Definición de injerto, colgajo e implante.

Lidia Granados Corral

UACJ

“Técnicas quirúrgicas específicas”

Injerto.

Tejido u órgano que se toma de un lugar o de una persona y

se inserta en otra localización o persona con la finalidad de

reparar un defecto estructural. Puede ser temporal o

permanente. Pueden injertarse piel, hueso, cartílago, vasos

sanguíneos, nervios, músculo, cornea y órganos completos.

Diccionario de medicina. Océano Mosby.

Clasificación de los injertos.

•De los distintos tipos de tejidos trasplantables de que se dispone , el hueso es el mas comúnmente utilizado en los procedimientos quirúrgicos bucales.

•El uso de injertos de piel es común en áreas de la cirugía preprotésica y en procedimientos restauradores posoncológicos.

En una técnica de injertos de órganos o tejidos las

sustancias trasplantadas se clasifican según su

origen inmunológico.

• Injertos Autólogos (autoinjertos)

• Injertos Homólogos (aloinjertos)

• Injertos Isogénicos (isoinjertos)

• Injertos Heterólogos (xenoinjertos)

Injertos Óseos: Son una herramienta esencial en la

restauración de fracturas y perdidas óseas.

Se pueden clasificar de acuerdo a:

Composición

Origen

Localización anatómica

1668 Van Meekren - trasplantó hueso heterólogo de un perro

al hombre

1809 Merrem - primer trasplante, injerto de hueso autólogo

1878 Macewen - primer trasplante de hueso alogénico en

humanos

1891 Bardenheuer - primer injerto de hueso autólogo a la

mandíbula

1942 Primer banco de huesos usando técnicas de congelación.

Historia del uso de injertos óseos.

Mecanismos biológicos básicos de

formación de hueso

• Osteogénesis: Células óseas vivas transplantadas establecen

centros de formación y crecimiento óseo.

•Osteoinducción: Capacidad para inducir la transformación del

tejido conectivo en tejido óseo endocondral. Proteínas

osteoinductoras.

•Osteoconducción: Capacidad de establecer una matriz soporte

para guiar y favorecer el desarrollo del propio tejido óseo.

hidroxiapatita y algunos sustitutos óseos sintéticos.

Injertos homólogos (aloinjertos)

Tomados de un individuo de la misma especie que no esta genéticamente relacionado con el receptor.

• Tiene capacidad osteoinductiva y osteoconductora.

• Exiten 3 tipos de aloinjertos oseos:

- Congelados - Desecados (liofilizados) - Desmineralizados Los injertos homólogos son obtenidos

en bancos de huesos.

•Es de proceso lento y con considerable perdida de volumen.

Injertos Isogénicos (isoinjertos)

Se componen por tejido tomado de un individuo

genéticamente relacionado con el individuo receptor

Aumenta la sensibilidad a infecciones oportunistas

provocadas por microorganismos

Debe existir una gran similitud

genética entre el receptor y el

donador

Injertos Heterólogos (Xenoinjertos)

Se componen de tejido tomado de un donador de otra especie (Hueso de bovino)

No son aceptables clínicamente debido a su gran

antigenicidad.

Solamente contiene propiedades osteoconductivas

Se deben eliminar todos los factores orgánicos para evitar el rechazo del organismo por inmunorreacion

Injertos autólogos (Autoinjertos)

•Compuestos por tejidos tomados del mismo individuo. •Es el tipo de injerto que proporciona mejores resultados •Evita la transmisión de enfermedades y el rechazo inmunológico.

El autoinjertó óseo es el único que cumple con los tres mecanismos de regeneración ósea (osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción)

Zonas donantes de hueso autólogo

•El manejo de diferentes regiones potencialmente donadoras, facilita la toma del injerto y la reconstrucción anatómica

•Las zonas donantes de hueso autólogo son variadas tales como : costilla, cresta ilíaca, calota, diáfisis tibial, radio, maxilar y mandíbula

Las zonas donantes de injertos óseos más

empleadas en cirugía craneofacial son:

•calota craneal

•cresta ilíaca

•costilla

zonas donantes mas empleadas en cirugía cráneofacial

Injerto óseo de calota craneal

• Actualmente los injertos de hueso autógeno tomados de la bóveda craneana se han convertido en los más solicitados en cirugía craneofacial

Ventajas: ausencia de dolores posoperatorios (en relación con la toma de cresta ilíaca o de costilla) La cicatriz queda oculta por el pelo

X Desventajas: dificultad de modelarlo debido a su gran componente cortical

Preoperatorio, región parieto-occipital.

