30
ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos
disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin
Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del
paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia
nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada
paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros
Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene
del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para
intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de
Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un
ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo
35
742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo
afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir
la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la
prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los
cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar
informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos
elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que
ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP
Anexo II A - Manual del Cuidador
Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP
75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada
laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las
valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del
paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para
la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los
profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas
relacionadas con la aparicioacuten de UPP14
Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2
36
8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten
82- El proceso de cicatrizacioacuten
83- Valoracioacuten integral del
paciente
84- Preparacioacuten del lecho de la
herida
85- Apoacutesitos
86- Otros tratamientos
87- Cuidados paliativos
37
38
8- TRATAMIENTO
81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner
especial eacutenfasis en nuestra labor diaria
Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este
problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta
evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten
En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que
nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando
criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados
82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para
poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este
caso concreto de las UPP
Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se
superponen entre siacute
1- Hemostasia
Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible
hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y
a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos
dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten
El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte
de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas
ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas
(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana
de la fase inflamatoria11
2- Fase inflamatoria
Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta
el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en
el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten
39
En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y
macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho
de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y
peacuterdida funcional
3- Fase proliferativa
Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten
de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)
comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido
de granulacioacuten
4- Fase de remodelado
Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la
formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de
cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin
embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales
Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores
de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se
centran los nuevos tratamientos para las UPP
El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los
factores tanto generales como locales que influyen en el mismo
Factores generales
- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de
colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten
- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un
mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de
vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene
repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la
cicatrizacioacuten
- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares
inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten
- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el
uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes
40
- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el
dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos
son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten
- Otros Obesidad tabaquismo
Factores locales
- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores
negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala
perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local
(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad
tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la
piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito
- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una
teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta
eleccioacuten de los apoacutesitos)
83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan
diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico
patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la
propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de
la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de
este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera
valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas
valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas
dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son
muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten
831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten
fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial
Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo
de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que
incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)
41
En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes
vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una
entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes
apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los
patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la
valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y
tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas
complementarias que le hayan sido realizadas
Todo ello nos permite valorar aspectos como
Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)
pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de
enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la
observacioacuten
Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria
Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva
Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes
Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo
de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en
que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses
afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de
vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un
concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por
parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida
Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas
croacutenicas con UPP
Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente
para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados
(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo
familiar)
Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que
nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto
de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las
42
mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de
cicatrizacioacuten
832- Valoracioacuten de la lesioacuten
Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se
engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta
nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son
Se consideran heridas croacutenicas
Uacutelceras por presioacuten
Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con
peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre
dos planos duros
Uacutelcera por presioacuten estadio IV
Uacutelceras vasculares
Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel
perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas
Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos
43
-Fondo granulomatoso -Fondo
necroacutetico
Pie diabeacutetico
Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen
metaboacutelico
Uacutelcera neuroisqueacutemica
Neuropaacutetica
Quemadura
Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte
celular
Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen
quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten
pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas
Quemadura por descarga eleacutectrica
Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como
UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros
unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos
profesionales implicados
Paraacutemetros a tener en cuenta
1- Localizacioacuten
Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con
prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6
2- Clasificacioacuten
Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos
al capiacutetulo 5
44
3- Dimensiones
Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten
Tendremos en cuenta
- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm
- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una
peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los
cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea
de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras
eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro
menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que
permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11
Pizarra digital Visitrakreg
- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la
uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el
meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos
Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las
mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano
sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con
una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A
traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico
hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen
requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-
calibrada nos daraacute el valor requerido11
45
Meacutetodo de medida de Berg
4- Forma
5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos
6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten
Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de
granulacioacuten o de epitelizacioacuten
7- Exudado de la lesioacuten
Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus
caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)
8- Dolor
Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas
9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local
46
Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre
10- Antiguumledad de la lesioacuten
11- Estado de la piel perilesional
Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el
borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de
control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene
liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc
La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y
requiere cuidados
A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que
estaacute considerada como una uacutelcera en potencia
Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten
relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como
cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos
- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por
mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute
considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11
- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias
caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se
ve agravado al despegar los apoacutesitos
- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos
toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o
por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos
- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten
- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos
- Vesiacuteculas edema
Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la
piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes
emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no
irritantes como Cavilonreg spray
12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten
Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten
de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute
47
Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure
Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18
LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30
X 0 1 2 3 4 5
ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal
(cm2) 6 7 8 9 10
EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal
0 1 2 3
TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal
0 1 2 3 4
1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la
mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la
puntuacioacuten correspondiente
2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el
apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada
3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la
puntuacioacuten que le corresponda
4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para
obtener la puntuacioacuten total
La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y
siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de
esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)
84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA
HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como
anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos
antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las
actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este
tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima
cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20
48
Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la
herida20
Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema
TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo
1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado
2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten
3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado
4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales
Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades
cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un
esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la
herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos
propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una
mejor comprensioacuten
Valoracioacuten Integral del Paciente
Estadio I Estadio II III y IV
Valoracioacuten de la Lesioacuten
Protocolo de Prevencioacuten
Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten
Si
Reevaluacioacuten
No
TIME
Protocolo de Prevencioacuten
49
841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el
consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se
produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o
cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de
cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21
Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el
primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar
a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida
LIMPIEZA
La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que
permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la
herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado
efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter
de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2
Kgcm2 (17)
Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de
hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se
ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel
perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para
el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga
bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra
para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819
Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la
utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas
Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19
50
Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado
Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus
Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido
005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus
Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten
yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal
Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades
Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa
51
DESBRIDAMIENTO
El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de
color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa
definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura
correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de
material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira
debido a su consistencia blanda)
El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la
lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden
enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar
la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y
el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado
del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la
misma
En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el
caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten
Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute
Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes
adecuado en cada caso
Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades
asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un
desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el
especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas
de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que
difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o
cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar
la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de
la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama
con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma
caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o
cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad
de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido
52
donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento
quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21
Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser
retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y
valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos
iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento
1-Desbridamiento quiruacutergico
Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el
tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten
parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y
bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado
a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten
de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y
muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis
o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII
2- Desbridamiento cortante
Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido
desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del
paciente mediante teacutecnica esteacuteril
Desbridamiento cortante
Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la
desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el
riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea
efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la
53
retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que
nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada
paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el
desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del
mismo con suero fisioloacutegico
Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y
tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o
enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que
la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19
La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en
nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten
los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el
desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos
de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de
nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con
un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo
en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25
Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos
tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se
trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con
realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos
hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas
en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es
mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18
Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente
realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en
ambiente huacutemedo 11
Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se
trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la
escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura
amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18
Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud
conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-
aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute
54
la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad
de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en
ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten
Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con
ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel
3- Desbridamiento autoliacutetico
Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten
de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que
descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa
mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28
Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos
pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien
como coadyuvante de otros tratamientos
Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del
siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa
por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un
apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28
(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara
debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes
detalle de los distintos tipos de apoacutesitos
4- Desbridamiento enzimaacutetico
El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de
enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando
la efectividad del proceso natural
Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea
estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada
actualmente 19
Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos
existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes
de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente
humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide
o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten
absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide
55
Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial
cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de
humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de
zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg
5- Desbridamiento mecaacutenico
Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son
teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a
traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la
irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al
secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano
que se arranca en su retirada 17
6- Desbridamiento osmoacutetico
Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la
aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un
meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de
apoacutesitos cada 12-24 horas 1121
7- Terapia larval
No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el
tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin
embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el
desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en
este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno
842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y
las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias
Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit
nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades
concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida
(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen
causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)
56
Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos
etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten
1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera
que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas
lesiones esteacuten infectadas17
2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se
estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten
3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los
tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se
considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin
embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que
es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la
infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida
Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a
importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio
La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas
A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la
mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente
sufre un importante deterioro
Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la
misma
A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce
Diagnoacutestico de infeccioacuten
El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de
signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las
muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten
sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de
complicaciones mejorando su evolucioacuten 28
1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten
Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia
de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata
de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin
57
que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten
croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar
el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os
exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association
(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados
por el GNEAUPP28
Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como
en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y
posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar
de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento
Herida-
- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo
- El eritema comienza a extenderse
- El volumen de exudado aumenta
- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten
por pseudomonas
- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad
- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos
- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas
terapeacuteuticas oportunas
- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten
Paciente-
- Cambios de conducta
- Peacuterdida de apetito
- Aislamiento social
- Confusioacuten
2- Determinacioacuten microbioloacutegica
El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la
muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del
cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten
cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las
directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero
modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro
pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello
58
21- FROTIS mediante hisopo
Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para
cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el
microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico
Material
- Suero fisioloacutegico
- Jeringa y aguja esteacuteril
- Hisopo con medio de transporte
Ejecucioacuten
- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten
- Lavar la herida con suero fisioloacutegico
- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril
- Rechazar el pus par el cultivo
- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido
- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de
las agujas del reloj)
- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte
22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA
Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos
Material
- Gasas esteacuteriles
- Povidona yodada al 10
- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)
Ejecucioacuten
59
- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral
seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten
o ausencia de esfacelos
- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico
- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga
efecto
- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una
inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la
lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml
- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y
aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para
facilitar el contaje posterior
- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de
la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que
eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se
enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada
- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor
celeridad posible
23- BIOPSIA TISULAR
Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente
restringido su sus a la atencioacuten especializada
Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo
de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja
60
Tratamiento de la infeccioacuten
El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las
condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29
Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la
limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la
utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han
avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las
numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa
toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la
limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad
Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si
existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)
en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de
hidrocelulares
Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma
apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias
Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En
primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis
celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como
la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso
algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que
el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16
durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una
respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para
identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico
sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento
reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17
Complicaciones
Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por
tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia
La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo
adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo
61
acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la
celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11
La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas
las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso
toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido
puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente
son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar
las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la
posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el
tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11
La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos
generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la
presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado
(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar
otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como
hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento
antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma
Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento
quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la
posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11
843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de
los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y
conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del
mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la
cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional
Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este
juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como
hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el
mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide
poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe
infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar
62
pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute
preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado
correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno
844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E
Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten
yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima
letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz
extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los
bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como
hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y
seraacute preciso que actuemos sobre ellos
En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo
epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la
cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona
o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la
correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los
bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea
de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores
de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel
importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y
promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de
crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el
tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y
aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen
neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten
avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas
845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de
las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los
elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del
63
problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de
un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya
que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener
en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones
85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo
(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue
demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11
El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner
(1982)11
- Proporcionar un ambiente huacutemedo
- Manejar el exudado
- Facilitar el intercambio gaseoso
- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida
- Proteger la herida de los microorganismos
- Proteger la herida de la contaminacioacuten
- Proteger la herida de los traumatismos
Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos
pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del
maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello
- Localizacioacuten de la lesioacuten
- Estado
- Severidad de la uacutelcera
- Cantidad de exudado
- Presencia de tunelizaciones
- Estado de la piel perilesional
- Signos de infeccioacuten
- Estado general del paciente
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
- Coste-efectividad
- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados
64
Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del
borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y
tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia
de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas
especiacuteficas del producto seleccionado17
Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo
pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un
miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe
cambiarse por otro antes de ese tiempo16
Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el
cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea
no irritanes17
851- Propiedades de los productos
Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de
un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
Indicaciones
- Control del exudado
- Desbridamiento autoliacutetico
- Heridas sangrantes
- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones
de semioclusioacuten)
Consideraciones
- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel
circundante
65
- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente
Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No
dejarlo maacutes de 4 diacuteas
- Precisa apoacutesito secundario
- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
- Heridas no exudativas
Presentaciones
- En placa
- En cinta
Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa
soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y
polisobutileno11
Caracteriacutesticas
- Buena capacidad de absorcioacuten
- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico
- Alivian el dolor
- Previenen la infeccioacuten
- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten
Indicaciones
- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)
- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)
Consideraciones
- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes
(deterioro fuga)
- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para
el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas
Contraindicaciones
- UPP infectadas o con alta exudacioacuten
66
- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada
la cura oclusiva
- Piel perilesional deteriorada
Presentaciones
- Placa fina y gruesa
- Gel
- Graacutenulos
- Pasta
Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en
contacto con el exudado5
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
- Promueve el desbridamiento autoliacutetico
- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica
- No se adhiere a la lesioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos
Consideraciones
- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas
- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad al producto
- UPP no exudativa
Presentaciones
- Laacutemina
- Cinta
67
Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-
90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol
polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11
Caracteriacutesticas
- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo
- Promueven el desbridamiento autoliacutetico
- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al
paciente
Indicaciones
- Desbridamiento autoliacutetico
Consideraciones
- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se
produce con este tipo de producto
- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas
Contraindicaciones
- Sensibilidad a sus componentes
- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten
para evitar condiciones de oclusioacuten
Presentacioacuten
- Gel amorfo
- Placa
- Malla
Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de
modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5
Caracteriacutesticas
- Transparentes
- Protege de irritantes y de la friccioacuten
- Impermeables al agua y bacterias
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Indicaciones
- Apoacutesito secundario
- Heridas con exudado escaso o nulo
- Zonas expuestas a la friccioacuten
Consideraciones
- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5
- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada
Contraindicaciones
- Heridas con signos de infeccioacuten
Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor
de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos
de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos
Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano
sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica
interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma
de poliuretano32
Caracteriacutesticas
- Alta capacidad de absorcioacuten
Indicaciones
- Control del exudado
- Lesiones cavitadas
Consideraciones
- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la
maceracioacuten
- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas
- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten
- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes
enzimaacuteticos antimicrobianos
Contraindicaciones
- Hipersensiblidad al producto
69
Presentacioacuten
- Placa adhesiva o no
- Dispositivos para cavidades
- Formas especiales para los talones
Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la
herida11
Indicaciones
- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor
Consideraciones
- No pueden ser recortados
- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto
Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo
SAMR) y escasos efectos secundarios11
Indicaciones
- Heridas contaminadas e infectadas
Caracteriacutesticas
- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas
de plata ioacutenica
Consideraciones
- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad
- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM
Presentaciones
- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado
- Apoacutesitos de plata nanocristalina
- Hidrofibra de hidrocoloide y plata
70
- Placa de hidrocoloide y plata
- Espuma de poliuretano y plata
- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica
Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que
favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
Presentaciones
- Tul no adherente
- Placa
- Gel
Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)
exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y
queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten
Presentaciones
- Apoacutesito
- Polvo
Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura
hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36
Caracteriacutesticas
- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten
de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada
- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa
- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento
71
Indicaciones
- Heridas exudativas y cavitadas
Presentacioacuten
- Almohadilla multicapa
Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de
ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular
Caracteriacutesticas
- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado
- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute
hasta la saturacioacuten del apoacutesito
- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten
Indicaciones
- Heridas exudativas
- Zonas donantes
- Quemaduras de 2ordm grado
- Dermo-abrasiones
Presentacioacuten
- Placa
Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36
Caracteriacutesticas
- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado
- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos
necroacuteticos de la herida
- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas
- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico
Indicaciones
- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas
Contraindicaciones
- Heridas secas
Presentaciones
- Gel y Compresa de viscosa
72
Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se
trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la
proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos
favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36
Indicaciones
- Heridas en fase de cicatrizacioacuten
Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz
extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes
cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su
migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36
Indicaciones
- Heridas en fase de granulacioacuten
Consideraciones
- Debe aplicarse varias veces al diacutea
- Puede combinarse con desbridantes
Contraindicaciones
- Heridas infectadas
- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio
cuaternario
Presentaciones
- Apoacutesito
- Crema
- Gel
- Spray
Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios
estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11
73
Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos
Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la
renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo
epideacutermicas11
852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores
(sociales afectivos)34
En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al
tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante
el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y
dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes
doloroso (dolor iatrogeacutenico)11
Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea
caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os
proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente
puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando
especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11
El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de
nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo
Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor
adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las
recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia
local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de
nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles
superiores de dicha escala34
Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como
disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la
intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida
(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de
disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se
ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo
74
disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como
realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11
86- OTROS TRATAMIENTOS
861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la
aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el
exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e
incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten
Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas
endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el
exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de
heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis
por presioacuten injertos etc)38
Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con
escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento
ambulatorio38
Teacutecnica
Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se
recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes
y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una
pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el
cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba
de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos
todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para
conseguir un perfecto sellado1138
Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en
otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2
minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea
permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas
La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan
signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos
desaparezcan38
75
Contraindicaciones
- Osteomielitis no tratada
- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo
- Uacutelceras de etiologiacutea maligna
- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a
realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia
Duracioacuten
El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de
1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por
lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38
Complicaciones
Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de
poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la
zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)
Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse
pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede
colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como
humedecer la esponja antes de retirarla11
Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida
por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no
es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca
dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten
862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las
uacutelceras
Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en
uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de
pacientes diabeacuteticos
Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados
favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten
satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz
infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de
76
tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una
mayor investigacioacuten en este campo
87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos
pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los
cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos
sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es
alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de
los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en
conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)
Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten
encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo
emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida
La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se
encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada
con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor
exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el
consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva
Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia
reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas
propios de este tipo de lesiones
Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible
evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico
yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y
previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la
posibilidad de sedar al paciente
Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el
paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una
adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)
junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar
infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones
Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de
carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias
77
alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el
mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando
de esencia para evitar asociaciones
La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los
cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a
veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se
adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos
presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o
clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso
Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual
que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la
aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones
inevitables debido al estado del paciente17
En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de
bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida
78
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN
79
9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso
enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados
permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos
frente a posibles reclamaciones legales
Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que
existen para tal fin
Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)
Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)
Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo
V)
Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden
quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))
Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a
la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada
registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y
Evolucioacuten de UPP
Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos
permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes
conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos
referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea
80
10- ANEXOS
I- Ejercitar la musculatura del
muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de
Kejel)
IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por
Presioacuten- Manual del Cuidador
IIB- Actividades de prevencioacuten de
UPP
III- Protocolo de Valoracioacuten
IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de
Uacutelceras por Presioacuten
V- Plan de Cuidados (PAE)
VI- Observaciones de Enfermeriacutea
VII- Consentimiento informado
para desbridamiento
quiruacutergico
81
Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)
82
83
Anexo IIA Manual del Cuidador
84
PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN
MANUAL DEL CUIDADOR
iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO
Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada
iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo
Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica
Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal
estado de la piel
85
Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador
iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel
Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir
No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de
incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera
2- Cambios posturales movilizaciones
La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)
Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una
entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo
3- Nutricioacuten e hidratacioacuten
Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales
Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible
iexclCuiacutedese
No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite
ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )
Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten
86
Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP
87
ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12
HIGIENE CORPORAL
Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
INSPECCIOacuteN PIEL
Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad
DIARIADEMANDA
DIARIADEMANDA
DIARIA DEMANDA
PROTECCIOacuteN PIEL
AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten
CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas
MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro
SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)
SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES
Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios
POR TURNO
CADA 2-3 HORAS
C 2-3 HORAS
NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN
Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso
CONTROL DIARIO
CONTROL DIARIO
POR TURNO
MEDICIOacuteN DEL RIESGO-
Revisar antes si cambios o deterioro del estado
SEMANAL
CADA 3 DIAS
DIARIO
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Anexo III Protocolo de valoracioacuten
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90
91
Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP
92
1er APELLIDO 2ordm APELLIDO
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO
EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16
Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3
Medio 13-15
Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12
Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1
EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
93
ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH
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Anexo V Plan de cuidados
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PROCESO ENFERMERO UPP
NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS
1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente
INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada
Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud
2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten
(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud
Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten
3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada
CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario
Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP
Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten
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FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de
Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas
5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden
POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR
6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza
97
Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea
98
99
100
Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico
101
HOSPITAL DE ALCANtildeIZ
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77
102
Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
REVOCACIOacuteN
DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado
103
11- BIBLIOGRAFIacuteA
104
11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
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105
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cutaacutenea Deterioro de la integridad cutaacutenea Deterioro de la integridad tisular relacionado con las
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24- Garciacutea Fernaacutendez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MV Bellido Vallejo JC
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29- Tratamiento de la infeccioacuten de heridas Documento de posicionamiento de la EWMA nordm 6
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30- Infeccioacuten en heridas cruce de caminos Sensus Enfermeriacutea Nordm 11 suplemento Enero 2005
31- Estudio exploratorio y comparativo para determinar el efecto de Actisorb Plus 25 un apoacutesito
de plata en malla de carboacuten en la reduccioacuten de la carga bacteriana en heridas croacutenicas sin signos
cliacutenicos de infeccioacuten local frente a las recomendaciones del GNEAUPP y AHCPR norteamericana
Sensus Monografiacuteas Marzo 2003
32- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas
(GNEAUPP) Documento IV- Normas baacutesicas para la obtencioacuten de una muestra de exudado de una
uacutelcera por presioacuten y otras heridas croacutenicas
33-European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)- Recomendaciones nutricionales para el
tratamiento y prevencioacuten de la uacutelcera por presioacuten Disponible en URL
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