Incisión y disección. Osteotomía.

Extracción del injerto Lecho quirúrgico.

Injerto cortical de espesor parcial. Sutura.

Injertos de piel.

• Se han utilizado injertos autógenos de piel en cirugía bucal.

• Los injertos de piel utilizados en cirugía bucal pueden ser de dos tipos:

De espesor total:

Empleados en reconstrucciones de cirugía plástica de

grandes defectos faciales, para tapizar cavidad bucal o nasal.

De espesor parcial:

Es el mas utilizado en cirugía bucal y su tamaño varia de 0,40 y 0,55 mm

•Este tipo de injertos son usados en la cirugía vestibuloplástica preprotésica

•Utilizados para cubrir un apósito primario después de la resección de varia áreas de la mandíbula o del maxilar superior en la erradicación de tumores.

•Pueden emplearse como apósito temporal para quemaduras y abrasiones cutáneas.

Segmento de tejido de forma, tamaño y grosor variables,

separado quirúrgicamente de las estructuras profundas

pero provisto de un pedículo vascular o punto de unión al

organismo, a través del cual se provee de una

vascularización y nutrición. Se utiliza para trasplantar de

una zona a otra del cuerpo o cubrir un área lesionada.

Colgajo.

Diccionario de medicina. Océano Mosby.

Colgajo.

El colgajo es una porción de tejido que es separada

del área donante con la finalidad de facilitar el acceso a

una lesión o para recubrir defectos.

Cirugía oral e implantología. Guillermo Raspall.

•El colgajo puede tratarse de tejido cutáneo, pero también incluir piel, fascia, grasa, músculo, hueso y otros tejidos.

•El colgajo se mantiene vital debido a la existencia de un puente de unión, a través del cual le llega su aporte vascular, esto es conocido como pedículo.

•Según los tejidos que los componen:

Colgajos de grosor parcial, que incluyen únicamente la mucosa Colgajos de grosor total, que incluyen mucosa y periostio Colgajos óseos pediculados, que incorporan además la tabla ósea externa.

En la cavidad oral los colgajos pueden ser clasificados:

•Según su posición: Marginal, donde la incisión horizontal discurre por el margen gingival Submarginal, que se efectúa sobre la encía adherida. Vestibular, donde la incisión se practica sobre la mucosa oral.

Tipos principales de colgajos.

Semilunar o de partsch

Trapezoidal festoneada o de Lubke-Oschsebein

Triangular o de Reinmoller

Trapezoidal o de Harnish

Gingival, de Nowak-Peter o de Newman

Colgajo semilunar (de Partsch)

Incisión curva que se traza en mucosa libre (Justo en el limite con la encía adherida) de concavidad superior en maxilar y concavidad inferior en mandíbula.

Colgajo Trapezoidal festoneada

(Luebke-Ochsenbein)

Colgajo semilunar o trapezoidal modificados, con una incisión horizontal festoneada y dos incisiones verticales liberatrices.

Colgajo triangular

(Reinmoller)

Incisión horizontal en la cresta gingival y una incisión vertical liberatriz.

Colgajo trapezoidal (Harnish)

Incisión horizontal gingival conectada con dos incisiones verticales.

Colgajo gingival

(Nowak-Peter o Newmam)

Incisión horizontal extendida a lo largo de la cresta gingival, en el surco gingival liberando el tejido crevicular y la papila interdental.

Implante.

Objeto o sustancia, como un material o tejido aloplástico

(metales, cerámica o plásticos), que se inserta o injerta

parcial o totalmente en el organismo con fines protésicos,

terapéuticos, diagnósticos o experimentales.

Dorland. Diccionario enciclopédico ilustrado de medicina.

Implante dental.

• Estructura artificial con forma de tornillo, fabricada en un

metal biocomplatible, que se inserta directamente en el

hueso maxilar y sobre la cual se coloca posteriormente una

prótesis dental para reponer un diente o varios.

Diccionario de medicina. Océano Mosby.

Historia.

Hallazgos arqueológicos han demostrado que culturas

totalmente distantes tanto en tiempo y en espacio entre

ellos fenicios, etruscos, romanos, egipcios, y pueblos de

la América precolombina practicaron el uso de prótesis

dentales de diversas maneras.

Vestigios de hace 9000 años, ponen al descubierto que el cuidado de la salud bucal fue una preocupación constante dentro de los pueblos primitivos.

La primera evidencia arqueológica data del siglo I o II d.C. al encontrarse en una calavera procedente de un enterramiento galo- romano, un implante dental de hierro ajustado perfectamente al alveolo el cual estaría colocado y funcional por lo menos durante un año .

En el siglo VIII las piezas dentarias perdidas eran, a veces sustituidas por dientes extraídos de donantes humanos.

En 1809 Maggiolo fabrico un “implante” de oro, que se colocaba en el alveolo dental después de la extracción.

En 1937 Strock coloco los primeros implantes dentales con éxito en la universidad de Harvard. El implante era una aleación de metales la que llamo “Vitalium” .

En 1948 Gustav Dahl uso por

primera vez el implante subperiostal

Lo implanto con éxito durante

treinta años.

El salto espectacular en la implantología oral se logro

en 1952 en el laboratorio de Microscopia Vital de

Lund, Suecia, por el equipo encabezado por Per Ingvar

Branemark, un cirujano ortopedista, el cual estudiaba

los procesos de cicatrización en el hueso.

Implanto un cilindro de titanio enroscado en el fémur de conejos. Después de varios meses se dieron cuenta de que el titanio del cilindro se hallaba fusionado al hueso.

Denominaron a este fenómeno como oseointegración.

En 1982, La conferencia de Toronto de Oseointegracion en odontología clínica establece los primeros parámetros para el uso de tratamientos con implantes dentales.

Esta conferencia dio lugar a la aceptación y uso de los implantes orales a nivel mundial.

La osteointegración es la conexión firme, intima y

duradera entre la superficie del implante y el hueso que lo sustenta.

•Material del implante

•Superficie del implante

•Diseño del implante

•Lecho óseo

•Técnica quirúrgica

•Condiciones de carga

Factores que favorecen la

osteointegración.

El objetivo de la rehabilitación con implantes

dentales es el de reponer los dientes perdidos y

sus correspondientes estructuras de soporte para

crear una base estable para unas restauraciones

dentales funcionales y estéticas.

Requisitos para el éxito de los implantes.

Biocompatibilidad -No ser citotóxico -Mutágeno -Alergénico -Cancerígeno -Radioactivo.

Uso de biomateriales: aloplásticos, metal o cerámica. El titanio es el material mas usado por sus características de compatibilidad biológica.

Sistema de implantes.

Implantes subperiosticos

Implantes endóseos de lamina perforada

Implantes transoseos

Implantes Endóseos.

El implante endóseo es un material aloplástico aplicado quirúrgicamente sobre un rebordeo óseo residual para que actué como base para la rehabilitación protésica.

Todos los implantes endoóseos comenzaron presentando una superficie de titanio puro mecanizada (lisa)

•La superficie rugosa de los implantes aumenta seis veces por termino medio la superficie de contacto. •Proporciona una mayor adherencia de fibrina. •Favorece el deposito y organización del coagulo de sangre con una mayor y mas rápida aposición de hueso.

Implantes Branemark System

• Implante MK III

Implante universal autorroscante que puede ser utilizado en todas las indicaciones de tratamiento en las que el volumen óseo disponible es adecuado para un implante.

• Implante MK IV Es un implante destinado para ser usado en hueso blando. Su diseño cónico y la doble rosca aumentan la capacidad de lograr la estabilidad inicial del implante en el hueso trabecular blando.

Presentación de

casos clínicos.

1

Injerto óseo simultáneo a la colocación

de implantes. Presentación de un caso

Miguel Peñarrocha Diago (1), Mª Dolores Gómez Adrián (2), Berta García Mira (2), Mariola Ivorra Sais (2)

(1) Profesor Titular de Cirugía Bucal. Director del Máster de Cirugía e

Implantología Oral

(2) Alumna del Máster de Cirugía e Implantología Oral. Facultad de Medicina y

Odontología. Universidad de Valencia.

•Los defectos óseos a nivel de la cresta alveolar mandibular dificultan la colocación de los implantes dentales en el lugar idóneo. •La reconstrucción quirúrgica mediante injertos de hueso autólogo es una opción que permite la fijación de los implantes de manera estética y funcional.

•Presentamos un paciente con grandes pérdidas óseas mandibulares, secundarias a procesos inflamatorios periodontales.

Presentamos un caso clínico con grandes

defectos óseos mandibulares, en el que se

realizó la regeneración ósea empleando

injertos en bloque, tipo onlay, y la

colocación simultánea de 6 implantes

dentales.

Introducción.

Caso clínico.

•Hombre de 57 años de edad, con diabetes mellitus tipo II controlada mediante antidiabéticos orales, portador de prótesis fija superior y edéntulo mandibular. •Acudió a la consulta para tratamiento implantológico, una semana antes le habían realizado las exodoncias de los dientes 33, 42 y 43.

En la radiografía panorámica extraoral se evidenció la presencia de importantes defectos óseos, en las zonas donde se habían realizado las exodoncias, posiblemente como consecuencia de patología periodontal existente.

realizar injertos en bloque

para rellenar los defectos y

colocar implantes dentales en

una sesión.

Plan de tratamiento

•La cirugía se realizó bajo anestesia local (articaína 2% y adrenalina 1:100.000).

Se hizo una incisión supracrestal, con descargas

posteriores vestibulares, se despegó un colgajo de

espesor completo y se extrajo el tejido blando

inflamatorio, causante de la pérdida ósea, quedando

dos grandes defectos óseos mandibulares

Visión intraoperatoria evidenciando las cavidades óseas, tras la limpieza del tejido blando inflamatorio

Toma de tejido óseo de la zona retromolar del cuarto cuadrante, se marca la extensión del injerto con una fresa redonda de carburo tungsteno.

Toma de bloque circular del hueso mandibular del tercer cuadrante con trefina.

•En el tercer cuadrante se obtuvo mediante fresa de trefina un bloque circular de hueso mandibular ,y tras ubicarlo sobre la zona receptora del 33, se perforó con fresas para labrar el lecho y colocar el implante a través del orificio, y de este modo, quedaron fijados el injerto y el implante. •En el cuarto cuadrante obtuvimos el injerto de la zona retromolar marcando la extensión del injerto con una fresa redonda de carburo de tungsteno.

•Con el martillo y el escoplo se extrajo el bloque, se colocó sobre la zona atrófica y se fijó mediante un tornillo de osteosíntesis Osteomed® •posteriormente se labraron los lechos para colocar dos implantes. •En la zona anterior se colocaron otros dos implantes y uno en distal del injerto del tercer cuadrante

Se aprecian los injertos óseos estabilizados sobre los defectos y los implantes.

Los implantes fueron Defon® (Impladent, Sentmenat, Barcelona), TSA, de 4,2 mm de diámetro. Las espiras expuestas se cubrieron con el hueso particulado obtenido del labrado de los lechos de los implantes. Se suturó con seda de 3 ceros, dejando los implantes sumergidos.

En el control radiográfico se aprecia el alineamiento de los implantes y el nivel óseo mandibular conseguido

•Cuatro meses después se realizó la segunda cirugía para la colocación de los pilares de cicatrización. •A los dos meses, se tomaron impresiones para construir una prótesis fija sobre los 6 implantes, apreciándose la buena regeneración de los tejidos

Toma de impresiones observándose la buena regeneración del tejido blando alrededor de los implantes.

Prótesis fija cementada sobre los 6 implantes.

•Se realizó la reconstrucción del proceso alveolar mandibular, empleando injertos en bloque, tipo onlay, tomados de la mandíbula. •Los injertos fueron estabilizados al colocar los implantes a través de ellos, consiguiéndose además una buena fijación primaria de los mismos.

•Tras dos años de seguimiento existe éxito clínico y radiológico •En mandíbula, donde es complicada la regeneración ósea, en nuestro caso conseguimos unos buenos resultados, minimizando el tiempo de espera al realizar los injertos y la colocación de los implantes en una cirugía.

2

Reconstrucción craneal con implante personalizado

M.A. González de Santiagoa, J. Chaurand Larab y B. Sandovalc

aCirujano Maxilofacial, Hospital General Regional N.o 2, Instituto Mexicano

del Seguro Social (IMSS), Ciudad de México, México

bCirujano Maxilofacial, Ciudad de México, México

cNeurocirujano, Hospital General Regional N.o 2, Instituto Mexicano del

Seguro Social (IMSS), Ciudad de México, México

•Objetivo: Este artículo describe el uso de un implante hecho a la medida para la reconstrucción de un defecto craneal. •Caso clínico: Un paciente con defecto craneal producto de traumatismo craneoencefálico. Se utilizó un implante a medida del paciente de polieteretercetona (PEEK Optima-LT, Synthes).

Se incluyó a un paciente masculino de 28 años de edad con antecedentes de traumatismo craneoencefálico sin reconstrucción primaria, con un defecto residual severo y con datos de presentar el síndrome del trepanado.

•Se caracteriza por cefalea, mareos, irritabilidad, pérdida de la concentración, depresión, ansiedad, intolerancia al ruido y al movimiento vibratorio. •Este síndrome es el efecto directo de la presión atmosférica, que causa el cierre del espacio subaracnoideo y reduce la perfusión cerebral e incluso se ha reportado epilepsia asociada

"síndrome del trepanado”

El paciente no presentaba otra alteración que lo excluyera como candidato al tratamiento. Previo consentimiento informado, se realiza entonces la tomografía computarizada (TC) del paciente para enviarla al fabricante.

Se aplica un programa informático validado para convertir y manipular la información de la TC y crear un modelo craneal y un modelo de implante anatómicamente correctos. Antes de la fabricación del implante, el cirujano puede elegir entre dos métodos de examen del implante: • Un modelo del cráneo y del implante se envían al cirujano para que éste lo examine, lo marque o lo apruebe. • Las imágenes informáticas del defecto, del implante y de éste acoplado al defecto se envían por medios electrónicos.

En este caso se eligió esta última opción.

Una vez aprobado el implante, el cirujano puede elegir entre dos materiales para la realización final del implante: • PEEKOptima-LT(Polieteretercetona) • Titanio puro.

En este caso se eligió la utilización del implante PEEK. Una vez aceptado el presupuesto, el fabricante realiza el implante y se envía al hospital o al cirujano para su colocación

PEEK Optima-LT (Polieteretercetona)

•El procedimiento se realizó en el Hospital General Regional "Villa Coapa" del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de México. •Bajo anestesia general, el defecto craneal se abordó a través de la incisión previamente existente. •Se realizó una cuidadosa disección del tejido fibroso y de la duramadre, para colocar el implante entre estas dos capas. •Se colocó el implante en el defecto para verificar que la adaptación era adecuada, y una vez confirmada ésta, se procede a fijar el implante con placas y tornillos de 1,5 mm . •Se procedió al cierre de los tejidos blandos y a la colocación de drenaje, con 3 días de tratamiento farmacológico y observación intrahospitalaria.

Procedimiento quirúrgico.

Implante con placas y tornillos de 1,5 mm.

El paciente fue dado de alta al quinto día de su estancia en el hospital y continuó su control en consultas externas. A los 3 meses de seguimiento el paciente muestra mejoría de los síntomas reportados y del contorno craneal.

Implante PEEK después de la operación

Resultados: No hubo necesidad de ajuste transquirúrgico del implante, ni se presentaron reacciones de rechazo, infección o exposición del implante en el periodo posoperatorio (3 meses de seguimiento). El paciente disminuyó la sintomatología reportada previa a la reconstrucción, y la mejoría del contorno craneal fue notoria.

Los implantes hechos a medida se presentan como

un método razonable para la reconstrucción de

defectos craneales graves. Deben evaluarse diversos

factores, tales como el costo, el procedimiento

quirúrgico y los resultados a largo plazo.

Conclusión:

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